Histiocitosis de células de Langerhans en niños
Introducción
Introducción a la histiocitosis de células de Langerhans pediátrica La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una histiocitosis tipo I. La histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad proliferativa de células dendríticas derivada de monoclonales con diversas manifestaciones clínicas. Las lesiones pueden ser focales o diseminadas. Es un grupo de urgencia, síntomas clínicos y diferencias en el rango de lesiones. Un gran síndrome, hasta ahora, la causa aún no está clara. Con el avance de los métodos de quimioterapia, el pronóstico de esta enfermedad ha mejorado significativamente en los últimos años. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia respiratoria, diabetes insípida, síndrome de vena cava superior
Patógeno
Causas de la histiocitosis de células de Langerhans en niños
(1) Causas de la enfermedad
La etiología y la patogénesis de la HCL aún no están claras. La posible etiología incluye infección, disfunción inmune y tumores. En general, se cree que la HCL no tiene predisposición genética. En la actualidad, se considera que esta enfermedad es una enfermedad inmune. La naturaleza sigue siendo un tema de debate candente. Aunque algunos casos eventualmente se convierten en tumores malignos, la mayoría de los estudios lo consideran una enfermedad inmune. No hay investigaciones que confirmen la correlación entre las bacterias y las infecciones fúngicas y la HCL. Se sospechaba que el virus era LCH. La causa es que la HCL puede ser causada por el herpesvirus humano 6 (HHV-6) y el citomegalovirus humano (VHCM), pero todavía no hay pruebas sólidas de que la ubicación de la infección por HHV-8 en la patogénesis de la HCL también sea Aún no determinado, en resumen, los estudios ultraestructurales de HCL no revelaron partículas virales o productos celulares específicos de virus.
(dos) patogénesis
1. La patogenia de la LC normal originada a partir de células madre CD34 de la médula ósea, es una célula presentadora de antígeno (APC), puede secretar una variedad de citocinas biológicamente activas, las pLC producen IL-1, IL- Varias citocinas como 1, IL-4, TNF-, INF-, GM-CSF, TGF- y TGF-. Esta "tormenta" de citocinas es un componente importante de la patogénesis de la HCL y está asociada con la HCL. Las características clínicas como hiperplasia inflamatoria, necrosis, fibrosis y lesiones osteolíticas, macrófagos, eosinófilos, células gigantes, linfocitos, especialmente linfocitos, producen citocinas en las lesiones de HCL También juega un papel muy importante. La proliferación de HCL es cercana a la del tejido inflamatorio y más baja que la del tejido neoplásico. Algunos académicos creen que la hiperplasia clonal de pLC es una respuesta a estímulos inflamatorios, similar a otras enfermedades inflamatorias cuando las células T, B o NK Expansión clonal, las lesiones son benignas y pueden repararse; mientras que las lesiones son malignas, pueden propagarse y tener factores de alto riesgo que conducen a resultados fatales, lo que puede explicar la variabilidad de los síntomas clínicos y también puede explicar los pulmones de los adultos. LCH es solo La infiltración local de pLC en los pulmones tiene diferentes opiniones sobre si la HCL es una respuesta inflamatoria o una hiperplasia neoplásica, pero puede reflejar el hecho de que algunos casos de proliferación reactiva a la infección pueden convertirse en enfermedades neoplásicas.
