insuficiencia orgánica multisistémica
Introducción
Introducción a la falla de múltiples órganos del sistema La falla orgánica sistémica múltiple (MSOF), también conocida como falla orgánica múltiple (MOF), ocurre dos o más de manera simultánea o secuencial después de una infección grave, trauma, cirugía mayor, obstetricia patológica, etc. El síndrome clínico de insuficiencia orgánica. El concepto de MSOF comenzó a fines de los años sesenta y principios de los setenta, cuando se trataba de un nuevo síndrome clínico, por lo que también se lo denominó "síndrome de los 70". También es un tema candente en la investigación médica en el hogar y en el extranjero. Aunque los académicos nacionales y extranjeros han hecho muchos esfuerzos para este propósito durante más de 20 años, la incidencia y la mortalidad de MSOF no han disminuido realmente. Una de las razones principales es la falta de concepto de MSOF. Comprensión unificada y métodos de diagnóstico clínico temprano. Demasiado énfasis en el punto final de MSOF, es difícil guiar el diagnóstico temprano y la prevención clínica de MSOF. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.01% Población susceptible: personas con infecciones graves, traumatismos, cirugía mayor. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: acidosis metabólica, encefalopatía hepática, coma
Patógeno
Causas de la falla de múltiples órganos del sistema
Lesiones graves no infecciosas (20%):
Tales como pancreatitis aguda, daño tisular extenso, etc. Especialmente cuando la función inmune del cuerpo y la función del sistema fagocítico mononuclear se debilitan, o cuando el tratamiento es inadecuado o se retrasa, si la hipoperfusión tisular y el trastorno del equilibrio ácido-base no se corrigen a tiempo, infusión excesivamente rápida, transfusión sanguínea masiva o aplicación excesiva de sedantes En el caso de la anestesia, etc., es más probable que cause MOF.
Infección severa (50%):
70% a 80% de MOF se produce sobre la base de una infección grave. En la conmoción, se organizan la baja perfusión a largo plazo y la hiperreactividad simpática.
Patogenia
La patogenia del MSOF es muy compleja y no está completamente aclarada. En esencia, el MSOF es una respuesta inflamatoria autodestructiva sistémica no controlada. El MSOF no se deriva directamente de factores patógenos exógenos (como bacterias, endotoxinas, traumatismos, etc.). ), debido a que generalmente ocurre después de factores patógenos exógenos durante un cierto período de tiempo (días), y el órgano de MSOF a menudo está lejos del sitio de los factores patogénicos, la mayoría de los pacientes no tienen evidencia de infección; incluso si hay infección, tratamiento activo de la supuración. Las infecciones sexuales pueden no necesariamente mejorar la tasa de supervivencia de MSOF. Estos fenómenos sugieren que MSOF es causado por factores endógenos, y los factores endógenos que causan MSOF están relacionados principalmente con los siguientes enlaces:
1. Sobreproducción de citocinas: bajo los efectos directos o indirectos de los factores patogénicos, los macrófagos in vivo pueden sobreestimularse para producir una gran cantidad de citocinas (también conocidas como citocinas) y otros mediadores, lo que resulta en una serie de sistemas de fluidos y efectos celulares. Las reacciones en cascada, que ejercen efectos locales y sistémicos dañinos, como las citocinas excesivas, pueden provocar la destrucción local del tejido, daño microvascular, hipermetabolismo, insuficiencia hemodinámica y, en última instancia, un shock refractario, activación de macrófagos. Produce la misma respuesta sistémica que en las infecciones graves, donde los efectos de las citocinas son complejos, una citocina secreta una segunda citocina o una citocina adicional (cascada de citoquinas); una citocina regula otras células en la misma célula El papel de los factores; muchas citocinas pueden inhibirse entre sí, agregarse, simbióticas o formar nuevos efectos; el estado fisiológico de las células productoras de citocinas puede determinar la liberación de citocinas, y el orden en que las células objetivo están expuestas