shock séptico en niños
Introducción
Introducción al shock séptico pediátrico El shock séptico es muy común en la clínica y es causado por microorganismos patógenos como bacterias, virus, hongos, rickettsia y disfunción circulatoria aguda causada por productos nocivos, lo que resulta en shock causado por una perfusión sanguínea insuficiente. También conocido como shock séptico, shock séptico, es la respuesta inmune del cuerpo al patógeno (respuesta inmunoinflamatoria) fuera de control, causando disfunción circulatoria (macrocirculación) y microcirculación (microcirculación) y, en última instancia, conduciendo al metabolismo celular y al síndrome de insuficiencia circulatoria de disfunción orgánica. En los últimos años, con la comprensión profunda de los dos procesos patológicos básicos de infección y shock, la comprensión microscópica y macroscópica, la patogénesis, la localización y el diagnóstico clínico y los principios de tratamiento del shock séptico están experimentando cambios profundos. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia renal
Patógeno
Etiología del shock séptico pediátrico
Infección bacteriana (45%):
El shock infeccioso es más común en la infección bacteriana clínica: (1) Bacilos gramnegativos: la causa más común es el bacilo gramnegativo, como Escherichia coli, Shigella, Meningococcus y Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa, Proteus, etc., representan aproximadamente el 50% de la causa. (2) Bacterias Gram-positivas: Staphylococcus aureus, neumococos, estreptococos, etc. son comunes en las bacterias Gram-positivas. (3) Patógenos condicionales: en los últimos años, algunos patógenos condicionales como Klebsiella, Salmonella, Proteus y algunas bacterias anaerobias tienen una tendencia creciente de shock séptico.
Factores de enfermedad (25%):
En las enfermedades pediátricas, la meningitis fulminante, la disentería bacilar venenosa, la sepsis, la neumonía grave, la enterocolitis necrotizante aguda, la fiebre hemorrágica epidémica, etc., son a menudo propensas a sufrir un shock. La leucemia primaria, el linfoma maligno, la cirrosis y otros niños gravemente enfermos, los niños tratados con hormonas o inmunosupresores, los fármacos citotóxicos y los niños sometidos a cateterismo o varias punciones de diagnóstico en unidades de cuidados intensivos son fáciles. Se producen infecciones, y las infecciones son más comunes con afecciones resistentes a los medicamentos, y también son propensas a sufrir descargas, por lo que el choque séptico también es común en pacientes infectados en el hospital.
Patogenia
1. Nuevo concepto u opinión
Los nuevos conceptos o perspectivas sobre infección y shock son principalmente:
(1) Respuesta inmune inflamatoria no controlada: es el mecanismo inicial del shock séptico. Cuando ocurre una infección sistémica o local, los patógenos estimulan las células del cuerpo (principalmente células endoteliales vasculares, neutrófilos y macrófagos mononucleares) para producir varios proinflamatorios Y mediadores antiinflamatorios, debido al trastorno del equilibrio proinflamatorio / antiinflamatorio, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o el síndrome de respuesta antiinflamatoria compensada (CARS), que es El mecanismo del shock séptico, los trastornos microcirculatorios y los trastornos del factor humoral neuroendocrino pueden ser el resultado de estos cambios biológicos moleculares, son los mecanismos fisiopatológicos del shock a diferentes niveles del conjunto y se afectan entre sí para formar un círculo vicioso.
(2) SIRS causados por diversos patógenos como bacterias, virus, hongos, etc.: todos llamados sepsis (nota: diferente del concepto de "sepsis" en el que las bacterias crecen y se reproducen en la sangre circulante), de sepsis, shock séptico El síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS) es un proceso continuo de desarrollo y desarrollo. El shock infeccioso es una etapa de MODS. Por lo general, ocurre antes de MODS, pero también puede ser secundario a MODS o Sucede repetidamente en el proceso.
(3) shock séptico: es uno de los procesos patológicos más comunes que conducen a la muerte por enfermedades graves y crónicas. A menudo hay dos o más mecanismos de shock, como el shock hipovolémico, el flujo sanguíneo, el shock y el corazón. El shock sexual y la disfunción de múltiples órganos están alterados, por otro lado, las etapas avanzadas del choque no infeccioso, la etapa de choque refractario, tienen la misma patogénesis que el choque séptico.
2. Patogenia
(1) Mecanismos del factor neuroendocrino y humoral: los académicos han descubierto que, además de los trastornos microcirculatorios, los trastornos hemodinámicos y la disfunción orgánica en el shock séptico también se asocian con la neuromodulación y los trastornos de la regulación del factor humoral. En relación con la respuesta rápida del sistema neuroendocrino en el momento de la infección, el sistema simpático-adrenal y el sistema renina-angiotensina-aldosterona están excitados, la secreción de hormonas del estrés como las catecolaminas, las hormonas adrenocorticales aumentan y se han encontrado varios factores humorales activos en los últimos años. Normalmente, estos factores tienen concentraciones extremadamente bajas en la sangre circulante, que aumentan significativamente en estado de shock y pueden incrementarse en 10 veces o incluso miles de veces. Están compuestos de células parenquimatosas de órganos (como las células neuronales, cardiomiocitos), células endoteliales vasculares y células inmunes. Producido en forma de secreciones neuroendocrinas o autólogas (paralelas) involucradas en la siguiente patogénesis del shock:
1 disfunción vasomotora.
