Shock séptico en ancianos
Introducción
Introducción al shock séptico en ancianos. El shock séptico es un síndrome crítico en el cual la perfusión microcirculatoria aguda es causada por microorganismos y sus toxinas, directa o indirectamente, lo que lleva a hipoxia tisular, daño celular, metabolismo y disfunción, e incluso falla orgánica múltiple (MOF). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: más común en personas mayores con enfermedad pulmonar crónica, la tasa de incidencia es del 5-10% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: coagulación intravascular diseminada
Patógeno
La causa del shock séptico en los ancianos.
Infección bacteriana (30%):
Los patógenos más comunes en el shock séptico senil son las bacterias Gram negativas, de las cuales las Enterobacteriaceae son las más comunes. Otros son Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, meningococcus, Bacteroides, etc., bacterias Gram positivas, como Staphylococcus, estreptococo hemolítico de tipo B, neumococos y enterococos, además de gripe sanguinaria. Los casos causados por los bacilos están aumentando gradualmente. Algunas enfermedades virales, como la fiebre hemorrágica con síndrome renal senil, también son propensas a shock durante el curso de la enfermedad. Sepsis por bacilos gramnegativos, meningitis epidémica epidémica fulminante Neumonía, disentería bacteriana, colangitis supurativa e infecciones abdominales.
Trastornos microcirculatorios (20%):
La respuesta neuroendocrina de los ancianos a la infección, como la secreción suprarrenal de catecolaminas, la secreción de cortisona en la corteza es la misma que la de los jóvenes, y el aumento en el tiempo de secreción se prolonga, causando un vasoespasmo fuerte (excitación del receptor ), perfusión sanguínea de microcirculación, tejido La isquemia, la hipoxia es más evidente y la acidosis es más evidente.
Trastornos metabólicos celulares (10%):
Los trastornos metabólicos celulares pueden ser secundarios a una perfusión sanguínea reducida, pero también pueden ser primarios, es decir, antes de que ocurran cambios hemodinámicos, la capacidad de respuesta de los órganos y las células de los ancianos es baja, las reacciones bioquímicas dentro de las células y la cantidad de enzimas. Y la actividad se reduce, y el shock séptico por envejecimiento es más propenso a los trastornos del metabolismo celular.
Cambios metabólicos, electrolitos y trastornos del equilibrio ácido-base (20%):
El período prolongado de respuesta neuroendocrina en los ancianos después de la infección aumenta el tiempo durante el cual se altera el metabolismo del azúcar y las grasas, y disminuye la capacidad de reserva de la regulación metabólica, lo que hace que los trastornos metabólicos del cuerpo sean más comunes, la acidosis y los trastornos electrolíticos son comunes.
El impacto de las enfermedades básicas (10%):
Los ancianos suelen ir acompañados de hipertensión, arteriosclerosis, enfermedad pulmonar y insuficiencia renal, y una vez que se produce el shock, es más probable que la afección empeore y se produzca una disfunción orgánica múltiple.
Prevención
Prevención de shock séptico en ancianos
Se debe evitar la infección de la mucosa, los tejidos blandos de la piel y el tracto respiratorio superior, especialmente las heridas locales y se debe prestar atención postoperatoria al tratamiento de las heridas; es aconsejable detectar las lesiones infectadas temprano y usar antibióticos apropiados.
Complicación
Complicaciones del shock séptico en los ancianos. Complicaciones, coagulación intravascular diseminada
En la etapa avanzada, puede ocurrir DIC e insuficiencia orgánica importante y coagulación intravascular diseminada.
Síntoma
Síntomas de shock séptico en ancianos Síntomas comunes Hipotensión de choque, pulso lento, coma, cianosis, trastorno de la conciencia, falta de orina, piel seca, hipotermia, hipoxemia
1. La enfermedad primaria es más común en la infección pulmonar: la enfermedad primaria del shock séptico senil es más común en los pulmones, las vías biliares y las infecciones del tracto intestinal.
2. Inicio insidioso: la enfermedad primaria del shock séptico senil no es grave, el inicio es lento, fiebre baja, rara vez fiebre alta, temperatura corporal normal o no sube a la mitad, más escalofríos (esto es diferente de los jóvenes y de mediana edad), a veces La taquicardia es la única manifestación.
3. Los síntomas gastrointestinales son más comunes: los síntomas del tracto gastrointestinal, náuseas, vómitos, hinchazón, diarrea, anorexia, etc. son comunes en pacientes de edad avanzada con shock séptico.
