Reflujo duodenogástrico y gastritis por reflujo biliar
Introducción
Breve introducción del reflujo duodenogástrico y la gastritis por reflujo biliar Contenido duodenal bilis, enzimas pancreáticas y contenido intestinal alcalino fluyen de regreso al estómago llamado reflujo duodenogástrico (DGR). El reflujo alcalino o reflujo biliar es un fenómeno patológico común. En el pasado, se creía que cierto grado de DGR ayudaba a amortiguar la acidez en el estómago. La DGR excesiva causa gastritis debido a la destrucción de la barrera de la mucosa gástrica por el contenido de bilis duodenal. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.035% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, diarrea, insomnio.
Patógeno
El reflujo duodenogástrico y la causa de la gastritis por reflujo biliar
(1) Causas de la enfermedad
Existen los siguientes factores en la patogénesis del líquido de reflujo duodenal:
1. Bilis en el medio ácido, especialmente en condiciones isquémicas, el daño a la mucosa gástrica se agrava.
2. La bilis más el jugo pancreático y el jugo duodenal que contiene lisolecitina tienen el mayor daño a la mucosa gástrica.
3. Los pacientes con úlcera gástrica, cuanto mayor es la concentración de bilis intragástrica, el aumento de bacterias aerobias Gram-negativas en el tracto gastrointestinal.
4. En pacientes con síntomas clínicos, aumenta la concentración de ácido desoxicólico en el jugo gástrico.
5. Vaciado gástrico lento, prolongando el tiempo de contacto de la bilis y la mucosa gástrica.
(dos) patogénesis
1. El mecanismo de DGR: la investigación de fisiología gástrica demuestra que el píloro está abierto la mayor parte del tiempo, una pequeña cantidad de reflujo del duodeno al estómago es insuficiente para causar síntomas y daños a la mucosa gástrica llamada DGR fisiológica, y la aparición de una gran cantidad de DGR es común en los siguientes Situación:
(1) DGR después de la cirugía gástrica: la incidencia de DGR gástrica postoperatoria es del 5% al 60%. El estómago postoperatorio daña la estructura anatómica normal y la función fisiológica del píloro, lo que lleva a la pérdida de la barrera pilórica anti-DGR, lo que resulta en componentes que contienen bilis en exceso. El líquido intestinal alcalino fluye de regreso al estómago y causa gastritis residual y vómitos biliosos. Griffiths informa 7 casos de estómago postoperatorio, el 41.9% ve reflujo biliar, el 61.5% tiene gastritis difusa y la bilis desde el duodeno o el intestino delgado después de la cirugía gástrica. El reflujo gástrico, debido a que parte de la operación es la anastomosis yeyunal gástrica, debe llamarse reflujo entro-gástrico La gravedad del reflujo del intestino delgado está obviamente relacionada con el procedimiento quirúrgico. Como sigue:
1 angioplastia pilórica.
2 corte del nervio vago y angioplastia pilórica.
3 gastrojejunostomía.
4 Billroth I gastrectomía.
5 Gastrectomía Billroth II.
(2) Disfunción pilórica primaria: los estudios modernos de la función motora gastrointestinal han demostrado que algunos DGR patológicos no son causados por la cirugía gástrica posoperatoria, sino que se deben a defectos en el píloro, disfunción del esfínter pilórico, como la prolongación del tiempo de apertura pilórica, el píloro La disfunción de la banda de alta presión y similares hacen que una gran cantidad de contenido duodenal fluya de regreso al estómago.
En 1973, Fisher aplicó el método de perfusión para medir la presión de la zona de alta presión pilórica fue (5,3 ± 0,5) mmHg. Domésticos Zhang Jinkun y Luo Jinyan también confirmaron la existencia de una banda de alta presión pilórica por el método de sensor de metal intracavitario. Se considera que la barrera gastroduodenal La presión (GDBP = presión pilórica - presión duodenal) tiene un efecto antirreflujo. Cuando la GDBP disminuye, causa DGR. La presión de la barrera de la mucosa gástrica de los pacientes con DGR es menor que la del grupo de control normal.
