Colecistitis aguda en el embarazo
Introducción
Introducción al embarazo con colecistitis aguda. La colecistitis aguda es la segunda enfermedad quirúrgica más común después de la apendicitis. La incidencia de colecistitis está relacionada con el bloqueo del conducto biliar y la infección bacteriana. Greenberger et al. (1998) informaron que la incidencia de colecistitis aguda, infección bacteriana representó el 50% ~ 85% Los pacientes con colecistitis tienen cálculos biliares, llamados colecistitis calculosa y colecistitis no calculosa sin cálculos biliares. La causa principal de la enfermedad es la obstrucción del conducto biliar y la infección bacteriana secundaria. El drenaje de la bilis es fácil de reproducir y causa infección. Las bacterias comunes son los bacilos gramnegativos, de los cuales E. coli es la cuenta más común de más del 70%, seguido por Staphylococcus, Streptococcus y bacterias anaerobias. También se ha informado que Helicobacter pylori es contracorriente al tracto biliar a través de la papila duodenal. Al comienzo de la enfermedad inflamatoria de la vesícula biliar, la obstrucción del conducto cístico, el agrandamiento de la vesícula biliar, la presión elevada, la congestión de la mucosa y el edema, la exudación se denomina colecistitis simple aguda. Si la obstrucción no se alivia, la inflamación no se controla, la lesión puede desarrollarse en todo el grosor de la pared de la vesícula biliar. El engrosamiento de la pared del quiste y el exudado purulento se convierten en colecistitis supurativa aguda. Si la enfermedad cambia aún más, la presión en la vesícula biliar continúa aumentando y la tensión de la pared de la vesícula biliar conduce a un trastorno de la circulación sanguínea. En este momento, gangrena clínica, complicaciones de perforación, pus El líquido ingresa al conducto biliar, y el conducto pancreático puede causar colangitis y pancreatitis supurativas agudas.Si la obstrucción del conducto biliar se alivia durante el curso de la enfermedad, la inflamación puede disminuir gradualmente y los episodios recurrentes son cambios crónicos de colecistitis. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Población susceptible: mujeres embarazadas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: peritonitis, obstrucción intestinal de cálculos biliares, colangitis supurativa aguda, pancreatitis aguda
Patógeno
Embarazo con colecistitis aguda.
(1) Causas de la enfermedad
Deposición de choles (20%):
Más del 90% de la colestasis es causada por el encarcelamiento de cálculos. Las piedras pueden obstruir la salida de la vesícula biliar, aumentar la presión de la vesícula biliar, el suministro de sangre pobre a la pared de la vesícula biliar y la necrosis isquémica. La bilis acumulada puede estimular la pared de la vesícula biliar y causar inflamación química. El reflujo del jugo pancreático, las enzimas digestivas pancreáticas erosionan la pared de la vesícula biliar y causan colecistitis aguda.
Infección bacteriana (30%):
Debido a la colestasis, las bacterias pueden multiplicarse, ingresar a la vesícula biliar retrógrada a través del torrente sanguíneo, la linfa o el tracto biliar, causando infección. La fuente de infección son los bacilos gramnegativos, el 70% es Escherichia coli, seguido de Staphylococcus, Proteus, etc.
Efectos del embarazo (10%):
Durante el embarazo, la progesterona aumenta, la capa muscular de la pared de la vesícula biliar es gruesa, el músculo liso de la vesícula biliar se relaja, la contractilidad de la vesícula biliar disminuye, el volumen de la vesícula biliar aumenta 2 veces, el vaciado de la vesícula biliar se retrasa y el contenido de colesterol en la bilis aumenta, y la proporción de colesterol y sales biliares cambia. El aumento de la viscosidad biliar es propenso a la colecistitis; el aumento del útero en el útero también puede causar colecistitis.
La colecistitis aguda puede presentarse sola o como parte de la colangitis supurativa aguda. La colecistitis aguda es causada por la obstrucción del tracto biliar del conducto cístico; los cálculos del conducto biliar común o los ácaros del tracto biliar son a menudo la causa de la colangitis supurativa aguda.
(dos) patogénesis
En el pasado, debido a que las mujeres embarazadas no deberían hacerse un examen de rayos X de la vesícula biliar, hay menos información en esta área. El ultrasonido se usa para evaluar la dinámica de la vesícula biliar de las mujeres embarazadas. Se encontró que aunque las mujeres embarazadas no aumentaron la vesícula biliar al comienzo del embarazo, la tasa de vaciado disminuyó ligeramente. Después de que el volumen en ayunas de la vesícula aumentara a 15 ~ 30 ml, el volumen residual también aumentó, 2.5 ~ 16 ml, la tasa de vaciado de la vesícula disminuyó significativamente.
