insuficiencia respiratoria aguda
Introducción
Introducción a la insuficiencia respiratoria aguda La insuficiencia respiratoria aguda significa que la función respiratoria original del paciente es normal. Debido a algunas causas repentinas, como obstrucción de las vías respiratorias, ahogamiento, intoxicación por drogas y trastornos del sistema nervioso central, el cuerpo a menudo no tiene tiempo para compensarlo. Si no se diagnostica a tiempo y se toma un control efectivo lo antes posible. Las medidas a menudo pueden ser potencialmente mortales. Sin embargo, la función respiratoria original de los pacientes con este tipo de insuficiencia respiratoria a menudo es buena. Si el rescate es oportuno y efectivo, el pronóstico a menudo es mejor que la insuficiencia respiratoria crónica. Sin embargo, los pacientes con una función respiratoria original deficiente también pueden ser comunes en la clínica. Debido a algunas causas repentinas, las infecciones comunes de las vías respiratorias causan obstrucción de las vías respiratorias, lo que puede causar un aumento brusco de PaCO2 y una caída brusca de PaO2. Está clínicamente acostumbrado a clasificar este tipo de insuficiencia respiratoria en la respiración crónica. El agotamiento agudo se exacerba. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.025% Población susceptible: más común en pacientes con enfermedades respiratorias Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: infecciones respiratorias atelectasia lesión pulmonar edema pulmonar
Patógeno
Causas de insuficiencia respiratoria aguda
Lesiones pulmonares sustanciales (10%):
Varios tipos de neumonía incluyen neumonía causada por bacterias, virus, hongos, etc., aspiración del contenido del estómago a los pulmones, ahogamiento y similares.
Edema pulmonar (20%):
1 edema pulmonar cardiogénico: causado por una variedad de insuficiencia cardíaca grave; 2 edema pulmonar no cardiogénico: el más común es el síndrome de dificultad respiratoria aguda, otro edema pulmonar recurrente, enfermedad aguda de montaña, etc. Las enfermedades a menudo pueden causar hipoxemia severa.
Enfermedad vascular pulmonar (10%):
El infarto pulmonar agudo es una causa común de insuficiencia respiratoria aguda, y tales enfermedades son feroces y tienen una alta tasa de mortalidad.
Pared torácica y enfermedad pleural (10%):
Una gran cantidad de derrames pleurales, neumotórax espontáneo, traumatismo de la pared torácica, lesión de cirugía torácica, etc., pueden afectar el movimiento torácico y la expansión pulmonar, lo que resulta en una ventilación reducida y / o una distribución desigual del gas inhalado, afectando la ventilación y / o la función de ventilación, clínica La insuficiencia respiratoria tipo I es común, pero también se puede utilizar la insuficiencia respiratoria grave tipo 2.
Obstrucción de la vía aérea (20%):
Las infecciones del tracto respiratorio, las quemaduras del tracto respiratorio, los cuerpos extraños y el edema laríngeo causan infarto agudo del tracto respiratorio superior, son causas comunes de insuficiencia respiratoria aguda tipo II.
Trastornos neuromusculares (10%):
Los pacientes con tales enfermedades no tienen cambios patológicos obvios en los pulmones, pero son causados por una alteración de la regulación respiratoria o disfunción muscular respiratoria, lo que resulta en insuficiencia respiratoria tipo II, como el síndrome de Guillain-Barré, que puede dañar los nervios periféricos, grave Debilidad muscular, polimiositis, hipocalemia, espasmos periódicos y otras afecciones musculares respiratorias; accidente cerebrovascular, trauma craneoencefálico, encefalitis, tumor cerebral, envenenamiento por monóxido de carbono, envenenamiento hipnótico causado por inhibición del centro respiratorio.
Debe tenerse en cuenta que la insuficiencia respiratoria tipo II puede ocurrir en la etapa tardía de la insuficiencia respiratoria tipo I, y la insuficiencia respiratoria tipo II puede curarse después de la insuficiencia respiratoria tipo I, insuficiencia respiratoria causada por obstrucción de las vías respiratorias y trastornos neuromusculares. Todos son insuficiencia respiratoria tipo II.