4. La alteración de la conciencia es más común: el tejido cerebral está envejeciendo debido al envejecimiento, las células nerviosas se encogen o disminuyen gradualmente, y en el estado de shock, el suministro de sangre a las células cerebrales disminuye repentinamente, acompañado por la acumulación de metabolitos o toxinas, además del equilibrio de agua y electrolitos. Los trastornos pueden agravar el daño de las células cerebrales. Los ancianos con shock séptico se desarrollan rápidamente. Más de la mitad de los pacientes tienen diferentes niveles de alteración de la conciencia. Se caracterizan por apatía, síncope, delirio o coma. A menudo se diagnostican erróneamente como enfermedad cerebrovascular, a veces El único síntoma del envejecimiento del shock séptico en los ancianos.
5. El rendimiento del choque no es típico: en pacientes de edad avanzada con shock séptico, la piel está más seca que húmeda, el pulso no es claro, la oliguria no es significativa, es difícil estimar el tiempo del choque, los ancianos tienen presión arterial alta o presión arterial alta, es difícil usar los valores de presión arterial Juzgar el shock, la presión arterial sistólica <13.3kPa (100 mmHg), la presión arterial diastólica <8kPa (60 mmHg), debe considerarse hipotensión.
6. Fácil de desarrollar en insuficiencia orgánica múltiple (MOF): la disminución de la función sistémica de reserva de órganos causada por el envejecimiento, el desarrollo rápido de shock séptico senil, DIC e insuficiencia orgánica importante, manifestada como baja refractaria Presión arterial, sangrado extenso (membrana mucosa de la piel, órganos internos), oliguria o falta de orina, respiración rápida, cianosis, frecuencia cardíaca acelerada, baja embotamiento o galopamiento cardíaco, arritmia, la frecuencia cardíaca no es rápida o pulso relativamente lento, apariencia Gris, presión venosa central y / o presión de cuña pulmonar elevada, el electrocardiograma puede mostrar daño miocárdico, isquemia subendocárdica, arritmia y bloqueo de la conducción, etc., puede aparecer el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), cerebro La disfunción puede causar coma, convulsiones, parálisis de las extremidades y las pupilas, cambios en la respiración, etc.
7. El ácido-base y el agua, el desequilibrio electrolítico es más común: ácido-base y agua causados por el envejecimiento, disminución de la función de regulación del equilibrio electrolítico, el shock séptico en la vejez es propenso a los trastornos del equilibrio del agua, electrolitos y ácido-base, que se manifiesta como hiponatremia. Síntomas, hipocalemia o hipercalemia, alcalosis respiratoria, acidosis metabólica y acidosis mixta.
Examinar
Examen de shock séptico en ancianos
1. Sangre: la mayoría de los recuentos de glóbulos blancos aumentan, a (15 ~ 30) × 109 / L, el neutrófilo aumenta con el fenómeno de desplazamiento nuclear izquierdo, el hematocrito y la hemoglobina aumentan como un marcador de la concentración sanguínea, la reducción simultánea de plaquetas DIC .
2. Examen de etiología: realice rutinariamente sangre (u otros fluidos corporales, exudados) y cultivo de pus (incluido el cultivo anaeróbico) antes del tratamiento con antibióticos, y aísle las bacterias patógenas para la prueba de susceptibilidad a medicamentos, prueba de lisado de esputo (LLT) facilita la detección de endotoxina.
3. Rutina de orina y prueba de función renal: cuando se produce insuficiencia renal, la densidad relativa de la orina cambia de mayor a menor inicial (1010 más o menos); el nitrógeno ureico en sangre y los valores de creatinina aumentan; relación orina / creatinina < 20; disminución de la presión osmótica de la orina, índice de percolación de orina / sangre <1.1; excreción de sodio en la orina (mmol / L)> 40; índice de insuficiencia renal> 1, puntaje de excreción de sodio (%)> 1, el examen anterior puede ser prerrenal Identificación de insuficiencia renal.
4. Examen bioquímico sanguíneo de equilibrio ácido-base: la capacidad de unión al dióxido de carbono (CO2CP) es un parámetro medido clínicamente, pero en la insuficiencia respiratoria y la acidosis mixta, el análisis de gases en sangre debe realizarse simultáneamente para determinar el pH de la sangre, PaCO2 en sangre arterial, HCO3 estándar Y la determinación real del pH de la orina, HCO3-, álcali tampón y álcali restante, etc., es simple y fácil, la determinación del contenido de ácido láctico en sangre tiene importancia pronóstica.
5. Determinación de electrolitos séricos: el sodio en sangre de los pacientes con shock es principalmente bajo y el nivel de potasio es diferente, dependiendo del estado de la función renal.
6. Determinación de la enzima sérica: la medición de la isoenzima ALT, CPK, LDH sérica puede reflejar el daño del hígado, el corazón y otros órganos.
