Perforación esofágica
Introducción
Introducción a la perforación esofágica. La perforación de la perforación esofágica (esófago) es uno de los casos de emergencia gastrointestinal más graves, y se informa que su tasa de mortalidad es del 10% al 46%. El pronóstico depende de la causa de la enfermedad, el sitio de la lesión, la lesión subyacente del esófago y el momento en que el tratamiento comienza después de la lesión. El diagnóstico y el tratamiento tempranos dependen de un alto grado de vigilancia contra la enfermedad y un juicio correcto de las manifestaciones clínicas correspondientes. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: choque de neumotórax
Patógeno
Perforación esofágica
(1) Causas de la enfermedad
Porque
Alcoholismo, vómitos severos en el embarazo, mareos intensos, comer en exceso, aumento de peso, tos o hipo a largo plazo, estado persistente de asma, lactantes y convulsiones, obstrucción distal del esófago (p. Ej., Tumor, estenosis, anillo esofágico, tabique esofágico reticular) ), la deglución también puede conducir a la ruptura de la presión del esófago, los trastornos neurológicos (como tumores cerebrales, hemorragia cerebral, aneurismas cerebrales y craneotomía) pueden aumentar la incidencia de la ruptura del esófago por presión en 10 veces.
2. Clasificación y características.
Según las razones, la perforación esofágica se puede dividir en perforación esofágica traumática, erupción del esófago causada por una onda de choque, perforación esofágica iatrogénica, perforación causada por un cuerpo extraño de esófago y ruptura esofágica espontánea.
(1) Perforación esofágica traumática: la perforación esofágica traumática se divide en perforación esofágica abierta y perforación esofágica cerrada. La perforación esofágica abierta es causada principalmente por balas, metralla y cuchilla, y el esófago tiene su posición anatómica. En particular, el esófago torácico, la columna vertebral posterior, el corazón, los vasos sanguíneos grandes, la tráquea y el esternón, y los pulmones y las costillas en ambos lados, por lo que la perforación esofágica abierta torácica es muy rara, incluso si el esófago está dañado, a menudo combinado con el corazón, grande En la lesión de los vasos sanguíneos y la tráquea, el paciente llegó demasiado tarde para rescatarlo y sacrificarse a la escena. Llic et al informaron que entre los 2494 heridos en la Guerra de Bosnia en 1991-1995, solo 5 casos tuvieron lesiones esofágicas, lo que representa el 0.2%. Por lo tanto, se informó que la perforación esofágica abierta en la lesión esofágica abierta es más común, la perforación esofágica cerrada puede causar una ruptura extensa del esófago debido a la compresión repentina entre el esternón y la columna vertebral, tal daño es aún más raro, ha habido un impacto en la motocicleta Informe de fístula esofágica bronquial que causa ruptura esofágica.
(2) Erupción del esófago causada por la onda de choque: la onda de choque de alta presión se transmite al esófago a través de la cavidad oral, lo que hace que la presión en la cavidad esofágica se eleve bruscamente y provoque la ruptura del esófago. Ha habido muchos casos de rotura de neumáticos en el país y el impacto del choque de la onda del cilindro de gas que causa la ruptura de la onda de choque, la onda de choque El mecanismo que causa la ruptura esofágica es principalmente el efecto directo de la sobrepresión y la presión negativa. La onda de choque de alta presión puede forzarse hacia el esófago a través de las fosas nasales. Dado que el cardias generalmente está en un estado contraído, se genera alta presión en el esófago como un tubo ciego, y el flujo de aire está en el pecho. Las funciones abdominales y otras del cuerpo son débiles, la pared abdominal, el tórax, el diafragma, la glotis y otras acciones protectoras no reflectantes, la cavidad torácica sigue siendo de presión negativa, por lo que la diferencia de presión dentro y fuera del esófago puede causar la ruptura del esófago.