Por ejemplo, el sarcoma de Kaposis causado por la infección por el virus del herpes humano 8 (HHV8) es uno de los representantes. Yousem et al. Analizaron la clonación molecular de la HCL pulmonar adulta y descubrieron que solo el 29% de los tejidos enfermos mostraban clonalidad. Por lo tanto, la HCL del pulmón no es compatible como hipótesis de una enfermedad neoplásica. El granuloma se considera una respuesta fisiológica que previene la propagación de patógenos en la célula. En el caso de la granulomatosis, el equilibrio entre la proliferación celular y la apoptosis es altamente reversible y en red. La aglomeración juega un papel crucial en enfermedades inflamatorias como la linfogranulomatosis benigna, la enfermedad de Crohn y la granulomatosis de Wegeners. Hinchazón, este cambio tiene un efecto protector sobre el tejido en lugar de un efecto protector.Los estudios de Geissmann et al. Han demostrado que el grado de diferenciación de los pLC es diferente en los diferentes procesos de la enfermedad, y la expresión de células dendríticas inmaduras en pLC en pacientes con infiltración crónica o ósea Tipo (p. Ej., CD68, CD14), pero no la molécula de clase II del complejo de histocompatibilidad mayor de la membrana celular (MHC) o la molécula coestimuladora CD86, mientras que IL-10 es positiva, en pacientes adultos con HCL pulmonar Los pLC expresaron CD86 e IL-10 negativos. Estos resultados sugieren además que el LHC pulmonar adulto y el LHC infiltrante crónico o óseo pueden ser diferentes de los procesos clínicos y fisiopatológicos. El primero es una hiperplasia fibrosa en lugar de un proceso tumoral después de la inflamación, y también se puede especular La IL-10 producida por los macrófagos CD1 juega un papel crucial en el mantenimiento de las propiedades inmaduras de los pLC.
2. Cambios patológicos Los cambios patológicos de LCH son granuloma proliferativo. Los pLC son células mononucleares bajo microscopio óptico, con un diámetro de aproximadamente 13 m. El citoplasma es rosado uniforme y el núcleo está curvado como un grano de café o un núcleo multilobular. La cromatina irregular, que contiene de 1 a 3 nucleolos basófilos, es evidente, bajo el microscopio electrónico, el citoplasma es irregular, el pseudopodo es fácil de ver, el citoplasma es abundante y hay una serie de orgánulos dispersos, como el grueso Retículo endoplásmico, polisomas libres, lisosomas y mitocondrias, etc. El citoplasma de los pLC contiene un orgánulo especial exclusivo de LC - pellets de células de Langerhans o partículas de Birbeck, que tienen forma de placa larga. Tiene una longitud de 190-360 nm y un ancho de 33 nm. Tiene un cuerpo estriado en el centro. A veces puede verse como una expansión en forma de saco al final. Es una raqueta de tenis o una caña. Además de LC, las lesiones también pueden verse en eosinófilos, macrófagos y linfocitos. Las células proliferan en diversos grados.
Además, también hay células gigantes multinucleadas combinadas, algunos neutrófilos y células plasmáticas. A medida que la enfermedad progresa, las lesiones pueden ser fibróticas o amarillas, y pueden verse hemorragias focales, necrosis y partículas gigantes de hemoglobina. En las células fagocíticas, pueden ocurrir diferentes etapas de hiperplasia, necrosis o fibrosis al mismo tiempo. La etapa inicial de la lesión es solo una LC no lipidada. Cuanto más larga es la lesión, más fácilmente son visibles las células llenas de grasa (células espumosas) y más visible es la enfermedad. Una gran cantidad de LC y eosinófilos llenos de grasa, o eosinófilos forman principalmente granuloma, el centro de la hiperplasia a menudo tiene necrosis, a través de la inclusión en parafina congelada de muestras de HCL, se encontraron estudios patológicos por tinción con inmunoperoxidasa Las células de Langerhans y los pLC expresan proteínas MHC de clase I y clase II, CD1a, CD4, CD14, S-100, CD74 y vimentina, mientras que también expresan CD25, IFN-, CD11b, CD35, CD21 y Fascina y moléculas de adhesión CD54 y CD58, estas moléculas se pueden detectar en las células de Langerhans activadas, las células de Langerhans son positivas por tinción inmunohistoquímica para ATPasa, -manosa y proteína S-100 La tinción inmunohistoquímica se ha utilizado como una base para el diagnóstico de HCL.
Prevención
Prevención de histiocitosis de células de Langerhans pediátrica
La etiología y el mecanismo aún no están claros, y el enfoque está en prevenir y tratar activamente las enfermedades infecciosas.
1. Evite el contacto con factores nocivos para evitar la exposición a productos químicos nocivos, especialmente medicamentos, preste atención al uso racional de los medicamentos, el contacto con venenos o sustancias radiactivas y fortalezca diversas medidas de protección.
2. Llevar a cabo de manera vigorosa la prevención y el tratamiento de diversas enfermedades infecciosas, especialmente las infecciones virales.