a las citocinas puede afectar su respuesta; La respuesta de las citocinas está relacionada con el tamaño de la dosis, hasta el momento se han descubierto docenas de citocinas. Las citocinas involucradas en el desarrollo de MSOF incluyen factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6), etc. Estas citocinas tienen cierto efecto proinflamatorio, en circunstancias normales, La respuesta inflamatoria es autolimitante tanto en tiempo como en espacio, y no tiene daño obvio a las células normales y órganos distantes.Si se producen citocinas proinflamatorias excesivas, las células multiorgánicas sistémicas pueden dañarse ampliamente. Entre los factores, el TNF está en primer lugar, porque después de los factores patogénicos, el TNF en sangre circulante aumenta más rápidamente y alcanza el pico; el TNF puede estimular la formación de otros péptidos celulares proinflamatorios, como IL-1, IL-6. , IL-8, etc .; la inyección de dosis muy grandes de TNF puede causar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) típico y conducir a MSOF; en el modelo de shock séptico, la aplicación temprana del anticuerpo monoclonal TNF o el receptor soluble de TNF no solo puede eliminar la sangre El TNF es elevado, y puede inhibir el aumento de IL-1 e IL-6, y prevenir la producción de MSOF y mejorar la tasa de supervivencia.
Los factores que hacen que TNF- ocupe una posición tan importante en la patogénesis de MSOF tienen los siguientes cuatro aspectos:
1TNF- activa los neutrófilos, que expresan el complejo de antígeno de diferenciación de leucocitos CD11 / CD18 en la superficie, y activa simultáneamente las células endoteliales vasculares para expresar la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1) y las moléculas de adhesión de leucocitos endoteliales en la superficie. 1 (ELAM-1), que conduce a la interacción leucocito-célula endotelial, a través de la cual, además de promover la entrada de neutrófilos en el espacio intersticial, es más importante promover la liberación de grandes cantidades de especies reactivas de oxígeno y elastasa a los vasos sanguíneos. Las células endoteliales y las células citoplasmáticas de órganos producen efectos dañinos. Una vez que se daña la membrana celular, se produce una sobrecarga de Ca2 intracelular, que inhibe la función respiratoria mitocondrial y activa la fosfolipasa, la endonucleasa y la proteasa intracelulares, causando así la propia célula. Destrucción
2TNF- estimula la expresión del factor tisular en las células endoteliales vasculares, lo que promueve la activación superficial de los microvasos e inhibe la expresión de la proteína moduladora de trombina (TM), que debilita la actividad anticoagulante de la superficie microvascular. Al mismo tiempo, el TNF- inhibe la expresión de las células endoteliales vasculares. El tejido plasminógeno activina (t-PA), pero promueve la expresión del inhibidor de activina plasminógeno-1 (PAI-1), lo que resulta en una disminución de la actividad fibrinolítica, por lo tanto, TNF- promueve la formación de microtrombos, especialmente Sobre la base del daño endotelial vascular, es más fácil hacerlo. Además, el TNF- también puede aumentar la actividad de la NO sintasa inducible. Una gran cantidad de NO forma microcirculación, lo que también agrava el desarrollo de microtrombos. Además de amenazar directamente la supervivencia celular, las condiciones sanguíneas / anóxicas también pueden causar la producción de hipoxantina, que produce una gran cantidad de radicales libres de oxígeno bajo la acción de la xantina oxidasa. Los radicales libres de oxígeno resultantes también son una de las causas importantes de destrucción celular.
3TNF- aumenta la secreción de glucocorticoides a través del eje hipotalámico-adenohipofisario-adrenal, y aumenta la secreción de catecolaminas a través del sistema medular simpático-suprarrenal. Estas hormonas causan la descomposición de glucógeno y lípidos, y el TNF- estimula el hígado. La proteína sintética de reacción de fase aguda también causa la descomposición de las proteínas del tejido muscular de todo el cuerpo, mostrando un balance negativo de nitrógeno.