(3) perforación esofágica iatrogénica: la causa más común de perforación esofágica iatrogénica es la perforación causada por endoscopia, dilatación esofágica, esofagoscopia y cirugía esofágica. Pogodina informa 850 casos de lesión esofágica penetrante. 368 casos (43,3%) fueron causados por instrumentos, que representaron el primer lugar en perforación esofágica por varias razones. Avanoglu (1998) informó que en 12,249 casos de dilatación esofágica después de una quemadura esofágica, 52 casos fueron perforados, lo que representa el 4,16%. , la intubación traqueal, la inserción del tubo gástrico, la rotura del tubo de tres lúmenes e incluso la dinámica esofágica tienen informes de perforación esofágica, incisión traqueal y daño al esófago es raro, pero aún debe causar la atención del operador, desde el esófago La mayoría de las perforaciones causadas por la endoscopia ocurren en la parte inferior del esófago a la entrada del músculo faríngeo. Aquí hay un cartílago en forma de anillo, una vértebra cervical y un músculo faríngeo a su alrededor. Es la parte más angosta del esófago y el pericardio están perforados. Se basa en la enfermedad original del esófago. Berry informó que las lesiones básicas asociadas con la perforación del esófago fueron las más comunes con hernia hiatal, seguidas de estenosis, acalasia, esputo y tumor.
La mortalidad de la perforación iatrogénica es menor que la causada por otras causas. La razón puede ser: 1 aproximadamente el 40% de la perforación se ve en el esófago cervical, y la perforación del segmento cervical es mejor que la de la perforación intratorácica; Detección temprana, tratamiento oportuno; 3 preparaciones para el ayuno antes del examen, reducción de la contaminación; 4 exámenes causados por la perforación esofágica son en su mayoría pequeños, causando infecciones mediastínicas y torácicas también son más leves.
La cirugía mediastínica, la reparación de la hernia de hiato y el corte del nervio vago pueden causar la perforación del esófago, que es común en el esófago inferior o el esófago intraabdominal, y principalmente en la pared posterior del esófago. Es más probable que cause esófago cuando hay adherencia alrededor del esófago para la separación ciega. Daño
(4) Perforación esofágica de cuerpo extraño: el encarcelamiento de cuerpo extraño también es una causa común de perforación esofágica. Entre 850 casos de perforación esofágica reportados por Pagodina et al., 328 casos fueron causados por cuerpos extraños, lo que representa el 38,6%, ocupando el segundo lugar después de la perforación causada por instrumentos. 2, lo que causa la perforación del esófago es objetos extraños afilados, no plásticos o voluminosos, como huesos, dentaduras postizas, etc., actualmente los juguetes eléctricos son populares en los países desarrollados, los niños pueden tragar el esófago para causar perforación esofágica, especialmente Las baterías de litio son más corrosivas y tienen más probabilidades de causar perforación del esófago, punción de material extraño o compresión de la pared esofágica para causar necrosis, o tragar a la fuerza bolas de arroz o grandes piezas de comida para tratar de empujar el cuerpo extraño hacia abajo y causar la perforación del esófago. La escisión de cuerpos extraños causados por irregularidades causa la perforación del esófago. La perforación del esófago causada por cuerpos extraños es común en las tres áreas de estenosis fisiológica del esófago. La perforación del arco aórtico es particularmente grave, y existe el riesgo de chorro y corroer la aorta causando hemorragia mortal. Si es difícil extraer el cuerpo extraño a través del endoscopio, es relativamente simple y seguro abrir el cofre en caso de emergencia y cortar el cuerpo extraño antes de que ocurra la infección.
(5) Ruptura esofágica espontánea (síndrome de Boerhave): la ruptura esofágica espontánea es rara. En 1724, Boerhave informó por primera vez un caso de ruptura esofágica causada por un eclipse después de comer en exceso, que también se conoce como síndrome de Boerhave, aunque su incidencia Solo 1/6000, que representan el 15% de todas las perforaciones esofágicas, pero la tasa de mortalidad es tan alta como del 25% al 100%. La causa de este tipo de pacientes es relativamente clara, la mayoría de ellos ocurren después de los atracones y el consumo excesivo de alcohol. En este caso, los vómitos hacen que el abdomen La presión interna aumenta repentinamente, la presión sobre el estómago hace que la presión en la cavidad esofágica aumente repentinamente, y la flema refleja del músculo faríngeo se contrae. El esófago está en la cavidad torácica negativa. En este momento, la presión en la cavidad esofágica y la cavidad torácica es instantánea. La diferencia es muy grande, lo que conduce a la ruptura de todo el esófago. En cuanto a la presión requerida para causar la ruptura esofágica, no hay datos confiables. La presión sobre el cadáver para causar la ruptura esofágica es de aproximadamente 0.90 ~ 2.72kg / 6.451cm2, a excepción de la causa del vómito. También hay informes de partos, convulsiones, evacuaciones forzadas, etc., la ruptura esofágica espontánea es más común en el esófago inferior, la razón es que la pared esofágica superior es principalmente músculo estriado, respuesta a estímulos, La contracción correspondiente no es fácil de romper, y la parte inferior del esófago es principalmente músculo liso, que es de estimulación lenta y fácil de romper. La capa muscular del esófago medio tiene músculo estriado y músculo liso. La ruptura puede estar entre los dos, y el esófago se rompe espontáneamente. Las grietas son en su mayoría hendiduras longitudinales simples, que varían de 2 a 9 cm de longitud, pero también hay informes de dos rupturas, que deben investigarse durante la cirugía.