3. Fortalezca el ejercicio físico, preste atención a la higiene de los alimentos, mantenga un estado de ánimo cómodo, trabaje y descanse, y mejore la resistencia del cuerpo.
Complicación
Complicaciones de histiocitosis de células de Langerhans pediátricas Complicaciones, insuficiencia respiratoria, diabetes insípida, síndrome de vena cava superior
El sarpullido similar al eczema, similar al sebo, puede dejar manchas blancas o pigmentación; infiltración extensa de los pulmones, a menudo complicada por infecciones respiratorias, propenso a la neumonía, y neumotórax y enfisema subcutáneo, la insuficiencia respiratoria es la principal causa de muerte; pueden ocurrir lesiones óseas Fracturas patológicas, pero también lesiones óseas osteolíticas; destrucción del arco vertebral, a menudo acompañada de síntomas de compresión nerviosa, como entumecimiento de las extremidades, dolor, debilidad, parálisis e incluso incontinencia; puede complicarse por úlceras digestivas; hígado, bazo Agrandamiento de los ganglios linfáticos; pus del oído, desnutrición, retraso del crecimiento, diarrea y anemia; complicado con diabetes insípida, atresia biliar y síndrome de vena cava superior.
Síntoma
Síntomas de histiocitosis pediátrica de células de Langerhans síntomas comunes erupción cutánea tejido papilar hiperplasia celular diarrea diarrea jadeo colapso de orina globo ocular resaltar fiebre alta cicatrización baja por calor
Las manifestaciones clínicas varían mucho y pueden ser focales o sistémicas. El inicio puede ser agudo y lento, y el curso de la enfermedad puede ser tan corto como varias semanas o hasta varios años. Cada subtipo tiene una manifestación clínica relativamente especial, pero puede ser excesiva o Rendimiento superpuesto.
1. El síndrome de Le-Ray (tipo infantil agudo) es principalmente lesiones viscerales. Este tipo de manifestación clínica es la más grave y la más común, de más de 1 año de edad, el inicio es agudo y grave, principalmente afectado por los órganos internos y la piel. Se caracteriza por fiebre, erupción cutánea, tos, palidez, pus en el oído, hígado, el bazo se agranda rápidamente, los pulmones se infiltran ampliamente, los ganglios linfáticos están ligeramente hinchados, el tipo de calor es irregular y es más común en la fiebre alta periódica o persistente. Vea el calor de lo queer, la erupción es más especial, se distribuye principalmente en el tronco, el cuello, el cuero cabelludo y la línea del cabello, las extremidades son raras, el comienzo es una erupción maculopapular de color rojo pálido, diámetro 1 ~ 3 mm, seguida de erupción hemorrágica o similar al eczema, sebo, Después de la superficie de la erupción con costra, descamación, dejando manchas blancas o pigmentación después de la dislocación, la erupción puede existir al mismo tiempo, a menudo en lotes, un lote de remitido, un lote de arriba, toque de la mano cuando hay una sensación de aspereza, antes de la erupción A menudo, la fiebre, erupción cutánea acompañada de hígado, agrandamiento del bazo, fiebre eruptiva, hígado, el bazo también se encoge, a menudo tiene una tos leve, acompañada de infecciones respiratorias, síntomas gravemente agravados, propenso a la neumonía, asma y cianosis Sin embargo, los signos de los pulmones no son obvios, debido al pulmón intersticial. Las lesiones pueden complicarse por neumotórax y enfisema subcutáneo. La insuficiencia respiratoria es la principal causa de muerte. Además, el pus común en el oído, la desnutrición, la diarrea y la anemia también pueden tener lesiones óseas osteolíticas, pero en comparación con otros tipos 2 Menos, si no se trata, a menudo mueren dentro de los 6 meses.
