trauma hepático
Introducción
Introducción al trauma hepático. El traumatismo hepático es una lesión común y grave en el traumatismo abdominal. Su incidencia solo es superada por la ruptura del bazo, y la lesión hepática grave es complicada, con muchas complicaciones y alta mortalidad. Por lo tanto, es necesario explorar dicho daño. El diagnóstico y el tratamiento siguen siendo temas importantes en el trauma abdominal actual. El traumatismo hepático a menudo es causado por lesiones con armas de fuego o heridas agudas durante la guerra, principalmente lesiones abiertas. En tiempos normales, la mayoría de ellos son lesiones contundentes, como lesiones por aplastamiento, accidentes de tráfico, golpes contundentes, caídas, etc., principalmente lesiones cerradas, y los accidentes de tráfico son los más comunes. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.03% Personas susceptibles: sin población específica Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, sepsis, shock, peritonitis biliar, sangrado biliar, insuficiencia renal aguda, úlcera de estrés.
Patógeno
Causa de daño hepático
(1) Causas de la enfermedad
De acuerdo con la causa de la lesión, la lesión hepática generalmente se divide en lesión abierta y lesión cerrada. La lesión abierta generalmente tiene una herida por arma blanca, herida por arma de fuego, etc., la herida por arma blanca es relativamente leve y la tasa de mortalidad es baja. La lesión por arma de fuego es accionada por pólvora. La lesión abierta causada por proyectiles (proyectiles, metralla, canicas) es más común en las heridas de guerra. Las lesiones por armas de fuego hepáticas son el tipo más común de lesiones abdominales por armas de fuego. Las lesiones abiertas se pueden dividir en lesiones de tubo ciego y lesiones penetrantes. El tipo de lesión abdominal cerrada es más común con lesiones contundentes, principalmente debido a impacto, extrusión, común en accidentes de tráfico, colapso de edificios, ocasionalmente caídas en lugares altos, lesiones deportivas o contusiones.
Debido a la lesión cerrada del abdomen, además de la lesión hepática, a menudo combinada con otro daño a los órganos, y sin signos de lesión en la superficie del abdomen, el diagnóstico es relativamente difícil de retrasar el tratamiento, por lo que el trauma cerrado es más peligroso y la tasa de mortalidad a menudo es más alta que la lesión abierta.
(dos) patogénesis
Los cambios fisiopatológicos en la lesión hepática temprana son principalmente hemorrágicos, shock hemorrágico y peritonitis biliar, lo que no solo agrava la pérdida de líquido extracelular, sino que también afecta el mecanismo de coagulación normal, causando hemorragia secundaria e infección.
Los cambios patológicos de la lesión hepática varían según la naturaleza de la lesión. El daño del parénquima hepático causado por heridas de arma blanca y cortes es generalmente leve. Los disparos y la metralla a menudo causan heridas penetrantes o lesiones en el tubo ciego. Las relaciones cercanas generalmente se representan mediante la siguiente fórmula:
En la fórmula, daño de proyección m, velocidad de proyección v, cuando la velocidad de proyección aumenta ligeramente con la fórmula anterior, la energía cinética generada se eleva al cuadrado. Además, el daño causado por la irregularidad de la metralla es más pesado y el daño causado por la ojiva de alta velocidad a lo largo de la trayectoria. El tejido hepático se puede separar y separar.
La ubicación de la laceración hepática a menudo se encuentra en la unión del ligamento alrededor del hígado, o de acuerdo con la dirección de las costillas y la columna vertebral. El trauma hepático cerrado causa principalmente los siguientes tres tipos de lesiones.
1. Hematoma subcapsular hepático: la superficie del parénquima hepático se rompe y la cápsula hepática todavía está intacta, luego la sangre se acumula debajo de la cápsula, el tamaño del hematoma varía, a veces puede acomodar de 2 a 4 L de sangre, y si está infectado, se forma un absceso. Una vez que la cápsula se rompe, se convierte en una verdadera ruptura hepática, a veces el hematoma oprime el parénquima hepático, causando una necrosis masiva del tejido hepático.