Los experimentos con animales han observado que durante la fase II del complejo motor migratorio interdigestivo (MMC), las contracciones segmentarias atípicas están acompañadas por DGR, y la DCR humana también ocurre en la fase MMCII. Sí:
1 En la fase MMCII, la bilis y el páncreas se secretan y se concentran en el duodeno.
2 Debido a los cambios de movimiento y presión de la fase MMCII, se genera un cierto gradiente de presión para aumentar la presión interna del duodeno y causar reflujo gastrointestinal.
(3) vaciado gástrico lento: ya sea un vaciado gástrico idiopático o secundario (como gastroparesia idiopática, gastroparesia diabética), debido a la motilidad gástrica y la disfunción pilórica, la GDBP se reduce y resulta en un gran número El reflujo duodenal, una vez que se produce DGR, puede retrasar aún más el vaciado gástrico, por lo que algunas personas piensan que el vaciado gástrico y DGR pueden ser mutuamente causales (DGR de vaciado estomacal).
(4) Enfermedades hepatobiliares: los pacientes con hipertensión portal cirrótica tienen una mayor incidencia de DGR, y se considera que el mecanismo se debe a la hipertensión portal causada por trastornos circulatorios, combinados con hipergastrinemia secundaria, inhibición de colecistoquinina y promoción La regulación del esfínter pancreático en el esfínter pilórico y el esfínter Oddi hace que disminuya la tensión de los dos últimos, y la bilis y el jugo pancreático vuelven al estómago.
Muchos trastornos del tracto biliar (colecistitis, cálculos biliares, colecistectomía, etc.) están asociados con DGR significativo. Debido a la enfermedad del tracto biliar, la vesícula biliar se almacena, y la función de la bilis concentrada se reduce y desaparece, lo que resulta en un flujo constante de bilis desde el conducto biliar hacia los dedos. Intestinos y retrógrado a través del píloro hacia el estómago.
La disfunción autónoma, el tabaquismo excesivo, el consumo de alcohol, los cambios de humor, los cambios en el estilo de vida, etc. pueden causar trastornos de la secreción de hormonas gastrointestinales y causar antro gástrico, peristaltismo reverso duodenal y caída de la tensión pilórica, lo que lleva al estómago, doce El desequilibrio de la función de motilidad intestinal proporciona un gradiente de presión necesario para el reflujo a través del píloro, lo que promueve la aparición de DGR.
2. Patogenia de la gastritis por reflujo biliar (BRG):
La cirugía de estómago, como la mayor parte de la resección del estómago, generalmente ocurre después de meses o años de gastritis residual o gastritis por reflujo biliar (BRG) debido al reflujo biliar, y produce síntomas como dolor abdominal superior o vómitos biliares.
Una gran cantidad de experimentos con animales y observaciones clínicas han demostrado que el reflujo de los contenidos de bilis y duodenales al estómago puede causar gastritis, y la extensión y gravedad de la gastritis está relacionada linealmente con el grado de reflujo biliar, y está relacionado con los componentes del reflujo. El ácido y la lisolecitina son los componentes principales que dañan la mucosa gástrica. Las sales biliares pueden disolver los fosfolípidos y el colesterol de la mucosa gástrica, interferir con el metabolismo energético de las células epiteliales gástricas y romper la membrana lisosómica y tener moco en la superficie de la mucosa gástrica. La acción de limpieza, daña la barrera de la mucosa gástrica y aumenta la difusión inversa de H, haciendo que la histamina libere histamina, lo que lleva a gastritis. Una gran cantidad de DGR no solo daña directamente la gastritis en la mucosa gástrica, sino que también está relacionada con la aparición de úlcera gástrica, Rhodes J et al. 1972) Los pacientes con úlcera gástrica encontraron que el DGR es más alto que el de las personas normales. El mecanismo puede ser que la mucosa gástrica se dañe primero por el exceso de sales biliares citotóxicas y tripsina, seguido de cambios hiperplásicos, metaplasia intestinal y ulceración. Además, el DGR puede revertir simultáneamente El flujo de entrada al esófago juega un papel importante en el mecanismo de la esofagitis por reflujo y el esófago de Barrett, conocido como reflujo gastroesofágico duodenal (DGER) Algunos estudios informan cáncer gástrico DGR remanente y el cáncer de esófago y también es relevante.