2. El daño óseo del síndrome de Han-Xue-Ke con invasión moderada de otros órganos, también conocido como xantoma crónico, ocurre en niños de 3 a 4 años, defecto del cráneo, exoftalmia, diabetes insípida son las tres características de este tipo Estas tres características pueden aparecer una tras otra o solo una o dos en el curso de la enfermedad. La lesión inicial del cráneo es una protuberancia abultada, ternura dura y leve. Cuando la lesión penetra en la placa externa del cráneo, la masa se vuelve blanda. Hay una sensación de volatilidad, a menudo toca el borde del cráneo, la sensibilidad no es obvia, después de que los bultos se absorben gradualmente, la depresión local, el defecto puede tocar el cerebro, y con el pulso, el globo ocular es en su mayoría unilateral, por la destrucción del húmero Como resultado, la diabetes insípida es causada por el compromiso hipofisario o hipotalámico, no necesariamente la destrucción de la silla de montar, la erupción está aislada, pápulas amarillas dispersas, como la mitad de un mijo o una forma similar a la soja, que sobresale en la superficie de la piel, si se presiona con un portaobjetos En lo anterior, se puede ver que la erupción central de la erupción es la causa de la enfermedad tumoral amarilla crónica. Después de eso, la erupción comienza a desvanecerse y volverse suave, superficial y de absorción lenta. Además, fiebre baja, hígado leve, agrandamiento del bazo, anemia y surco de las encías. Hinchazón, inflamación, necrosis, atrofia, dientes flojos, El otoño también es la implicación común y grave de pulmón visto sibilancias y cianosis, curso prolongado de este tipo, la enfermedad entre la cara, la mayoría de los pacientes se recupera.
3. El granuloma eosinófilo óseo es un tipo simple de lesión ósea, que es el mejor pronóstico en esta enfermedad. Generalmente es causada por niños de 4 a 7 años de edad, pero también se puede ver en bebés o adultos. Cualquier hueso puede verse afectado, pero con el cráneo. Las extremidades, la columna vertebral y la pelvis son las más comunes. Las lesiones son en su mayoría simples o múltiples. El paciente no tiene otros síntomas o solo fiebre baja, excepto las lesiones óseas. Muchos niños se encuentran por casualidad o por fractura patológica. Solo los niños con lesiones de la columna vertebral, especialmente aquellos con destrucción del arco vertebral, a menudo tienen síntomas de compresión nerviosa, como entumecimiento de las extremidades, dolor, debilidad, parálisis e incluso incontinencia, se convierten en la principal queja de la enfermedad y buscan tratamiento médico.
Examinar
Examen de histiocitosis de células de Langerhans en niños
1. No hay cambios característicos en la imagen sanguínea, generalmente las células positivas son anemia pigmentaria positiva, los casos graves pueden tener trombocitopenia o leucopenia.
2. Examen de la médula ósea Pacientes con HCL con hiperplasia de la médula ósea más común, se puede encontrar una pequeña cantidad de hiperplasia, rara vez se encuentran pLC en la médula ósea, por lo que el examen de citología de la médula ósea carece de especificidad, generalmente como un examen de rutina en el caso de sangre anormal.
3. Las anomalías de la función hepática y renal de la función hepática y renal indican un pronóstico desfavorable. Las pruebas de función hepática incluyen SAST, SALT, fosfatasa alcalina y aumento de bilirrubina en sangre, disminución de proteínas plasmáticas, tiempo prolongado de protrombina, disminución del contenido de fibrinógeno, etc. Las pruebas de función renal incluyen nitrógeno de urea, creatinina, presión osmótica urinaria, etc. Si hay síntomas de diabetes insípida, también se debe evaluar la densidad relativa de orina y la prueba de restricción de agua.
4. La función pulmonar, como el análisis de gases en sangre, mostró hipoxemia obvia, lo que sugiere una función pulmonar deteriorada, y la disfunción pulmonar a menudo indica un mal pronóstico.
5. Examen inmunológico El examen inmunológico de rutina es más normal, los subconjuntos de células T pueden reducirse T4, T8 puede reducirse, la función de transformación de linfocitos puede reducirse, los linfocitos T carecen de receptores de histamina.