2. Ruptura central del hígado: la parte central del parénquima hepático se rompe, el tejido de la superficie aún está intacto, a menudo acompañado por la ruptura de los vasos hepáticos y los conductos biliares, formando un gran hematoma intrahepático y retención de bilis, y una extensa necrosis tisular causada por la compresión del tejido. Infección o comunicación con grandes vías biliares intrahepáticas y sangrado biliar.
3. Ruptura hepática: el parénquima hepático y la cápsula hepática se rompen, la sangre y la bilis fluyen directamente a la cavidad abdominal, pero el grado de daño y los cambios patológicos son muy diferentes, se pueden dividir en:
1 laceración parenquimatosa hepática, laceraciones simples o múltiples, laceración regular o irregular o en estrella, lesión parenquimatosa hepática simple o combinada con lesión vascular hepática posterior intrahepática;
2 el parénquima hepático se rompe, el tejido hepático del extremo distal del hígado se ve privado de sangre y pierde vitalidad;
3 daño del parénquima hepático, ruptura del tejido hepático o desprendimiento de la cavidad abdominal debido a una lesión grave, pérdida de la forma normal del hígado, licuefacción del tejido hepático necrótico, infección, formación de abscesos en el abdomen.
La lesión intrahepática y extrahepática de las vías biliares puede causar desbordamiento de la bilis, producir peritonitis biliar y lesión vascular del área portal hepática, causando isquemia hepática y hemorragia intraabdominal aguda.
Prevención
Prevención de traumatismos hepáticos
No existe una medida preventiva efectiva para esta enfermedad, la detección temprana y el diagnóstico temprano son la clave para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.
Por lo general, preste atención a la nutrición.
Si el cuerpo está desnutrido, sufre anemia, deficiencia de vitaminas, etc., esto afectará directamente la resistencia de la herida y la capacidad de curación de la herida. La resistencia es demasiado baja, lo que a su vez puede provocar que la herida no se cure durante mucho tiempo. La sangre, el cuerpo extraño y el tejido necrótico circundante en la herida no solo pueden causar inflamación de la herida, sino que también proporcionan una reproducción favorable de bacterias en la herida. La condición es seguida por infección continua y supuración.
Complicación
Complicaciones del traumatismo hepático Complicaciones anemia choque séptico peritonitis biliar sangrado del tracto biliar insuficiencia renal aguda úlcera por estrés
1. Infección: la causa más común y principal de muerte tardía. Todas las heridas de arma de fuego están infectadas. Debido a que el proyectil penetra en el tejido, puede introducir la suciedad en la herida. Además, las heridas del hígado están sangrando y goteando. La necrosis hepática, combinada con una lesión de órganos huecos puede provocar infección, el tipo de infección generalmente se divide en absceso de las axilas, absceso intrahepático, absceso pélvico, incisión purulenta, absceso torácico u otras partes del cuerpo, el suministro de sangre del hígado es rico, una vez que los pacientes infectados Los síntomas rápidos de envenenamiento severo, como fiebre alta, anemia, hipoproteinemia, etc., infecciones severas conducirán a sepsis, shock, por lo que al manejar el trauma hepático, el tubo de drenaje debe colocarse y mantenerse abierto para evitar la acumulación de líquido debajo del hígado. Cuando se producen abscesos intrahepáticos, axilares y pélvicos, se debe utilizar BUS, CT, etc. para el examen y el posicionamiento, y se debe realizar un drenaje por punción. Si es necesario, el drenaje debe cortarse a tiempo.