2 respuesta inflamatoria de células endoteliales, aumento de la permeabilidad vascular.
3 inhibición del miocardio.
4 coagulación trastorno de regulación de fibrinólisis.
(2) Investigación de biología molecular: los estudios de biología molecular de la "respuesta inmune inflamatoria" y el shock de "anormalidad de la expresión génica" encontraron que el primer cambio en el shock séptico es la regulación de las citocinas y mediadores inflamatorios bajo la estimulación de patógenos. Trastornos del metabolismo de la energía celular, muchos experimentos con animales han demostrado que este trastorno del nivel molecular es la raíz del mecanismo de microcirculación de choque y del trastorno del factor humoral, la hipoxia celular conduce además a trastornos de transmisión de información intracelular (como el factor de transcripción nuclear NF-B y el calor La activación de la proteína de choque HSP-70) y el trastorno severo del mecanismo de regulación ordenada del gen hacen que la expresión del cuerpo de proteínas inflamatorias, inmunorreguladoras, enzimas o genes de síntesis de citocinas (anormalidades de transcripción y replicación), en este momento se vea shock Para obtener enfermedades genéticas sexuales, la regulación de los niveles de genes puede ser la base de un shock irreversible.
Las etapas clínicamente diferentes de shock se pueden caracterizar por anomalías hemodinámicas, trastornos del metabolismo de la energía celular o insuficiencia orgánica múltiple, respectivamente, como resultado de los efectos combinados de los tres mecanismos diferentes anteriores.
Prevención
Prevención de choque séptico pediátrico
Haremos un buen trabajo en prevención y atención médica para niños de todas las edades, promoveremos la lactancia materna, prevendremos la vacunación, fortaleceremos el físico de los niños, rectificaremos el medio ambiente, la contaminación del aire, la salud pública y la prevención de enfermedades. Para mantener la función de órganos importantes, el choque séptico es causado por la interacción del sistema de fluidos corporales y las células inflamatorias bajo la acción de microorganismos y sus toxinas, lo que daña los órganos vitales como el cerebro, el corazón y los riñones. Observe si mejora la circulación alrededor del niño, si aumenta el volumen de orina y si se deben observar de cerca los cambios de las enfermedades subyacentes originales.
Complicación
Complicaciones pediátricas por shock séptico Complicaciones, insuficiencia renal.
Los casos severos a menudo ocurren en sistemas múltiples, falla orgánica múltiple, niños con pulmón, cerebro, corazón, riñón, hígado, gastrointestinal y coagulación y otras fallas funcionales más comunes.
Síntoma
Síntomas de shock séptico pediátrico Síntomas comunes oliguria, anuria, extremidades, resfriado, presión arterial baja, corazón pálido, bajo contundente, alcalosis respiratoria, presión arterial, insuficiencia circulatoria, dificultad para respirar, dificultad para respirar
1. pálido o labio, dedo del pie bollo, piel morada.
2. Las manos y los pies están fríos y el tiempo de llenado capilar se prolonga.
3. La velocidad del pulso es buena, la presión sanguínea baja e incluso la medición no es posible, y la compresión del pulso es pequeña.
4. Reducción de la producción de orina.
5. Expresión ambigua e indiferente.
6. Diferencia de temperatura anal> 6 ° C.
Examinar
Examen pediátrico de shock séptico
En el caso de shock, puede elegir presión venosa central, presión de cuña pulmonar, gasto cardíaco, análisis de gases en sangre, determinación de lactato en sangre, producción de orina y otros elementos de monitoreo para guiar el tratamiento clínico, los niños con síntomas de infección no son obvios, deben ser sangre, Rutina de orina y sangre, cultivo de secreción, frotis directo y otras pruebas para confirmar la infección.
Prueba de sangre
Los pacientes infectados con recuento de glóbulos blancos y neutrófilos aumentaron significativamente, se puede encontrar que las plaquetas disminuyeron significativamente, el tiempo de coagulación prolongado, etc.
2. Control de orina
Reducción de la producción de orina, proteinuria, etc.
3. Examen de sangre
El análisis de gases en sangre tiene hipoxemia, PaO2 <60 mmHg o PaO2 / FiO2 <300, hiperlactosis, tiempo prolongado de protrombina, función hepática anormal, elevación de transaminasas, disminución de albúmina, aumento de bilirrubina y aumento de azúcar en sangre. Creatinina> 176.8mol / L, aumento de nitrógeno ureico, aumento de potasio en sangre, etc.