6. La biopsia patológica o la biopsia con impresión de erupción cutánea muestran las células típicas de Langerhans como base para el diagnóstico. Las lesiones cutáneas, los ganglios linfáticos, las lesiones óseas, los pinchazos o raspaduras locales pueden examinarse patológicamente, lo que se caracteriza por una mejor diferenciación. También se puede observar proliferación de células de tejido, células similares a la espuma, eosinófilos, linfocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas. Diferentes tipos pueden tener diferentes componentes celulares. En casos severos, el tejido original puede destruirse, pero la diferenciación es pobre. En las células de tejido maligno, se observa una gran cantidad de células de tejido multilípido y eosinófilos en lesiones crónicas, formando granuloma eosinofílico, que puede tener hemorragia y necrosis.
7. Tinción inmunohistoquímica La tinción con proteína S-100 positiva, CD1a positiva, además de -D-manosidasa, ATPasa y aglutinasa de maní también pueden ser positivas.
8. Microscopía electrónica Las células gigantes de Langerhans, que son células mononucleares grandes con cuerpos celulares irregulares, de hasta 13 m de diámetro, con orgánulos dispersos en el citoplasma, y organelos especiales llamados partículas de Langerhans o partículas de Birbeck, pueden verse en las lesiones. Apoye el diagnóstico de esta enfermedad, la longitud de las partículas es de 190-360 nm, el ancho es de 33 nm, el extremo puede ser una expansión similar a la espuma, la forma es como una raqueta de tenis, el núcleo es irregular, retorcido y el nucleolo es obvio, principalmente 1 ~ 3.
9. Se puede encontrar un examen de rayos X esquelético de la película ósea de todo el cuerpo, la lesión presenta destrucción osteolítica, destrucción de hueso plano y hueso largo osteolítico, las lesiones de hueso plano son como gusanos y tienen defectos enormes, forma irregular, el borde puede ser Está irregular, el cráneo tiene un defecto enorme y puede ser un mapa. Las vértebras están comprimidas con vértebras planas, pero el espacio intervertebral no es estrecho. Los huesos largos son en su mayoría defectos quísticos. La fusión simple o interfacial es auricular, el hueso cortical es delgado y no hay hueso muerto. La formación, la destrucción puede ser obvia en la capa de hiperplasia perióstica, la destrucción de la mandíbula superior e inferior puede causar la pérdida de los dientes, los cambios de rayos X óseos típicos anteriores sugieren histiocitosis de células de Langerhans.
10. El examen de rayos X de los pulmones puede tener sombras reticulares o de red de puntos difusas, que muestran sombras localizadas o granulares, que deben diferenciarse de la tuberculosis miliar. En casos severos, enfisema o quistes pulmonares en forma de panal, puede verse gas mediastínico. Hinchazón, neumotórax o enfisema subcutáneo.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de histiocitosis de células de Langerhans en niños
Diagnóstico
Necesita clínica, radiación y patología en combinación con diagnóstico, fiebre, anemia, hepatoesplenomegalia, esputo del oído con erupción cutánea típica, considere la histiocitosis de células de Langerhans tipo I, exoftalmos, diabetes insípida, cráneo El defecto es una manifestación típica del síndrome tipo II, sospechada y esta enfermedad, cambios típicos en las radiografías del hueso, rash print o biopsia, el examen patológico de las lesiones óseas para ver las células típicas de Langerhans es la base para el diagnóstico, el examen de laboratorio La tinción de la proteína S-100 fue positiva, y las partículas de Birbeck se encontraron por microscopía electrónica para apoyar el diagnóstico de esta enfermedad. En 1987, el grupo de redacción de la Asociación de Células Tisulares propuso un estándar de tres niveles para el diagnóstico de HCL. Este estándar ha sido ampliamente adoptado internacionalmente y ayuda a la HCL. La identificación con otras histiocitosis también conduce a intercambios internacionales.
Diagnóstico diferencial
1. La enfermedad debe diferenciarse de la siguiente histiocitosis
(1) histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva (SHML): a menudo se manifiesta como inflamación indolora de los ganglios linfáticos cervicales bilaterales, otras partes de los ganglios linfáticos agrandados y lesiones extranodales como la piel, Se puede ver daño en los tejidos blandos y los huesos en casi la mitad de los pacientes, las lesiones cutáneas son amarillas o amarillas, las lesiones óseas son lesiones osteolíticas, por lo que las manifestaciones clínicas y los hallazgos de rayos X son difíciles de distinguir de la HCL, los cambios histológicos de SHML son células de tejido La hiperplasia sexual, a menudo mezclada con otras células linfoides y células plasmáticas, las células enfermas no tienen características típicas de depresión nuclear de las células LC, negativas para el antígeno CD1a, y no tienen partículas de Birbeck bajo el microscopio electrónico.