Prevención
Reflujo duodenogástrico y prevención de la gastritis por reflujo biliar
1. Si DGR y BRG son causados después de una cirugía de estómago, es muy importante elegir el procedimiento.
2. La DGR, que es causada por disfunción autonómica, tabaquismo excesivo, consumo de alcohol y otros cambios en el estilo de vida, causa un trastorno de la secreción de hormonas gastrointestinales, que mejora el ejercicio físico y cambia el estilo de vida.
Complicación
Reflujo duodenogástrico y complicaciones de la gastritis por reflujo biliar. Complicaciones, anemia, diarrea, insomnio.
Los pacientes a menudo tienen anemia, pérdida de peso, diarrea crónica e insomnio, y síntomas mentales como palpitaciones.
Síntoma
Síntomas de gastritis por reflujo duodenogástrico y por reflujo biliar Síntomas comunes Reflujo biliar por reflujo biliar color de la leche o arroz en forma de sopa dolor de agujero en el pecho pérdida de apetito pérdida de peso hinchazón en el abdomen superior dolor después de comer dolor torácico
Los pacientes a menudo se quejan de dolor persistente en la parte superior del abdomen, exacerbado después de las comidas, los antiácidos son ineficaces y, lo que es peor, algunos pacientes pueden presentar dolor en la parte posterior del tórax, "no digerido", a menudo vomitando "agua amarga" en la noche o en la madrugada en ayunas. O la bilis, a veces mezclada con alimentos, no se alivia después de vomitar, los pacientes a menudo tienen anemia, pérdida de peso, diarrea crónica e insomnio, sueños, palpitaciones y otros síntomas de neurosis, que a menudo se manifiestan como dolor en la parte superior del abdomen.
Examinar
Reflujo duodenogástrico y examen de gastritis por reflujo biliar
Inspección de laboratorio
Se han utilizado muchas técnicas para detectar y evaluar DGR, e intenta identificar DGR fisiológico y DGR patológico. En los últimos años, debido al avance continuo y el desarrollo de la tecnología de ingeniería biomédica, clínicamente, DGR puede evaluarse objetivamente.
1. Monitoreo del pH en el estómago: el monitoreo continuo del valor del pH en el estómago durante 24 horas se puede utilizar como un método efectivo para detectar DGR. La prueba se puede llevar a cabo en condiciones fisiológicas aproximadas para obtener peonía blanca (incluidas las comidas, después de las comidas), 24 horas por la noche, posición acostada. Todos los datos, el valor normal del pH del estómago en ayunas del cuerpo humano rara vez es> 2, comer y aumentar el pH posprandial, la comida puede aumentar el pH del estómago a más de 4.0, aproximadamente 30 ~ 40 minutos de regreso a la línea de base. Temprano en la mañana, el valor del pH aumentó en poco tiempo y el valor del pH aumentó desde la línea de base hasta 4-6. Algunas personas llaman a esto el fenómeno de reversión del pH o la alcalinización del jugo gástrico, que puede estar relacionado con el reflujo duodenogástrico, y algunas personas piensan que está relacionado con la actividad del nervio vago. La atenuación está relacionada o está relacionada con la baja secreción de ácido. Domestic Gong et al. Informaron que el pH del jugo gástrico en ayunas en personas sanas es de alrededor de 2.0, hay tres valores de pH relacionados con los alimentos que aumentan durante el día y valores de pH espontáneo de 0:40 a 4:33 de la mañana. El aumento puede estar relacionado con el reflujo duodenogástrico.Los estudios han demostrado que las personas normales también tienen DGR, pero la duración es corta, aproximadamente 1 hora, el número de casos es menor, <3 veces / día, debido a cambios en los valores individuales de pH en el estómago. Grandes y muchos factores influyentes, como ácido estomacal, tampón de dieta, Vaciar, tragar saliva, reflujo espontáneo, etc., hace que sea difícil establecer un criterio de diagnóstico adecuado para DGR. Hasta ahora, no hay un índice de diagnóstico de DGR específico y más uniforme como el reflujo gastroesofágico (GER) en el hogar y en el extranjero. Los autores tuvieron 30 casos de gastritis crónica y 10 voluntarios para monitoreo de pH intragástrico de 24 h. Los resultados se muestran en la Tabla 1, lo que indica que el DGR () tiene un pH significativamente mayor> 4 o más.
