leucemia mieloide crónica pediátrica
Introducción
Introducción a la leucemia mieloide crónica pediátrica La leucemia mielógena crónica (LMC) es la primera enfermedad de células sanguíneas conocida en la leucemia, y sus manifestaciones clínicas y examen hematológico tienen su propia particularidad. La leucemia crónica es menor en la infancia y representa del 3% al 5% de la leucemia infantil, principalmente la leucemia mieloide crónica. La enfermedad se caracteriza por glóbulos blancos elevados y esplenomegalia, y se caracteriza por leucemia aguda después de cambios repentinos. La CML tiene características clínicas y biológicas significativas en la edad adulta en comparación con la CML adulta, por lo que se puede dividir en tipos adultos y juveniles. La patogenia de la LMC aún se desconoce. En general, se considera que esta enfermedad es una enfermedad de células madre hematopoyéticas pluripotentes, y su aparición está relacionada con ciertas sustancias químicas y factores genéticos. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0001% -0.0003% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síndrome de dificultad respiratoria aguda
Patógeno
Causas de la leucemia mieloide crónica infantil
Características de clonación (25%):
La CML es una enfermedad adquirida que se origina en las células madre pluripotentes de una sola planta de la médula ósea. Debido a que las células madre pluripotentes tienen el potencial de desarrollarse en múltiples líneas celulares, la CML tiene heterogeneidad cuando está cambiando rápidamente, como lixiviación aguda, granulación aguda y variabilidad aguda. .
Dinámica celular (30%):
Los granulocitos de sangre periférica en la fase crónica de la LMC son varias veces o incluso cientos de veces el número de granulocitos normales. Estas células pueden circular libremente en la médula ósea, la sangre periférica y el bazo. La vida media de las células de LMC es 5-10 veces más larga que la de los granulocitos humanos normales. Estas células son granulocitos morfológicamente incompletos maduros, y la vida media de granulocitos morfológicamente completamente maduros también es de 2 a 4 veces más larga de lo normal. La tasa de proliferación de las células de CML es más lenta que la de las personas normales, por lo que la vida celular prolongada es la razón principal del marcado aumento de granulocitos en la sangre periférica de CML, en lugar de su tasa de proliferación. El número de células madre diferenciadas en la línea mieloide de CML aumentó significativamente en la fase crónica, por lo tanto, el número de unidades formadoras de colonias de células individuales granulares (GM-CFU) aumentó significativamente en el cultivo de células madre, que fue 10-20 veces mayor que el de las personas normales.
Características de crecimiento celular (20%):
La CML prolifera a partir de una sola célula enferma hasta que una gran cantidad de células CML se acumulan en la médula ósea, la sangre periférica y el bazo, y varios mecanismos están involucrados en este proceso.
La base de la transformación de la enfermedad (10%):
Cuando comienza la LMC, se produce un mayor reordenamiento del gen c-abl en las células madre hematopoyéticas, formando un clon pre-neoplásico de células sanguíneas. La clonación y los cambios citogenéticos en este proceso de transformación forman el cromosoma Ph1 para fusionar ber / abl, y el gen de fusión regula negativamente el caso. Actividad de aminocinasa, que causa trastorno de apoptosis. El aumento de la inestabilidad de los genes en estas células y los errores espontáneos en la replicación del ADN permiten que las células enfermas progresen en direcciones más anormales hasta que ocurra otro nuevo cambio citogenético. Con estos cambios, la proliferación y diferenciación celular pierde relaciones normales, los clones anormales inhiben el crecimiento clonal normal y los clones inmaduros anormales son superiores.
Prevención
Prevención de la leucemia mieloide crónica en niños
1. Evite el contacto con factores nocivos para evitar la exposición a productos químicos nocivos, radiaciones ionizantes y otros factores que causan leucemia. Evite la contaminación ambiental, especialmente la contaminación ambiental en interiores; los bebés y las mujeres embarazadas son más sensibles a la radiación y vulnerables, las mujeres deben evitar la exposición a radiación excesiva durante el embarazo, de lo contrario, la incidencia de leucemia en el feto es mayor.
2. Llevar a cabo de manera vigorosa la prevención y el tratamiento de diversas enfermedades infecciosas, especialmente enfermedades infecciosas virales. Haz un buen trabajo de vacunación. Prestar atención al uso racional de drogas, usar drogas citotóxicas con precaución, etc., debe ser guiado por un médico, no usar ni abusar durante mucho tiempo.
