Cardiopatía diabética en el anciano
Introducción
Introducción a la cardiopatía diabética en ancianos. La cardiopatía diabética en personas de edad avanzada (EDC) es una de las complicaciones más graves de la diabetes, y también es una enfermedad común y frecuente en los ancianos. La enfermedad cardíaca diabética debe incluir la enfermedad coronaria causada por diabetes, miocardiopatía diabética y neuropatía cardiopatía diabética. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.00352% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: arritmia, shock cardiogénico, muerte súbita.
Patógeno
La causa de la enfermedad cardíaca diabética en los ancianos.
(1) Causas de la enfermedad
Los cambios patológicos de la enfermedad cardiovascular diabética se pueden dividir en dos tipos: inespecíficos y específicos: el primero se refiere a la aterosclerosis y la arteriosclerosis pequeña, que afecta principalmente a los vasos sanguíneos grandes y medianos, incluidas las arterias de las extremidades y los vasos sanguíneos como el corazón y el cerebro. Este último se refiere a la enfermedad microvascular y la hiperplasia arterial pequeña, limitada a pequeños vasos sanguíneos, se puede ver en pacientes de diferentes edades, en términos de tamaño del corazón, la macroangiopatía diabética es la superficie del corazón, lesiones de la arteria coronaria extramiocárdica, es decir, la arteria coronaria Cardiopatía aterosclerótica; y la microangiopatía diabética se refiere principalmente a la enfermedad microvascular en el miocardio, es decir, la miocardiopatía diabética; además, los vasos neurovasculares también pueden tener enfermedad microvascular, si ocurre en el corazón, puede conducir a la autonomía cardíaca diabética La neuropatía, la enfermedad cardíaca diabética es causada por trastornos metabólicos como el azúcar y la grasa, la aterosclerosis coronaria, la enfermedad microvascular, la disfunción autónoma cardíaca y el metabolismo anormal del miocardio, que finalmente conduce a cambios orgánicos y funcionales en el corazón.
(dos) patogénesis
La diabetes mayor tiene más resistencia a la insulina. En los últimos años, la resistencia a la insulina puede causar aterosclerosis coronaria, enfermedad microvascular, trastorno del metabolismo de los lípidos, disfunción autonómica cardíaca, cambios hemorreológicos e hipertensión.
1. La insulina estimula su propio crecimiento y estimula otros factores de crecimiento, que pueden inducir directamente el crecimiento de las células vasculares del músculo liso y causar hiperplasia intimal y medial de la pared arterial. Además, en las células vasculares del músculo liso y los fibroblastos, la insulina puede aumentar la grasa. Síntesis de calidad.
2. La insulina puede aumentar la reabsorción de sodio y agua por los túbulos contorneados distales, lo que resulta en un aumento en el volumen de sangre circulante, lo que aumenta la presión arterial, aumenta el gasto cardíaco y la vasoconstricción periférica al excitar el sistema nervioso simpático; El transporte aumenta el calcio libre intracelular, de modo que el músculo liso de las arterias pequeñas aumenta la reactividad del vasopresor, lo que hace que aumente la presión arterial.
3. La resistencia a la insulina puede causar un trastorno del metabolismo de los lípidos, que se manifiesta principalmente como hipertrigliceridemia, porque la hiperinsulinemia puede promover la síntesis hepática de VLDL, y la resistencia a la insulina daña la lipoproteína lipasa y disminuye el aclaramiento de VLDL. Como resultado, el VLDL en el ciclo periférico se incrementa aún más.
4. La hiperglucemia no solo daña las células endoteliales vasculares, sino que también causa la sacarificación no enzimática y la oxidación del colágeno en las paredes de los vasos sanguíneos y las apolipoproteínas en las lipoproteínas plasmáticas, lo que dificulta el metabolismo normal de los lípidos y el colágeno glicosilado en la pared vascular. Adsorbe los lípidos en la sangre, de modo que los lípidos se depositan en la pared de los vasos sanguíneos.Al mismo tiempo, la hiperglucemia puede conducir a hiperplasia de plaquetas, aumento de fibrinógeno, disminución de la anti-fibrinasa e incluso células endoteliales engrosadas, necrosis de las células del músculo medio y fibrosis. Aumento de la isquemia miocárdica y circulación colateral.
