úlcera péptica en el anciano
Introducción
Introducción a la úlcera péptica en ancianos. La úlcera péptica (PUD) se refiere principalmente a las úlceras crónicas que ocurren en el estómago y los bulbos duodenales. La formación de úlceras está relacionada con la digestión del ácido gástrico y la pepsina, de ahí el nombre. La úlcera se refiere al defecto de la mucosa que la capa muscular de la mucosa, por lo que es diferente de la erosión, generalmente se refiere a la úlcera gástrica (GU) y la úlcera duodenal (duodenalulcer, DU). La condición de la úlcera péptica en los ancianos es más grave que la de los jóvenes, pero los síntomas clínicos a menudo son atípicos y propensos a complicaciones. Los tratamientos tradicionales son menos efectivos y el tratamiento invasivo está limitado por enfermedades concomitantes. A pesar del progreso en el diagnóstico y el tratamiento de la úlcera péptica en los últimos años, la tasa de mortalidad de la úlcera péptica en los ancianos ha aumentado, por lo que se debe prestar suficiente atención. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 10% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: obstrucción pilórica, úlcera gástrica
Patógeno
La causa de la úlcera péptica en los ancianos.
Infección por Helicobacter pylori (HP) (30%):
En 1994, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) organizaron expertos para demostrar el papel de la infección por HP en la patogénesis de la úlcera péptica, y llegaron a un consenso de que la infección por HP juega un papel importante en la patogénesis de la úlcera péptica.1996 y Europa en 1997 La región también organizó expertos para celebrar una reunión de consenso sobre HP. Sobre el tema de la relación entre la infección por HP y la úlcera péptica, se obtuvieron los mismos puntos de vista que el informe de consenso de los NIH de los Estados Unidos, y hubo una cierta expansión. Actualmente se cree que la infección por Helicobacter pylori es digestiva. La principal causa de úlceras, la mano puede ser un factor clave en la propagación de Helicobacter pylori, un estudio de 242 guatemaltecos en una aldea aislada mostró el 58% de Helicobacter pylori-positivo, el 87% de ellos alrededor de los dientes o la lengua Hay un Helicobacter pylori en la brecha, y se puede ver que existe una correlación positiva significativa entre la infección de la lengua y las uñas (J Clin Microbiol 1999; 37: 2456-60).
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (20%):
Con la aplicación de diferentes AINE, la frecuencia de complicaciones gastrointestinales (GI) como hemorragia, perforación, obstrucción o ulceración sintomática también cambia, y la frecuencia de complicaciones aumenta en aproximadamente un 40%. Al inhibir la síntesis de prostaglandinas, tiene un impacto negativo en varios factores de defensa de la mucosa Muchos AINE tienen efectos estimulantes locales sobre el epitelio, que pueden desempeñar un papel particularmente importante en la lesión intestinal, aunque la presencia de ácido gástrico en la cavidad gástrica no es el gastrointestinal inducido por AINE. El factor principal de la enfermedad, pero en el ambiente ácido, los medicamentos antiinflamatorios como la aspirina no se pueden ionizar y disolver en el ácido del estómago. La aspirina original es liposoluble, por lo que puede penetrar las células epiteliales para destruir la barrera mucosa, y la aspirina absorbida puede La inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa interfiere con la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gastroduodenal, provocando que las células de la mucosa pierdan la protección normal de la prostaglandina, y se produce ulceración bajo la acción de otras sustancias que dañan la mucosa (como la bilis). Los AINE pueden dañar el proceso de reparación, dificultar la hemostasia e inactivar varios factores de crecimiento implicados en la defensa y reparación de la mucosa. Una variedad de factores puede causar lesión de la mucosa crónica y sangrado.
Excesiva secreción de ácido gástrico (15%):
El ácido clorhídrico es el componente principal del jugo gástrico. Es secretado por las células parietales y regulado por los nervios y fluidos corporales. Se sabe que la membrana de las células parietales contiene tres tipos de receptores, a saber, receptores de histamina, receptores colinérgicos y secreción gástrica. Los receptores de gastrina, que son activados por histamina, acetilcolina y gastrina, respectivamente, aumentan la secreción de ácido gástrico en pacientes con úlcera duodenal, principalmente relacionados con los siguientes factores: (1) mayor número de células parietales: estómago promedio de personas normales Hay aproximadamente mil millones de células parietales en la mucosa, y el número de células parietales en pacientes con úlcera duodenal es de 1.9 mil millones, que es 1 veces mayor que el de las personas normales. El aumento en el número de células parietales puede deberse a factores genéticos y / o secreción de ácido gástrico. El resultado de los efectos a largo plazo de irritantes como la gastrina. (2) Mayor sensibilidad de las células parietales a sustancias estimulantes: los pacientes con úlcera duodenal responden más a la secreción de ácido gástrico después de la estimulación con alimentos o gastrina con pentagastrina que las personas normales, que pueden ser receptores de gastrina en las células parietales de los pacientes. Un aumento en la afinidad o una disminución en el efecto inhibitorio del cuerpo sobre la secreción de ácido gástrico estimulada por gastrina (como la somatostatina). (3) El mecanismo de inhibición de retroalimentación normal de la secreción de ácido gástrico es defectuoso: en circunstancias normales, la secreción de ácido gástrico tiene su propio efecto regulador, pero algunos pacientes con úlcera duodenal tienen función de células G hipertrófica en el antro gástrico, y su efecto de inhibición de retroalimentación de ácido gástrico también es defectuoso. La infección por HP puede causar hipergastrinemia y la inhibición por retroalimentación de la secreción de gastrina por las células G es una de las razones. (4) Aumento del tono vagal: el nervio vago libera acetilcolina, que indirectamente estimula la secreción de ácido clorhídrico por las células parietales y estimula la secreción de gastrina por las células G. BAO / MAO aumenta la proporción de secreción basal parcial (BAO) a secreción nocturna (MAO). Los pacientes con úlcera duodenal no respondieron a la secreción de ácido gástrico debido a la alimentación, lo que sugiere que estos pacientes ya están bajo la tensión vagal máxima. La base de los pacientes con úlcera gástrica y la excreción de ácido gástrico después de la estimulación son en su mayoría normales o incluso inferiores a lo normal.La excreción de ácido gástrico de los pacientes con úlcera gástrica solo en pacientes con úlcera pilórica anterior o pacientes con úlcera duodenal puede ser mayor de lo normal, por lo que El cambio en la cantidad de secreción de ácido gástrico no parece ser significativo en la aparición de úlcera gástrica.
