Trastornos concomitantes de las válvulas mitral, aórtica y tricúspide
Introducción
Introducción a la enfermedad combinada de las válvulas mitral, aórtica y tricúspide. La válvula mitral, la válvula aórtica y la válvula tricúspide a menudo se denominan enfermedad de triple válvula. También es un tipo común de lesión valvular combinada. La enfermedad de la válvula tricúspide se encuentra principalmente en la válvula mitral y aórtica. Sobre la base de la lesión, cierre funcional debido a hipertensión pulmonar y agrandamiento ventricular derecho. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la probabilidad de la población es 0.6% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: Endocarditis infecciosa Arritmias Hipertensión pulmonar
Patógeno
Causas de la enfermedad combinada de las válvulas mitral, aórtica y tricúspide.
(1) Causas de la enfermedad
La etiología de las lesiones trivalvulares es más común con la reumática, seguida de cambios degenerativos y endocarditis infecciosa.Si las tres válvulas son lesiones orgánicas, son casi reumáticas.
(dos) patogénesis
Cambio patológico
Para la lesión de tres válvulas, no existe un método de clasificación claro. Generalmente, según la enfermedad de la válvula mitral y aórtica, de acuerdo con la naturaleza de la lesión tricúspide, se divide en los siguientes dos tipos patológicos básicos:
(1) enfermedad de la válvula doble de la válvula mitral y aórtica combinada con atresia funcional tricúspide: este tipo es el más común, representa más del 95%, la causa es principalmente reumática, las lesiones tricúspides son casi siempre secundarias Después de la valvulopatía mitral y aórtica, se relaciona principalmente con la expansión del anillo tricúspide causada por la hipertensión pulmonar y el agrandamiento del ventrículo derecho, y la hipertensión pulmonar y el agrandamiento del ventrículo derecho son principalmente secundarios a la valvulopatía cardíaca izquierda, especialmente dos graves. De acuerdo con las características anatómicas del anillo tricúspide, el anillo del anillo septal es muy pequeño, por lo tanto, la expansión del anillo tricúspide causada por el agrandamiento del ventrículo derecho está dominada principalmente por el anillo anterior y posterior, lo que resulta en tres Los lóbulos anterior y posterior de la cúspide están en pobre unión con las valvas valvulares, lo que resulta en atresia funcional, y la textura y actividad de la hoja tricúspide en sí no son anormales.
(2) lesiones dobles mitrales y aórticas combinadas con enfermedad orgánica tricúspide: este tipo es bastante raro, la causa es casi reumática, y ocasionalmente las lesiones de las válvulas mitral y aórtica son reumáticas, y La enfermedad de la válvula tricúspide es la endocarditis infecciosa, el tipo y las características de los cambios patológicos de las válvulas mitral y aórtica en las lesiones trivalvulares reumáticas (ver sección sobre trastornos de la válvula mitral y aórtica), tres reumáticos La mayoría de las lesiones de la cúspide coexisten con estenosis e insuficiencia. La extensión y extensión de las lesiones son más claras que las de las lesiones de la válvula mitral. Las manifestaciones más comunes son el engrosamiento de la fibrosis de las valvas de la válvula, el engarce marginal libre, pero la calcificación rara; El límite entre el tabique y el colgajo anterior es obvio. A veces hay una ligera fusión entre los colgajos posterior y anterior. Hay menos fusión y acortamiento de las cuerdas debajo del colgajo, y el anillo tiene diferentes grados de expansión.
2. Fisiopatología
Las lesiones de tres válvulas no solo pueden causar alteraciones hemodinámicas obvias en el sistema cardíaco izquierdo, sino también causar cambios hemodinámicos en el sistema cardíaco derecho, por lo que tienen efectos obvios en las funciones del corazón, pulmón, hígado y riñón y otros órganos importantes. La valvulopatía mitral y aórtica es más complicada, y el grado de influencia depende principalmente del tipo y la gravedad de cada lesión valvular.