El vómito, el dolor torácico, el enfisema subcutáneo es una manifestación clínica típica de la ruptura esofágica espontánea. Debido a la falta de conocimiento y vigilancia del médico, a menudo se diagnostica erróneamente como perforación gástrica o duodenal, neumotórax líquido, pancreatitis aguda, infarto de miocardio, apendicitis aguda. Etc. Incluso si ha diagnosticado erróneamente el abdomen agudo y la laparotomía, la tasa de diagnósticos erróneos puede llegar al 75%. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento es una causa importante de muerte. 121 casos de ruptura esofágica espontánea con registro de defunciones en la tercera conferencia nacional sobre enfermedades esofágicas benignas. Entre ellos, la tasa de mortalidad es tan alta como 37,2%.
(dos) patogénesis
Aunque las causas de la perforación del esófago son diferentes, los cambios fisiopatológicos después de la perforación son consistentes: después de la perforación del esófago, el contenido gástrico con fuertes efectos estimulantes y la saliva y los alimentos con diversas bacterias orales se rompen rápidamente. Al ingresar al mediastino, causando una infección mediastínica severa, la inflamación se propaga rápidamente en el mediastino y puede erosionarse a través de la pleura hacia la cavidad torácica, formando uno o ambos lados del neumotórax líquido, porque las bacterias que ingresan a las bacterias anaerobias a menudo causan empiema rancio. Al mismo tiempo, cuando el esófago se rompe, la pleura se rompe, el neumotórax líquido aparece muy temprano, la infección del mediastino y la cavidad torácica, la pérdida de una gran cantidad de líquido, la absorción de toxinas, el paciente puede experimentar rápidamente un shock, y el aire se apresura continuamente hacia la cavidad torácica debido a la deglución. Puede producir neumotórax a tensión, respiración más severa y disfunción circulatoria. Si no se trata a tiempo, el paciente puede morir rápidamente.
La razón de la rápida propagación de la inflamación en el mediastino es:
1. El mediastino es tejido conectivo laxo. Excepto por la entrada estrecha de la cavidad torácica, no hay otro tejido orgánico suficiente para bloquear la propagación de la infección. Después de la perforación del esófago, el aire ingresa al mediastino para formar enfisema mediastínico. El jugo digestivo ingresa al mediastino y crea condiciones favorables.
2. Durante el proceso de inhalación, la presión negativa mediastínica aumenta, lo que es más propicio para la inhalación de aire y jugo digestivo en el mediastino.
3. Los latidos del corazón, el peristaltismo del esófago y las actividades de deglución contribuyen a la propagación de la infección.
4. La boca contiene una variedad de bacterias, como espiroquetas, bacterias microaerobias, estreptococos no hemolíticos y algunas otras bacterias, especialmente cuando la boca está infectada, juega un papel importante en la propagación de la infección e inflamación mediastínicas.
Prevención
Prevención de perforación esofágica
No existe una medida preventiva efectiva para esta enfermedad, la detección temprana y el diagnóstico temprano son la clave para la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.
Complicación
Complicaciones de la perforación esofágica Complicaciones
1. Dificultad para respirar:
Cuando se perfora el esófago torácico, el paciente puede tener dificultades respiratorias graves y cianosis debido al neumotórax líquido en uno o ambos lados.
2. Choque:
Debido a la pérdida de fluidos corporales, la absorción de toxinas puede causar shock en casos severos.
Síntoma
Síntomas de perforación esofágica Síntomas comunes pronunciación falta de aliento, dificultad para respirar, dificultad para tragar, dolor de espalda, dolor en el pecho, alimentos, malentendidos, tensión de las vías respiratorias, temblores de agua, dolor abdominal
Las manifestaciones clínicas de la perforación esofágica están relacionadas con la ubicación y el momento de la lesión.