Factores genéticos (10%):
Los factores genéticos sobre la incidencia de la úlcera péptica en las úlceras duodenales son más evidentes que las úlceras gástricas, la enfermedad ulcerosa a veces muestra una tendencia de múltiples familiares, lo que indica que está relacionada con la herencia. En los últimos años, los estudios han encontrado que la incidencia de la úlcera de tipo O es más alta que otras El tipo de sangre es de 1.5 a 2 veces, debido a que las células de la mucosa gástrica son susceptibles a las bacterias. Los experimentos in vitro han demostrado que las úlceras que causan HP atacan fácilmente las células con antígenos sanguíneos de tipo O en la superficie, y las bacterias ingresan a las células después del contacto con el antígeno. Infección e inflamación crónica con ulceración (Thomas Boren, 1993).
Factores psicológicos (10%):
El estrés agudo puede causar úlcera péptica aguda. Actualmente se cree que las fluctuaciones psicológicas pueden afectar la función fisiológica del estómago. En pacientes con úlcera péptica, los síntomas pueden reaparecer o aumentar la ansiedad y el dolor.
Fumar (10%):
Tanto la epidemiología como las observaciones clínicas están estrechamente relacionadas con el tabaquismo y la úlcera péptica. La incidencia de esta enfermedad en los fumadores a largo plazo es mayor que la de los no fumadores. La nicotina en las hojas de tabaco puede dañar ligeramente la mucosa gástrica y puede exacerbar el etanol o los AINE. Daño a la mucosa gástrica; también puede reducir el contenido de prostaglandina E (PGE) en la mucosa, fumar a largo plazo puede hacer que las células de la pared proliferen y la secreción de ácido gástrico sea demasiado grande, la nicotina reduce la tensión del esfínter pilórico, de modo que la bilis puede fluir fácilmente hacia el estómago e inhibir La glándula segrega HC03, lo que debilita la capacidad neutralizante del ácido gástrico en la cavidad duodenal.
Patogenia
La patogenia de la úlcera péptica es muy complicada, pero se puede resumir como el contrapeso entre las dos fuerzas: una es la invasividad de la membrana mucosa, la otra es la defensa de la membrana mucosa en sí, la invasividad es demasiado fuerte, el poder de defensa es demasiado bajo o la invasividad Cuando excede la fuerza de defensa, producirá úlceras.
La invasividad de la mucosa lesionada es principalmente ácido gástrico, digestión de pepsina, especialmente ácido gástrico, factores de defensa de la mucosa que incluyen protección de la mucosa, barrera mucosa-HCO3, protección de células de prostaglandina, renovación celular, factor de crecimiento epidérmico y flujo sanguíneo de la mucosa, etc. , puede promover la reparación de la mucosa dañada.
1. Ataque de la digestión ácido gástrico / pepsina ácido gástrico-pepsina: sin ácido ni úlcera, este famoso dicho todavía juega un papel importante en el desarrollo de úlceras, desarrollo de fármacos, tratamiento, etc., también en el estómago, el duodeno Factores invasivos de la mucosa, muchos años de investigación para demostrar que la formación de úlceras es el resultado de la digestión de la pared gástrica o del tejido de la pared duodenal por ácido gástrico y pepsina, este proceso de autodigestión es la causa directa de la formación de úlceras, yeyuno e íleon En un ambiente alcalino, esta úlcera rara vez ocurre. En circunstancias normales, la mucosa gástrica no es digerida por el jugo gástrico. Esto se debe a que la mucosa tiene una función de barrera defensiva: moco secretado por la mucosa gástrica, formando una membrana mucosa en la superficie de la mucosa gástrica, cubriendo La superficie de la mucosa puede evitar o reducir el contacto directo del ácido gástrico con la mucosa, y el moco tiene un efecto neutralizante sobre el ácido gástrico. Cuando se daña la función de barrera de la membrana mucosa, los iones de hidrógeno en el ácido gástrico secretados en la cavidad gástrica pueden difundirse en la mucosa gástrica ( Difusión inversa), además, la bilis puede cambiar las características de la capa mucosa en la superficie de la mucosa gástrica, lo que perjudica la función de barrera de la mucosa gástrica, el duodeno Cuando llagas, causadas por exceso de ácido estomacal en el bulbo duodeno, no es así y normal función fisiológica, tal carga excesiva duodeno es una condición importante causada por úlcera duodenal.
2. La fuerza de defensa de la mucosa se debilita
(1) Destrucción de la barrera mucosa-HCO3: la mucosidad es un gel de glucoproteína adhesivo secretado por las células epiteliales gástricas y las células mucosas de la glándula gástrica. Las células epiteliales de la mucosa también secretan iones HCO3, y la capa de moco y HCO3 juntas forman mucosidad. La barrera de HCO3 forma parte del mecanismo de defensa de la mucosa. Además de lubricar los alimentos, la barrera de moco-HCO3 puede prevenir los efectos nocivos de las sustancias nocivas en el estómago sobre la mucosa. Además, puede regular la motilidad gástrica y controlar el crecimiento bacteriano. También se ha revelado que la glucoproteína mucina rica en fosfolípidos es uno de los factores importantes en el estómago del cuerpo para resistir la colonización por HP, por lo tanto, los factores que afectan el metabolismo de las células epiteliales y glandulares pueden afectar el mantenimiento y la regeneración de la barrera mucosa-HCO3. Los pacientes con úlcera intestinal a menudo tienen metaplasia epitelial del antro gástrico, que crea un ambiente adecuado para la colonización por HP, causa inflamación duodenal, debilita la resistencia de la mucosa y la capacidad del moco del antro gástrico para secretar moco es mucho menor que el duodeno. En la inflamación fuerte y mucosa de la metaplasia, la capacidad de fabricar HCO3- también se debilita, por lo tanto, se puede ver que la mucosa mucinosa de la pelota tiene una destrucción de la barrera mucosa-HCO3 y es fácilmente atacada por el ácido gástrico.