4 El exceso de TNF- puede promover la apoptosis de las células endoteliales vasculares y las células primordiales de los órganos a través de vías directas e indirectas (como las especies reactivas de oxígeno), también conocidas como muerte celular programada (PCD), en condiciones fisiológicas, La PCD es muy importante para garantizar la diferenciación y reproducción normal de las células. Sin embargo, en condiciones patológicas, si la PCD es causada por una gran cantidad de células que no deben eliminarse, inevitablemente conducirá o agravará el desarrollo de MSOF. Debe señalarse que las citocinas están estrechamente relacionadas entre sí, y a menudo La forma de red juega un papel importante. En la patogénesis del MSOF, el efecto de IL-1 es similar al del TNF-, y existe un efecto sinérgico. Muchos materiales clínicos indican que el contenido de IL-6 es directamente proporcional a la probabilidad de MSOF y la concentración de IL-6 en la sangre. Cuanto mayor es el pronóstico del paciente, peor.
2. Trastornos microcirculatorios: Aquí están principalmente los efectos asociados con la isquemia tisular y la lesión endotelial vascular, incluyendo la deficiencia de suministro de oxígeno celular y tisular, la isquemia-reperfusión y el daño tisular causado por la interacción endotelial-leucocitaria, independientemente de la causa. La hipoxia tisular es la conversión de ATP a adenosina a través de adenosina e inosina, y la xantina deshidrogenasa en xantina oxidasa.Durante la reperfusión, la hipoxantina se oxida a xantina bajo la acción de la xantina oxidasa. O2-, O2- se forma y luego produce OH- y H2O2. Estas dos últimas sustancias son altamente tóxicas para las células, causando daño a las células y tejidos. Los radicales libres de oxígeno pueden destruir proteínas, lípidos y azúcares. Las propiedades bioquímicas de la adenosina desempeñan un papel en los fosfolípidos de las membranas celulares, destruyendo lisosomas, mitocondrias y membranas celulares. OH- y H2O2 también pueden descomponer el colágeno y el ácido hialurónico, causando inflamación celular, destrucción de la membrana basal epitelial y permeabilidad vascular. Aumento del sexo, y finalmente causó la oclusión vascular y la formación de microtrombos, en varios tejidos, la tasa de transformación de la xantina deshidrogenasa en xantina oxidasa no es la misma, el intestino delgado es de 10 segundos, el miocardio es de 8 minutos, El bazo, el riñón y el pulmón son 30 minutos, lo que indica que varios tejidos y órganos tienen diferentes sensibilidades a la lesión por isquemia-reperfusión. Además, los leucocitos activados, las mitocondrias, la prostaglandina sintetasa, la autooxidación de catecolaminas, etc. son todos radicales libres de oxígeno. La fuente biológica resultante, pero con la xantina oxidasa y la activación de los glóbulos blancos es la más importante.
Junto con los neutrófilos circulantes, las células endoteliales promueven la isquemia y el daño de los tejidos, lo que lleva al desarrollo de MSOF a través de bacterias, endotoxinas, TNF, IL-1 y otras citocinas que alteran el fenotipo endotelial de forma no inflamatoria. Para las manifestaciones proinflamatorias y procoagulantes, que causan que estas células endoteliales pierdan propiedades anticoagulantes, tienen la capacidad de unirse a factores VII, activar vías de coagulación exógenas y, además, expresar estos receptores de superficie de células endoteliales proinflamatorias (ELAM-1, por sus siglas en inglés) ICAM-1) Promueve la adhesión de leucocitos y la secreción de factores de activación de leucocitos como IL-1, PAF, IL-8, proteína de control mitótico-1, GM-CSF y G-CSF, y estos cambios en el fenotipo de las células endoteliales causan lesiones El daño de las células endoteliales mediadas por microtrombos y leucocitos, si está muy deteriorado, eventualmente progresa a isquemia tisular y MSOF, y la adhesión de neutrófilos a las células endoteliales está unida en gran medida por CD11 / CD18 a ELAM-1 y ICAM-1 está mediado, por lo que esta hipótesis se puede probar con anticuerpos anti-CD18, anti-ICAM-1 o anti-ELAM-1.
