fibrosis pulmonar idiopática en el anciano
Introducción
Introducción a la fibrosis pulmonar idiopática en ancianos. La fibrosis pulmonar idiopática se refiere a la fibrosis intersticial inexplicada, limitada. En el pasado, el síndrome de Hamman-Rich, la velocitis fibrosingal criptogénica (CFA) y otros nombres de enfermedades se han utilizado. IPF y CFA representan lo mismo Una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar difuso crónico de causa desconocida. La FPI puede ocurrir a cualquier edad, pero es principalmente para personas mayores de 50 años. Es una enfermedad que afecta principalmente a los ancianos. La tasa de incidencia de hombres y mujeres es similar. La razón de su investigación a lo largo de los años no se ha concluido claramente. La enfermedad actualmente se considera una enfermedad autoinmune. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0051% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: hemoptisis neumotórax espontáneo enfisema hipertensión pulmonar insuficiencia respiratoria encefalopatía pulmonar
Patógeno
La causa de la fibrosis pulmonar idiopática en los ancianos.
(1) Causas de la enfermedad
Como se mencionó anteriormente, hay 180 enfermedades que causan fibrosis pulmonar, y solo 1/3 puede identificar la causa, y la mayoría de ellas desconocen la causa.
(dos) patogénesis
Ya sea idiopático u oculto, los factores patogénicos directos de esta enfermedad aún no están claros, pero debido a la familia de la fibrosis pulmonar, vale la pena estudiar la presencia de factores genéticos o factores de susceptibilidad congénita, y el virus Ya sea que la infección o ciertos medicamentos estén relacionados con la patogénesis de esta enfermedad, aún es necesario investigar y estudiar la epidemiología clínica para que quede claro. Debido a que algunos pacientes tienen autoanticuerpos, existen complejos inmunes en la pared capilar alveolar, que pueden ser autoinmunes. Enfermedad
La patogénesis de la FPI puede resumirse como los principales vínculos de la alveolitis, la lesión y reparación del parénquima pulmonar (o fibrosis). La investigación clínica básica y la biología molecular en los últimos 10 años tienen una mejor comprensión del proceso inflamatorio crónico de esta enfermedad. .
Alveolitis
Una serie de estudios ha demostrado que la IgG puede actuar como un factor condicionante y también puede formar parte de un complejo inmune en la superficie de los macrófagos alveolares (AM), lo que hace que la AM se active, seguida de una serie de daños inflamatorios, la AM activada. Puede producir una gran cantidad de fibronectina (FN), FN es una quimiocina de monocitos y neutrófilos, estas células de la extravasación endovascular a la lesión, promueven la alveolitis, en el factor de crecimiento derivado de macrófagos alveolares La combinación de (AMDGF) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas activado (PDGF) promueve la replicación, proliferación y secreción de colágeno de fibroblastos (F6), y FN disminuye o desaparece en la etapa tardía, por lo que FN aumenta a la etapa temprana de fibrosis pulmonar idiopática.
El número de neutrófilos (PMN) en el líquido de lavado alveolar (BAL) en pacientes con FPI fue significativamente mayor de lo normal. Crystal et al propusieron primero la alveolitis por neutrófilos. El estudio encontró que el PMN tiene la función de liberar oxígeno libre y proteasa fuerte. Y tiene un efecto perjudicial sobre el parénquima pulmonar en la patogénesis de la FPI.
El estudio también encontró que los pacientes con un aumento de la proporción de PMN en el líquido BAL de IPF estaban principalmente en progresión avanzada, pero la relación de PMN en el líquido BAL no aumentó en pacientes con enfermedad temprana.
Algunos autores han informado que los linfocitos pueden alcanzar el 32% (normalmente alrededor del 10%) en el líquido BAL en pacientes con FPI temprana, y solo el 6% en pacientes con IPF en el curso tardío de la enfermedad, mientras que el 23% en PMN, linfocitosis en BAL Está estrechamente relacionado con la inflamación formada por la infiltración linfocítica en el tabique alveolar en muestras de tejido pulmonar. Por el contrario, se correlaciona negativamente con la fibrosis pulmonar y la formación de panal. Por lo tanto, algunos autores creen que la agregación de linfocitos puede causar daño a los pulmones antes de que se forme fibrosis pulmonar. El papel de la organización, los estudios han demostrado que los linfocitos T pueden mediar la citotoxicidad y destruir directamente el parénquima pulmonar. Algunos estudiosos han sugerido otra explicación. Los linfocitos también pueden tener un efecto antifibrosis, ya que la fibrosis progresa en el líquido BAL. El número de linfocitos es cercano a lo normal. Los estudiosos estudiaron 30 casos de FPI. Los linfocitos y PMN en el líquido BAL aumentaron. Los resultados mostraron que 20/30 casos mostraron una mejoría del índice clínico estable, 10/30 casos deteriorados y 10 casos mostraron un pulmón relativamente restrictivo. Los cambios funcionales (VC, TLC y DLCO), eosinófilos y linfocitos en el líquido BAL y el análisis estadístico del índice clínico mostraron que la elevación de linfocitos o la eosinofilia era beneficiosa El estado clínico mejora y el pronóstico es mejor, porque el aumento de eosinófilos significa entrar en la etapa de fibrosis pulmonar.