(2) La disminución del nivel de prostaglandinas: la mucosa gástrica en sí misma puede sintetizar una variedad de prostaglandinas, entre las cuales los niveles de prostaglandinas I y E son altos, las prostaglandinas tienen efecto citoprotector, pueden proteger la membrana mucosa de sustancias nocivas, reducir Daño de la mucosa, las prostaglandinas pueden mejorar la barrera de la mucosidad-HCO3 al aumentar la secreción de mucosidad y bicarbonato; contrarrestan las sustancias vasoconstrictoras como el tromboxano A2, aumentan el flujo sanguíneo de la mucosa; promueven la liberación de fosfolípidos activos en la superficie Eliminación de radicales libres; mantener la función de la bomba de sodio de la mucosa; inhibir la desgranulación de los mastocitos, reducir la liberación de mediadores inflamatorios, además, algunos péptidos intestinales cerebrales con efectos citoprotectores, como somatostatina, neurotensina, encefalina, etc. Su efecto protector de la mucosa puede lograrse eventualmente estimulando la producción de prostaglandinas.
La disminución de las prostaglandinas endógenas es uno de los mecanismos importantes del daño de la mucosa en la úlcera péptica. Con la aparición de daño celular, acompañado de una síntesis endógena de prostaglandinas, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pasan a través del anillo de inhibición. La actividad de la ciclooxigenasa (COX), que reduce la producción de prostaglandinas, puede provocar daños en la mucosa, y la protección de las prostaglandinas exógenas es protectora y terapéutica.
(3) cambios en la circulación sanguínea: el suministro normal de sangre es una de las bases para mantener la función de defensa normal de los órganos. La buena circulación sanguínea de la mucosa tiene muchas funciones. En primer lugar, proporciona abundantes nutrientes y proporciona la base para la regeneración de las células epiteliales de la mucosa. Este último es una parte importante del mecanismo de defensa de la mucosa, seguido de la eliminación de los metabolitos locales dañinos. El flujo sanguíneo normal de la mucosa también ayuda a mantener el equilibrio ácido-base local de la mucosa y participa en la protección celular. En general, los vasos sanguíneos que abastecen la mucosa están compuestos de músculos. Los vasos sanguíneos en la capa penetran en la capa submucosa y se reticulan para formar una red vascular, y luego se ramifican a la capa mucosa, además de la pequeña curvatura del estómago y el duodeno (principalmente dentro de los 2.5 cm del extremo inicial) Las arterias penetran directamente en la capa muscular y la capa muscular de la mucosa para alcanzar la capa mucosa, y no forman una red vascular reticulada en la submucosa. Sin embargo, el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica en los ancianos reduce el engrosamiento de la pared de los vasos sanguíneos y la luz es estrecha, lo que hace que el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica sea significativamente más bajo. Los jóvenes, la función pobre de la barrera mucosa es una de las razones de la alta incidencia de úlceras en los ancianos. Por otro lado, debido a la pequeña reticulación entre los vasos sanguíneos, la mucosa es Cuando la sangre se exprime o emboliza, el suministro de sangre no es fácil de compensar por la disminución del suministro de sangre al tejido, y el tejido de la mucosa se daña.
(4) Disfunción motora gastroduodenal: pacientes con úlcera gástrica parcial con relajación del esfínter pilórico, insuficiencia pilórica, fácil de hacer que el jugo duodenal regrese a la cavidad estomacal, bilis en el líquido de reflujo, jugo pancreático, etc., pueden disolver las células epiteliales de la mucosa. La membrana de la lipoproteína destruye la barrera de la mucosa gástrica, permitiendo que los iones de hidrógeno se difundan en la mucosa, estimulando los mastocitos para liberar histamina y formando úlceras bajo la acción del ácido gástrico y la pepsina.
La secreción de ácido gástrico en la úlcera gástrica está en el rango normal, y a menudo baja, la falta de defensa de la mucosa, aparentemente juega un papel importante en la formación de la úlcera gástrica, que destruye directamente los vasos sanguíneos submucosos.
En conclusión, el ácido gástrico-pepsina juega un papel decisivo en la formación de úlcera péptica, el aumento de PCM, el aumento de la secreción de ácido gástrico y pepsina causada por la disfunción neuroendocrina y el rápido vaciado del estómago, la formación de úlcera duodenal. La base; la destrucción de la barrera de la mucosa gástrica, el debilitamiento de la función pilórica gástrica y el reflujo del jugo duodenal es la condición para la formación de úlcera gástrica.
3. infección por HP
(1) La patogenia de la úlcera duodenal inducida por HP no está completamente clara. Una teoría es que HP puede causar daño a la mucosa y conducir a la formación de úlcera duodenal al colonizar el epitelio gástrico en el duodeno. Un proceso es similar a la patogénesis de la gastritis asociada a HP. La metaplasia gastroduodenal en el duodeno es un requisito previo para la colonización y ulceración de HP. Se cree que la metaplasia epitelial gástrica en el duodeno y el estómago causada por el ácido del estómago La lesión de la mucosa está relacionada, la secreción anormal de ácido gástrico puede estar relacionada con la infección por HP y puede estar relacionada con la función innata de promoción del ácido del paciente.La mayoría de los pacientes tienen un trastorno del metabolismo del ácido gástrico, que se caracteriza por un vaciado gástrico acelerado o un aumento de la secreción de ácido gástrico por la noche, o sensible a la gastrina. Mejora, mientras que el duodeno está sujeto a una alta carga de ácido, HP coloniza la metaplasia gástrica, HP libera toxinas, enzimas destructivas y las respuestas inmunes estimuladas conducen a inflamación duodenal, debido a la inflamación de la mucosa La tolerancia al ataque de otros factores ulcerosos se reduce, lo que conduce a la ulceración o inflamación severa que conduce a la ulceración.