4. Inspección de patógenos
Sangre, cultivo de secreción, frotis directo y otras pruebas para confirmar la infección, y ahora existen métodos antigénicos específicos para determinar la pared celular de las bacterias patógenas, como la prueba de aglutinación de látex, el ensayo de inmunosorción enzimática, etc., que pueden eliminar los patógenos en poco tiempo. Las pruebas de endotoxina son útiles para diagnosticar infecciones bacterianas Gram negativas, y se pueden realizar afecciones.
5. Puede elegir la presión venosa central, el gasto cardíaco y otras pruebas, de acuerdo con las necesidades clínicas, para elegir radiografías de tórax, rayos B, ultrasonido B, ECG, tomografía computarizada del cerebro y otros exámenes.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de shock séptico pediátrico.
Diagnóstico
1. Tiene una enfermedad infecciosa primaria.
2. La tez es pálida, la punta y la membrana mucosa son moños, el patrón de la piel cambia y el cabello está frío.
3. Velocidad del pulso, tiempo de llenado de capilares 2 segundos.
4. Disminución de la producción de orina, shock leve de 5 a 10 ml por hora para bebés, 10 a 20 ml para niños, menos de 5 ml por hora para shock severo y menos de 10 ml para niños.
5. La presión arterial cae al límite, la presión del pulso <4Kpa (30 mmHg), la presión arterial de choque leve temprana puede ser normal.
6. Apatía, confusión y respiración rápida.
Diagnóstico diferencial
1. Debe prestar atención a la identificación del choque o el estado del choque
(1) Existe un estado de shock no reconocido: cree erróneamente que la caída de la presión arterial es un shock, incluso en presencia de cabello frío en las extremidades, tiempo de llenado capilar prolongado de la piel y baja perfusión de órganos, todavía se atribuye generalmente a "algunos originales Inicio + insuficiencia cardíaca, "enfermedad primaria + edema cerebral", si la afección continúa progresando, desaceleración o trastorno repentino de la frecuencia cardíaca, puede diagnosticarse como "paro respiratorio de los latidos del corazón", "después de reanimación cardiopulmonar", caída de la presión arterial, rescate, muerte no válida , "respiración, insuficiencia circulatoria" es la causa de la muerte.
(2) Malentendido de la situación clínica del shock: convulsiones causadas por lesiones neurológicas centrales con cambios agudos mentales y transitorios en la presión sanguínea, como el tipo de edema cerebral disentería tóxica, lactantes pequeños con deficiencia tardía de vitamina K, hemorragia intracraneal, leucemia con hemorragia intracraneal o Encefalopatía tóxica, síncope vagal, disfunción autonómica, etc., pero debe señalarse que las condiciones anteriores pueden ocurrir en varios tipos de shock cuando la afección es grave o la presión arterial se reduce continuamente.
2. Identificación con otros tipos de shock.
Este es un problema clínico que se ha dividido en los últimos años. Aunque la taxonomía del choque está en constante evolución, no existe un sistema de clasificación de choque universalmente aceptado y claramente factible. La complejidad de la etiología del choque y la manifestación clínica determina la diversidad de su clasificación y Las intervenciones clínicas superpuestas, especialmente el desarrollo de la medicina de cuidados críticos, han hecho que la clasificación de choque tradicional no sea adecuada para aplicaciones clínicas. Aquí, solo se describen las condiciones clínicas comunes de la pediatría:
(1) Choque no infeccioso:
1 shock cardiogénico: insuficiencia cardíaca aguda grave, arritmia, cardiopatía congénita, cardiopatía congénita, envenenamiento, quimioterapia, miocarditis fulminante.
2 shock hipovolémico: enteritis con deshidratación severa, shock hemorrágico (tracto digestivo, sitio intracraneal o quirúrgico, etc.), exudación por quemaduras de área grande, bebés pequeños con fiebre alta acompañada de vómitos y diarrea, síndrome nefrótico, diurético de restricción de líquidos excesiva, etc., puede causar Choque hipovolémico.
3 shock obstructivo: una variedad de obstrucción intracardíaca o extracardíaca, como taponamiento pericárdico, estenosis u obstrucción valvular, embolia pulmonar grave.
4 choque de distribución del flujo sanguíneo: como choque anafiláctico, choque neurogénico.
5 choque mixto: como golpe de calor, pancreatitis, algunas intoxicaciones, crisis suprarrenal, etc.
Los tipos de shock mencionados anteriormente pueden causar infección sistémica a través de la translocación de toxinas bacterianas intestinales y convertirse en shock séptico, causando trastornos metabólicos de oxigenación del tejido celular y disfunción orgánica, y deben estar atentos en la práctica clínica.
(2) Choque séptico en diferentes períodos: el mecanismo del choque en diferentes períodos de choque séptico puede ser diferente. El choque séptico puede tener patogénesis múltiple al mismo tiempo o alternativamente, y la frecuencia o velocidad de cambio es mayor que el conocimiento previo. Hay una variedad de mecanismos mixtos para la aparición de shock bajo ciertos incentivos. Es necesario combinar la enfermedad primaria y el estado de la función del órgano, combinado con el inicio de la enfermedad, y analizar cuidadosamente la respuesta al tratamiento para descubrir la principal contradicción.