3. Bacterias intestinales y translocación de endotoxinas: las bacterias intestinales o endotoxinas son un desencadenante que desencadena, prolonga y fortalece el estado séptico, lo que puede promover la aparición de MSOF. Según una serie de estudios in vitro e in vivo, muestra el estado funcional de la barrera intestinal. Existe una relación clínica importante entre la función de las células Puff, la respuesta metabólica ultra alta y el daño a órganos distantes. La endotoxina enteógena puede regular la actividad de las células de Kangpufu, liberando mediadores endógenos que regulan la función de los hepatocitos. El sistema reticuloendotelial del hígado desempeña un papel importante en la eliminación de bacterias o endotoxinas de la vena porta. Su daño permitirá que las bacterias o endotoxinas derivadas del intestino alcancen la circulación sistémica y aumenten los efectos sistémicos de la falla de la barrera intestinal, lo que agravará la séptica. Como respuesta, una gran cantidad de datos indican que el estimulador más fuerte para que el sistema de macrófagos mononucleares produzca péptidos celulares y complemente las vías alternativas de activación es la endotoxina. Los experimentos han demostrado que la expresión de TNF inducida por endotoxina está regulada por la activación intracelular de la proteína quinasa C. Además, la endotoxina también puede estimular a las células T para que produzcan interferón r, que no solo estimula la producción de TNF, sino que también tiene una sinergia significativa con TNF. Este efecto sinérgico es particularmente prominente en la causa de la apoptosis, debido a la generación de células y el péptido endotoxina translocación bacteriana positiva y la activación del complemento tiene el efecto de matar dos pájaros de un tiro, por lo que puede ser denominado acelerador MSOF.
4. Activación excesiva del complemento: el sistema del complemento es fundamental para la inmunidad humoral. Bajo diversas condiciones patológicas como sepsis, endotoxemia, trauma, quemaduras, etc., se reconoce la activación del sistema del complemento y los productos de activación del complemento (C3a, C3b, C5a, etc. pueden estimular macrófagos y neutrófilos. Los macrófagos liberan péptidos celulares (principalmente TNF). Los neutrófilos producen MSOV al producir especies reactivas de oxígeno y liberar lisozima. Además, los productos de activación del complemento también están asociados con los metabolitos del ácido araquidónico (como el tromboxano A2, los leucotrienos) y la producción de factor activador de plaquetas, y estas sustancias activadoras también pueden causar una exacerbación de las reacciones inflamatorias, por lo tanto, en las condiciones patológicas anteriores, Si el tratamiento no es oportuno o si el tratamiento no es razonable, y el complemento se sobreactiva de manera continua, puede convertirse en una reacción inflamatoria autodestructiva que está fuera de control, lo que provocará el desarrollo de MSOF.
En resumen, la sobreproducción de citoquinas, los trastornos microcirculatorios, la translocación bacteriana y de endotoxinas intestinales y la sobreactivación del complemento no están aislados, muchos de los cuales son repetitivos o interrelacionados, en resumen, endotoxemia La reacción inflamatoria, el suministro insuficiente de oxígeno puede destruir la estabilidad normal del ambiente interno, y luego la función de barrera de la mucosa intestinal se ve afectada, la activación o liberación de fluidos corporales y el suministro de oxígeno de los mediadores celulares es insuficiente, los dos últimos pueden dañar el mecanismo de barrera de la mucosa intestinal, directamente o Causa indirectamente insuficiencia o falla de los órganos dañados e incluso de órganos distantes. El papel de las citocinas y varios mediadores es muy importante. También se puede decir que MSOF es el resultado de la suma de varias citocinas y mediadores.