(2) La patogénesis de HP en el desarrollo de la úlcera gástrica aún no está clara. Se sabe que HP es una causa importante de gastritis crónica. La úlcera péptica y la gastritis crónica casi siempre se combinan, y deben ir precedidas de úlcera péptica. La gastritis crónica, si la HP persiste, puede causar metaplasia intestinal, atrofia y displasia de las glándulas, los factores patogénicos de la HP que incluyen ureasa, proteasa, fosfolipasa, peroxidasa y toxina HP pueden activarse de manera neutral Los granulocitos y los eosinófilos, que liberan radicales libres de los neutrófilos y causan reacciones inflamatorias, han demostrado que una de las patogenicidades más importantes de HP es la producción de una citotoxina que es dañina para las células epiteliales, llamadas toxinas vacuolantes ( VacA) puede destruir la formación de células vacuolares en las células epiteliales. Otro antígeno asociado a proteínas (CagA) está codificado por el gen CagA. La expresión del gen CagA a menudo se asocia con la expresión de VacA, de la mucosa gástrica de pacientes con úlcera duodenal. El HP aislado del gen CagA es una cepa altamente virulenta que produce toxina vacuolatante y el daño de la mucosa causado por HP es causado por la combinación de ácido gástrico y pepsina. la formación de úlceras gástricas inducidas, además, en sí HP puede estimular la secreción de ácido gástrico, ácido alta y ha llevado a la formación de úlceras.
4. Lesiones: la mayoría de las úlceras gástricas se localizan en la curvatura pequeña del estómago. Cuanto más común es el píloro, más común es en el antro del estómago. Es muy raro en el fondo y el lado curvo grande. La úlcera generalmente es solo una, redonda u ovalada, y el diámetro. Más de 2.5 cm, el borde de la úlcera está limpio, como un corte de cuchillo, la parte inferior generalmente pasa a través de la submucosa, profundamente en la capa muscular o incluso la capa de serosa, la submucosa a la capa muscular de la úlcera puede destruirse completamente por erosión, reemplazada por tejido de granulación y cicatriz Organización.
La forma de la úlcera duodenal es similar a la de la úlcera gástrica. El sitio de la úlcera duodenal se encuentra principalmente en el comienzo del duodeno (parte de la bola). Es más común en la pared anterior o posterior del anillo pilórico. La úlcera es generalmente más pequeña que la úlcera gástrica. Poco profundo, el diámetro es más de 1 cm.
Lesiones concurrentes: un mayor desarrollo de la úlcera, puede penetrar en la capa de serosa y causar perforación, la perforación de la pared anterior causa peritonitis aguda; la perforación de la pared posterior a menudo se adhiere a órganos adyacentes como el hígado, el páncreas, el colon transverso, etc., y se llama úlcera penetrante, cuando la úlcera Cuando los vasos sanguíneos de la base, especialmente las arterias, se erosionan, provocará una hemorragia masiva. La cicatrización de la úlcera generalmente demora de 4 a 8 semanas, o incluso más. Pueden ocurrir muchas recurrencias o destrucciones. Después de la cicatrización, pueden quedar cicatrices. La contracción de la cicatriz puede convertirse en una malformación local de las lesiones de la úlcera. Y la causa de la obstrucción pilórica.
Cambios histopatológicos de las úlceras Durante el período activo de las úlceras, en la parte inferior de la úlcera, la superficie se divide en cuatro capas desde la superficie hasta la profundidad: 1 La primera capa es un exudado inflamatorio agudo, que está compuesto de células necróticas, fragmentos de tejido y sustancias similares a la fibrina. 2, la segunda capa está compuesta de infiltración celular no específica con neutrófilos, 3 la tercera capa es una capa de tejido de granulación, que contiene capilares proliferantes, varios componentes de células inflamatorias y tejido conectivo; La capa de tejido fibroso o cicatricial tiene forma de abanico y puede extenderse a la capa muscular e incluso a la capa de serosa.
Prevención
Prevención de úlceras pépticas de edad avanzada
El vino dietético, el café, el té fuerte, la Coca-Cola y otras bebidas pueden estimular el aumento de la secreción de ácido gástrico, es fácil de inducir la enfermedad de la úlcera, dejar los malos hábitos, reducir la estimulación del tabaco, el alcohol, el té picante, fuerte, el café y ciertas drogas, la curación de úlceras y La prevención de la recurrencia es importante. Al mismo tiempo, mantener un buen humor también es muy efectivo para prevenir la úlcera péptica.
Complicación
Complicaciones de úlcera péptica de edad avanzada Complicaciones obstrucción pilórica úlcera gástrica
La úlcera péptica es propensa a complicaciones en los ancianos. Aproximadamente la mitad de los pacientes con úlcera péptica mayor de 70 años tienen complicaciones. Algunos pacientes tienen complicaciones como primera actuación. El uso de AINE es una de las causas de complicaciones. La úlcera péptica en los ancianos La tasa de mortalidad de las complicaciones es tan alta como 30%, y el pronóstico depende de la edad del paciente, especialmente la presencia o ausencia de la enfermedad.
1. Sangrado: el sangrado es la complicación más común de la úlcera péptica en los ancianos. Se caracteriza por el sangrado más grande, el sangrado fácil de repetir y la alta mortalidad. Los estudios han demostrado que la tasa de mortalidad del sangrado por úlcera péptica en los ancianos es de 4-10 para pacientes jóvenes. Veces, hasta un 25%, algunos estudiosos creen que las úlceras gástricas tienen más probabilidades de sangrar que las úlceras duodenales, pero si la tasa de mortalidad es más alta, hay diferentes opiniones.