3. Haga un buen trabajo en eugenesia para prevenir ciertas enfermedades congénitas, como la trisomía 21, la anemia de Fanconi, etc.
4. Fortalezca el ejercicio físico, preste atención a la higiene de los alimentos, mantenga un estado de ánimo cómodo, trabaje y descanse, y mejore la resistencia del cuerpo.
Complicación
Complicaciones pediátricas de leucemia mieloide crónica Complicaciones, síndrome de dificultad respiratoria aguda
A menudo se complica por infecciones repetidas, seguidas de tendencia a sangrado, anemia y pérdida de peso. La infiltración extramedular, el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, el agrandamiento del bazo puede ser bazo gigante, dolor abdominal, dolor óseo. Durante el período de aceleración, a menudo hay fiebre, debilidad, pérdida progresiva de peso y sangrado gradual y anemia. La droga que originalmente era efectiva se volvió inválida. Hay características obvias de inspección de laboratorio. El pronóstico agudo es extremadamente pobre y a menudo muere en unos pocos meses.
Puede complicarse por el xantoma y la dermatitis similar al eccema, pero también puede complicarse por una erupción cutánea marrón múltiple (común en el neurofibroma).
Puede estar asociado con otros infiltrados extramedulares, lo que resulta en obstrucción vascular y condiciones clínicas correspondientes, como síntomas del sistema nervioso central, síndrome de dificultad respiratoria, discapacidad visual. Una crisis de leucemia puede ocurrir.
Síntoma
Síntomas de leucemia mieloide crónica en niños Síntomas comunes El sangrado por fatiga tiende a cambiar el fondo de ojo y la exudación de hepatoesplenomegalia, molestias abdominales, distensión abdominal, leucocitosis, fiebre inexplicable
(A) síntomas tempranos: fatiga, fatiga, anorexia, sudoración excesiva y pérdida de peso. Algunos pacientes tienen molestias en la parte superior del abdomen debido a la compresión de la esplenomegalia y la hinchazón después de comer.
(2) Hepatosplenomegalia: alrededor del 90% de los pacientes tienen esplenomegalia en el momento del tratamiento, y el grado de hinchazón a menudo es significativo. Puede estar varios centímetros por debajo del margen costal izquierdo hasta el ombligo plano. No hay sensibilidad en la calidad y un pequeño número de pacientes puede tener infarto de bazo. Dolor abdominal significativo y sensibilidad local y sonidos de fricción. La ruptura del bazo es rara. El hígado también suele estar inflamado, pero en menor medida. El agrandamiento de los ganglios linfáticos es raro, pero puede usarse como la primera manifestación de una catástrofe temprana.
(C) fiebre, anemia y hemorragia: debido al alto metabolismo puede ocurrir baja pérdida de peso por calor y sudoración. Muy pocas infecciones ocurren temprano en la enfermedad. Anemia y hemorragia significativas ocurren solo durante el período devastador de la enfermedad.
(D) cambios en el fondo: cuando los glóbulos blancos aumentan significativamente, las venas se dilatan y se llenan de distorsión. En el curso de la enfermedad, puede haber edema de la cabeza del nervio óptico y retiniano, hemorragia de fondo de ojo con exudado y nódulos.
(5) Otros: la sensibilidad esternal es más común, principalmente en el cuerpo del esternón. La amenorrea femenina es más común, y la hipoxia plaquetaria tardía puede tener sangrado vaginal. Una masa infiltrante de la piel, llamada sarcoma granulocítico. Cuando los glóbulos blancos exceden los 100,000 / mm3, puede ocurrir la estasis de los glóbulos blancos, y hay un síndrome de alta viscosidad, que se manifiesta como tinnitus, mareos e incluso hemorragia del sistema nervioso central o síndrome de dificultad respiratoria. La hiperhomocitosis también puede ocurrir con un aumento significativo de los basófilos.
Examinar
Examen de leucemia mieloide crónica en niños
Sangre periférica
(1) Fase crónica: anemia leve, el número de granulocitos aumenta significativamente con el desplazamiento a la izquierda, el recuento es (8.0 ~ 80) × 109 / L, el promedio es 25 × 109 / L, más de 50 × 109 / L casos más que los adultos Ver, la clasificación de frotis de todas las etapas de las células son visibles, pero menos de los granulocitos completamente maduros menos del 15%, el valor absoluto de eosinófilos y basófilos aumentó, y se pueden ver células eosinófilas de doble tinción. El número de plaquetas a menudo aumenta, acercándose a 500 x 109 / L.