Los cambios de la vesícula biliar durante el embarazo pueden estar relacionados con las hormonas. El estrógeno reduce la regulación del sodio en la mucosa de la vesícula biliar y la capacidad de la membrana mucosa para absorber agua, lo que afectará la función de concentración de la vesícula biliar. La disminución del vaciado de la vesícula biliar está relacionada con el aumento de la progesterona. Durante el proceso, se libera la colecistoquinina y la vesícula biliar se contrae y se vacía. La progesterona reduce la respuesta de la vesícula biliar a la colecistoquinina y al mismo tiempo inhibe la contracción del músculo liso de la vesícula biliar y ralentiza el vaciado de la vesícula biliar.
El embarazo también tiene un efecto sobre la composición y secreción de la bilis: las sales biliares, los fosfolípidos y el colesterol son componentes químicos importantes de la bilis y mantienen una cierta proporción para formar una solución coloidal. Esta relación cambia, especialmente los ácidos biliares y los fosfolípidos. O aumentar el colesterol, puede hacer que el colesterol de la bilis sobresaturada se cristalice, precipite y forme cálculos, las mujeres embarazadas al embarazo, la secreción de colesterol en la bilis aumenta, la saturación de colesterol aumenta y el volumen de la acumulación de ácidos biliares aumenta desde el embarazo temprano, La proporción de ácido quenodesoxicólico en los ácidos biliares disminuyó y la proporción de ácido cólico aumentó. Contrariamente al aumento en la tasa de síntesis de ácido cólico, el ácido quenodesoxicólico y el ácido desoxicólico disminuyeron. Este cambio en la relación afecta el colesterol en la solución coloidal. La solubilidad en el colesterol hace que el colesterol sea fácil de precipitar y cristalizar, y la progesterona reduce la fuerza contráctil de la vesícula biliar, prolonga el tiempo de vaciado de la vesícula biliar, aumenta el volumen residual y crea condiciones para la formación de cálculos biliares y la reproducción bacteriana, lo que puede causar infección biliar.
Prevención
Embarazo con prevención de colecistitis aguda.
1. Preste atención a la higiene y evite que los ácaros intestinales se infecten: desarrolle buenos hábitos de higiene, lávese las manos antes y después de las comidas, coma frutas y verduras crudas y haga un buen trabajo en saneamiento ambiental. Es una medida efectiva para prevenir la enfermedad tsutsugamushi. Prevenir los cálculos biliares también es útil.
2. Tratamiento activo de la ascariasis intestinal y la ascariasis biliar: después del descubrimiento de la ascariasis intestinal, es necesario tomar medicamentos antihelmínticos a tiempo para evitar que los ácaros entren en el tracto biliar. En caso de ascariasis biliar, debe tratarse activamente para evitar la aparición de pigmentos biliares. Piedras
3, para mantener la función contráctil de la vesícula biliar, para prevenir la estasis de la bilis a largo plazo: los pacientes con nutrición intravenosa en ayunas a largo plazo, deben usar regularmente medicamentos para la contracción de la vesícula biliar, como la colecistoquinina.
Complicación
Embarazo con complicaciones de colecistitis aguda. Complicaciones peritonitis obstrucción intestinal de cálculos biliares colangitis supurativa aguda pancreatitis aguda
Perforación de la vesícula biliar
La perforación ocurre en la pared de la vesícula biliar en la parte inferior de la vesícula biliar o en el encarcelamiento del cálculo, causando peritonitis biliar.El 50% de los pacientes con perforación de la vesícula biliar están envueltos por el epiplón y el tejido circundante para formar un absceso alrededor de la vesícula biliar y sus órganos adyacentes (estómago). Intestinal) forma hemorroides internas; aproximadamente el 10% de los pacientes pueden desarrollar obstrucción intestinal de cálculos biliares.
2. Colangitis supurativa aguda
La obstrucción biliar y la infección son los factores básicos de la enfermedad: los cálculos primarios o secundarios del conducto biliar común, la ascariasis biliar y la obstrucción biliar causada por la estenosis del conducto biliar común son la base patológica de la colangitis supurativa aguda, la colestasis durante la obstrucción biliar. Conduce al crecimiento bacteriano en la bilis, infección bacteriana secundaria después de congestión y edema de la mucosa biliar, aumento de la presión en el tracto biliar, lo que agrava el grado de obstrucción biliar.