2. Perforación: la perforación representa la segunda complicación de la úlcera péptica en los ancianos. No existe una manifestación clínica típica de la úlcera péptica complicada con perforación en los ancianos. Según las estadísticas, aproximadamente la mitad de los pacientes reciben tratamiento médico durante más de 24 horas, y del 25% al 33% de los pacientes. Con una falla repentina como primera actuación, del 30% al 65% de los pacientes no presentan síntomas de úlcera péptica antes de la perforación. Estos factores retrasan el diagnóstico de perforación de la úlcera péptica en los ancianos. Debe señalarse que no puede excluirse porque no hay gas libre en las axilas. El diagnóstico de perforación de la úlcera se debe a la ausencia del 25% al 28% de los pacientes.
3. Obstrucción pilórica: la incidencia de obstrucción del gasto gástrico causada por la úlcera péptica se reduce significativamente en los países occidentales, pero aún no es común en los países en desarrollo. La obstrucción del gasto es la deformación duodenal causada por la úlcera duodenal. Causada por la úlcera gástrica es menos común, todos los pacientes con úlcera péptica combinada con obstrucción del gasto tienen antecedentes de úlceras a largo plazo, los pacientes a menudo tienen pérdida de peso, pérdida de peso y trastornos metabólicos.
Síntoma
Síntomas de úlcera péptica en los ancianos Síntomas comunes Úlcera péptica fatiga dolor abdominal dolor de úlcera molestia abdominal superior dolor abdominal superior molestia abdominal hinchazón dolor sordo heces negras
1. Síntomas del dolor típico de la úlcera péptica:
(1) A largo plazo: episodios recurrentes a largo plazo de dolor abdominal superior, el curso completo de la enfermedad es de 6 a 7 años en promedio, y algunos pueden durar hasta 20 años o incluso más.
(2) Periodicidad: el dolor abdominal superior se repite y es periódico, que es una de las características de las úlceras, especialmente la úlcera duodenal.
(3) Ritmo: la relación entre el dolor de úlcera y la dieta tiene una correlación y un ritmo obvios.
(4) Área de dolor: el dolor del duodeno se localiza principalmente en el abdomen medio y superior, o se coloca en el ombligo, o en el lado derecho del ombligo; la ubicación del dolor de la úlcera gástrica también está en la parte superior del abdomen, pero un poco más alto, O debajo del proceso xifoides ya la izquierda del proceso xifoides, el rango de dolor es de unos pocos centímetros de diámetro.
(5) La naturaleza del dolor: principalmente dolor sordo, dolor ardiente o dolor similar al hambre, generalmente leve y tolerable, el dolor intenso persistente sugiere penetración o perforación de la úlcera.
(6) Factores que influyen: el dolor a menudo es inducido o agravado por la estimulación mental, fatiga excesiva, dieta inadvertida, influencia de drogas, cambio climático, etc., puede ser causado por el descanso, la alimentación, tomar medicamentos ácidos, presionar las partes del dolor, vómitos, etc. Reducir o aliviar
Las manifestaciones anteriores son más comunes entre los jóvenes y los síntomas de los pacientes adolescentes con úlcera péptica son más atípicos. Análisis de estadísticas nacionales y extranjeras, 40% a 50% de síntomas asintomáticos o atípicos, que pueden estar relacionados con la disminución de la secreción de ácido gástrico en los ancianos.
1 tipo asintomático: algunos pacientes con úlcera péptica pueden no tener manifestaciones clínicas, pero pueden encontrarse mediante gastroscopia o examen de rayos X con bario para otras enfermedades; o cuando ocurren complicaciones como sangrado o perforación, incluso cuando se realiza la autopsia Se ha encontrado que tales úlceras pépticas se pueden ver a cualquier edad, pero son más comunes en los ancianos.
2 tipos subclínicos: a veces el paciente solo tiene molestias estomacales, pérdida de apetito y no es fácil de aliviar después de comer y tomar el medicamento. Incluso si hay dolor, se pierde el ritmo normal. Debido a que la ubicación de la úlcera estomacal es alta en los ancianos, el dolor puede irradiarse al pecho o Detrás del esternón, es fácil diagnosticarse erróneamente como angina de pecho, la irregularidad del dolor e incomodidad vagos de la parte superior del abdomen, la plenitud abdominal, la pérdida de apetito, la pérdida de peso, la anemia y los síntomas positivos de sangre oculta son más comunes en la enfermedad ulcerosa de la tercera edad.
Con el desarrollo de la enfermedad, los síntomas pueden cambiar debido a la aparición de complicaciones. Si el dolor se intensifica y el sitio se repara, se irradia hacia la espalda y el antiácido no puede aliviarlo. A menudo indica perforación crónica de la pared posterior; el dolor abdominal intenso y repentino se prolonga rápidamente. Se debe considerar la perforación aguda en todo el abdomen; el vértigo repentino indica que es posible y se emite sangre, y las complicaciones de la úlcera péptica senil también aumentan con la edad. La hemorragia es la complicación más común, y la cantidad de sangrado es a menudo mayor, sangrado La cantidad es inconsistente con las manifestaciones clínicas. Algunos pacientes, especialmente aquellos asociados con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pueden desarrollar sangrado repentinamente sin síntomas. Cuando los pacientes no notan sangrado crónico y heces negras, es fácil retrasar el diagnóstico. La segunda complicación de la úlcera péptica en los ancianos, los pacientes de edad avanzada a menudo solo tienen dolor abdominal poco claro, por lo que la observación clínica estricta y la fluoroscopia abdominal son muy importantes para la confirmación de casos sospechosos. Las úlceras mayores a menudo se encuentran en el extremo proximal del estómago, por lo que la obstrucción en los ancianos La úlcera péptica es rara, como la aparición de obstrucción pilórica debe considerar primero la posibilidad de cáncer gástrico.