Patogenia
La hipoxia y la retención de CO2 son los cambios fisiopatológicos básicos de la insuficiencia respiratoria La figura 1 ilustra brevemente la patogénesis y las características fisiopatológicas del SDRA.
1. Mecanismo de la hipoxia.
(1) Trastorno de ventilación: la ventilación alveolar severamente insuficiente conduce a hipoxia y retención de CO2. Es causada principalmente por una expansión pulmonar limitada o una mayor resistencia de las vías respiratorias. La expansión pulmonar normal depende del impulso del centro respiratorio, la conducción nerviosa y la inhalación. La contracción muscular, la dilatación diafragmática, la dilatación torácica y alveolar, cualquiera de los obstáculos mencionados anteriormente, como la inhibición central respiratoria, la fatiga muscular respiratoria, la disminución de la distensibilidad torácica y pulmonar, etc. pueden conducir a una expansión pulmonar limitada y a una ventilación alveolar limitada. La ventilación alveolar obstructiva insuficiente se debe principalmente al aumento de la resistencia de las vías respiratorias.
(2) Trastornos de ventilación:
1 desequilibrio de la proporción de flujo sanguíneo ventilado: proporción <0,8 encontrada en edema pulmonar, neumonía, atelectasia, etc., proporción> 0,8 observada en embolia pulmonar, destrucción extensa del lecho capilar pulmonar, vasoconstricción pulmonar parcial.
2 Trastornos de dispersión: observados en el engrosamiento de la membrana respiratoria (como el edema pulmonar) y la reducción del área (como atelectasia, consolidación pulmonar) o hipovolemia capilar pulmonar (enfisema) y tasa de oxigenación sanguínea lenta (anemia) Espera
Las características de los cambios de gases en sangre causados por un trastorno de ventilación simple: solo la PaO2 disminuyó, la PaCO2 fue normal o disminuyó; la diferencia de presión parcial de oxígeno alveolar gas-arterial P (Aa) O2 aumentó.
(3) El aumento del consumo de oxígeno: fiebre, dificultad para respirar, convulsiones, etc. puede aumentar el consumo de oxígeno, que es una razón importante para agravar la hipoxia.
2. El mecanismo de retención de CO2 PaCO2 depende de la cantidad de CO2 producido y descargado. El aumento en la producción de CO2, como fiebre, hipertiroidismo, etc., rara vez causa un aumento en PaCO2. La retención de CO2 es causada principalmente por una ventilación alveolar insuficiente. Por lo tanto, PaCO2 es el mejor indicador de la ventilación alveolar, y su elevación debe ser insuficiente para la ventilación alveolar.
Prevención
Prevención de insuficiencia respiratoria aguda
Primero, la prevención y el tratamiento de la enfermedad primaria para la prevención de la enfermedad primaria causada por insuficiencia respiratoria, o el tratamiento activo oportuno después del inicio, que incluye:
1. Prevenir activamente la neumonía y diversas enfermedades infecciosas.
2. Prevenir activamente varios accidentes.
3. Prevenga la intoxicación por drogas u otra intoxicación.
Segundo, el papel de la prevención y eliminación de incentivos.
Para las enfermedades que pueden causar insuficiencia respiratoria, también es necesario prevenir los efectos de los incentivos.Por ejemplo, en pacientes con traumatismos, es necesario evitar inhalar altas concentraciones de oxígeno, perder sangre en el banco de sangre a largo plazo o infusión excesiva, para evitar el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Los pacientes con enfermedades respiratorias primero deben verificar la reserva de la función pulmonar del paciente.Los pacientes con insuficiencia pulmonar o insuficiencia respiratoria crónica deben prevenir y eliminar activamente diversas causas para evitar la insuficiencia respiratoria aguda. .
Tercero, abrir las vías respiratorias y mejorar la ventilación.
Los métodos comunes son:
1 contenido o secreciones claras de las vías respiratorias;
2 alivian el broncoespasmo;
3 usan tratamiento antiinflamatorio para reducir la hinchazón y la secreción de las vías respiratorias;
4 si es necesario, para intubación traqueal o traqueotomía;
5 recibieron un estimulante central respiratorio;
6 Domine las indicaciones y use la ventilación mecánica asistida correctamente.
Cuarto, mejorar la hipoxia.