2. Lesión pulmonar La inflamación del parénquima pulmonar difuso hace que una lesión pulmonar extensa desempeñe un papel importante en la patogénesis de la FPI. Los óxidos tóxicos pueden ser las sustancias causales más importantes confirmadas actualmente. Las células AM activadas y los granulocitos liberan más de lo normal 7 ~ 13 veces, estos radicales libres de oxígeno son sustancias de daño fuerte en el parénquima pulmonar, especialmente en las células epiteliales; el proteoglicano puede ser colagenasa derivada de neutrófilos y otras lisozimas también pueden destruir directamente el tejido pulmonar; factores de adhesión celular (moléculas de adhesión) O el papel de las intergrinas, en los últimos años, un avance importante en la investigación de la biología celular revela que las células inflamatorias (linfocitos y granulocitos) de la circulación sanguínea al área de la enfermedad inflamatoria y dañan las células objetivo, los factores de adhesión juegan un papel importante .
También hay factores genéticos involucrados en la patogénesis, y de 2 a 4 miembros de la misma familia tienen informes ocasionales.
En los últimos años, se han realizado estudios inmunohistoquímicos en tejido pulmonar en pacientes con una variedad de anticuerpos monoclonales y policlonales, y se ha descubierto que las células T y sus diversas subpoblaciones aumentan en el tabique alveolar, intersticial, folículo linfoide y lesiones fibróticas. CD8 + es aproximadamente 1,5 veces mayor que CD4 +, y CD4 + causa daño al tejido pulmonar.
3. Reparación y fibrosis.
Al mismo tiempo que la lesión pulmonar, también se están llevando a cabo procesos de reparación complejos, que incluyen la proliferación de células del estroma, una mayor producción de componentes de la matriz, un metabolismo anormal del colágeno y un desarrollo continuo de fibrosis pulmonar, que termina con un pulmón de panal.
El metabolismo del colágeno es anormal, el colágeno es el componente más importante de la matriz pulmonar, representa el 60% -65% de la parte no celular, el colágeno en el tejido estromal de IPF representa aproximadamente el 70%, el contenido total de colágeno pulmonar no es obvio, pero el colágeno tipo I y III La síntesis y la degradación de la proteína tipo no fueron normales: el contenido de colágeno tipo III aumentó en la etapa temprana de la enfermedad, y la proporción de tipo I a tipo III aumentó a medida que la enfermedad progresaba.
Aumento de fibroblastos y función mejorada. Las muestras de pulmón de pacientes con FPI muestran un aumento significativo en el número de fibroblastos, y la función también cambia. La proliferación anormal de fibroblastos en el pulmón conduce a la síntesis de colágeno tipo I y la degradación del colágeno tipo III, que es el vínculo clave en la patogénesis de la FPI. .
La incidencia de FPI es muy complicada y aún no se han dilucidado muchos vínculos importantes. Todavía se necesita mucho trabajo de investigación en profundidad. Sin embargo, bajo la estimulación de ciertas sustancias antigénicas persistentes, los linfocitos intrapulmonares acumulan la producción de inmunoglobulina, en algunos Bajo la acción de las citocinas, como el interferón , y los complejos inmunes juntos activan la AM, los leucocitos quimiotácticos de la AM activados forman alveolitis, causando daños extensos al tejido conectivo y al epitelio, a las células endoteliales y a la liberación de factores productores de factores en la AM. Bajo la acción, los fibroblastos se proliferan y activan de manera anormal, el metabolismo del colágeno es anormal, algunos componentes que inhiben la proliferación de fibroblastos no se pueden antagonizar, los F6 (fibroblastos) continúan replicándose, la fibrosis progresa, acompañada de la proliferación de células musculares lisas, afectación vascular pulmonar Y, la unidad de función alveolar normal se bloquea para formar un tejido cicatricial grande y se transforma en un pulmón en forma de panal.