Las lesiones de la válvula mitral y aórtica en la lesión de tres válvulas causan principalmente alteraciones hemodinámicas del sistema cardíaco izquierdo y cambios en el volumen y / o la carga de presión de la cámara cardíaca izquierda, lo que afecta aún más la función cardiopulmonar (consulte la válvula mitral para más detalles). Y la enfermedad de la válvula aórtica), la enfermedad de la válvula tricúspide causa principalmente alteraciones hemodinámicas del sistema cardíaco derecho, que se manifiesta principalmente como un sistema venoso sistémico de congestión e hígado y riñón, cambios en la función gastrointestinal.
Cuando se produce la estenosis tricúspide, la sangre auricular derecha ingresa al ventrículo derecho durante la diástole, lo que hace que la sangre se acumule en la aurícula derecha, lo que aumenta la presión auricular derecha y la cámara cardíaca aumentada. En comparación con el sistema cardíaco izquierdo, el corazón derecho pertenece al sistema de baja presión. Más abajo, el área de la válvula tricúspide es de 6 ~ 8 cm2, la diferencia de presión entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho en el período diastólico es muy pequeña y es susceptible de respirar. Cuando la estenosis tricúspide del área de la válvula es inferior a 2 cm2, la aurícula derecha y la derecha Cuando la diferencia de presión diastólica promedio entre las cámaras es> 4 ~ 5 mmHg, se puede producir congestión venosa sistémica, por lo que, por un lado, la estenosis tricúspide reduce el llenado diastólico del ventrículo derecho, lo que a su vez hace que disminuya la circulación pulmonar y disminuya la descarga del corazón izquierdo. Por un lado, la circulación de sangre venosa causada por la circulación del ventrículo derecho aumentó la resistencia de la aurícula derecha, la cantidad de sangre devuelta al corazón, la congestión venosa en la circulación sistémica, lo que resulta en signos clínicos de congestión venosa yugular, hepatomegalia, edema de las extremidades inferiores y otros signos de disfunción o falla del ventrículo derecho, pero debido a La estenosis tricuspídea reduce la cantidad de sangre desde el corazón derecho a la circulación pulmonar, y en cierta medida reduce el impacto de la estenosis mitral en la circulación pulmonar.
La atresia tricuspídea, ya sean lesiones funcionales u orgánicas, debido al flujo sanguíneo parcial desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha durante la sístole, lo que resulta en un aumento de la presión y un aumento de la cámara cardíaca y la estenosis tricúspide debido a una sobrecarga de volumen excesivo en la aurícula derecha Lo mismo puede causar trastornos de la circulación sanguínea y congestión del sistema venoso sistémico. Debido a que la regurgitación tricuspídea a menudo se acompaña de hipertensión pulmonar, la función compensatoria del ventrículo derecho es deficiente y, por lo tanto, puede conducir a insuficiencia cardíaca derecha.
Debido a que la aparición de la enfermedad de la válvula tricúspide a menudo se oculta, y a menudo es secundaria a la enfermedad de la válvula cardíaca izquierda, la enfermedad progresa lentamente, por lo tanto, los cambios fisiopatológicos del sistema cardíaco derecho causados por lesiones tempranas son leves, se pasan por alto fácilmente o la válvula cardíaca izquierda. Los cambios fisiopatológicos causados por las lesiones están ocultos. Solo cuando las lesiones de la válvula tricúspide son obvias, ocurrirán cambios hemodinámicos obvios en el sistema cardíaco derecho. En este momento, a menudo se sugiere que la enfermedad ha entrado en las etapas media y tardía. Además, la válvula cardíaca izquierda y La función del corazón izquierdo también tiene un efecto significativo sobre la válvula tricúspide y la función del corazón derecho.Cuando la disfunción ventricular izquierda, la atresia tricúspide y la disfunción ventricular derecha pueden agravarse.
Prevención
Prevención de la enfermedad combinada de las válvulas mitral, aórtica y tricúspide.