Prevención
Prevención de falla orgánica multisistémica
Debido a la infección, el estado inflamatorio persistente, el suministro de oxígeno y la perfusión tisular insuficiente son los factores de crisis más comunes e importantes para MSOF. Deben controlarse y tratarse primero, como la corrección del shock, el tratamiento oportuno de la enfermedad primaria y el trauma, y la eliminación del tejido necrótico. El drenaje de abscesos, el control de la contaminación de la cavidad abdominal, etc., son medidas importantes para manejar adecuadamente el tejido vital crítico de heridas grandes y heridas intestinales ocultas (incluida la interrupción de la barrera) para bloquear las respuestas inflamatorias persistentes, reduciendo así la activación del sistema de glóbulos blancos. No abuse de los antibióticos de amplio espectro, preste atención a mantener la ecología de la flora bacteriana normal en la luz intestinal, fortalezca el efecto bactericida normal del estómago, reduzca la entrada de bacterias y sus toxinas en el cuerpo, proporcione suficiente energía y sustrato sintético, y apoye el anaeróbico simbiótico Bacterias, mantienen las deposiciones suaves, para reducir las bacterias y sus toxinas en el colon.
Complicación
Complicaciones múltiples de falla orgánica Complicaciones, acidosis metabólica, encefalopatía hepática, coma
Puede complicarse por acidosis metabólica e hiperglucemia, y finalmente puede complicarse por encefalopatía hepática y coma.
Síntoma
Síntomas de insuficiencia orgánica múltiple del sistema Síntomas comunes Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Nitrogenemia coma sonido ictericia traumática coma
Debido a que la patogénesis de MODS y MOF es muy complicada, las manifestaciones clínicas son diversas. Para la comodidad de la observación, las manifestaciones clínicas generalmente se pueden dividir en las siguientes cuatro fases, pero el proceso clínico no está tan claramente separado.
1. La primera fase: las manifestaciones clínicas de este paciente están ocultas, la apariencia parece normal o la enfermedad subyacente no se agrava, pero puede haber dificultad para respirar y alcalosis respiratoria, un ligero aumento en el flujo sanguíneo y cambios tempranos en la función renal, generalmente la primera fase de los pacientes. El examen físico puede ser normal, pero un examen detallado encontró que su demanda de sangre es ligeramente mayor, la función renal puede ser anormal y la función de todos los demás órganos puede ser anormal, generalmente después de un shock y trauma, después de la reanimación, respirando de 25 a 30 veces Por encima de / min, se produce deficiencia de oxígeno, que es una manifestación temprana de insuficiencia pulmonar. Al principio, rara vez se observan cambios anormales en las radiografías, no hay chirridos húmedos, voces ásperas, hiperventilación compensatoria debido a hipoxia Alcalosis respiratoria, disminución de PaCO2.
2. La segunda fase: después de la reanimación temprana, el paciente tiene circulación estable y función renal normal. Después de 12 horas o más, el paciente se enferma, se agrava la enfermedad leve o básica después de entrar en la segunda fase. Hemodinámica Puede ser de tipo fila alta y baja resistencia, falta de aliento, hipoxia evidente, alcalosis respiratoria, azotemia, ictericia y disminución del recuento de plaquetas, la observación clínica de varios sistemas de órganos muestra que cada sistema es leve La función es anormal, estas anormalidades se pueden detectar más fácilmente, se produce dificultad respiratoria, la frecuencia se acelera, la PaO2 obviamente se reduce, el ronquido húmedo aparece en la parte inferior del pulmón y la radiografía muestra que la textura pulmonar se agrava. En este momento, aunque la inhalación de oxígeno aumenta, la PaO2 no se puede mejorar. El nivel correspondiente.
