tumor suprarrenal accidental
Introducción
Introducción al tumor adrenal accidental El incidentaloma suprarrenal (incidentaloma suprarrenal) se refiere a aquellas manifestaciones clínicas de enfermedad suprarrenal no evidente, lesiones suprarrenales que ocupan espacio accidentalmente encontradas por imágenes abdominales durante el examen físico o el examen de enfermedades no suprarrenales. Debido a los avances y al uso generalizado de la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (MRI) y las técnicas de diagnóstico por ultrasonido, la incidencia de tumores suprarrenales accidentales es alta y ahora es la enfermedad suprarrenal más común entre los médicos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.06% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: obesidad, hipertensión, osteoporosis
Patógeno
Tumor suprarrenal causa accidental
(1) Causas de la enfermedad
Las estadísticas de LMMoley de los Estados Unidos de casi 20 publicaciones relacionadas publicadas entre 1982 y 1997, la clasificación y frecuencia de aparición de tumores suprarrenales accidentales se muestran en la Tabla 1.
Como se ve en la Tabla 1, los adenomas suprarrenales no funcionales tienen la frecuencia más alta, representando del 36% al 94%. Los adenomas suprarrenales que secretan hormonas incluyen tumores secretores de cortisol, y los tumores secretores de aldosterona y el feocromocitoma representan una proporción muy baja. El adenocarcinoma cortical suprarrenal primario representa del 0 al 25%, y la proporción de metástasis suprarrenales es muy alta. Entre ellos, la frecuencia de cáncer metastásico suprarrenal en pacientes con tumores malignos conocidos es del 32% al 73%, y los pacientes con tumores malignos son desconocidos. El cáncer metastásico suprarrenal representa solo el 0-21%, y otros tumores suprarrenales accidentales son menores.
(dos) patogénesis
En la actualidad, la patogenia de los tumores accidentales suprarrenales no está clara. Se ha informado en la literatura que puede estar relacionada con la estimulación a largo plazo de la hormona adrenocorticotrópica (ACIH), o los cambios secundarios causados por la hipertensión a largo plazo que conduce a la arteriosclerosis suprarrenal. Muchos estudiosos han tratado de La genética molecular para explorar la causa de los tumores accidentales, y algunos estudios moleculares sobre algunos síndromes genéticos con tumores suprarrenales accidentales han progresado.
Prevención
Prevención accidental de tumores suprarrenales
Se debe tener cuidado para evitar el tratamiento quirúrgico de un tumor inesperado una vez que se descubre. Para una masa que no tiene importancia clínicamente significativa, además de causar trauma físico, indudablemente aumentará la carga psicológica y económica del paciente; Las masas potencialmente peligrosas, como el cáncer suprarrenal, pueden causar la muerte si no se tratan a tiempo.
Complicación
Complicaciones tumorales accidentales suprarrenales Complicaciones obesidad hipertensión osteoporosis
La mayoría de los tumores de las glándulas suprarrenales son adenomas benignos sin función de alta secreción, y no hay aumento de la secreción hormonal en las pruebas clínicas y de laboratorio. La enfermedad es causada principalmente por una mayor secreción de cortisol, andrógenos, estrógenos, mineralocorticoides o catecolaminas, que es causada principalmente por las manifestaciones clínicas correspondientes del aumento hormonal. Por ejemplo, el cortisol a menudo tiene obesidad central, hipertensión, intolerancia a la glucosa y hueso. Suelto y así sucesivamente.
Síntoma
Síntomas tumorales accidentales suprarrenales Síntomas comunes Metástasis suprarrenales Hipertensión concéntrica Osteoporosis
La mayoría de los tumores de las glándulas suprarrenales son adenomas benignos sin función de alta secreción. No hay aumento de la secreción hormonal en las pruebas clínicas y de laboratorio. Los tumores suprarrenales accidentales de alto funcionamiento secretan principalmente cortisol, andrógenos, estrógenos, mineralocorticoides o catecolaminas. Las principales manifestaciones clínicas causadas por el aumento correspondiente de hormonas, como el aumento de cortisol a menudo tienen obesidad centrípeta, hipertensión, intolerancia a la glucosa y osteoporosis, algunos tumores suprarrenales accidentales de alta secreción no tienen síntomas clínicos obvios llamados Los adenomas silenciosos de alto funcionamiento, incluidos los tumores secretores de cortisol, los tumores secretores de aldosterona y el feocromocitoma, se conocen como síndrome de Cushing subclínico para tales tumores secretores de cortisol.