2. Determinación de Na en el jugo gástrico: la concentración de Na en el jugo duodenal es alta, y es estable a aproximadamente 146 mmol / L, que es más estable que la concentración de bilis en el fluido intestinal (la bilis se descarga intermitentemente desde el tracto biliar al intestino) y fluye de regreso al estómago. El Na no es destruido e inactivado por el ácido gástrico y tiene las características de detección conveniente. Puede usarse como un indicador de diagnóstico de DGR. Se ha estudiado para medir los niveles de Na y ácido cólico en la cavidad gástrica mientras se monitorea el pH gástrico. Existe una buena relación lineal. La detección de la concentración de Na es un método simple y fácil de juzgar DGR. En nuestro hospital, hemos medido el jugo gástrico Na en ayunas en el grupo de gastritis DGR () (28 casos) y DGR (-) (24 casos). La concentración de DGR () fue (62.87 ± 8.31) mmol / L, y la de DGR (-) fue (32.18 ± 4.67) mmol / L. El contenido de Na en los dos grupos fue significativamente diferente (P <0.01).
3. Determinación del ácido biliar ácido gástrico en ayunas: El ácido cólico se encuentra comúnmente en el estómago con DGR y no es destruido por el ácido gástrico. Se puede usar como un "marcador" para el jugo duodenal. Medir su concentración en el jugo gástrico es importante para comprender el grado de reflujo. Es importante, pero la estimulación del proceso de intubación es fácil de causar reflujo artificial. Incluso si se toma el jugo gástrico en ayunas, su contenido de ácido biliar se verá afectado y pueden producirse resultados falsos positivos. Por otro lado, la bilis en el jugo duodenal depende del vaciado de la vesícula biliar. Si la bilis no se excreta en el duodeno, causará resultados falsos negativos. La exploración 99mTc-EHIDA muestra que el intervalo promedio de contracción de la vesícula biliar es de 70 minutos. Por lo tanto, el jugo gástrico se recolecta continuamente y la determinación del contenido de ácido biliar puede mejorar la tasa positiva de diagnóstico de DGR. Los autores utilizaron la aspiración gástrica continua durante 90 minutos, con ácido biliar total 100 mol / ho concentración de ácido biliar 1000 mol / L como estándar para el diagnóstico de DGR. En comparación con el radionúclido, el primero fue del 80% y el segundo fue del 70%. .