Patología: las características patológicas de la FPI evolucionaron desde la alveolitis hasta la fibrosis intersticial.
4. Inspección de muestras brutas
El volumen pulmonar crónico se contrae, los pulmones han perdido una estructura esponjosa normal, el volumen pulmonar se vuelve pequeño y duro como el caucho, la superficie pulmonar es rugosa y los quistes de diferentes tamaños sobresalen de la superficie pulmonar, y la superficie cortada está cubierta de nódulos gris-blancos y consolidación rojo oscuro. Se puede fusionar en pedazos grandes, y el panal está ampliamente distribuido.
5. Examen microscópico
En el espacio alveolar temprano, hay proteínas serosas y células epiteliales exfoliadas, principalmente células alveolares tipo II y un pequeño número de células mononucleares de macrófagos. La pared alveolar está engrosada por la vasodilatación, exudación e infiltración celular, y progresa con la enfermedad. Los componentes celulares en la cavidad alveolar se reducen gradualmente, el exudado se mecaniza y una gran cantidad de fibroblastos, fibras de colágeno y células musculares lisas proliferantes aparecen en la pared alveolar. El número de alvéolos avanzados se reduce significativamente, y los espacios alveolares y bronquiolos con fisuras irregulares o residuales se bloquean. Ampliado para formar un pulmón en forma de panal.
Sin embargo, debe señalarse que en todo el pulmón, las lesiones están punteadas, y las lesiones en diferentes etapas pueden ocurrir en diferentes partes. Además, aproximadamente el 10% de los pacientes con FPI pueden desarrollar cáncer de pulmón, lo que vale la pena señalar.
Prevención
Pacientes de edad avanzada con prevención idiopática de fibrosis pulmonar
La prevención de esta enfermedad debe centrarse en la prevención y el tratamiento de la fibrosis pulmonar secundaria de etiología conocida, como la artritis reumatoide en enfermedades del tejido conectivo, esclerodermia, síndrome de Sjogren, lupus eritematoso sistémico, etc. Inicio, prevención de complicaciones, es decir, fibrosis pulmonar, fibrosis pulmonar inducida por fármacos, retirada inmediata y tratamiento adecuado debido a alergias, el pronóstico es bueno, el pronóstico es malo debido a la citotoxicidad, pero una vez diagnosticado como fármaco La fibrosis pulmonar debe suspenderse de inmediato y tratarse con corticosteroides. Debido a la inhalación de polvo orgánico o gases tóxicos, puede producirse fibrosis pulmonar. La educación sanitaria debe llevarse a cabo para aquellos que se dedican a ocupaciones relevantes, la protección laboral debe hacerse para minimizar los gases nocivos o el polvo orgánico. Inhalación, si hay síntomas clínicos, suspenda el contacto y aplique el tratamiento con corticosteroides, la condición y la sombra de rayos X han mejorado significativamente.
Complicación
Pacientes de edad avanzada con complicaciones idiopáticas de fibrosis pulmonar. Complicaciones hemoptisis neumotórax espontáneo enfisema hipertensión pulmonar insuficiencia respiratoria encefalopatía pulmonar
Las complicaciones de este grupo de enfermedades son más graves, como infección pulmonar, hemoptisis, neumotórax espontáneo, enfisema, hipertensión pulmonar pulmonar, enfermedad cardíaca pulmonar crónica, insuficiencia respiratoria y encefalopatía pulmonar.
Síntoma
Síntomas de fibrosis pulmonar idiopática en ancianos Síntomas comunes Dificultad para respirar, respiración sentada, pérdida de apetito, insuficiencia respiratoria, tos seca, trabajo de parto, disnea, dolor en las articulaciones, insuficiencia cardíaca derecha, esputo purulento
Aunque IPF se puede encontrar en todas las edades, tiene un promedio de más de 50 años.
Síntoma
El agravamiento progresivo de la disnea es el síntoma más importante, representa del 84% al 100%. La tasa de progresión de la disnea a menudo varía de persona a persona, y generalmente entra en la insuficiencia respiratoria, afectando las actividades durante más de 1 a 3 años.
Otro síntoma común es la tos seca irritante, a menudo más grave, acompañada de infección pulmonar, fiebre, tos, esputo, etc., a menudo acompañada de fatiga, miedo a comer, pérdida de peso, etc., a veces dolor en las articulaciones.