El cáncer gástrico se ha convertido en un tema controvertido. En general, se estima que la incidencia de la úlcera gástrica es solo del 2% al 3%, pero la úlcera duodenal no causa cáncer. En el caso de la úlcera gástrica, en realidad hay algunos casos. Al principio puede ser cáncer gástrico ulcerativo, no cáncer ulcerativo, pero debe estar alerta ante la posibilidad de cáncer canceroso cuando se presentan las siguientes condiciones:
1 Tratamiento médico estricto durante 4 a 6 semanas, sin síntomas mejorados.
2 sin complicaciones pero aún así desaparición dolorosa y rítmica, pérdida de apetito, pérdida de peso significativamente.
La prueba de sangre oculta en heces continuó siendo positiva y se produjo anemia.
4 gastroscopia o examen de rayos X no pueden descartar cambios malignos deben revisarse regularmente.
Debido a que los síntomas de los problemas estomacales en los ancianos a menudo son atípicos, a veces es difícil distinguir entre gastritis crónica, enfermedad ulcerosa y cáncer de estómago por síntomas clínicos.Por lo tanto, además del examen físico regular, los ancianos deben tener anormalidades como molestias abdominales superiores, hernia, distensión abdominal y vómitos. Los síntomas deben realizarse mediante un examen gastrointestinal de comida con bario por rayos X y gastroscopia de fibra para evitar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento.
2. Señales
Hay un punto fijo y limitado de sensibilidad debajo del proceso xifoides en el momento del ataque, que puede ir acompañado de una defensa muscular intencional. No hay signos obvios cuando se alivia.
Varios tipos especiales de úlcera péptica en los ancianos:
(1) Úlceras inducidas por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSMD) tienen daños en la mucosa gástrica y el daño a la mucosa causado por dichos medicamentos pasa a través de la capa muscular de la mucosa. Conocidas como úlceras AINE, las comorbilidades a menudo aparecen repentinamente, del 10% al 25% de las comorbilidades son hemorragia gastrointestinal superior, el 50% tiene gastritis hemorrágica y los ancianos tienen más probabilidades de usar enfermedades cardíacas, cerebrovasculares y lesiones articulares que los jóvenes. Los medicamentos antiinflamatorios de la canal, y su tolerancia es peor que la de los jóvenes, por lo que el riesgo de úlceras por AINE en los ancianos aumentará inevitablemente, los datos del grupo doméstico 1 muestran que el 24% de los 24 pacientes mayores con úlcera péptica toma no Una historia de medicamentos antiinflamatorios esteroideos, un estudio prospectivo en un país extranjero para pacientes que toman AINE mostró que alrededor del 25% de ellos desarrollarán úlceras dentro de las 12 semanas. Actualmente, la aspirina oral con recubrimiento entérico se usa ampliamente clínicamente, pero no hay evidencia suficiente. Puede reducir el riesgo de úlceras.
(2) úlcera de estómago y duodenal gigante: diámetro de la úlcera gástrica> 3 cm o diámetro de la úlcera duodenal> 2 cm, llamada úlcera gigante, úlcera gástrica enorme más hombres que mujeres, edad pico de incidencia masculina Para los 60 a 70 años, la mujer tiene entre 70 y 80 años, el 10% de los pacientes no tiene dolor abdominal y las manifestaciones clínicas son principalmente sangrado como primer síntoma. Anteriormente, no había síntomas de dolor abdominal y los ancianos mostraban un rendimiento más obvio.
Las úlceras duodenales gigantes a menudo ocurren en hombres de 60 a 70 años. Los síntomas principales son dolor insoportable en la parte superior del abdomen, que a menudo se extiende a la espalda. Las úlceras a menudo ocurren en la pared posterior de la bola, que es propensa a la estenosis y la obstrucción. Cuando se examina la comida de rayos X con bario, Las úlceras a menudo se diagnostican erróneamente como bulbos duodenales o divertículo, y la gastroscopia puede ayudar a diagnosticar.
(3) úlcera del tubo pilórico: ocurre en los 50 a 60 años, las características clínicas raras son: dolor poco después de las comidas, control antiácido no fácil de usar, vómitos tempranos, obstrucción pilórica fácil, sangrado y perforación, medicina interna El tratamiento es pobre y a menudo requiere cirugía.
(4) úlcera esofágica: su aparición es el resultado del contacto entre el esófago y el jugo gástrico ácido. Las úlceras a menudo ocurren en el esófago inferior, en su mayoría únicas, aproximadamente el 10% son múltiples, las úlceras varían en tamaño, la enfermedad ocurre principalmente en la esofagitis por reflujo Y pacientes con hiato esofágico deslizable con reflujo esofágico gástrico.
Las úlceras esofágicas se presentan principalmente entre los 30 y los 70 años. Aproximadamente 2/3 de los pacientes tienen más de 50 años. Los síntomas principales son dolor en la parte inferior de la espalda del esternón o dolor en la parte alta del abdomen superior. A menudo ocurre al comer o beber agua, y se agrava al acostarse. Puede irradiarse a la región interescapular, el tórax izquierdo o hacia arriba a los hombros y el cuello. La dificultad para tragar también es común. Es el resultado de la estenosis esofágica causada por una fístula o fibrosis esofágica secundaria. Otros síntomas que pueden ocurrir son Náuseas, vómitos, eructos y pérdida de peso, las principales complicaciones son obstrucción, sangrado y perforación, el diagnóstico depende principalmente del examen de rayos X y la endoscopia.