2. Fuga biliar: complicaciones comunes, causadas por: lesión hepática, ramificación del conducto biliar grande, sutura incompleta del hígado, extirpación incompleta del tejido hepático necrótico, licuefacción y ulceración causada por rotura de la rama del tubo hepático, herida de sutura El conducto biliar del segmento de drenaje del hígado está ligado, lo que resulta en un aumento de la presión periférica del conducto biliar, más infección y ruptura, de modo que la bilis se desborda. Si no se establece un drenaje efectivo, a menudo se produce peritonitis biliar y muerte por shock grave, fuga de bilis pequeña El drenaje del tiempo se puede curar, pero la gran fuga de bilis dura mucho tiempo. Algunos necesitan ser operados nuevamente. Aquellos que han formado seno pueden colocarse en un tubo de drenaje a través del seno. Después de 3 a 6 meses, se realiza el examen angiográfico para determinar el plan de tratamiento. .
3. Reangrado: es la causa principal de muerte prematura de un traumatismo hepático. La hemorragia temprana se relaciona principalmente con la hemostasia incompleta durante la operación. La hemorragia tardía ocurre principalmente en los días posteriores a la lesión, docenas de días, sangrado secundario y más inactivación. Está relacionado con la necrosis del tejido hepático. Además, se inyecta una gran cantidad de sangre en el hígado durante la lesión hepática. La función hepática disminuye después de la lesión hepática y el mecanismo de coagulación de la sangre es una causa importante de sangrado postoperatorio. Por lo tanto, la sangre se detiene por completo según sea necesario durante la cirugía, y la sangre se drena completamente. Siempre que sea posible, use sangre, si es necesario, aplique plaquetas, factores de coagulación sanguínea, etc. Una vez que se produce el sangrado secundario, a menudo es necesario realizar una ligadura de la arteria hepática o un taponamiento para detener el sangrado.
4. Hemorragia biliar traumática: puede ocurrir en el período postoperatorio temprano, pero también en unas pocas semanas, varios meses después, el sangrado es causado principalmente por la ruptura hepática central, el hematoma intrahepático después de la ruptura del conducto biliar intrahepático y causar sangrado biliar, Se caracteriza por hematemesis, melena y calambres abdominales superiores. Los principales métodos de tratamiento son cirugía, incisión y hemostasia de hematoma, ligadura de la arteria hepática o hepatectomía, y drenaje común del tubo en T del conducto biliar.
5. Síndrome de disfunción orgánica de múltiples sistemas (MODS): causado por una lesión grave, hemorragia masiva, shock grave e infección, que se manifiesta principalmente como insuficiencia renal aguda (ARF), síndrome de dificultad respiratoria (SDRA), úlcera de estrés Por lo tanto, en el tratamiento de la lesión hepática, el antichoque oportuno, corregir el desequilibrio de la homeostasis, la prevención y el tratamiento de la infección es muy importante para prevenir MODS.
Síntoma
Síntomas de traumatismo hepático Síntomas comunes Sensibilidad abdominal Dolor sordo Tensión muscular abdominal Sangrado repetido Caída de la presión arterial Shock de náuseas Inconsciencia Irritación peritoneal sorda sensible
El paciente generalmente tiene un historial claro de traumatismo en el tórax y el abdomen derecho. El paciente despierto se queja de dolor en el cuadrante superior derecho, a veces irradia al hombro derecho. Siente sed, náuseas, vómitos y signos de traumatismo hepático son principalmente shock hipovolémico y peritonitis. El paciente tiene hemorragia intraabdominal y también puede ocurrir distensión abdominal, y las manifestaciones clínicas del trauma hepático también son inconsistentes debido a las diferentes causas de la lesión.