7. Hemorheología y examen de DIC: la velocidad del flujo sanguíneo se ralentiza durante el shock, la estasis capilar, las células sanguíneas, la fibrina, la globulina, etc., aumenta la viscosidad de la sangre, por lo que la sangre inicial es hipercoagulable, seguida de fibra La lisis del esputo se convierte en hipocoagulabilidad. El examen de DIC incluye tanto la coagulopatía de consumo como la fibrinólisis: el primero tiene recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, fibrinógeno y tiempo de tromboplastina de caolín; el segundo incluye Tiempo de trombina, productos de degradación de fibrina (FDP), paracoagulación de protamina en plasma (3P) y prueba de gel de etanol, y prueba de disolución de euglobulina.
8. El ECG, el examen de rayos X, etc. se pueden realizar según sea necesario.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de shock séptico en ancianos.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de shock séptico senil depende principalmente de las características clínicas y las pruebas de laboratorio.
Las manifestaciones clínicas del shock séptico senil son atípicas, el rendimiento de la infección primaria no es típico y hay muchas comorbilidades. La presión arterial basal de los ancianos es alta y el tratamiento no es oportuno, lo que hace que el tiempo de choque sea difícil de estimar, y se diagnostica y se pierde fácilmente.
Los pacientes con enfermedades infecciosas seniles que son propensas a un shock concurrente deben ser observados de cerca para detectar cambios en la condición, prestar atención a las manifestaciones iniciales del shock, y los siguientes signos de infección deben estar alertas a la posibilidad de shock: calor excesivo (<36 ° C) o calor excesivo (> 40.5 ° C), pero el primero es el más común, el último es raro; las infecciones del sistema nervioso no central parecen tener alteraciones de la conciencia, como apatía, coma, etc., la respiración se acelera con hipoxemia y / o acidosis metabólica, y No hay hallazgos anormales en las radiografías de tórax; presión arterial baja o presión arterial ortostática disminuida (> 4.0 kPa); frecuencia cardíaca significativamente mayor (no paralela a temperatura corporal elevada) o arritmia, disminución del gasto urinario, glóbulos blancos periféricos y trombocitopenia, Aumento del valor sérico de lactato, daño hepático y renal inexplicado.
Para hacer un diagnóstico oportuno, observar de cerca los cambios de la enfermedad y formular planes de tratamiento, debemos dominar algunos indicadores clínicos, hemodinámicos y de laboratorio para juzgar el estado de la función de microcirculación. Los indicadores clínicos incluyen la conciencia y el estado mental (que refleja el flujo sanguíneo del sistema nervioso central) Perfusión), frecuencia y amplitud respiratoria (que refleja la función pulmonar y la presencia de un desequilibrio ácido-base), color de la piel, temperatura y humedad (que refleja la perfusión de sangre periférica), llenado de venas yugular y periférica, pulso, microcirculación del pliegue ungueal y examen del fondo de ojo La cantidad de orina (que refleja los órganos internos, especialmente la perfusión sanguínea de los riñones), etc., los parámetros hemodinámicos incluyen la presión arterial y la presión del pulso, la medición de la presión venosa central (CVP).
Los leucocitos y neutrófilos en sangre periférica pueden ser normales, bajos o aumentados en pacientes de edad avanzada con shock séptico; el hematocrito y la hemoglobina pueden aumentar (concentración sanguínea); se debe tomar sangre (u otros fluidos corporales, exudados) antes del uso de antibióticos. ) y el cultivo de pus (incluido el cultivo anaeróbico), después del aislamiento de bacterias patógenas para la prueba de sensibilidad a los medicamentos, la determinación del contenido de lactato en sangre es significativa para el pronóstico, el shock severo aumentó significativamente, otros como el hígado, la prueba de función renal, la enzima miocárdica El examen de aprendizaje y electrocardiograma, el análisis de gases en sangre y la prueba de electrólisis de hematuria y el examen de hemorheología y el examen DIC son útiles para el diagnóstico y el tratamiento del shock séptico senil.
Diagnóstico diferencial
El choque séptico debe diferenciarse del choque hipovolémico, choque cardiogénico, choque anafiláctico, choque neurogénico, choque hipovolémico debido a hemorragia masiva (hemorragia interna o externa), pérdida de agua (por ejemplo, vómitos, diarrea) , obstrucción intestinal, etc.), pérdida de plasma (como quemaduras de área grande, etc.) causada por una disminución repentina en el volumen sanguíneo, shock cardiogénico causado por presión arterial baja, a menudo secundaria a infarto agudo de miocardio, taponamiento pericárdico agudo, Arritmia severa, varias miocarditis y cardiomiopatía, enfermedad cardíaca pulmonar aguda, etc., el shock anafiláctico a menudo es causado por la reacción alérgica del cuerpo a ciertos medicamentos (como la penicilina, etc.) o productos biológicos, el shock neurogénico puede ser traumático, Dolor agudo, lesión cerebroespinal, accidente de anestesia, etc., debido a la acción nerviosa, los vasos sanguíneos periféricos se dilatan y el volumen efectivo de los vasos sanguíneos se reduce relativamente.