3. El tercer período: después de entrar en el tercer período, cualquiera puede encontrar al paciente enfermo. Desafortunadamente, el tratamiento de muchos de los pacientes anteriores comenzó en esta etapa, y cada sistema de órganos tiene anormalidades clínicas obvias, que son obvias. Rendimiento del MOF, enfermedad crítica, shock, disminución del gasto cardíaco, edema, hipoxia y azotemia severas, acidosis metabólica e hiperglucemia, coagulación sanguínea anormal en el sistema sanguíneo, dificultad para respirar, cianosis, dos El ronquido pulmonar aumentó, y la radiografía de tórax mostró sombras masivas difusas de ambos pulmones hacia la consolidación pulmonar. Aunque se inhalaron altas concentraciones de O2, PaO2 no pudo aumentar debido al aumento de la derivación intrapulmonar, PaCO2 comenzó a elevarse, y los pacientes en esta etapa deben Ventilación mecánica.
4. La cuarta fase: la cuarta fase del paciente ya se encuentra en un estado de muerte súbita, aumento de la carga cardíaca, respiración irregular o incluso pausa, oliguria, acidosis severa, aumento del consumo de oxígeno, encefalopatía hepática y coma, acompañado de Insuficiencia orgánica múltiple, insuficiencia circulatoria, arritmia y, en última instancia, muerte por una o más de las fallas que sostienen el sistema de órganos vitales.
Examinar
Examen de falla orgánica multisistema
Análisis de gases en sangre factible, tres pruebas rutinarias de función hepática y renal, prueba de unión de CO2.
El electrocardiograma mostró un ritmo cardíaco anormal y una potencia eléctrica normal en el pecho.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de fallo multiorgánico
1. Los puntos de diagnóstico MODS deben enfatizar los siguientes puntos:
(1) Hay dos condiciones básicas para la aparición de MODS: una es que el cuerpo ha sido severamente golpeado y la otra es el uso de tratamientos modernos desde la década de 1970, que incluyen reanimación, soporte vital y antiinfección. Estas medidas positivas han hecho que muchos pacientes Al sufrir traumas severos, shock temprano de shock o infección, a menudo es difícil deshacerse de las complicaciones que lo acompañan, el "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica incontrolada" e incluso la función alterada de los órganos, el desarrollo progresivo de MODS MOF
(2) Está estrechamente relacionado con trauma severo, shock e infección y cirugía mayor, pero el shock en sí no es MODS.
(3) El alto catabolismo y la nutrición exógena no pueden prevenir el autoconsumo.
(4) Ciclo de alta potencia, que se caracteriza por una fila alta y baja resistencia.
(5) Los cambios patológicos carecen de especificidad, principalmente una respuesta inflamatoria amplia.
(6) Una vez curado, no deja rastros de daño orgánico, ni se vuelve crónico.
2. Puntos de diagnóstico de MOF Los puntos de diagnóstico de MOF deben enfatizar los siguientes puntos:
(1) El factor de lesión primario debe ser agudo, generalmente trauma severo, shock, infección, quemaduras extensas, cirugía mayor, etc., y las lesiones secundarias ocurren principalmente en partes distantes de los tejidos y órganos, que son feroces. La tasa de mortalidad es muy alta.
(2) Debe haber un cierto intervalo (> 24 h) entre la patogénesis y la aparición de MOF.
(3) La mayor parte de la función del órgano es buena antes de que el paciente desarrolle MOF.
(4) El daño de la función del órgano es reversible: una vez que se bloquea el mecanismo fisiopatológico, se espera que la función del órgano se recupere.
(5) MOF y algunas enfermedades crónicas en etapa terminal, síndrome de hígado y riñón, síndrome de pulmón y cerebro, insuficiencia cardíaca combinada con hígado, insuficiencia renal, cáncer en etapa tardía e insuficiencia orgánica son conceptos completamente diferentes.
(6) Si muere dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la enfermedad, es un fallo de recuperación y no cae dentro del alcance de MOF.