5. El nivel elevado de azúcar en sangre en pacientes diabéticos se puede combinar con hemoglobina para formar hemoglobina glucosilada (Hb A1), lo que hace que la hemoglobina y el oxígeno sean difíciles de disociar, más la glucólisis y luego el 2,3-difosfoglicerato (2, 3-DPG) se reduce, lo que resulta en hipoxia, que afecta el metabolismo del tejido endotelial miocárdico y vascular, mientras que la gluconeogénesis aumenta, los gránulos de glucógeno intracelular aumentan, la absorción de glucosa intracelular y la barrera oxidativa, y la utilización del cuerpo de cetona es limitada. Los ácidos grasos libres intracelulares y los triacilgliceroles se acumulan, mientras que el aumento de los ácidos grasos inhibe la actividad del sistema enzimático intracelular, afecta la regulación del ión calcio en el retículo sarcoplásmico, y la distribución anormal de iones calcio en el citoplasma afecta la contracción y relajación del miocardio. Además, la mejora de la glicosilación no enzimática puede hacer que la proteína glicosilada se acumule en el intersticial miocárdico y afecte el cumplimiento del miocardio, por lo tanto, la miocardiopatía diabética puede ser causada por un trastorno del metabolismo de la glucosa basado en la relativa falta de insulina. Causado
Microangiopatía miocárdica diabética
Los trastornos microcirculatorios, la formación de microangiangiomas y el engrosamiento de la membrana basal microvascular son cambios típicos en la microangiopatía diabética, y el engrosamiento de la membrana basal capilar miocárdica es un cambio característico en la miocardiopatía diabética. Otras lesiones microvasculares incluyen capilares y arteriolas miocárdicas. Expansión irregular, cambios en los capilares y microaneurismas, flexión helicoidal de arteriolas y vénulas, hiperglucemia, aumento del metabolismo de derivación de sorbitol, hormona de crecimiento excesiva, hemodinámica, hemorragia, coagulación Con la actividad fibrinolítica, la función plaquetaria anormal, los glóbulos rojos 2,3-DPG, el aumento de la hemoglobina glicosilada, la hipoxia tisular, etc., están relacionados con la aparición y el desarrollo de enfermedades microvasculares, y los cambios en las sustancias vasoactivas y la respuesta motora vascular, la hipoxia tisular Con la lenta expansión del volumen plasmático, puede causar la expansión general del lecho microvascular temprano de diabetes, un aumento de la presión estática capilar y un aumento del flujo sanguíneo. Estos cambios promueven el desarrollo de microangiopatía diabética, que puede conducir al agrandamiento del corazón, aumento del peso cardíaco y miocardio Rigidez degenerativa, cumplimiento reducido, contractilidad reducida, etc. La disfunción habitación, especialmente en la disfunción ventricular izquierda es más común.
Neuropatía diabética cardíaca autónoma
La glucosa compite con el portador de creatinina durante la hiperglucemia, dificulta la absorción activa de creatinina por las células nerviosas, reduce el contenido de creatinina, disminuye la actividad de Na + / K + -ATPasa y acumula sorbitol en las células nerviosas, mientras que el sorbitol en las células nerviosas Demasiado puede destruir directamente la estructura y la función de la célula, de modo que la integridad de la membrana celular y el sistema enzimático se dañan, de modo que la fibra nerviosa es edema, degeneración y necrosis, y luego cambios de desmielinización segmentaria o difusa, que inevitablemente conducen a los nervios. Función anormal, en este momento los pacientes con diabetes pueden tener infarto de miocardio indoloro, arritmia, hipotensión ortostática e incluso muerte cardíaca súbita.