(5) Úlcera de estrés: la úlcera de estrés se refiere a quemaduras severas, trauma craneoencefálico, tumores cerebrales, neurocirugía intracraneal y otras enfermedades del sistema nervioso central, trauma severo y cirugía mayor, enfermedades médicas agudas o crónicas graves. (como sepsis, insuficiencia pulmonar) y otras condiciones de estrés, úlceras agudas en el estómago y el duodeno, debido a la presencia generalizada de arteriosclerosis en los ancianos, la incidencia de eventos cardíacos y cerebrovasculares agudos es obvia Más alto que otras poblaciones, y la disminución de la inmunidad aleatoria en los ancianos puede conducir a infecciones graves, y las posibilidades de úlceras por estrés clínicamente complicadas en los ancianos también aumentan significativamente. La patogénesis aún no está clara por dos razones:
1 La secreción excesiva de jugo gástrico ocurre durante el estrés, lo que conduce a la autodigestión de las membranas mucosas para formar úlceras de estrés.
2 La fuerte estimulación simpática causada por el estrés severo y persistente y el aumento de los niveles de catecolaminas circulantes pueden abrir el cortocircuito arteriovenoso de la capa submucosa del estómago y el duodeno, por lo que normalmente fluye a través del lecho capilar de la mucosa gastroduodenal. La sangre se desvía hacia el cortocircuito arteriovenoso submucoso y ya no fluye a través de la mucosa duodenal gástrica, por lo tanto, durante un estrés severo, la mucosa puede desarrollar isquemia, que puede durar horas o incluso días, causando daños graves. Las úlceras por estrés se forman cuando ocurre necrosis en el área isquémica de la mucosa. En este momento, la digestión del ácido clorhídrico y la pepsina puede acelerar la formación de úlceras por estrés, y otra posible causa de lesión isquémica de la mucosa gastroduodenal es La trombosis aguda en los vasos sanguíneos de la mucosa gástrica causada por la coagulación intravascular diseminada La coagulación intravascular diseminada es a menudo una complicación de sepsis y quemaduras.
Examinar
Examen de úlcera péptica en ancianos.
1. Análisis del jugo gástrico: la secreción de ácido gástrico en pacientes con úlcera gástrica es normal o ligeramente inferior a la normal; los pacientes con úlcera duodenal a menudo tienen una alta secreción de ácido gástrico, pero solo en 1/4 a 1/3 casos, con secreción basal (BAO) y La secreción nocturna (MAO) es obvia y tiene un valor de referencia en los siguientes casos:
1 para ayudar a distinguir entre la úlcera gástrica es benigna o maligna, si el desplazamiento máximo de ácido MAO demuestra que el ácido gástrico está ausente, se debe sospechar que la úlcera es cancerosa.
2 Excluya o afirme el gastrinoma, si BAO> 15 mmol / h, MAO> 60 mmol / h, relación BAO / MAO> 60%, lo que sugiere la posibilidad de gastrinoma, se debe determinar la gastrina sérica.
3 Los resultados de la comparación se compararon antes y después de la cirugía gástrica para evaluar si el nervio vago estaba completamente cortado.
2. Determinación de gastrina sérica: el diagnóstico de úlcera péptica es de poca importancia, pero si se sospecha gastrinoma, se debe realizar esta prueba. El valor de gastrina sérica generalmente es inversamente proporcional a la secreción de ácido gástrico, es decir, bajo nivel de ácido gástrico, secreción estomacal. Su Gao; ácido estomacal alto, gastrina baja; los tumores de gastrina están elevados al mismo tiempo.
3. Prueba de sangre oculta en heces: la úlcera duodenal activa o la úlcera gástrica a menudo tiene una pequeña cantidad de sangre supurante, por lo que la prueba de sangre oculta en heces es positiva, pero generalmente de corta duración, después de 1 a 2 semanas de tratamiento, si el paciente continúa siendo positivo, Se sospecha que tiene cáncer.
4. Examen de Helicobacter pylori: Los criterios de diagnóstico para la infección por HP son, en principio, confiables y simples, para facilitar la implementación y promoción. Existen muchos métodos de diagnóstico para la infección por HP. El método de diagnóstico debe seleccionarse de acuerdo con diferentes propósitos de diagnóstico y condiciones de la unidad. Se analizan reactivos y métodos sensibles y específicos. De acuerdo con las características de cada método de prueba, se establecen los siguientes criterios de diagnóstico científico y clínico.
(1) Criterios de diagnóstico científico para la infección por HP: cultivo HP positivo o 2 de los siguientes 4 elementos son positivos para HP:
Morfología 1HP (frotis, tinción histológica o tinción inmunohistoquímica).
2 prueba dependiente de ureasa [prueba rápida de ureasa (RUT), prueba de aliento con urea 13C o 14C (UBT)].
3 prueba serológica (ELISA o prueba de inmunotransferencia, etc.).
4 prueba de PCR específica, la investigación epidemiológica de HP puede basarse en el propósito y las condiciones de la investigación, seleccione uno o dos en la prueba anterior.
(2) Criterios de diagnóstico clínico para la infección por HP: Cualquiera de los siguientes 2 casos se diagnostica como HP-positivo: morfología 1HP (frotis o tinción histológica); 2 prueba dependiente de ureasa (RUT, 19C o 14C- UBT).
5. Examen de rayos X con comida de bario: es un signo directo del diagnóstico de úlceras por rayos X con comida de bario, debido a la inflamación alrededor de la úlcera, edema, puede haber una banda translúcida alrededor de la sombra, la sombra de la úlcera gástrica es más común en el estómago y, a menudo El esputo de la úlcera duodenal es común en el bulbo, que generalmente es más pequeño que la sombra del estómago. Menos del 2%, si se desconoce la naturaleza (benigna y maligna), es del 9,5%, si se acompaña de úlcera duodenal, alrededor del 1%, los signos indirectos incluyen sensibilidad local y el gran lado curvo del estómago. , irritación del bulbo duodenal y deformidad de la bola, etc., los signos indirectos solo sugieren pero no se pueden diagnosticar con úlceras.