4. Determinación de trazas de bilirrubina: monitoreo de reflujo biliar las 24 horas. Los componentes principales de DGR son el fluido intestinal alcalino, la bilis y la pancreatina, etc., utilizando bilirrubina para evaluar si hay La aparición de DGR, la inhibición fisiológica de la patología, el uso tardío de la tecnología de detección de fibra óptica diseñada por la técnica fibróptica para la monitorización del reflujo biliar las 24 horas (Bilitec, 2000), el pico del espectro de absorción característico de la bilirrubina A 450 nm, la aplicación de esta tecnología no solo puede cuantificar la DGR cualitativa, sino también cuantificar la cantidad de reflujo biliar. Mediante el análisis de múltiples parámetros, es importante evaluar el reflujo biliar y también controlar el reflujo de la bilis gastroesofágica. De uso común en el esófago de Barrett, la esofagitis con medicamentos ineficaces para el reflujo ácido, la evaluación de la gastritis residual después de la gastrectomía, etc., deben estar en ayunas durante más de 6 h, la intubación desde la cavidad nasal, el sensor se coloca 5 cm por debajo del esfínter esofágico inferior, en la comida estándar (Alcohol limitado, bebidas y alimentos ácidos, pigmentos, etc.) catéter fijo, registrador portátil para monitoreo móvil de 24 horas, resultados procesados por software informático que incluye 24 horas anti bilis El número total de flujos, el número de reflujos durante 5 minutos, el tiempo de reflujo más largo y el porcentaje del tiempo de reflujo total, etc. La técnica detecta el reflujo biliar, por lo que se ve afectado por la fase MMC y en algunas enfermedades hepáticas, como la constitución congénita. En el caso de ictericia (enfermedad de Gilbert y síndrome de Dubin Johnson), no es aplicable. Además, en un entorno ácido, dado que la bilirrubina se convierte en un dímero, el pico de absorción de luz cambia de 453 nm a 400 nm, y el valor detectado disminuirá.
Examen de imagen
1. Gastroscopio y examen histológico: el reflujo biliar se puede observar directamente bajo el gastroscopio, la mucosa gástrica se tiñe de amarillo y la congestión y el edema de la mucosa gástrica son granulares, los cambios vasculares son evidentes, el tejido es frágil o erosivo, la necrosis y la hemorragia , examen histológico: además de la infiltración celular inflamatoria obvia, todavía hay pequeñas piezas de erosión, necrosis, metaplasia intestinal, displasia y otros cambios, la endoscopia puede comprender el grado de reflujo, la gravedad de la gastritis, pero dentro de El espejo no se puede cuantificar, y la endoscopia en sí puede causar reflujo, por lo que hay una alta tasa de falsos positivos.
2. Examen radiológico: el diagnóstico precoz de DGR se realiza mediante un método de intubación, se inserta el catéter en el duodeno y se inyecta la solución de sulfato de bario para observar el antiinflujo del expectorante en el estómago con fluoroscopia y las molestias del paciente debido a la intubación. Y la influencia en la función fisiológica del píloro, y el color subjetivo en el juicio a menudo, por lo que la tasa de falsos positivos es mayor, y este método es básicamente abolido hoy.
3. Medición de la presión gastrointestinal: la presión del antro gástrico, el píloro y la ampolla duodenal se midió mediante un sensor de presión o un catéter de perfusión. La mayoría de los pacientes con DGR tenían antro gástrico, la presión pilórica disminuyó y la presión de la ampolla duodenal aumentó.
4. Prueba de irritación por perfusión intragástrica: cuando la solución alcalina (NaOH 0.1N 20ml / tiempo) en el estómago, el dolor abdominal superior, con o sin náuseas, se clasifica como perfusión positiva, esta prueba es sensible, simple y fácil Y específico.
5. Examen de nucleidos: utilizando el diagrama de centelleo de radionúclidos excretado por la bilis a través del hígado, midiendo de forma no invasiva el reflujo, sin estimulación mecánica y en condiciones fisiológicas similares, puede determinar con precisión la presencia o ausencia de reflujo y flujo inverso, actualmente Los estudiosos nacionales y extranjeros coinciden en que la tecnología de escaneo de radionúclidos 99mTcEHIDA es el "índice de oro" de la cuantificación de DGR, que es superior a la determinación de la gastroscopia y el ácido biliar en ayunas. La sensibilidad de este método es alta. Cuando la relación entre la radiactividad total y la inyección intravenosa es> 1% Es positivo en ese momento y tiene buena reproducibilidad (75%), que se ha convertido en una valiosa herramienta de investigación y herramienta de diagnóstico clínico.