(2) Linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) incluyendo linfohistiocitosis hemofagocítica familiar (FHL) y células hematopoyéticas asociadas a virus El síndrome hemofagocítico viral asociado (VAHS) también se conoce como síndrome hemofagocítico secundario. La HLH es un trastorno autosómico recesivo. Es un grupo de síndrome clínico caracterizado por fiebre, citopenia completa e hígado y esplenomegalia. El curso natural es corto y el pronóstico es malo: alrededor del 10% de los casos en FHL tienen anomalías en el cromosoma 9q21.3-22, del 20% al 30% de los casos tienen anomalías en el cromosoma 10q21-22, y la mayoría de los casos son lactantes dentro de los 6 meses. El 50% de los casos tienen antecedentes familiares positivos, casi el 30% de los padres tienen antecedentes de parientes cercanos, triglicéridos altos (> 2.0nmol / L), baja fibrinogenemia y linfocitosis en el líquido cefalorraquídeo son los cambios típicos de la HPL No hay erupción en el niño, no hay infiltración ósea, no se puede diferenciar la infiltración de eosinófilos en la lesión de HCL, pero si hay una falta de antecedentes familiares positivos, es difícil identificar clínicamente con VAHS. Esto debe tenerse en cuenta en el diagnóstico, las características clínicas de VAHS son la reducción completa de las células sanguíneas, los macrófagos mononucleares en la médula ósea y el fenómeno de la fagocitosis de las células sanguíneas, niños con fiebre alta, hepatoesplenomegalia, función hepática anormal y coagulopatía. Se cree que, además de la infección viral, los VAH pueden ser secundarios a las infecciones bacterianas o fúngicas, también conocidas como LAHS (síndrome hemofagocítico asociado a la infección), que pueden curarse por sí mismas después de la eliminación de los agentes infecciosos.
(3) trastornos histiocíticos malignos: enfermedades tumorales raras derivadas de macrófagos o histiocitos de tejidos, que son difíciles de distinguir de enfermedades como HLH o SHML, clínicamente más comunes en adultos y niños de cualquier edad. Puede aparecer, a menudo manifestado como fiebre alta, pérdida de peso, falla, hemorragia de la mucosa de la piel, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía, la esplenomegalia es particularmente obvia, las anormalidades sanguíneas tempranas de la enfermedad no son obvias, con el progreso de la enfermedad puede aparecer una reducción completa de las células sanguíneas, la enfermedad progresa rápidamente El pronóstico es malo y el curso de la enfermedad no es más de 6 meses. Las principales características patológicas son células de tejido maligno o células de tejido altamente diferenciadas en el hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea, e infiltración focal extensa en los órganos. Las células sanguíneas se fagocitan, y las células tisulares anormales típicas que se encuentran en los frotis de médula ósea son una base importante para el diagnóstico y pueden diferenciarse de la HCL.
2. Identificación con otras enfermedades.
(1) Enfermedades que causan lesiones óseas: la osteomielitis clínica, el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma, el sarcoma de células gigantes óseas y otros tumores óseos y metástasis óseas de neuroblastoma pueden causar destrucción ósea irregular, esclerosis y reacción perióstica. Al diagnosticar HCL, se debe tener cuidado para distinguir estas enfermedades que pueden causar lesiones óseas.
(2) Enfermedades de la piel: la HCL tiene varios cambios en la piel y ninguna especificidad, y debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, la pioderma, la púrpura trombocitopénica y similares.
(3) Enfermedades respiratorias: las manifestaciones pulmonares de HCL a menudo se confunden con tuberculosis miliar, y se debe prestar atención a la identificación.
(4) Enfermedad de la red linfática El hígado, el bazo y la linfadenopatía deben diferenciarse de la enfermedad de Hodgkin, leucemia aguda, granulomatosis crónica, enfermedad de Niemann-Pick.