Disfunción endotelial y estado hipercoagulable.
La hiperglucemia y los trastornos del metabolismo de los lípidos pueden dañar el endotelio vascular y exponer el tejido de colágeno, activando así el sistema de coagulación endógeno, aumentando los niveles de fibrina vascular (Fg), reduciendo la fibrinólisis, aumentando la adhesión de las plaquetas y la viscosidad de la sangre, lo que resulta en sangre Es hipercoagulable y eventualmente conduce a trombosis patológica.
Prevención
Prevención de la enfermedad cardíaca diabética en ancianos
La prevención de la enfermedad cardíaca diabética senil es principalmente para prevenir la aterosclerosis coronaria y la enfermedad coronaria, y la diabetes con enfermedad arterial coronaria a menudo es multirramificada, por lo que la tasa de recurrencia del infarto de miocardio es más alta que en pacientes no diabéticos, por lo que el control eficaz del azúcar en la sangre, La corrección de los trastornos del metabolismo de los lípidos, especialmente para reducir los niveles de lipoproteínas de baja densidad, es importante para mejorar la aterosclerosis y prevenir la recurrencia del infarto de miocardio. Ahora se acepta ampliamente que los inhibidores de la HMG-CoA reductasa como la pravastatina pueden retrasar la arteritis. El desarrollo de la escleroterapia puede estabilizar la placa, mejorar la función endotelial, reducir la trombosis plaquetaria, promover la fibrinólisis y reducir la isquemia miocárdica transitoria, por lo que la pravastatina puede mejorar la incidencia y mortalidad de la enfermedad coronaria. Como fármaco preventivo secundario, la pravastatina generalmente se usa en una cantidad de 10 a 40 mg / día. Además, se controla el tabaquismo. La administración oral a largo plazo de aspirina 50-300 mg / día puede prevenir la agregación y adhesión de plaquetas y prevenir el infarto de miocardio o el infarto de miocardio recurrente. Desempeñar un papel en la educación sanitaria de los pacientes y sus familias, para que sepan lo más posible sobre el conocimiento del infarto de miocardio. En particular, reconocer que los pacientes diabéticos con infarto de miocardio con síntomas atípicos o incluso características asintomáticos, una vigilancia constante con el fin de evitar el tratamiento de retardo.
Complicación
Complicaciones de la enfermedad cardíaca diabética de edad avanzada Complicaciones, arritmia, shock cardiogénico, muerte súbita.
El síntoma del infarto de miocardio diabético es el infarto de miocardio repentino basado en los síntomas de la diabetes, por lo que la condición debe ser sesgada y complicada. Sin embargo, los síntomas del infarto de miocardio diabético son a menudo más leves que el infarto de miocardio no diabético. En comparación con 100 casos de infarto de miocardio diabético y 100 casos de infarto de miocardio no diabético, se observa que el dolor de pecho leve y moderado es más común en el infarto de miocardio diabético, y solo 6 en el dolor de pecho no diabético. En el grupo de diabetes, había 46 pacientes, y la tasa de mortalidad en el grupo diabético fue mayor que en el grupo no diabético. En 1975, Solen analizó los síntomas clínicos de 285 pacientes con infarto de miocardio diabético. Como resultado, el 33% no tenía síntomas típicos de angina y el 40% murió dentro de un mes después del inicio. De hecho, no es un síntoma leve de infarto de miocardio diabético sino porque los pacientes con diabetes están acompañados de neuritis periférica no detectada y disfunción autónoma. Los síntomas que enmascaran el dolor a menudo se convierten en un infarto de miocardio indoloro, por lo que la tasa de mortalidad Superior Esta es una característica clínica notable después del inicio del infarto de miocardio diabético.