Debe haber hipoxia severa en la insuficiencia respiratoria, por lo que es necesario corregir la hipoxia y aumentar los niveles de Pao2 para cada paciente. El objetivo es aumentar Pao2 a 6.67-8.0 kPa (50-60 mmHg) y la saturación de oxígeno arterial a corto plazo. El grado aumentó a alrededor del 85%.
La insuficiencia respiratoria tipo I tiene hipoxia y no tiene retención de dióxido de carbono, y puede inhalar una mayor concentración de oxígeno (generalmente no más del 50%). En la insuficiencia respiratoria crónica tipo II, debido a cambios en la reactividad central respiratoria, generalmente se cree que el suministro de oxígeno se mantiene en principio. La concentración baja y la velocidad de flujo baja son adecuadas, por lo que Pao2 debe alcanzar un nivel seguro de 8.0 ~ 9.33kPa (60 ~ 70 mmHg), para suministrar el oxígeno necesario al tejido sin causar anestesia con dióxido de carbono, y luego ajustar e incrementar gradualmente la concentración de oxígeno inhalado de acuerdo con la condición del paciente. Y la velocidad de flujo, como el aumento progresivo de la presión parcial de dióxido de carbono durante el suministro de oxígeno, debe ser asistida por ventilación artificial para promover la descarga de dióxido de carbono.
Quinto, observación y monitoreo cercanos, tratamiento integral, preste atención para corregir el trastorno del equilibrio ácido-base y los trastornos del agua y los electrolitos; mantenga la función de órganos importantes como el corazón, el cerebro, los riñones; prevención y tratamiento de complicaciones graves graves.
Complicación
Complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda. Complicaciones, infección respiratoria, atelectasia pulmonar, edema pulmonar.
La insuficiencia respiratoria aguda, generalmente sin enfermedad pulmonar, aparición repentina, el pronóstico se relaciona principalmente con primeros auxilios in situ, se puede curar, pero no el rescate oportuno, puede poner en peligro la vida, sus complicaciones incluyen insuficiencia respiratoria, la función normal de los diversos sistemas del cuerpo y Peligros derivados de diversos tratamientos (principalmente tratamiento con ventilador), tales como: infecciones respiratorias, atelectasia, ventilador y lesión pulmonar, complicaciones de intubación traqueal y traqueotomía, edema pulmonar y retención de agua, sistema circulatorio Complicaciones, equilibrio renal y ácido-base.
Síntoma
Síntomas de insuficiencia respiratoria aguda Síntomas comunes Uñas Depresión de las uñas Función cardíaca Descompensación repentina Disnea Fibrosis pulmonar Contracción significativa Frecuencia cardíaca Aumento del trastorno de dispersión de gases Insuficiencia respiratoria Alcalosis respiratoria Paro cardíaco
Inicio rápido, muchos traumatismos cerebrales, ahogamiento, descarga eléctrica, lesión de la médula espinal, lesiones de la articulación neuromuscular y pronto ralentización o parada respiratoria, acompañada de púrpura, convulsiones, coma, el rendimiento específico es:
1. Los pacientes con disnea son conscientes de la falta de aire. La manifestación objetiva es el esfuerzo respiratorio, acompañado de cambios en la frecuencia respiratoria, la profundidad y el ritmo. A veces se observan colgajos nasales, respiración sentada, trastornos del tracto respiratorio superior a menudo se manifiestan como disnea inspiratoria, y hay tres Los signos abdominales, la disnea espiratoria son más comunes en la obstrucción incompleta del tracto respiratorio inferior, como el asma bronquial, los trastornos torácicos, la neumonía grave, etc., que se manifiesta como disnea mixta, la insuficiencia respiratoria central a menudo se caracteriza por ritmos respiratorios irregulares, como la respiración de las mareas, etc. La fatiga muscular respiratoria, que se manifiesta como respiración superficial, respiración anormal abdominal, como inhalación, retracción de la pared abdominal, insuficiencia respiratoria no necesariamente tiene dificultad para respirar, como intoxicación por sedantes, puede expresar que la respiración es moderada, la expresión es indiferente o Somnolencia
2. La horquilla es un signo típico de hipoxia: la sangre arterial reduce la hemoglobina, causando que el lóbulo de la oreja, los labios, la mucosa oral y las uñas aparezcan de color azul púrpura.