Hematoma subcapsular hepático o hematoma pequeño en el parénquima hepático, clínicamente principalmente enfermedad hepática dolor sordo, el cuerpo se puede ver en el hígado o la masa abdominal superior, si el hematoma y la comunicación del tracto biliar, se manifiesta como sangrado biliar, causando hemorragia gastrointestinal superior La hemorragia repetida a largo plazo puede conducir a una anemia crónica progresiva. Si la hemorragia en el hematoma continúa aumentando, la tensión de la cápsula hepática es demasiado grande y se rompe repentinamente por fuerza externa, se produce un shock hemorrágico agudo. Por lo tanto, cuando se realiza un tratamiento no quirúrgico para pacientes con hematoma subcapsular, Debe prestar atención a la posibilidad de retrasar el sangrado, si la infección secundaria de hematoma, puede haber signos de absceso hepático, fiebre alta, dolor hepático y otros abscesos hepáticos.
En el caso de la laceración superficial del hígado, debido a la pequeña cantidad de sangrado, la extravasación de la bilis no es mucha, y en un corto período de tiempo, el sangrado puede detenerse. En general, solo el cuadrante superior derecho es doloroso y rara vez se produce shock y peritonitis.
Ruptura hepática central o lesión hepática abierta La fragmentación del tejido hepático es extensa, generalmente involucra vasos sanguíneos grandes y conductos biliares, hemorragia intraabdominal, extravasación biliar, los pacientes a menudo tienen síntomas de shock agudo e irritación peritoneal, que se manifiesta como dolor abdominal. La cara está pálida, el pulso está bien, la presión arterial baja, el volumen de orina se reduce, la sensibilidad abdominal es obvia y los músculos abdominales están tensos. A medida que aumenta el sangrado, los síntomas anteriores se agravan aún más.
La ruptura hepática severa del hígado o la ruptura de los vasos sanguíneos grandes cerca del hilio, como la vena porta, la vena cava inferior, etc., puede producir sangrado mayor incontrolable, el daño de los vasos sanguíneos grandes puede provocar una gran cantidad de pérdida dinámica de sangre y causar un shock hipovolémico fatal, a menudo Murió en el proceso de tratamiento, perdió la oportunidad de recibir tratamiento quirúrgico.
La lesión hepática abierta es más fácil de diagnosticar, pero es necesario prestar atención a si existe una lesión combinada de tórax y abdomen. La lesión cerrada con shock hemorrágico típico e irritación peritoneal combinada con antecedentes de trauma es fácil de diagnosticar, pero para algunos pacientes con lesiones combinadas Los pacientes, como el traumatismo cerebral, las fracturas múltiples inciertas con shock, los ancianos y la respuesta lenta y frágil deben estar atentos, para no perderse el diagnóstico, la cirrosis hepática o los pacientes con cáncer de hígado con traumatismo leve pueden causar ruptura hepática, no se pueden tomar a la ligera, lesión abdominal cerrada Si la lesión hepática se combina o no implica la operación de cirugía abierta, entonces la precisión del diagnóstico es alta. Cuando el diagnóstico es dudoso, la punción de la cavidad abdominal, el lavado abdominal y otros exámenes auxiliares pueden ayudar al diagnóstico.
Examinar
Examen de lesión hepática
No hubo cambios obvios en la etapa inicial del traumatismo hepático leve. Debido a la rápida pérdida de sangre y la concentración sanguínea, muchos pacientes no mostraron cambios en la hemoglobina, pero los glóbulos blancos de los pacientes con traumatismo hepático a menudo fueron> 1.5 × 109 / L.
La precisión diagnóstica de la punción abdominal para el traumatismo hepático cerrado es del 70% al 90%, y puede repetirse. Los resultados de 113 casos de traumatismo hepático cerrado con punción abdominal en el Hospital de Cirugía Hepatobiliar Oriental de Shanghai, 105 casos fueron positivos y la tasa de diagnóstico positivo fue del 92,9%. Antes de la punción, es necesario vaciar la vejiga. Bajo anestesia local, se usa una aguja grande de 18 a 19 para la punción en los cuatro cuadrantes del abdomen del recto abdominal. Se debe evitar el tejido cicatricial de la pared abdominal. Si la sangre no se coagula, es positiva. El resultado de la punción es un falso negativo. Puede deberse a una hemorragia intraabdominal de menos de 200 a 500 ml. También puede ir acompañada de una ruptura del diafragma, lo que hace que el hígado roto se rompa en el pecho.