(2) Período de aceleración: el número de granulocitos disminuyó, pero la proporción de células primitivas e ingenuas aumentó significativamente. El número de plaquetas disminuyó. En este período, el 50% de los pacientes desarrollan leucemia aguda, y otro 45% desarrolla gradualmente un estado similar al síndrome mielodisplásico.
(3) La fase de explosión: las plaquetas y la hemoglobina disminuyeron aún más, y la proporción de las células originales más ingenuas aumentó aún más, similar a la leucemia aguda.
(4) tipo juvenil: anemia más severa, aumento de reticulocitos, recuento de glóbulos blancos (15 ~ 100) × 109 / L, trombocitopenia, clasificación de glóbulos blancos de jóvenes neutros, granulocitos lobulares, basófilos Sin aumento de granulocitos.
2. Las características de la médula ósea.
(1) Fase crónica: la médula ósea está muy proliferada, principalmente granulosa, ve células en varias etapas, principalmente mielocitos medios y tardíos y células nucleadas en forma de bastón, la proporción de células originales más células vírgenes es inferior al 5%. Fácil de ver basófilos y eosinófilos. La mielofibrosis no es obvia. Ocasionalmente, células de tejido depositadas en lípidos que se asemejan a células de nieve alta y células de la marina. La tinción histoquímica mostró una marcada disminución en la actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria (AKP).
(2) Período de aceleración y fase de explosión: la proporción de las células originales más ingenuas en la médula ósea es más del 30%, que es la base principal para los cambios rápidos. La proporción de las células originales más ingenuas en la fase acelerada es del 5% al 30%. Entre el 60% y el 70% de los pacientes presentan cambios agudos en el sistema mieloide, pero la peroxidasa (POX) suele ser negativa. Al utilizar el anticuerpo monoclonal como prueba de antígeno de superficie, podemos encontrar que un pequeño número de megacariocitos, células eritroides y mononucleares también están contenidas en las células ingenuas. . El 30% de los pacientes tienen un cambio rápido en el sistema linfático, la mayoría de los cuales son del tipo de células pre B, y muy pocos son del tipo de células T. Un pequeño número de casos tiene un doble clon o un fenotipo policlonal, como un fenotipo doble de hoja granular (o doble clon).
(3) Tipo juvenil: no existe una anormalidad morfológica especial en la médula ósea, y los granulocitos neutrófilos proliferan significativamente, y los sistemas eritroides y megacariocíticos se reducen.
3. Citogenética
La mayoría de los pacientes fueron positivos para el cromosoma Ph1 y se detectó el gen de fusión bcr / abl (P210). A menudo hay nuevos cambios cromosómicos en la fase de explosión, como la replicación de Ph1, la 8-trisomía, la 19-trisomía, las isoformas 17q, etc.
4. Otro
El cromosoma Ph es negativo, la hemoglobina fetal aumenta (40% a 60%, unos pocos <9%) y la hemoglobina A2 disminuye. Examen de rayos X de tórax regular, examen de ultrasonido B, tomografía computarizada y otros exámenes si es necesario.
5. película de rayos X
Las radiografías de tórax se pueden encontrar con ensanchamiento mediastínico y agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares. Las radiografías óseas pueden tener lesiones similares a gusanos u osteoblastos de la epífisis.
6. Ultrasonido abdominal en modo B o TC
Algunos casos pueden tener diferentes grados de lesiones invasivas del riñón y el hígado y linfadenopatía abdominal. Hay una concentración anormal de gammagrafías óseas cuando hay infiltración ósea.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de leucemia mieloide crónica en niños
Diagnóstico
La LMC se puede diagnosticar según las características clínicas más el examen de laboratorio de leucocitosis y la reducción de la fosfatasa alcalina de glóbulos blancos.