1. Preste atención a la historia pasada y los síntomas acompañantes del paciente. Una vez que el tumor de la glándula suprarrenal se encuentra clínicamente, los registros médicos del paciente deben entenderse completamente. Si hay algún síntoma clínico sospechoso, el historial médico anterior, especialmente el tumor y la hipertensión esencial.
2. Debe ser lo más claro posible que la ubicación exacta del tumor es importante para la ubicación de la masa descubierta accidentalmente. Debe quedar claro si el tumor se encuentra en la glándula suprarrenal. En nuestro hospital, se examinó a un paciente con una masa suprarrenal radiográfica y se descubrió que era un hematoma lúteo.
3. Para los pacientes identificados como tumores suprarrenales accidentales, debe realizarse una evaluación más exhaustiva de la hormona con o sin secreción hormonal, incluida la corteza suprarrenal y la hormona medular, para los pacientes con sospecha de feocromocitoma, si es necesario, estimulación farmacológica o prueba de inhibición, además de la aplicación. La imagen de 131I-m-yodobencidina tiene cierto valor en el diagnóstico cualitativo y local del feocromocitoma.
4. Es un problema clínico complicado para los tumores accidentales suprarrenales en pacientes con cáncer. La autopsia de estos pacientes encontró que el 36% tenía metástasis suprarrenales. En pacientes sin tumores malignos, los tumores de las glándulas suprarrenales se encontraron por casualidad, lo cual era raro y maligno.
5. El examen de imágenes tiene un cierto papel rector al juzgar la naturaleza de los tumores suprarrenales accidentales, especialmente la TC, incluida la ubicación, el tamaño, el valor de la TC y el examen mejorado del tumor.
6. Tenga en cuenta que algunos tumores corticales suprarrenales funcionales pueden no haber causado cambios en los niveles hormonales en el momento de la detección. Deben observarse dinámicamente o analizarse en busca de yoduro de colesterol para determinar si existe alguna función.
7. Tenga en cuenta que no es confiable determinar la naturaleza benigna y maligna del tumor en función del tamaño del tumor, sino que debe determinarse en función de los datos clínicos.
Examinar
Examen de accidentes suprarrenales.
Debido a la incertidumbre de la naturaleza del tumor de la glándula suprarrenal, no existen criterios de diagnóstico clínicos, bioquímicos y patológicos absolutos.
Para los pacientes identificados como tumores suprarrenales accidentales, el tumor debe evaluarse más a fondo para determinar la secreción hormonal, incluida la corteza suprarrenal y la hormona medular. Para pacientes con feocromocitoma clínico, si es necesario, estimulación farmacológica o prueba de inhibición, además de 131I- Las imágenes de bromuro de yodobencilo tienen cierto valor en el diagnóstico cualitativo y local del feocromocitoma.
El examen de imágenes tiene un cierto papel guía para juzgar la naturaleza de los tumores suprarrenales accidentales, especialmente la TC, incluida la ubicación, el tamaño, el valor de la TC y el examen mejorado del tumor.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de tumor suprarrenal accidental
La mayoría de los tumores de las glándulas suprarrenales son benignos y no tienen función de secreción hormonal. Para cada paciente con tumor suprarrenal accidental, debemos realizar una serie de pruebas de secreción hormonal y si es un tumor maligno (primario o metastásico), excepto Existe la posibilidad de secreción hormonal y tumores malignos. En este momento, podemos concluir que no existe un tumor benigno funcional. Esta identificación es importante porque su tratamiento y pronóstico serán completamente diferentes.
1. Diagnóstico de tumores secretores de aldosterona Las manifestaciones típicas del aldosteronismo primario son hipertensión e hipocalemia. Alrededor del 20% de los pacientes con aldehídos primarios pueden tener niveles normales de potasio, pero si reciben una dieta alta en sodio (10-12 g de NaCl / d) 3 a 7 días, la hipocalemia se provocará principalmente, si los pacientes con tumor suprarrenal accidental no tienen presión arterial alta ni hipocalemia, entonces es poco probable que este tumor accidental secrete aldosterona, si el paciente tiene presión arterial alta y (o) hipocalemia, debe determinar aún más la actividad de renina plasmática y la aldosterona, si la relación de aldosterona plasmática (ng / ml) / actividad de renina [ng / (ml · h)]> 20, es altamente sospechosa Aldehído, la determinación del nivel de aldosterona en la orina durante 24 horas mediante la prueba de carga de sodio puede determinar el diagnóstico de aldehído primario.Los pacientes deben suspender la espironolactona durante 6 semanas, diurético durante 4 semanas, bloqueador del receptor simpático durante 1 a 2 semanas, utilizando el canal de calcio. También se deben tener en cuenta los resultados de los fármacos antagonistas, por lo que el nivel de aldosterona en sangre se puede suprimir artificialmente al rango normal, como los pacientes con aldehído primario tienen nódulos o nódulos bilaterales (diámetro <1 cm), es mejor hacerlo La canulación venosa renal se tomó para medir la aldosterona y el cortisol para identificar la aldosterona. Ya sea desde el lado.