La precisión diagnóstica del lavado peritoneal diagnóstico para la hemorragia intraabdominal puede alcanzar del 93,4% al 100%. Existen tres métodos:
1. Lavado peritoneal cerrado Después de vaciar la vejiga, se perfora el tercio superior de la línea entre el ombligo y la sínfisis púbica con un trocar en un ángulo de 45 ° (con la pared abdominal) y se coloca en el tubo de diálisis abdominal. Inyecte 1000 ml (10-20 ml / kg) de solución salina isotónica estéril o solución de lactato de Ringer. Conecte el extremo exterior del catéter a la botella de lavado durante la operación, levante la botella y use la gravedad para hacer que el lavado fluya Inyecte en la cavidad abdominal dentro de 15 a 20 minutos, luego incline y agite el abdomen del paciente a ambos lados.Después de 2 a 3 minutos, coloque la botella de irrigación vacía en una posición más baja que la del paciente para observar si hay sangre o líquido con sangre que fluye de regreso a la botella.
2. Lavado peritoneal semicerrado con el mismo sitio que una incisión en la piel de 3 mm, pinchar en la cavidad abdominal con una aguja con un alambre (generalmente No. 18) y colocarlo en el abdomen.
3. Abra el lavado abdominal con la parte superior de la incisión en la piel de 3 cm, corte el peritoneo a 0,5 cm, observe la cavidad abdominal después del tubo.
Problemas con el lavado peritoneal: 1 inespecífico, y los criterios de diagnóstico son diferentes, a veces el número de glóbulos rojos puede ser visceral a (2 ~ 5) × 1010 / L; 2 hay un falso negativo, especialmente con hernia traumática, peritoneo Después de la lesión; 3 lesiones iatrogénicas pueden ser, 1%, incluyendo el tubo intestinal, la vejiga y la lesión vascular intraabdominal; 4 la operación es lenta, engorrosa, en los últimos años, la ecografía B y el examen de TC tienden a reemplazar el lavado peritoneal, sin embargo Para determinar si hay sangre en la cavidad abdominal, la punción abdominal sigue siendo un método rápido y fácil.
4. El examen de rayos X de la radiografía de tórax encontró que las siguientes condiciones sugieren que puede haber un traumatismo hepático: 1 elevación sacra derecha, sombra hepática no está clara; 2 derrame pleural derecho o neumotórax derecho; 3 contusión pulmonar inferior derecha; 4 fractura de costilla torácica inferior derecha ; 5 justo debajo del líquido sacro o hematoma.
La radiografía simple descubrió que las siguientes afecciones deben ser altamente sospechosas de rotura hepática: 1 sombra del hígado aumentada; 2 expansión del surco del lado derecho del colon; 3 abdomen lateral tiene sombra de tira irregular; 4 cavidad pélvica con retención de líquido; 5 cavidad abdominal difusa Sombras sexuales; quedan 6 cuerpos extraños metálicos en el abdomen superior derecho.
5.B-ultrasonido El examen de ultrasonido B con su bajo costo no invasivo, fácil de operar y tiene ciertas características, ha sido catalogado como la primera opción para lesiones abdominales cerradas, la sala de emergencias está equipada con un sistema de ultrasonido para la sala de emergencias B-ultrasonido Es útil para el examen repetido de casos hemodinámicamente inestables para evitar demoras en el rescate (Tabla 2).