2. Señales
La simetría de la cavidad torácica se reduce en ambos lados, el tórax es plano y se levanta el diafragma. La mayoría de los pacientes pueden escuchar sonidos pop continuos y agudos (voz de velcro), golpeteo, dedo del pie temprano e hipoxia y cianosis en la etapa tardía. La mejora de la deficiencia de oxígeno con la terapia de oxígeno no es obvia: el paciente tiene las características de comodidad y dificultad para respirar al sentarse de lado o en posición supina, lo que obviamente es diferente de la hipoxia causada por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Debido a que los síntomas y signos de la FPI no son característicos, en el diagnóstico de esta enfermedad, el diagnóstico diferencial de otro intersticial pulmonar es importante, pero es más difícil, la investigación detallada del historial médico es muy importante, como el historial ocupacional, ya sea que participe o no en ocupaciones relacionadas, como Historial de exposición al asbesto, historial de vida, como el historial de aves alérgicas, que conducen a un historial de alveolitis alérgica exógena, como las características clínicas de la enfermedad, como disnea prominente, discotecas, velcro, etc. e imágenes, Las anomalías en las pruebas de función pulmonar pueden diagnosticarse inicialmente, y los exámenes TBLB y BAL se realizan bajo la condición de la enfermedad, y la mayoría de los pacientes pueden ser diagnosticados.
Algunos estudiosos creen que el diagnóstico de máxima probabilidad se puede hacer de acuerdo con los siguientes cuatro elementos:
1 agrava progresivamente los síntomas clínicos de la disnea;
Las radiografías de tórax 2X tienen sombras difusas de pulmón IPF típicas, además de una TC de alta resolución confirmada más valiosa;
3 con disfunción ventilatoria restrictiva, especialmente la disminución de la función difusa es valiosa, su valor a menudo cae de 30% a 50%;
4 No se encontró otra causa de enfermedad.
Examinar
Examen de fibrosis pulmonar idiopática en ancianos.
Examen hematológico: aumento de la velocidad de sedimentación globular, aumento de la inmunoglobulina, sin importancia diferencial, pero el examen de varios indicadores inmunes de la enfermedad vascular del colágeno es propicio para su diagnóstico y diagnóstico diferencial.
1. Cambios en la película de rayos X del tórax
Los primeros pacientes con FPI pueden mostrar el desenfoque de los campos pulmonares dobles, como el aumento de la densidad de las lesiones similares al vidrio esmerilado, lo que sugiere la base patológica de las lesiones invasivas alveolares, mostrando las características de rayos X de la alveolitis. A medida que la enfermedad progresa, aparece una textura lineal similar al cordón en el campo pulmonar. Como la malla fina, llamada sombra de malla, en la etapa tardía, hay líneas gruesas y redes gruesas. Cuando la atresia alveolar, la expansión compensatoria bronquial en forma de saco, rodeada por una gran cantidad de tejido conectivo fibroso, el pulmón en forma de panal aparece en el pecho.
La mayoría de ellos no tienen mediastino, ganglios linfáticos en el área hiliar y la pleura no está invadida, pero el neumotórax a menudo ocurre debido a la ruptura del pulmón.
2. TC de tórax
Debido a que la TC no tiene superposición organizacional y alta resolución, la TC también se ha aplicado al diagnóstico de FPI en los últimos años, especialmente la TC de alta resolución (TCAR), que es superior a la radiografía de tórax y la TC convencional. La TCAR se puede encontrar en la radiografía de tórax. No existe una manifestación anormal de fibrosis intersticial en los pulmones, y es útil analizar la morfología, distribución y gravedad de las lesiones.El HRCT debe usarse para exploración selectiva, generalmente para 3 niveles, es decir, nivel del arco aórtico, bifurcación traqueal y 1 cm por encima de la cresta ilíaca. El nivel puede representar las lesiones en los tres campos pulmonares para reducir la dosis de radiación.El examen HRCT muestra cambios lineales irregulares, acompañados de pequeñas cavidades de aire quísticas, que reflejan inflamación cuando aparecen sombras borrosas exudativas alveolares irregulares. La actividad de la lesión, el engrosamiento pleural entre los lóbulos también es un signo común de IPF. Debido a que la TC puede mostrar claramente el mediastino y la pleura, puede proporcionar una base para el diagnóstico diferencial con algunas enfermedades intersticiales que son fáciles de invadir. La TC puede verse pequeña. En los nódulos medios y nódulos netos, a veces se pueden ver lesiones de alta densidad a gran escala, que se pueden ver distorsionando o expandiendo las imágenes bronquiales que contienen gas, y la aparición tardía de pulmones en forma de panal, que se pueden ver en las proximidades de la fibrosis grande. El enfisema, aumentar el contenido de aire mostró Películas vasculares pulmonares locales escaso, engrosamiento pleural irregular, en particular en los pulmones mostraron distribución difusa de manera significativa.