Alrededor del 15% de los adultos tienen cromosomas Ph1, y la sangre circundante es principalmente leucocitosis, el 80% de la cual está por encima de 100 × 109 / L. La hemoglobina es de alrededor de 80 g / l. Trombosis La clasificación mostró un aumento en los gránulos, incluidas la acidofilia y la basofilia. La proliferación de granulocitos no fue obvia, principalmente granulocitos medios, jóvenes y maduros. Se reduce la fosfatasa alcalina de leucocitos. HbF no aumenta. La inmunoglobulina sérica no aumenta. La hiperplasia mieloide es activa, principalmente hiperplasia de granulocitos, granulocitos <10%, principalmente mielocitos medios y tardíos y células nucleadas en forma de bastón. Grano: el rojo es de 10 a 50: 1. Algunos pacientes tienen fibrosis de la médula ósea. Los megacariocitos de médula se incrementan significativamente, principalmente los megacariocitos maduros. La lisozima sérica y urinaria no aumentó, pero sí aumentó la proteína transportadora de VitB12 y VitB12. Se incrementaron las colonias y los grupos de cultivos de médula ósea.
Los exámenes de cromosomas de tipo juvenil fueron en su mayoría normales, aumento de leucocitos de sangre periférica, reducción de plaquetas y anemia moderada. Los glóbulos blancos aumentan moderadamente, en su mayoría por debajo de 100 × 109 / L. Los granulocitos inmaduros y los glóbulos rojos nucleados pueden aparecer en la sangre circundante y tener células mononucleares. La fosfatasa alcalina leucocitaria disminuyó, incluso normal. Aumento de la lisozima en suero y orina. HbF aumentado. Médula ósea: el rojo es de 3 a 5: 1. Los granulocitos y la hiperplasia mononuclear son prósperos, y la hiperplasia eritroide es anormal. Los granulocitos originales están por debajo del 20%. Los megacariocitos se reducen. El cultivo in vitro de células de médula ósea está dominado por monocitos.
Diagnóstico diferencial
1. Mielofibrosis: hay muchos glóbulos rojos nucleados, glóbulos rojos en forma de lágrima y desechos en la sangre periférica de esta enfermedad. La punción de la médula ósea a menudo es "bombeo en seco", la hiperplasia de la médula ósea es baja, la biopsia para la hiperplasia del tejido fibroso se puede distinguir de los gránulos lentos.
2. Reacciones similares a las leucemias: a menudo tienen enfermedad primaria. El número de glóbulos blancos periféricos se puede aumentar significativamente, y se puede ver más del 5% de las células ingenuas, lo que se confunde fácilmente con partículas lentas. Sin embargo, la reacción similar a la leucemia tiene un aumento significativo en las puntuaciones de fosfatasa alcalina y no presenta anomalías cromosómicas.
3. Osteoopesis: los gránulos crónicos adultos deben diferenciarse de la osteopetrosis, también conocida como enfermedad de mármol, caracterizada por osteosclerosis sistémica, anemia progresiva, hepatoesplenomegalia y fractura fácil. . Los antecedentes familiares a menudo se pueden encontrar. El examen de rayos X encontró que la aterosclerosis densa general de todo el cuerpo es la base para el diagnóstico.
4. Trombocitosis primaria: Clínicamente, predomina la hemorragia, los glóbulos blancos <50 × 109 / L, las plaquetas aumentan significativamente y se observan plaquetas anormales. La proliferación megacariocítica de la médula ósea es dominante y el cromosoma ph1 es negativo.
5. Policitemia: la piel y las membranas mucosas del paciente son de color rojo oscuro, los labios morados, los glóbulos rojos aumentan, la fosfatasa alcalina de neutrófilos aumenta, los cromosomas ph1 son generalmente negativos y los gránulos no tienen un desequilibrio en el desarrollo de la pulpa del núcleo.
6. Leucemia linfocítica crónica: más común en los ancianos, la esplenomegalia no es tan buena como los gránulos lentos, los glóbulos blancos generalmente están a 100 × 109 / L, la sangre y la médula ósea se clasifican en linfocitos maduros, ocasionalmente con linfocitos primarios y linfocitos jóvenes.
7. Mononucleosis infecciosa: sus características clínicas son fiebre, faringitis, ganglios linfáticos inflamados, aumento del recuento de glóbulos blancos en la sangre periférica y trombocitopenia. La proporción de linfocitos aumentó, y los linfocitos atípicos excedieron el 10%; la prueba de aglutinación heterófila fue positiva y los anticuerpos anti-EBV aparecieron en el cuerpo después de la infección.