3. Pancreatitis biliar.
El extremo inferior del encarcelamiento de cálculos del conducto biliar común o el espasmo del esfínter de Oddi, o el edema papilar duodenal, que causa la obstrucción temporal de la ampolla de Vater y el conducto pancreático, el flujo biliar de regreso al conducto pancreático a través del "canal común", induce pancreatitis aguda.
Síntoma
Embarazo con síntomas agudos de la vesícula biliar Síntomas comunes El abdomen de la vesícula biliar perezoso tiene ... Quiste de náuseas peritonitis Quiste repentino del cuadrante superior derecho ictericia cólico escalofríos tensión muscular abdominal choque
Por lo general, ocurre después de una comida completa o fatiga excesiva, más común en la noche, el dolor es repentino, más común en la parte superior derecha del abdomen, también se puede ver en el medio de la parte superior del abdomen o debajo del xifoides, intensificación paroxística, el dolor se puede irradiar al hombro derecho, hombro derecho En la cintura inferior o derecha, un pequeño número de pacientes puede irradiarse hacia el hombro izquierdo, del 70% al 90% de los pacientes pueden tener náuseas y vómitos; el 80% de los pacientes tienen escalofríos y fiebre; el 25% de los pacientes con ictericia, el shock puede ocurrir cuando una infección grave .
La parte superior derecha del abdomen tiene sensibilidad evidente. Debajo de la costilla derecha, se puede tocar la vesícula agrandada. En el caso de peritonitis, puede haber tensión muscular abdominal y sensibilidad de rebote. En algunos pacientes, el signo de Murphy es positivo. En el tercer trimestre, debido a la cubierta del útero agrandado, los signos abdominales pueden no ser obvios.
Examinar
Examen del embarazo con colecistitis aguda.
1. El recuento de glóbulos blancos aumenta, con el lado izquierdo del núcleo. Si hay supuración o gangrena de la vesícula biliar, los glóbulos blancos pueden alcanzar 20 × 10 9 / L o más cuando se perforan. Este no es un indicador muy específico basado en los glóbulos blancos altos durante el embarazo.
2. La alanina transferasa sérica (ALT) y la aspartato transferasa (AST) están ligeramente elevadas, la bilirrubina está elevada cuando el conducto biliar común está obstruido y la fosfatasa alcalina (ALP) está ligeramente elevada, pero Debido a la influencia del estrógeno durante el embarazo, este último no ayuda mucho.
La ecografía es el mejor método de diagnóstico durante el embarazo, especialmente en el diagnóstico de colelitiasis, la tasa de falsos positivos y falsos negativos es del 2% al 4%, bajo el ultrasonido, el agrandamiento de la vesícula biliar, el grosor de la pared, la colecistitis más aguda combinada con cálculos biliares, por lo que se puede ver Cálculos biliares y sombras sonoras, sedimentos biliares y contracción de la vesícula biliar, cuando la obstrucción del conducto biliar común, la dilatación del conducto biliar común, diámetro> 0.8 cm, a veces visible en los cálculos del conducto biliar común o eco de áfido, informaron Stuffer et al en 93 El% de los pacientes escanea la vesícula biliar cuando no está con el estómago vacío, y alrededor del 95% de ellos encuentra cálculos biliares. Por supuesto, lo ideal aún es 12 horas con el estómago vacío.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico diferencial del embarazo complicado con colecistitis aguda
Diagnóstico
De acuerdo con el historial médico típico, se pueden diagnosticar calambres repentinos del abdomen superior derecho, agravamiento paroxístico, sensibilidad en el área de la vesícula biliar del abdomen superior derecho, tensión muscular, temperatura corporal elevada, ultrasonido, ver el grosor de la pared de la vesícula biliar, disfunción sistólica o combinarse con el diagnóstico de cálculos biliares Más específicamente, si toca la vesícula biliar con una gran tensión o la temperatura corporal es de 39 ~ 40 ° C, no se alivia la afección, etc., debe considerarse la necrosis de la vesícula biliar, el riesgo de perforación aumenta y puede causar peritonitis.
Diagnóstico diferencial
En primer lugar, considere el diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales como el infarto de miocardio, el hígado graso agudo en el embarazo, el trastorno hipertensivo severo que complica el embarazo y el síndrome HELLP; y otras enfermedades que no ponen en peligro la vida pero son muy graves, como la pielonefritis aguda derecha, aguda Identificación de pancreatitis, neumonía, etc.
En segundo lugar, debe diferenciarse de la apendicitis aguda que requiere la cirugía más oportuna. La posición del apéndice en el embarazo a menudo se diagnostica erróneamente como colecistitis y cirugía tardía.