La cardiopatía reumática se puede prevenir de manera efectiva. Las medidas principales incluyen:
1. Prevención efectiva primaria y secundaria
(1) Prevención primaria efectiva: se refiere a la prevención del primer episodio de fiebre reumática, la clave es el diagnóstico precoz y el tratamiento de la amigdalitis en cadena de metilo, el fármaco preferido para la penicilina, los investigadores de Huang Zhendong para llevar a cabo investigaciones grupales de prevención y nivel de fiebre reumática, descubrimiento temprano Los resultados muestran que la intervención de medio año de la faringitis amigdalina en cadena y la intervención farmacológica temprana pueden reducir la cantidad de casos de faringitis amigdalar en la población de metil en un 95,4% a 100%, alcanzando el efecto de prevención primaria de la fiebre reumática grupal.
(2) Prevención secundaria activa: se refiere a la prevención de la recurrencia de la fiebre reumática, que es esencial para los pacientes que han sufrido un reumatismo conmovedor o existente. La recurrencia de la fiebre reumática es más común en los primeros 5 años después del primer episodio y la recurrencia después de 5 años. Solo el 5%, el objetivo de prevención se refiere principalmente a pacientes con fiebre reumática con antecedentes claros de fiebre reumática y / o diagnóstico. Para pacientes con fiebre reumática inicial sin carditis, prevenga 5 años después del último episodio de fiebre reumática, al menos De 18 a 20 años; si hay carditis, debe extenderse o incluso la vida. Para los pacientes con enfermedad valvular reumática crónica, el tiempo de prevención debe ser largo, generalmente hasta los 50 años o incluso de por vida; incluso PBMV (globo mitral percutáneo) La cirugía aún es necesaria para prevenir el reumatismo después de la cirugía.
2. Medidas de prevención
(1) Prevención de la fiebre reumática: es la clave. El uso individual debe usarse cuando se usan drogas. La inyección de penicilina debe estar especialmente alerta ante la aparición de shock anafiláctico. Cuando se inyecta la clínica, debe haber instalaciones de primeros auxilios correspondientes.
(2) Evite el hacinamiento: especialmente en el dormitorio familiar y en el aula de la escuela, manténgase bien ventilado, no es adecuado para lugares con mucha gente, debido a la rápida propagación del estreptococo entre las personas, puede aumentar la posibilidad de infección.
(3) Disposición razonable de la vida y el trabajo: prestar atención al trabajo y al descanso, evitar el exceso de trabajo mental y físico y la mala estimulación, la agitación emocional, la falta de sueño, etc., dejar de fumar y el alcohol, evitar comer en exceso y el sobrepeso, la disfunción cardíaca debe evitar graves Ejercicio y esfuerzo repentino, como correr, nadar, levantar pesas, conducir, etc., nivel de función cardíaca Básicamente puedo vivir una vida normal, pero no debería participar en una actividad física competitiva; la función cardíaca nivel II debe evitar el trabajo físico medio y pesado, como No hay tiempo para descansar y recibir tratamiento, las pacientes con función cardíaca I ~ II pueden considerar el embarazo, pero deben ser observadas de cerca durante el embarazo, el nivel de función cardíaca III o superior no debe estar embarazada.
(4) Examen regular: el objetivo principal es el compensador de la función cardíaca, y los pacientes con grado II o superior deben someterse activamente a un tratamiento quirúrgico y de intervención.
(5) Domine la capacidad de autocuidado de la fiebre reumática y la enfermedad cardíaca reumática: los pacientes con enfermedad cardíaca reumática deben aprender algunos conocimientos y habilidades de prevención simples, como medir la temperatura corporal, contar el pulso, escuchar la frecuencia cardíaca, medir la presión arterial, medir el volumen de orina, medir el cuerpo, pesar la dieta baja en sal. Etc. Y familiarizado con las principales manifestaciones clínicas como la actividad reumática, insuficiencia cardíaca, embolia arterial y endocarditis infecciosa.
Complicación
Complicaciones de la complicación mitral, aórtica y tricúspide. Complicaciones Endocarditis infecciosa Arritmia Hipertensión pulmonar
Insuficiencia cardíaca común, endocarditis infecciosa, arritmia, trombosis auricular izquierda y tromboembolismo, hipertensión pulmonar, muerte súbita cardíaca, enfermedad arterial coronaria, arteritis múltiple y muchas otras complicaciones.