2. Diagnóstico de tumores secretores de cortisol Los adenomas secretores de cortisol en tumores suprarrenales no funcionales representan del 2% al 15%. Estos pacientes no tienen las manifestaciones clínicas típicas del síndrome de Cushing, pero pueden tener obesidad, hipertensión y diabetes. Una y varias manifestaciones, la tasa de secreción de cortisol de 24 horas y el cortisol libre urinario (UFC) de 24 horas en estos pacientes generalmente están en el rango normal, pero el ritmo circadiano de cortisol en sangre puede ser anormal, dosis baja de dexametasona durante la noche (1 mg) Es posible que la prueba de inhibición no se inhiba. Después de la extirpación del adenoma suprarrenal, pueden aparecer manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal. Esto indica que la secreción de cortisol es autónoma. Por lo tanto, se puede analizar una pequeña dosis (1 mg) de dexametasona durante la noche. Como prueba de detección, si no se inhibe, puede realizar una dosis mayor (2 ~ 3 mg) durante la noche de la prueba de inhibición de la dexametasona, como la mañana siguiente a las 8 en punto, la sangre F 83nmol / L (3 g / dl) no se inhibe, y luego hacer 24 h UFC La determinación, la medición del ritmo circadiano de F en sangre y la medición de ACTH en plasma, como la ACTH más baja de lo normal o en el rango normal, es un tumor autocrino de cortisol, como la ACTH en sangre más alta de lo normal, deben considerarse dependientes de ACTH, la prueba de estimulación con ACTH ayuda Ya sea que la secreción de F de la glándula suprarrenal sea autónoma o secundaria a ACTH, este tumor secretor suprarrenal que secreta cortisol puede llamarse síndrome de Cushing subclínico o síndrome de Cushing silencioso. En el seguimiento a largo plazo, algunas bibliotecas subclínicas El síndrome de Xin puede convertirse en el síndrome de Cushing dominante.
3. Diagnóstico de adenocarcinoma cortical suprarrenal La frecuencia de adenocarcinoma suprarrenal en tumores suprarrenales accidentales es de 0 a 25%, con un promedio de aproximadamente 4%. De los 342 accidentes suprarrenales reportados por Mayo Clinic, solo 4 (1.2%) no tienen El adenocarcinoma adrenocortical funcional, en un grupo de 887 casos de tumores de la glándula suprarrenal operados en Italia, el adenocarcinoma adrenocortical es aproximadamente del 12%. En el examen de imágenes, el adenocarcinoma cortical suprarrenal es generalmente más grande, más del 90% del diámetro> 6 cm, textura irregular, bordes irregulares, a menudo infiltrados en los órganos circundantes, también se pueden transferir a los ganglios linfáticos, pulmones, huesos, hígado y riñones, determinación de sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S) para la identificación de benignos y malignos Un poco de ayuda, la mayoría de las masas benignas DHEA-S es más baja de lo normal, maligno es más alto de lo normal, pero los dos grupos de pacientes se superponen, los niveles elevados de DHEA-S deben considerar la posibilidad de que las hormonas suprarrenales secreten hormonas suprarrenales.
4. Diagnóstico de feocromocitoma Todos los pacientes con tumores suprarrenales accidentales deben ser excluidos del feocromocitoma, porque los pacientes con feocromocitoma asintomático pueden tener repentinamente una crisis hipertensiva mortal, especialmente si no están completamente preparados preoperatoriamente. Cirugía, se ha informado que la tasa de mortalidad operatoria de los pacientes que no se sospecha antes de la cirugía pero en realidad feocromocitoma es del 80%. Como se muestra en la Tabla 1, la frecuencia de feocromocitoma en tumores suprarrenales accidentales es de 0-11. %, en otro informe (AB Porcaro et al), 28 casos de feocromocitoma en 18 casos de tumores suprarrenales accidentales resecados quirúrgicamente, 18 h de catecolaminas urinarias y metaneftinos fueron útiles El diagnóstico de tumores de células de cromia, imágenes de 131I-MI-BG, exámenes de imágenes como CT y MRI proporcionarán información importante.