Las principales manifestaciones de lesión hepática en la imagen de ultrasonido son: 1 desaparece la continuidad de la cápsula hepática, se mejora el eco en la fractura; 2 no hay zona de eco o zona hipoecoica en el parénquima subcapsular o hepático; 3 ninguna zona de eco en la cavidad abdominal indica la cavidad abdominal Sangre
La sensibilidad del examen de ultrasonido B en la sala de emergencias al trauma abdominal fue del 81,5% y la especificidad del 99,7%. El Hospital de Cirugía Hepatobiliar Oriental de Shanghai realizó 26 casos de trauma hepático cerrado con examen de ultrasonido B del departamento de emergencias. La tasa correcta de diagnóstico fue del 96,2% (25/26). ), solo una excepción del esputo traumático provocó la rotura del hígado y el estómago izquierdos incrustados en el tórax, lo que mostró una hemorragia pleural izquierda con ecos no homogéneos.
6. Examen de CT para pacientes con diagnóstico difícil y estabilidad hemodinámica, el examen de CT puede mostrar: 1 hematoma subcapsular hepático, la forma del hematoma es biconvexa, el cambio de densidad relativa es mayor que el parénquima hepático, el valor de CT puede ser mayor que 70 ~ 80HU, una sombra semicircular con un límite borroso, la cápsula hepática y el parénquima hepático se separan, formando un fenómeno de separación entre los dos. Después de unos días, la densidad del hematoma se reduce a casi igual a la densidad del parénquima hepático, y el valor de CT es de aproximadamente 20-25 HU; 2 hematoma intrahepático, al igual que el hematoma subcapsular, el hígado aparece en una sombra circular u ovalada borrosa, el valor de CT del hematoma fresco es mayor que el parénquima hepático y luego reduce gradualmente la densidad; 3 ruptura hepática, el borde del hígado no es Grietas o defectos regulares, algunos son áreas irregulares lineales o circulares de baja densidad, algunos son áreas ramificadas de baja densidad, similares a los conductos biliares dilatados, los coágulos de sangre de alta densidad a menudo se han visto en áreas de baja densidad, en los últimos años. Venga, el examen de CT del diagnóstico de lesión hepática, especialmente para el monitoreo y la observación del tratamiento no quirúrgico tiene un valor de referencia importante.
7. Angiografía de la arteria hepática Además del agente de contraste, hay derrame del agente de contraste y la forma del hígado cambia. El hematoma intrahepático se caracteriza por el desplazamiento de las ramas del hígado y el hematoma está lleno de defectos. El hematoma subdural muestra la separación del parénquima hepático y la cápsula. En la fase parenquimatosa, el margen hepático es aplanado o cóncavo, y la angiografía hepática selectiva no solo puede determinar la ubicación de la laceración, sino también inyectar agentes embólicos para controlar el sangrado.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de traumatismo hepático.
Diagnóstico :
La lesión hepática abierta es más fácil de diagnosticar, pero es necesario prestar atención a si existe una lesión combinada de tórax y abdomen. La lesión cerrada con shock hemorrágico típico e irritación peritoneal combinada con antecedentes de trauma es fácil de hacer un diagnóstico. Sin embargo, para algunos pacientes con lesiones combinadas, como trauma cerebral, pérdida del conocimiento, fracturas múltiples con shock, los ancianos y la respuesta lenta y frágil deben estar atentos para evitar el diagnóstico perdido. Los traumatismos leves en pacientes con cirrosis o cáncer de hígado pueden causar ruptura hepática y no deben tomarse a la ligera. Si la lesión abdominal cerrada combinada con la lesión hepática implica el problema de la cirugía abierta, la precisión del diagnóstico es alta. El diagnóstico diagnóstico puede ser asistido por punción abdominal, lavado abdominal y otros exámenes auxiliares.
Diagnóstico diferencial:
La ruptura subcapsular hepática más ligera a menudo debe diferenciarse de la contusión torácica y de la pared abdominal. Los síntomas y signos locales de esta última son obvios, pero no acompañados de manifestaciones sistémicas y otras manifestaciones abdominales, a veces deben identificarse en el proceso de observación cercana.