Síntoma
Síntomas de la enfermedad cardíaca diabética en los ancianos Síntomas comunes Insuficiencia cardíaca dolorosa Opresión en el pecho Arritmia edema
1. Enfermedad coronaria diabética mayor
(1) angina de pecho: las manifestaciones clínicas típicas son dolor de constricción esternal o precordial congénito, a veces puede irradiarse al hombro izquierdo y a la muñeca del codo, también pueden expresarse como dolor de cuello, faríngeo o abdominal, factores predisponentes Para la actividad física, la emoción emocional, la comida completa, etc., el dolor dura unos segundos o decenas de minutos, incluso horas, se puede aliviar el descanso o la nitroglicerina sublingual, este tipo de angina es angina de parto estable, su ataque es principalmente Debido a uno o más espasmos arteriales coronarios y a una angina de pecho variante, a menudo en reposo y acostado, la duración de las convulsiones es larga, principalmente debido al vasoespasmo recurrente debido a estenosis de la arteria coronaria, en pacientes no diabéticos. Entre ellos, la angina de pecho típica puede alcanzar más del 90%, mientras que en pacientes diabéticos solo el 70%, especialmente en pacientes diabéticos de edad avanzada, los síntomas de angina de pecho son más comunes o asintomáticos.
(2) Infarto de miocardio indoloro: la incidencia de infarto agudo de miocardio en pacientes diabéticos es mayor que en pacientes no diabéticos. Esto se ha reconocido, los síntomas son a menudo atípicos, aproximadamente el 42% puede ser sin angina y los síntomas de infarto de miocardio en pacientes diabéticos de edad avanzada no son La punción típica y sin angina no es en absoluto accidental. Está causada principalmente por una respuesta lenta al dolor y una neuropatía autonómica diabética en los ancianos. Es propensa a insuficiencia cardíaca severa, shock cardiogénico, ruptura cardíaca, muerte súbita y arritmia severa. La razón principal para el rendimiento anterior es que las lesiones de la arteria coronaria en pacientes diabéticos son en su mayoría estenosis severa, que es propensa a la trombosis coronaria.Al mismo tiempo, la enfermedad microvascular puede causar un trastorno de circulación colateral, lo que resulta en un infarto de miocardio de área grande.
2. Miocardiopatía diabética de edad avanzada
La miocardiopatía diabética tiene un inicio lento, que está relacionado con el curso de la diabetes. A menudo coexiste con nefropatía diabética y retinopatía. Puede haber palpitaciones y opresión en el pecho en la etapa temprana. En la etapa avanzada, hay dificultad para respirar, edema sistémico y hepatoesplenomegalia, e incluso respiración congestiva. Síntomas de insuficiencia cardíaca, algunos pacientes pueden presentar hipotensión ortostática, embolia o muerte súbita, los principales signos de agrandamiento del corazón, latido apical hacia el desplazamiento inferior izquierdo, pulsación difusa o elevada; el corazón de auscultación suena bajo, puede escuchar el tercer sonido cardíaco o El cuarto corazón suena al galope, el ápice o el área de la válvula tricúspide puede oler el soplo sistólico completo de la muestra de cabello y puede combinar varios tipos de arritmia.
3. Neuropatía autónoma cardíaca diabética: la diabetes puede afectar el nervio vago en la etapa inicial, por lo que el dios simpático a menudo se encuentra en un estado de excitación relativa, por lo que la frecuencia cardíaca puede aumentar. En reposo, la frecuencia cardíaca es> 90 latidos / min, incluso hasta 130 latidos / min; A menudo con hipotensión ortostática, si la neuropatía es grave, el nervio simpático puede verse afectado al mismo tiempo, en este momento, la frecuencia cardíaca del paciente es susceptible a diversos reflejos externos, y el paciente puede estar acompañado de otro daño del nervio visceral, como las mejillas. Sudoración de las extremidades superiores, náuseas, anorexia, retención urinaria, incontinencia urinaria, etc., cuando la hipoxia ocurre al mismo tiempo, la regulación del reflejo respiratorio puede causar muerte súbita cardíaca, manifestaciones clínicas de arritmia severa o shock cardiogénico, generalmente inicio repentino El paciente solo siente opresión en el pecho, palpitaciones, puede desarrollarse rápidamente a shock severo e incluso coma. Si hay algunas infecciones al mismo tiempo, la enfermedad primaria oscurece los síntomas.