3. Síntomas neuropsiquiátricos Los síntomas neuropsiquiátricos de insuficiencia respiratoria aguda son más comunes que los crónicos, y pueden aparecer irritabilidad, temblores, convulsiones, convulsiones, coma, etc.
4. Síntomas circulatorios Los síntomas de hipoxia y retención de CO2 pueden conducir a un aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial elevada, hipoxia severa, varios tipos de arritmias e incluso paro cardíaco. La retención de CO2 puede causar dilatación capilar y venosa superficial. Se caracteriza por sudoración excesiva, edema conjuntival y llenado de la vena yugular.
5. La disfunción de otros órganos, la hipoxia severa y la retención de CO2 pueden conducir a disfunción hepática y renal, ictericia clínica, función hepática anormal, nitrógeno ureico en sangre, aumento de creatinina, proteína en la orina, yeso; también puede aparecer el tracto digestivo superior Sangrado, etc.
6. El desequilibrio ácido-base y el agua, el desequilibrio electrolítico debido a la hipoxia y la ventilación excesiva pueden causar alcalosis respiratoria, la retención de CO2 se manifiesta como acidosis respiratoria, la hipoxia severa se acompaña de acidosis metabólica y desequilibrio electrolítico.
Examinar
Examen de insuficiencia respiratoria aguda
Las pruebas de laboratorio pueden reflejar objetivamente la naturaleza y el alcance de la insuficiencia respiratoria, y tienen un valor importante para guiar la oxigenoterapia, ajustar varios parámetros de ventilación mecánica y corregir el equilibrio ácido-base y los electrolitos.
1. El pH es un indicador de pH, lo normal es 7.35 ~ 7.45, el promedio es 7.40, el pH de la sangre venosa es aproximadamente 0.03 más bajo que la sangre arterial, pH> 7.45 indica alcaliemia, pH <7.35 indica acidemia, pH es normal El equilibrio ácido-base normal, el envenenamiento ácido compensatorio (álcali) o el desequilibrio complejo del equilibrio ácido-base, generalmente se considera que es difícil sobrevivir cuando el pH <6.8 o> 7.8, la resistencia ácida humana es fuerte, [H] se eleva a la normalidad 3 La proporción sigue siendo viable; la tolerancia al álcali es pobre y [H] pone en peligro la vida cuando cae a la mitad de lo normal, pero si hay acidosis metabólica y alcalosis respiratoria al mismo tiempo, el pH puede ser normal, por lo que Un pH único solo puede indicar si hay ácido o alcaliemia, y también debe combinarse con otros indicadores ácido-base (como PaCO2, HCO3-, BE, etc.), indicadores bioquímicos (como potasio, cloro, calcio) e historial médico para juzgar correctamente. Ya sea envenenamiento por ácido (álcali) o envenenamiento ácido-base complejo.
2. El bicarbonato estándar (SB) y el bicarbonato real (AB) SB se refieren a muestras de sangre entera que están aisladas del aire. En condiciones estándar (temperatura 38 ° C, PaCO 2 5,33 kPa, oxigenación completa de la hemoglobina, es decir, saturación de oxígeno) La concentración de iones de bicarbonato [HCO3-] medida en un 100%) se ha reducido a condiciones normales debido a la influencia de PaCO2 y SaO2 de [HCO3-], por lo que se ha eliminado el efecto de [HCO3-] causado por el desequilibrio de la base ácida respiratoria. Por lo tanto, el aumento y la disminución de SB reflejan la cantidad de reserva de [HCO3-] en el cuerpo, reflejando el índice cuantitativo del equilibrio ácido-base metabólico del cuerpo, y el valor normal es 22-27 mmol / L.