1. Síntomas y signos
(1) perforación del esófago cervical: dolor en el cuello del paciente, dolor en el cuello y, a menudo, acompañado de sensibilidad del músculo esternocleidomastoideo, esputo, todavía puede tener dificultad en la pronunciación, dificultad para tragar y ronquera, el 60% de los pacientes tienen cuello durante el examen físico El enfisema subcutáneo y el examen de rayos X pueden confirmar el diagnóstico del 95% de los pacientes.
(2) Perforación esofágica torácica: el paciente siente el área del tórax, la región interescapular y el dolor debajo del xifoides. El dolor puede agravarse durante la deglución y la respiración profunda. Las características del dolor de espalda causado por la inflamación extensa del mediastino posterior y el aneurisma de disección aórtica torácica El dolor es muy similar: la perforación esofágica del tórax a menudo tiene tensión muscular en la parte superior del abdomen, dificultad para tragar, dolor al tragar, dificultad para respirar, hematemesis, cianosis, auscultación torácica y ronquidos del enfisema mediastínico, es decir, signo de Hamman, a medida que progresa la inflamación. Puede haber taquicardia, dificultad para respirar y fiebre. Si no se trata a tiempo, la sepsis y el shock pueden ocurrir aún más.
(3) perforación abdominal del esófago: se manifiesta principalmente como dolor debajo de la xifoides, tensión muscular, parálisis y dolor de rebote, una vez que la taquicardia, la dificultad para respirar y la fiebre, etc., pueden convertirse rápidamente en sepsis y el shock es una perforación abdominal Las caracteristicas.
La estenosis pericárdica esofágica puede ocurrir cuando la perforación afecta el pericardio posterior. Estos pacientes pueden tener taponamiento cardíaco o temblores sistólicos del corazón durante la visita. La perforación del esófago invade la cámara del corazón (generalmente la aurícula izquierda), lo que puede causar embolia de gránulos de alimentos en todo el cuerpo. Pero esto es raro en la perforación esofágica.
2. Puesta en escena
Según el proceso de ocurrencia de perforación esofágica, se divide en aguda, subaguda y crónica.
(1) Perforación esofágica aguda: la perforación postoperatoria aguda se produjo dentro de las 24 horas posteriores a la perforación esofágica aguda. La perforación aguda es más común en instrumentos o perforación espontánea. Clínicamente, dolor torácico o dolor abdominal, dificultad para respirar, fiebre y estallido de la piel son los síntomas principales.
(2) Perforación subaguda: la perforación subaguda se produjo dentro de las 24 horas a 2 semanas después de la lesión, y las manifestaciones clínicas fueron dolor torácico y disnea.
(3) Perforación crónica: la perforación crónica ocurre en la parte superior de la lesión 2 semanas después de la lesión, y la perforación crónica ocurre después de la cirugía. El paciente puede tener dificultad para tragar y arritmia auricular. Las características clínicas de la perforación crónica reflejan la limitación después de la perforación. El grado, pero no refleja el grado de urgencia de la perforación en sí. La perforación crónica es en su mayoría limitada y rara vez causa una contaminación mediastínica extensa, y su curso clínico también es moderado.
Examinar
Perforación esofágica
1. Determinación del pH pleural
El pH del líquido pleural humano normal es de aproximadamente 7.4 Si el líquido torácico extraído es ácido y el pH es inferior a 6, se debe considerar la ruptura esofágica inferior.
2. Rutina de sangre
A medida que progresa la inflamación, puede ocurrir leucocitosis.
3. Cultivo bacteriano
Tome las secreciones esofágicas o el líquido de punción para el cultivo bacteriano y la prueba de sensibilidad a los medicamentos.
4. Solución oral de azul de metileno
El líquido torácico es azul y puede usarse como una fuerte evidencia de perforación esofágica.
5. Esofagoscopia
La esofagoscopia se debe realizar cuando se sospecha la ruptura esofágica y la radiografía es negativa.
6. película de rayos X
El enfisema mediastínico se puede encontrar en el examen de rayos X en el 40% de los pacientes.
(1) Perforación esofágica del cuello: hay gas libre en la capa de la fascia cervical, lo que sugiere inflamación local y enfisema subcutáneo.