Síntoma
Síntomas de complicación mitral, aórtica y tricúspide síntomas comunes fatiga venosa yugular fatiga pérdida de apetito, engrosamiento de la válvula, falta de suministro de aire, insuficiencia de la arteria coronaria
Las manifestaciones clínicas de las lesiones trivalvulares son una combinación de manifestaciones clínicas de varias válvulas enfermas.Las lesiones de la válvula mitral y aórtica producen principalmente síntomas y signos de disfunción ventricular izquierda e insuficiencia arterial, mientras que la enfermedad de la válvula tricúspide produce principalmente Los síntomas y signos de disfunción del corazón derecho y congestión del sistema venoso sistémico están determinados principalmente por la gravedad de cada válvula enferma y su combinación. En general, los síntomas y signos de la enfermedad de la válvula aórtica y mitral Parece más temprano y más obvio, y los síntomas y signos de la enfermedad de la válvula tricúspide aparecen relativamente tarde y más ligeros. La etapa temprana se oculta fácilmente por los síntomas o signos de la válvula cardíaca izquierda. Una vez que aparecen las manifestaciones clínicas de la disfunción obvia del corazón derecho, a menudo aparece. La función cardíaca izquierda y derecha tiene un daño obvio. Vale la pena señalar que cuando hay estenosis tricuspídea obvia o insuficiencia cardíaca derecha, se pueden aliviar los síntomas y signos respiratorios causados por la estenosis mitral.
Síntomas principales
(1) Disfunción ventricular izquierda: causada principalmente por la enfermedad de la válvula mitral y aórtica, principalmente palpitaciones, dificultad para respirar, tos, hemoptisis, fatiga, fatiga, etc.
(2) Insuficiente suministro de sangre arterial: si hay estenosis aórtica obvia o regurgitación, puede causar un suministro de sangre insuficiente a las arterias coronarias, causando angina de pecho. Si el suministro de sangre arterial cerebral es insuficiente, puede causar mareos o desmayos.
(3) el rendimiento de la disfunción del corazón derecho: se manifiesta principalmente como síntomas de congestión del sistema venoso sistémico, cuando el hígado, la congestión gastrointestinal, la retención de sodio y agua corporal, puede causar dolor o hinchazón en el área del hígado, pérdida de apetito, náuseas, eructos y extremidades inferiores Edema, etc., si se acompaña de cirrosis cardiogénica, ictericia, sangrado de las encías y hemorragias nasales.
2. Señales
Los signos de las lesiones trivalvulares son básicamente una combinación de lesiones valvulares izquierdas y signos de lesiones tricuspídeas, principalmente congestión vascular y pulsación, agrandamiento cardíaco e impulso de elevación, cambios en los soplos cardíacos y los ritmos cardíacos, y congestión y congestión de tejidos. Edema y otras prestaciones.
(1) Impulso de elevación: relacionado principalmente con hipertrofia ventricular izquierda y derecha, agrandamiento y latidos cardíacos fuertes. Debido a la obvia atresia tricúspide en este tipo de pacientes, la hipertrofia ventricular a menudo es biventricular, que está relacionada con la válvula mitral. La hipertrofia auricular izquierda es diferente de las lesiones dobles de la válvula aórtica. El impulso ascendente se encuentra principalmente en la región anterior. En algunos pacientes adolescentes con hipertrofia significativa de doble cámara, puede aparecer el abultamiento de la pared torácica izquierda, que es significativamente mayor que la pared torácica derecha.
(2) agrandamiento del corazón: las cavidades cardíacas izquierda y derecha de las lesiones de tres válvulas pueden agrandarse significativamente, por lo tanto, se puede encontrar que la percusión se expande hacia los lados bilaterales del corazón, y las lesiones de tres válvulas se cierran principalmente por la insuficiencia. Lo mas obvio.