El AB se mide directamente a partir del plasma [HCO3-], que es una muestra de sangre completa aislada del aire. El valor del ion bicarbonato medido sin ningún tratamiento se ve afectado por factores metabólicos y respiratorios. Bajo AB = SB, la diferencia entre AB y SB refleja el grado de influencia de los factores respiratorios en el equilibrio ácido-base. Cuando AB> SB, indica que la retención de CO2 en el cuerpo es más común en la acidosis respiratoria o alcalosis metabólica causada por una función de ventilación insuficiente; AB
3. Excedente alcalino (BE) o pérdida de base (-BE) La pérdida residual alcalina o de base significa 1L en condiciones estándar (38 ° C, PaCO2 5.33 kPa, hemoglobina 150 g / L, saturación de oxígeno en sangre 100%) La cantidad de ácido o base requerida para la titulación de la sangre a pH 7.4, como pH> 7.40, requiere la titulación ácida, denominada residuo base (BE); si el pH <7.4, la titulación de base se denomina pérdida de base (BD o -BE), su rango normal: neonatal -10 ~ -2mmol / L, lactantes - 7 ~ -1mmol / L, niños -4 ~ + 2mmol / L, adultos ± 3mmol / L, debido a la respiración Los efectos de los factores generalmente reflejan solo cambios en el metabolismo, y su importancia es similar a la SB.
BE se divide en dos tipos: excedente alcalino real (ABE) y excedente alcalino estándar (SBE). ABE es el BE medido, que refleja el residuo alcalino de la sangre completa. SBE refleja el residuo alcalino del líquido intersticial porque el líquido intersticial es la célula del cuerpo. El entorno externo exacto está en su lugar, por lo que SBE es más ideal que ABE para reflejar el residuo alcalino del cuerpo.
4. Capacidad de unión al dióxido de carbono (CO2CP) CO2CP se refiere al contenido de CO2 en plasma obtenido al equilibrar las muestras de plasma venoso con gas alveolar humano normal (PaCO2 5.33 kPa), es decir, la cantidad de dióxido de carbono contenido en HCO3 en plasma, se refiere principalmente a la cantidad de dióxido de carbono contenido en plasma. La cantidad de CO2 en el estado combinado es una aproximación de HCO3-, el valor normal es 23 ~ 31mmol / L (55-70Vo1%) para adultos, y el más bajo es 20 ~ 29mmol / L (45-65Vo1%) para niños. CO2CP se metaboliza y Los efectos de dos factores de la respiración, la reducción de CO2CP, lo que sugiere acidosis metabólica (reducción de HCO3) o alcalosis respiratoria (excreción excesiva de CO2), y viceversa, pero sin importancia decisiva en los trastornos mixtos de base ácido. Por ejemplo, en la acidosis respiratoria, el pH disminuye y el CO2CP aumenta. Por el contrario, el CO2CP disminuye cuando se produce alcalosis respiratoria. Por lo tanto, el CO2CP no refleja el verdadero equilibrio ácido-base en el cuerpo durante el equilibrio ácido-base respiratorio.
5. La cantidad total de dióxido de carbono (T-CO2) se refiere a la suma de dióxido de carbono en diversas formas en plasma, incluido HCO3- en la porción ionizada, en HCO3-, CO3- y RNH2COO, y HCO3 no ionizado y disuelto físicamente La suma de CO2 y similares es de 24 a 32 mmol / L para adultos normales y de 23 a 27 mmol / L para niños.
6. La presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) se refiere a la presión generada por las moléculas de O2 disueltas físicamente en el plasma. La presión parcial de oxígeno arterial puede reflejar mejor la función de los pulmones, utilizada principalmente para la hipoxia respiratoria, PaO2, SaO2 (saturación de oxígeno), O2CT (contenido de oxígeno o CO2, que se refiere a la cantidad total de oxígeno contenido en cada 100 ml de sangre, incluido el oxígeno que transporta la hemoglobina y el oxígeno disuelto) puede reflejar la hipoxia del cuerpo, pero la sensibilidad no es suficiente Consistentemente, SaO2 y O2CT se ven afectados por la hemoglobina. Por ejemplo, los niños con anemia pueden ser hipóxicos incluso si SaO2 es normal y PaO2 no se ve afectado. Por lo tanto, PaO2 es un buen indicador para juzgar la presencia o ausencia de hipoxia, pero los resultados se analizan. En ese momento, es necesario saber si tomar oxígeno o no, ya que el oxígeno es completamente diferente del oxígeno, por lo que es mejor medir sin oxígeno.