3. Prueba de función pulmonar
La medición general de la función de ventilación de rutina se puede encontrar en relación con la disfunción de ventilación restrictiva, y algunas obstrucciones de las vías respiratorias son útiles para identificar la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. La prueba de la función pulmonar de IPF se caracteriza por un trastorno de ventilación restrictiva.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico diferencial de fibrosis pulmonar idiopática en ancianos.
Diagnóstico
Existen más de 130 tipos de enfermedades pulmonares intersticiales, la mayoría de las cuales son daños difusos de los pulmones.Algunas enfermedades se combinan con un examen clínico, de laboratorio y las características de la radiografía de tórax son fáciles de diagnosticar, como la sarcoidosis pulmonar, la alveolitis alérgica aguda exógena, La silicaosis, etc., un tercio de las enfermedades no pueden diagnosticarse mediante exámenes múltiples, especialmente en la etapa tardía de diversas enfermedades intersticiales, síntomas clínicos y hallazgos de rayos X similares a la fibrosis intersticial pulmonar, que requieren biopsia pulmonar.
Diagnóstico diferencial
1. La enfermedad del tejido conectivo causa fibrosis pulmonar secundaria
Tales como esclerodermia, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de Sjogren, etc., síntomas clínicos de fibrosis intersticial pulmonar secundaria, radiografía y función pulmonar y FPI completa De manera similar, la diferencia es que la causa es diferente. Después de controlar la enfermedad del tejido conectivo en sí, la fibrosis deja de desarrollarse y se encuentra en un estado estable. Todo tipo de enfermedades del tejido conectivo tienen daños en varios órganos fuera de los pulmones y presentan diferentes productos químicos positivos. Respuesta de anticuerpos.
2. Bronquiolitis oclusiva con neumonía organizada (Boop)
Los síntomas típicos de Boop son disnea subaguda, tos, fiebre, etc. La incidencia es lenta y la mayoría de los pulmones escuchan sonidos desgarrantes. Pocos dedos son raros. Hay dos tipos de radiografías de tórax: una es una sombra reticular difusa en la base de los dos pulmones o una pequeña sombra intersticial nodular, y no hay pulmón en panal, el volumen pulmonar es normal; la otra es un parche pulmonar múltiple La sombra está infiltrada y también se puede distribuir en hojas grandes. La sombra vidriosa esmerilada tiene las características de migración en algunos pacientes. El diagnóstico requiere biopsia pulmonar. Las características patológicas son alveolar, tejido de granulación granular en el conducto alveolar y pared alveolar La infiltración inflamatoria crónica, principalmente monocitos, puede tener fibra baja a moderada, pero aún conserva la estructura alveolar, los síntomas clínicos de la enfermedad pueden variar desde una disnea autolimitante leve hasta una disnea grave e incluso insuficiencia respiratoria, sombra de rayos X de leve Sombra a corto plazo a los cambios intersticiales pulmonares, el tratamiento con antibióticos es ineficaz, los corticosteroides son ideales.
3. Proteinosis alveolar
Se puede identificar una proteinosis alveolar sin fiebre, tos clínica y disnea que empeora progresivamente, y finalmente la muerte por insuficiencia respiratoria, caracterizada por toser una gran cantidad de esputo espumoso, hasta cientos de mililitros por día, y se pueden identificar biopsias de esputo y pulmón.
4. Sarcoidosis pulmonar
En el estadio III de la sarcoidosis, algunos pacientes pueden tener fibrosis pulmonar, pero los síntomas clínicos son leves, sin disnea progresiva grave, sin aporreo, buen pronóstico clínico, biopsia de fibra óptica, las características de rayos X pueden ayudar a diagnosticar Y diagnóstico diferencial.
5. Fibrosis pulmonar inducida por fármacos.
Tales como medicamentos para bajar la presión arterial, medicamentos contra el cáncer, medicamentos contra la arritmia pueden conducir a fibrosis pulmonar, sus síntomas clínicos son leves, la fibrosis pulmonar deja de desarrollarse después de suspender el medicamento, pero la fibrosis pulmonar inducida por bleomicina, la afección puede continuar deteriorándose, La prednisona es efectiva y puede recaer.