6. Gastroscopia y biopsia de la mucosa: la gastroscopia tiene un valor diagnóstico para la úlcera péptica. Las úlceras bajo gastroscopio son en su mayoría redondas o elípticas. El examen microscópico también puede encontrar gastritis y duodenitis con úlceras. En comparación con el gastroscopio, es más confiable encontrar la úlcera de la pared posterior y la úlcera duodenal. Al realizar la gastroscopia, se debe realizar una biopsia múltiple en el borde de la úlcera y la mucosa adyacente. Esto no solo puede distinguir entre úlceras buenas y malignas, sino también verificar el píloro. Helicobacter tiene una importancia orientadora para el tratamiento. Debido a los síntomas atípicos de los ancianos, se recomienda ampliar el alcance de la gastroscopia y el examen de comida de bario en lugares donde las condiciones lo permitan.
La mayoría de las úlceras debajo del gastroscopio son redondas o elípticas, algunas son úlceras lineales y el musgo amarillo y blanco está adherido a la parte inferior. Según la úlcera y la mucosa circundante, la úlcera se puede dividir en tres fases:
(1) Periodo de actividad (periodo A):
El centro de la úlcera en la etapa A1 está unido con musgo espeso, y la mucosa circundante es hiperemia y edema.
La etapa A2 tiene musgo espeso y enrojecimiento alrededor de la úlcera.
(2) Período de curación (período H):
En la etapa H1, el musgo es delgado y la base sigue siendo invisible, hay enrojecimiento alrededor de la úlcera y la membrana mucosa se concentra.
La úlcera H2 se vuelve superficial y se observa la base roja de la úlcera.
(3) Etapa de cicatriz (período S):
El musgo ulcerado S1 desapareció por completo, formando una cicatriz roja brillante.
El color local de la úlcera S2 es similar o blanquecino a la mucosa circundante.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de úlcera péptica en ancianos.
Criterios diagnósticos
La principal manifestación de las úlceras por estrés es la hemorragia masiva, que ocurre del 2 ° al 15 ° día de la enfermedad y a menudo es difícil de controlar. Esto se debe a que las úlceras por estrés son agudas y los vasos sanguíneos debajo de la úlcera gástrica no pueden formar un coágulo sanguíneo. Además, La perforación puede ocurrir, a veces solo con dolor abdominal superior.
El diagnóstico de úlcera por estrés se basa principalmente en la endoscopia de emergencia, que se caracteriza por úlceras que se producen en el corpus alto, formando múltiples úlceras irregulares superficiales con un diámetro de 0.5-1.0 cm o incluso mayor. No quedan cicatrices.
1. Diagnóstico de úlcera gástrica:
(1) Molestias en la parte superior del abdomen durante el estómago vacío, que pueden aliviarse con la comida, los antiácidos o los vómitos, pero recaen temprano después de las comidas y a menudo pierden peso.
(2) sensibilidad abdominal superior y defensa muscular aleatoria.
(3) Anemia, habrá sangre oculta.
(4) La radiografía o el examen gastroscópico mostraron úlceras.
(5) El análisis del jugo gástrico es ácido.
2. Diagnóstico de úlcera duodenal
(1) 45 a 60 minutos después de una comida, las molestias abdominales o el dolor nocturno se pueden aliviar al comer, antiácidos o vómitos, sensibilidad y protección muscular en la parte superior del abdomen.
(2) Síntomas periódicos crónicos.
(3) Todos los casos tienen ácido estomacal, y algunos son secretados.
(4) Radiografía o examen endoscópico oral de la deformidad visible del bulbo duodenal o úlcera "sombra" ("cráter").
Debido a que los síntomas de la úlcera péptica en los ancianos a menudo son atípicos, el diagnóstico depende de la endoscopia y el examen con rayos X y comida con bario. La endoscopia puede determinar la ubicación, la forma, el tamaño y el número de úlceras. Combinado con la patología de la biopsia, se pueden identificar úlceras benignas y malignas. El examen de rayos X encontró que la garrapata o la sombra son la única base para el diagnóstico, otros signos como referencia, el análisis del jugo gástrico es útil para el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
1. Cáncer gástrico: la identificación de los dos es a veces difícil. Las siguientes situaciones deben recibir atención especial:
1 personas de mediana edad y ancianos tienen dolor abdominal medio superior, sangrado o anemia en el futuro cercano.
2 Las manifestaciones clínicas de los pacientes con úlcera gástrica han cambiado significativamente o el tratamiento farmacológico contra la úlcera es ineficaz.
3 biopsia de úlcera gástrica patología de la metaplasia o displasia intestinal, clínicamente, los pacientes con úlcera gástrica deben ser tratados activamente con medicina interna, endoscopia de seguimiento regular hasta la curación de la úlcera.
2. Dispepsia funcional (o dispepsia no ulcerosa): estos pacientes a menudo tienen dolor abdominal superior, reflujo ácido, eructos, acidez estomacal, plenitud abdominal superior, náuseas, vómitos, pérdida de apetito y otros síntomas dispépticos, algunos pacientes pueden Hay síntomas típicos de la úlcera péptica, pero no hay lesión ulcerosa en la endoscopia.El diagnóstico diferencial depende principalmente de la endoscopia.
3. Colecistitis crónica y colelitiasis: el dolor se relaciona con comer grasa, localizado en la parte superior derecha del abdomen e irradiado a la espalda, casos típicos con fiebre, ictericia, no difíciles de identificar, para pacientes con síntomas atípicos, la identificación debe basarse en una ecografía abdominal o interna Colangiografía retrógrada.
4. Gastrinoma: esta enfermedad también se conoce como síndrome de Zollinger-Ellison. Tiene múltiples úlceras refractarias o úlceras ectópicas. Es fácil de recaer después de una gastrectomía subtotal. A menudo se acompaña de diarrea y pérdida de peso evidente. El tumor no de células o la hiperplasia de células G antral gástrica, los niveles séricos de gastrina aumentaron, el jugo gástrico y la secreción de ácido gástrico aumentaron significativamente.