(3) Soplo cardíaco, sonido cardíaco y cambios en el ritmo cardíaco: las lesiones típicas de tres válvulas se pueden escuchar en el área de auscultación de cada válvula y los soplos sistólicos y diastólicos correspondientes, porque las lesiones de la válvula mitral y aórtica son en su mayoría lesiones mixtas, y Las lesiones de la válvula tricúspide son principalmente insuficiencia, por lo tanto, las áreas de auscultación de la válvula mitral y aórtica son principalmente soplos de doble fase. En el área de auscultación tricúspide (cuarto, quinto espacio intercostal o xifoides en el borde esternal izquierdo), principalmente contracción El soplo de período, el soplo diastólico es raro, porque la diferencia de presión transvalvular de la válvula tricúspide es pequeña, por lo que el soplo es relativamente ligero, cuando la lesión de la válvula tricúspide es ligera, el soplo se oculta fácilmente por el ruido de la lesión de la válvula cardíaca izquierda, además, el sonido cardíaco S1 y A2 A menudo, debido a la deficiente actividad del engrosamiento de la válvula, el ruido debilita o enmascara, a menudo el hipertiroidismo de P2 se relaciona principalmente con la combinación de diferentes grados de hipertensión pulmonar.
La enfermedad reumática de tres válvulas a menudo se acompaña de fibrilación auricular, por lo tanto, se puede encontrar que el ritmo cardíaco es absolutamente desigual y los sonidos cardíacos son diferentes.
(4) congestión de la vena yugular, pulsación: este es uno de los signos característicos de regurgitación tricúspide obvia, la sangre ventricular derecha refractaria a la aurícula derecha durante la sístole, la pulsación se transmite a la vena yugular, típica de cada La segunda sístole muestra que la cabeza se mueve ligeramente hacia la izquierda.
(5) El agrandamiento del hígado, la pulsación dilatada es causada por el aumento del volumen sanguíneo hepático causado por la regurgitación tricuspídea, y el resultado de la congestión y expansión ocurre principalmente en la etapa media y tardía de la contracción, y la mayoría de ellos son pulsaciones difusas de todo el hígado. Además, el retorno venoso yugular hepático Signos positivos, estos también son los principales signos de insuficiencia tricuspídea.
(6) Ascitis, edema de las extremidades inferiores: esta es la manifestación de la enfermedad de la válvula tricúspide y la insuficiencia cardíaca derecha, causada principalmente por la congestión del sistema venoso sistémico.
Examinar
Examen de las válvulas mitral, aórtica y tricúspide combinadas
El examen auxiliar de las lesiones de tres válvulas incluye principalmente ecocardiografía en color, electrocardiograma, examen de rayos X, cateterismo cardíaco y angiografía cardiovascular, etc., que se usan comúnmente en los últimos tres clínicamente.
Ecocardiografía en color
Las características ecocardiográficas de las lesiones de tres válvulas son básicamente consistentes con las lesiones de válvula única correspondientes, pero se debe agregar que debido a la ubicación anatómica, a menudo es difícil e inexacto determinar el área del orificio de la válvula tricúspide y el tamaño del anillo por ultrasonido. Cuando la válvula tricúspide es una lesión orgánica obvia (como estenosis con insuficiencia), tampoco es confiable estimar la presión de la arteria pulmonar midiendo las características de regurgitación tricúspide. En este caso, se usa la medición directa por cateterismo cardíaco. Es apropiado.
2. ECG
Caracterizada principalmente por hipertrofia de doble cámara y doble cámara, como la hipertrofia de doble habitación, la onda P es alta o ancha y tiene una muesca, pero no hay cambio en la fibrilación auricular; cuando la hipertrofia de doble cámara, V1 conduce la onda S Amplio, punta alta de onda R de plomo V5.
3. inspección por rayos X
Se manifiesta principalmente como agrandamiento de la sombra del corazón y cambios vasculares pulmonares.
El agrandamiento de la sombra del corazón es causado principalmente por el agrandamiento del corazón y la sombra de la habitación correspondiente y la parte correspondiente de la habitación.Por ejemplo, el agrandamiento de la aurícula derecha causada por la enfermedad de la válvula tricúspide agranda principalmente la sombra del corazón hacia el lado derecho, y el agrandamiento de la aurícula izquierda causada por la enfermedad de la válvula mitral. Puede dejarse posterior, agrandamiento superior izquierdo, derecho o bilateral, agrandamiento ventricular derecho causado por hipertensión pulmonar o enfermedad de la válvula tricúspide principalmente agranda al lado izquierdo, y agrandamiento ventricular izquierdo causado por enfermedad de la válvula mitral o aórtica principalmente La parte inferior izquierda está agrandada. Por lo tanto, el fenómeno de "cuatro arcos" del borde izquierdo del corazón y la sombra, y los signos típicos de la sombra de doble sombra pueden aparecer en la radiografía de tórax, pero más común es el patrón de sombras de corazón agrandado con diferentes formas y formas. "Corazón gigante (relación corazón-tórax> 0,80)", que se relaciona principalmente con el grado y la orientación de la expansión de cada cavidad cardíaca causada por diferentes tipos de lesiones valvulares.