Sin embargo, el examen con radionúclidos también tiene ciertos defectos. Debido a que la posición anatómica del estómago es difícil de localizar con precisión, la precisión de esta técnica se reduce, lo que afecta el resultado cuantitativo de la DGR. La concentración de nucleidos en el estómago a menudo es difícil de representar el verdadero contorno del estómago, especialmente el estómago. El seno es más difícil de describir, y la cobertura del hígado y la fístula del duodeno-intestino también afectará su precisión. Aunque puede ser limitado, la actividad de estas áreas a menudo no es constante, y la actividad corporal aumenta cuando el paciente está acostado o de pie. La dificultad de juzgar la zona de concentración, los factores anteriores pueden causar sesgo de diagnóstico.
6. Examen de ultrasonido King: PM et al (1984) utilizaron primero el ultrasonido en tiempo real para detectar DGR, luego Hausken T et al (1991) utilizaron el ultrasonido Doppler en color para observar el flujo y el reflujo del contenido gástrico. Este método representa la técnica de evaluación DGR. Salto, no invasivo, reproducible y energía DGR, los pasos específicos son los siguientes: rápido 1 noche para tomar asiento, 1 comida de prueba líquida (400 ml de caldo o leche) en 2 minutos, coloque la sonda en el píloro A nivel del plano, observe el antro del estómago, el píloro y el extremo proximal del duodeno. Según la señal de color (el flujo de líquido es azul hasta el extremo distal y el reflujo es rojo), se juzga el reflujo. La gravedad del DGR se puede determinar de acuerdo con su frecuencia e intensidad. La evaluación, la desventaja técnica es que el DGR actual solo se puede medir mediante una prueba de líquido y, al mismo tiempo, debido a factores como la flatulencia o el grosor de la capa de grasa abdominal, a menudo trae algunas dificultades técnicas.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de reflujo duodenogástrico y gastritis por reflujo biliar
Diagnóstico
Si hay antecedentes claros de cirugía gástrica, anastomosis biliar, síntomas típicos y gastroscopia y examen histopatológico, no es difícil diagnosticar DGR y BRG; si no hay antecedentes de cirugía, los síntomas clínicos de DGR y BRG no son específicos. El diagnóstico es difícil y puede evaluarse y diagnosticarse mediante ecografía, técnica de radionúclidos, monitoreo intragástrico de pH las 24 horas o monitoreo intragástrico de bilirrubina las 24 horas.
Diagnóstico diferencial
1. Gastritis linfocítica:
Es una gastritis recientemente confirmada caracterizada por una infiltración densa de linfocitos T en el epitelio superficial y el epitelio sin hueso de la mucosa gástrica, y la mucosa gástrica más común. La gastritis linfocítica puede complicarse por gastritis tipo viruela, infección por gastritis HP , enfermedad celíaca, pliegues de la mucosa gástrica, linfadenopatía gigante, colitis linfocítica, colitis colágena y otras enfermedades, entre las cuales la gastritis tipo viruela es la más común, la causa de esta enfermedad no está clara, puede ser una mucosa gástrica a la enfermedad del tejido mucoso Una respuesta inmune, la enfermedad también puede ser independiente de la enfermedad.
2. Gastritis eosinofílica:
Es una gastritis crónica caracterizada por una infiltración significativa de eosinófilos en cualquier capa o capas de la pared del estómago.Esta enfermedad ocurre en pacientes con eosinofilia alérgica o periférica, o puede ser gastroenteritis eosinofílica. En parte, es más probable que la lesión invada la mucosa antral. En los niños, el compromiso del antro es casi del 100%. La infiltración de la mucosa puede causar erosión. Cuando la biopsia de la mucosa, los eosinófilos pueden ser invadidos en la capa de células epiteliales, y se puede ver la necrosis de las células epiteliales. Regeneración, desgranulación de eosinófilos activada, lo que sugiere que el daño tisular es causado por la liberación de sustancias tóxicas de los eosinófilos. La gastritis eosinofílica también puede invadir el antro del antro, causando rigidez local, estenosis y vaciado del antro.