El valor normal de PaO2 es 10.64 13.3.kPa (80 100mmHg), el neonatal es 8 11.0kPa (60 80mmHg) y la presión parcial de oxígeno en sangre venosa es 5.3kPa (40mmHg). Generalmente se considera que PaO2 es 7.98kPa (60mmHg). Lo anterior no causa hipoxia. En este momento, SaO2 es 90%, que es la parte donde la curva de disociación de oxígeno comienza a girar. Debajo de esto, con la disminución de la presión parcial de oxígeno, SaO2 puede reducirse a 75%, lo cual es obvio en la práctica clínica. Bollo.
7. La presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) se refiere a la presión generada por el dióxido de carbono disuelto en la sangre arterial. Debido a que el CO2 tiene una gran capacidad de dispersión, aproximadamente 25 veces mayor que el oxígeno, se puede considerar que PaCO2 puede representar básicamente la presión parcial de dióxido de carbono en los alvéolos. PaCO2 puede reflejar el tamaño de la ventilación alveolar y es un buen indicador de la función de ventilación alveolar. Por lo tanto, en el edema alveolar intersticial, la congestión, la exudación, el intercambio de oxígeno se ha reducido significativamente, pero el intercambio de dióxido de carbono aún puede ser normal, como la sangre arterial del paciente. La presión parcial de oxígeno se reduce y la presión parcial de dióxido de carbono es normal, lo que indica que la función de ventilación está alterada. Sin embargo, si la presión parcial de oxígeno arterial disminuye y la presión parcial de dióxido de carbono aumenta, la ventilación es insuficiente.
El valor normal de PaCO2 es 4.66 5.99kPa (35 45mmHg), y el niño es bajo, 4.5 5.3kPa (34 40mmHg), lo que puede estar relacionado con el metabolismo de los niños y la frecuencia respiratoria rápida. El PCO2 de la sangre venosa es más que el de la sangre arterial. 0,8 a 0,93 kPa (6 a 7 mmHg).
De acuerdo con las necesidades clínicas, se seleccionaron radiografías de tórax, electrocardiograma, ultrasonido B, tomografía computarizada del cerebro y otros exámenes.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda.
Diagnóstico
1. La mayoría de los pacientes no tienen enfermedades respiratorias, trauma cerebral, ahogamiento, descargas eléctricas, etc., y pronto la respiración se ralentiza o incluso se detiene.
2. Análisis de gases en sangre arterial: PaO2 <8.0KPa, PaCO2 puede ser normal, reducido o aumentado.
3. Generalmente se diagnostica de acuerdo con el historial médico, el examen físico, la radiografía de tórax, etc.
Diagnóstico diferencial
1. Identificación de insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia respiratoria crónica:
Insuficiencia respiratoria aguda: se refiere a la función respiratoria normal, causada por varias causas repentinas, causadas por la ventilación, o la función de ventilación severamente dañada, manifestaciones clínicas repentinas de insuficiencia respiratoria, como accidente cerebrovascular, intoxicación por drogas inhibe el centro respiratorio, parálisis muscular respiratoria , infarto pulmonar, ards, etc., porque el cuerpo no puede ser compensado rápidamente, si no se rescata a tiempo, pondrá en peligro la vida del paciente.
Insuficiencia respiratoria crónica: más común en las enfermedades respiratorias crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la tuberculosis severa, etc., el daño de la función respiratoria empeora gradualmente, aunque faltan 02, o con retención de CO2, pero a través de la compensación corporal, aún puede participar en la vida personal. Actividad, llamada insuficiencia respiratoria crónica compensatoria, una vez infecciones respiratorias concurrentes u otros factores que aumentan la carga fisiológica respiratoria causada por la descompensación, la aparición de falta grave de 02, retención de CO2 y manifestaciones clínicas de acidosis, conocida como descompensación Insuficiencia respiratoria crónica.
2. Clínicamente, es necesario identificar la insuficiencia respiratoria causada por varias causas. En primer lugar, es necesario excluir la derivación anatómica intracardíaca y la disminución de PaO2 y PaCO2 causada por la etiología del gasto cardíaco inferior; en segundo lugar, es necesario identificar diversas enfermedades respiratorias agudas. La causa de la falla se puede diagnosticar mediante la historia clínica, las manifestaciones clínicas y una variedad de exámenes auxiliares, prestando atención a la identificación de dos tipos diferentes de insuficiencia respiratoria, obstrucción respiratoria o lesiones pulmonares extensas.