Los cambios vasculares pulmonares son principalmente manifestaciones de hipertensión pulmonar, a menudo arterias pulmonares, venas pulmonares, capilares pulmonares, coexistencia múltiple de alta presión, la hipertensión pulmonar se caracteriza principalmente por segmentación de la arteria pulmonar, agrandamiento hilar, campo pulmonar con adelgazamiento, torcido, afuera Con un patrón de pulmón escaso, la hipertensión venosa pulmonar pequeña se caracteriza principalmente por una sombra hiliar agrandada, pero el borde es borroso, la vena pulmonar está engrosada, generalmente la vena de la hoja superior está agrandada, mientras que la vena de la hoja inferior es más delgada y la hipertensión capilar pulmonar es pulmonar. El brillo se reduce, hay una sombra de malla y aparece la línea Kerley.
4. Catéter cardíaco y angiografía.
El cateterismo del corazón derecho tiene un papel importante en la presencia o ausencia de estenosis tricúspide y presión arterial pulmonar. El gradiente de presión diastólica promedio de la válvula tricúspide es 2 mmHg, lo que indica la presencia de estenosis tricúspide. La angiografía aórtica retrógrada puede confirmar la enfermedad de la válvula aórtica. El tipo y la gravedad de la angiografía coronaria pueden determinar la presencia o ausencia de enfermedad coronaria y su gravedad.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de las válvulas mitral, aórtica y tricúspide combinadas.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico se puede hacer en función de los síntomas clínicos y los exámenes relacionados. Los exámenes auxiliares incluyen principalmente ecocardiografía en color, electrocardiograma, examen de rayos X, cateterismo cardíaco y angiografía cardiovascular.
Según el historial médico, los principales síntomas y signos, combinados con ecocardiografía en color, electrocardiograma y rayos X, el diagnóstico de la enfermedad de la válvula tricúspide no es difícil, vale la pena señalar que la enfermedad de la válvula tricúspide a veces es leve o la manifestación clínica no es típica. Es fácil pasar por alto el diagnóstico o subestimar la gravedad de la lesión. A veces, los síntomas y signos de congestión venosa en el paciente son difíciles de juzgar clínicamente debido principalmente a la enfermedad de la válvula tricúspide o la disfunción ventricular derecha causada por la enfermedad de la válvula cardíaca izquierda. Cuando hay una presencia clara de lesiones de la válvula mitral y aórtica, se deben considerar las siguientes condiciones: se puede considerar la enfermedad de la válvula tricúspide:
1. El cuarto, quinto espacio intercostal del borde esternal izquierdo y la parte inferior del xifoides pueden ser audibles y soplos sistólicos, mejorados durante la inhalación, y los más claros debajo del xifoides.
2. La estenosis mitral es grave, pero los síntomas y signos pulmonares son leves, lo que no es acorde con la gravedad de la estenosis mitral.
3. La función del corazón izquierdo es normal, pero los síntomas y / o signos de disfunción del corazón derecho son evidentes.
La ecocardiografía desempeña un papel decisivo en el diagnóstico de la enfermedad de la válvula tricúspide y su naturaleza. El cateterismo cardíaco es de gran valor en el diagnóstico de estenosis tricuspídea y en la identificación de regurgitación tricuspídea. Estenosis tricuspídea durante la estenosis tricuspídea Cuando la regurgitación tricuspídea es> 60 mmHg, generalmente se expresa como funcional. Si la presión sistólica del ventrículo derecho es <40 mmHg, puede ser orgánica.