5. Diagnóstico de adenomas suprarrenales no funcionales En pacientes con tumores suprarrenales accidentales sin antecedentes de tumores malignos, los adenomas suprarrenales no funcionales representaron del 36% al 94%, con la mayor frecuencia de aparición, estos tumores parecen homogéneos en las imágenes radiográficas. Los márgenes estaban limpios pero no envueltos, la mayoría de ellos tenían menos de 4 cm de diámetro.255 pacientes con adenomas suprarrenales no funcionales reportados por Mayo Clinic fueron seguidos durante más de 1 año, y ninguno de ellos se convirtió en adenomas funcionales.
Metástasis suprarrenal La glándula suprarrenal es uno de los sitios más comunes para la metástasis de varios tumores malignos. Según los materiales de la autopsia, los tumores malignos primarios distintos de las glándulas suprarrenales se encuentran en las glándulas suprarrenales con metástasis que representan del 8% al 38%. Los tumores malignos primarios distintos de la glándula suprarrenal. Si una glándula suprarrenal unilateral tiene una lesión que ocupa espacio, la frecuencia de la lesión es del 32% al 73%, y el diámetro de la glándula suprarrenal es> 3 cm. La probabilidad de malignidad es del 43% al 100%, y el diámetro es < Es menos probable que los 3 cm sean malignos y las metástasis suprarrenales son mayormente bilaterales. Los tumores malignos primarios incluyen cáncer de mama, cáncer de pulmón, carcinoma de células renales, melanoma y linfoma. Es necesario realizar un examen de imagen para encontrar el primario. Los tumores y otros tumores metastásicos, la tomografía computarizada o la biopsia con aguja fina guiada por ultrasonido son útiles para el diagnóstico definitivo, pero deben realizarse después de que se excluya el feocromocitoma.
7. Otras enfermedades suprarrenales son quistes suprarrenales más comunes, linfoma medular, hematoma / hemorragia, grasa medular que contiene grasa y componentes de la médula ósea, en el examen de CT y MRI, la realización de cambios similares a la grasa, el tamaño varía, hay El diámetro del quiste puede alcanzar los 10 cm. El quiste tiene un rendimiento especial en tomografía computarizada y resonancia magnética. Por lo tanto, no es difícil de diagnosticar mediante un examen de imágenes. El neuroma ganglionar es raro, el diagnóstico cualitativo es difícil y otros accidentes suprarrenales aparecen en la literatura. Hiperplasia nodular suprarrenal lateral, tuberculosis suprarrenal bilateral con insuficiencia suprarrenal temprana e hiperplasia suprarrenal congénita atípica, que son hiperplasia suprarrenal bilateral o hiperplasia nodular.
Como se mencionó anteriormente, el diagnóstico de tumor adrenal accidental necesita principalmente distinguir si el tumor tiene secreción hormonal, si es benigno o maligno. Si la secreción hormonal depende principalmente de la determinación hormonal y el examen funcional, si es benigno o maligno, se basa principalmente en el examen de imágenes y finalmente determinar Debe basarse en la patología. Aquí, las imágenes de radionúclidos suprarrenales informadas por la Universidad de Michigan en los Estados Unidos son importantes para identificar los tumores suprarrenales benignos y malignos. Los nucleidos que usan son NP-59 (131I-6-yodometil-norcoles-terol). Los tumores benignos pueden absorber NP-59, mientras que los tumores malignos y otras lesiones no adenomatosas no absorben NR-59, y la tasa de coincidencia es del 100%. En otro grupo, 229 casos de tumores suprarrenales accidentales tienen una sensibilidad de 71. %, la especificidad es del 100%, los pacientes con síndrome de Cushing o síndrome de Cushing subclínico, solo los tumores de la glándula suprarrenal que secretan la función del cortisol absorben NP-59, la glándula suprarrenal contralateral no es visible, este método todavía está en promoción Dificultad, primero, después de la inyección del radionúclido NP-59, es necesario esperar 5-7 días para que se muestre la glándula suprarrenal.En segundo lugar, el paciente debe usar yoduro de potasio para bloquear la absorción de 131I por la glándula tiroides 1 semana antes y después del uso de los nucleidos. Además, el nucleido (NP-59) en el año 2001 en los Estados Unidos se encuentra todavía en el juicio, que aún no ha sido formalmente aprobado.