El agente de contraste se filtró del esófago.
(2) Perforación esofágica del tórax: la imagen de rayos X muestra ensanchamiento mediastínico o mediastínico, uno o ambos lados del neumotórax líquido, si hay una formación de absceso mediastínico, puede mostrar sombra densa, superficie líquido-gaseosa, lipiodol o yodo soluble en agua Angiografía esofágica, desbordamiento del agente de contraste visible.
Exploración 7.CT
Desde la exploración del cuello hasta la sínfisis púbica, las imágenes de TC mostraron un engrosamiento de la pared esofágica, acumulación de líquido alrededor del esófago, acumulación de gas fuera del esófago y derrame pleural. El gas fuera del esófago es el signo más valioso, y se pueden encontrar algunos pacientes. Los agujeros de ruptura, para pacientes con síntomas clínicos atípicos, la TC puede mostrar claramente que los cambios extraluminales son útiles para el diagnóstico.
Además, la TC también puede encontrar enfisema subcutáneo en el mediastino, cuello, tórax y abdomen superior, ensanchamiento del mediastino, derrame alrededor del esófago y mediastino, absceso, hinchazón de tejidos blandos en el mediastino, tráquea, bronquios, vasos sanguíneos borrosos, derrame local, etc. El absceso local mostró una densidad de muestra de agua central, alta densidad periférica, borde mejorado después de la angiografía, la inflamación mediastínica y el granuloma pueden causar desplazamiento del tejido mediastinal y de los órganos, la tomografía computarizada puede mostrar claramente neumotórax, neumonía, atelectasia, ruptura bronquial, complicación pericárdica Fluido, rotura aórtica y fracturas, se puede encontrar una exploración de capa delgada en el defecto esofágico perforado, y cuando el esputo es cianosis, se puede observar que la rotura diafragmática está ausente. Debido a los diferentes tejidos, las manifestaciones de la TC son diferentes y el tejido omental es bajo. La densidad es similar a la del tejido adiposo, y la densidad del estómago, los intestinos, los riñones y el bazo es desigual, y la muestra de gas tiene una sombra de baja densidad.
8 resonancia magnética
Puede mostrar complicaciones completas, la inflamación de los tejidos blandos en el mediastino anterior del cuello, el derrame, el desplazamiento traqueal, el cuello, las fracturas de las vértebras torácicas son claras, sensibles al absceso mediastínico, el derrame pleural, la irregularidad de la señal de resonancia magnética en el momento del esputo, puede mostrar lesiones Relación con Su Majestad.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de perforación esofágica.
Diagnóstico temprano
El manejo oportuno y correcto es la clave para reducir la mortalidad.
Manifestación clínica
El enfisema subcutáneo del cuello debe sospecharse de perforación del esófago, y se debe realizar una radiografía de tórax.
2. Inspección auxiliar
La radiografía de tórax y abdomen mostró enfisema mediastínico, neumotórax líquido, neumoperitoneo es una evidencia importante para el diagnóstico de ruptura esofágica; la angiografía esofágica puede mostrar un diagnóstico positivo si se derrama el agente de contraste, pero los resultados negativos no pueden descartar la posibilidad de perforación, repetir para casos sospechosos. Verificar
En el diagnóstico, además del diagnóstico de perforación, también se debe conocer la ubicación y el tamaño de la perforación, lo cual es muy útil para la formulación del plan de tratamiento.
Diagnóstico diferencial
1. La perforación esofágica del cuello debe diferenciarse del examen instrumental del cuerpo extraño esofágico dañado o no perforado: la perforación esofágica del cuello, aunque el dolor y la sensación del cuello, pueden exacerbarse al tragar o la actividad del cuello, pero el músculo esternocleidomastoideo antes del examen El borde a menudo tiene sensibilidad, hinchazón local y enfisema subcutáneo, la temperatura corporal y el recuento de glóbulos blancos aumentan gradualmente, la película de rayos X encontró que hay gas libre en la fascia cervical.
2. La perforación del esófago inferior debe diferenciarse de la perforación del estómago y el duodeno: la tensión muscular del abdomen superior a menudo ocurre después de la perforación del esófago inferior. El dolor puede agravarse por la inflamación mediastínica de la columna vertebral, y la infección puede afectar la pleura y puede causar dolor en el hombro.