Examinar
Examen de cardiopatía diabética en ancianos.
Hiperglucemia, hiperlipidemia, alto fibrinógeno, microalbuminuria.
La radiografía, el electrocardiograma, la ecocardiografía confirmaron el agrandamiento del corazón y la ecocardiografía también mostraron anormalidades del movimiento segmentario en la pared.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de cardiopatía diabética en ancianos.
Criterios diagnósticos
1. Criterios de diagnóstico para la enfermedad coronaria diabética de ancianos
(1) diagnosticado como diabetes.
(2) Hay antecedentes de angina de pecho, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca.
(3) El segmento ST del electrocardiograma mostró una reducción horizontal o descendente de 0.05mV, y la onda T fue de bajo nivel, bifásica o invertida. Si cambia dinámicamente, es compatible con el diagnóstico de isquemia miocárdica.
(4) Hay una arritmia grave.
(5) Clínicamente, se excluyen otras enfermedades cardíacas orgánicas.
2. Criterios de diagnóstico para la miocardiopatía diabética senil
(1) Aquellos diagnosticados con diabetes y cuyo curso de enfermedad es más de 5 años.
(2) Aunque no hay enfermedad de la arteria coronaria, hay antecedentes de insuficiencia cardíaca.
(3) La radiografía, el electrocardiograma y la ecocardiografía indican que el corazón está agrandado, y la ecocardiografía también puede mostrar que el movimiento de la pared está debilitado de manera difusa, con una cámara cardíaca grande, una abertura pequeña y una disminución significativa en el volumen sistólico del ventrículo izquierdo.
(4) Miocardiopatía y enfermedad cardíaca causada por otras causas.
3. Criterios de diagnóstico para neuropatía diabética cardíaca autonómica de edad avanzada
(1) diagnosticado como diabetes.
(2) El análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) del electrocardiograma dinámico (Holter) de 24 h se reduce, mientras que el análisis de la VFC refleja el equilibrio dinámico de los nervios simpático y parasimpático en la regulación cardiovascular, la reducción de la VFC indica daño al nervio autónomo cardíaco y accidentes cardíacos Mayor riesgo.
(3) Frecuencia cardíaca en reposo> 90 veces / min en reposo o frecuencia cardíaca rápida y fija, diferencia respiratoria 10 veces / min, diferencia respiratoria para respiración profunda única, registro de succión profunda única y respiración profunda en electrocardiograma de plomo II El intervalo RR máximo y mínimo, respectivamente, calcula la diferencia en la frecuencia cardíaca por minuto entre la inhalación profunda y profunda, el rango normal es> 10 veces / min, 10 veces / min es anormal, la diferencia respiratoria de los pacientes diabéticos de edad avanzada se reduce, lo que indica que Cuando el nervio autónomo temprano está involucrado, el nervio vago se involucra primero y la frecuencia cardíaca es rápida y fija.
(4) Hay antecedentes de infarto de miocardio indoloro.
(5) La diferencia de presión arterial posicional 4kPa (30 mmHg), a menudo ocurre hipotensión ortostática. Clínicamente, la diabetes de edad avanzada con enfermedad coronaria, cardiomiopatía y neuropatía cardíaca autónoma a menudo existen simultáneamente.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la enfermedad cardíaca diabética senil es principalmente diferente de la enfermedad coronaria no diabética, la miocardiopatía, la neuropatía autonómica cardíaca y la enfermedad cardíaca hipertensiva. Se puede utilizar para medir la tolerancia a la glucosa y la glucosa en sangre en ayunas para la ecocardiografía, la variabilidad dinámica del ritmo cardíaco del ECG las 24 horas. El examen sexual, combinado con síntomas y signos típicos, no es difícil de identificar.
