Nefropatía diabética pediátrica
Introducción
Introducción a la nefropatía diabética pediátrica DN se refiere a la esclerosis glomerular causada por una enfermedad microvascular causada por la diabetes, y es una de las complicaciones y causas principales de muerte por diabetes (DM). La diabetes es una enfermedad común que no solo muestra niveles elevados de azúcar en la sangre, sino que también se asocia con trastornos del metabolismo de grasas, proteínas, agua y electrolitos. Debido a que los síntomas oculares, cardíacos, renales y del sistema nervioso son en su mayoría complicaciones tardías de la diabetes, rara vez se observan en la etapa pediátrica. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: síndrome nefrótico edema hipertensión uremia
Patógeno
Nefropatía diabética pediátrica
(1) Causas de la enfermedad
En los últimos años, se han llevado a cabo una gran cantidad de estudios sobre la etiología del DN y se han logrado grandes logros. Se cree que la susceptibilidad genética y la hiperglucemia (factores ambientales) son los factores desencadenantes (es decir, la etiología) del DN, y la interacción entre ellos conduce a la aparición de DN. Con el desarrollo, por supuesto, factores ambientales, así como lípidos sanguíneos altos, presión arterial alta y otros factores, pero el nivel alto de azúcar en la sangre es mucho más importante que ellos.
1. Susceptibilidad genética: estudios recientes han encontrado que el DN tiene un fenómeno de agregación familiar. En 2-DM, hay más informes en la literatura, ya sea en pacientes con 1-DM o 2-DM, si el caso probable es complicado por DN, sus hermanos y hermanas La incidencia de DN aumenta significativamente después de la DM, incluso si el control del azúcar en la sangre es muy pobre, solo el 35% de los pacientes con 1-DM eventualmente se convierten en DN terminal, incluso si se ha demostrado que el control estricto de la glucosa en sangre está cerca de lo normal (incluidos los estudios DCCT) ha mejorado significativamente o Prevención de DN, pero no puede prevenir por completo la aparición y desarrollo de DN, por lo que ya hay pistas que sugieren que el DN tiene susceptibilidad genética.
(1) Modo de susceptibilidad: en la actualidad, existen tres tipos de patrones de susceptibilidad para DN.
1 Efecto del gen principal: se refiere a la aparición de DN debido a la interacción entre un polimorfismo (o mutación) del gen principal y un control glucémico deficiente.
2 Efectos genéticos moderados: se refiere a la aparición de DN debido a la interacción entre varios polimorfismos (o mutaciones) genéticos y un control glucémico deficiente. Estos alelos de la enfermedad actúan de forma independiente y aparecen Además, en cuanto al efecto general de la acción de estos alelos, depende de su frecuencia de ocurrencia en la población; si la frecuencia de ocurrencia en la población es similar, cada uno de ellos produce un efecto más promedio; si un gen La frecuencia de aparición es mayor, este alelo produce efectos genéticos importantes, mientras que otros alelos producen efectos microgénicos.
3 efectos poligénicos o efectos genéticos menores: se refiere a la aparición de DN debido a la interacción entre muchos polimorfismos (o mutaciones) genéticos y un control glucémico deficiente. Cada alelo se hereda contra DN. La susceptibilidad solo juega un papel menor.
(2) Genes susceptibles: muchos autores han estado buscando genes de susceptibilidad de DN, y se han descubierto varios posibles genes candidatos, pero no se han sacado conclusiones consistentes. Buscando genes de susceptibilidad de DN en estudios 1-DM La mayoría de los estudios han demostrado que la frecuencia de polimorfismos genéticos (o mutaciones) del receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1R) es significativamente mayor en pacientes con DN que en pacientes sin DN, lo que sugiere que puede jugar un gen principal. Efecto, en cuanto a la relación entre el gen de angiotensinógeno (AGT) y el polimorfismo (o mutación) del gen de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y el DN no ha sido consistente, se estudian los genes principales. En términos de efectos y efectos de microgenes, la prueba de desequilibrio de transmisión (TDT) es altamente específica para los estudios de casos y controles. Algunas personas usan el método TDT para estudiar la relación entre los polimorfismos (o mutaciones) de genes AGT y ACE y DN. Se descubrió que estaban relacionados con el DN y pensaron que podrían tener un efecto genético menor. En 2-DM, un gran estudio de la familia india Pima descubrió que la frecuencia del polimorfismo (o mutación) del gen AT1R Los pacientes con DN fueron significativamente más altos que aquellos sin DN, y pensaron que podría tener un efecto genético importante; sin embargo, no se encontraron resultados consistentes en otros estudios de población. Además, AGT, ACE, quinasa y péptido natriurético aldosa reductasa El estudio de la relación entre la frecuencia de polimorfismos isogénicos (o mutaciones) y el DN no ha llegado a una conclusión consistente. Debido a que muchos padres de pacientes con DN complicado con 2-DM ya no están vivos, es difícil usar TDT para la investigación familiar, por lo que no puede Determine si estos genes están jugando un efecto genético menor.
2. Hiperglucemia: la aparición de DN, además de la genética, la hiperglucemia también juega un papel muy importante, una gran cantidad de estudios han demostrado que el control estricto de la glucosa en sangre puede reducir significativamente el riesgo de DN, cómo el alto nivel de azúcar en la sangre conduce a DN, Esto no se ha aclarado por completo, pero muchos estudios han demostrado que la hiperglucemia puede activar muchas hormonas endocrinas locales (o citocinas) en el riñón. Los estudios actuales han encontrado que estas sustancias están estrechamente relacionadas con el desarrollo de DN. Por supuesto, el mecanismo de DN también incluye el flujo sanguíneo. Anormalidades en el aprendizaje, disfunción aeróbica eritrocitaria, hiperactividad en el bypass de sorbitol, etc., pero estos factores están más o menos relacionados con las hormonas endocrinas locales (o citocinas).
(1) Sistema de angiotensina renina (RAS): el nivel de angiotensina II (ATII) en ratas DM aumentó significativamente, y la expresión de AT1R en los tejidos renales también aumentó significativamente, y tanto los estudios clínicos como los experimentales demostraron. El uso de inhibidores de la ECA puede prevenir eficazmente la aparición y el desarrollo de DN.
(2) Factor de crecimiento local renal: se ha encontrado que una variedad de factores de crecimiento local renal están estrechamente relacionados con la aparición y el desarrollo de DN, como el factor de crecimiento similar a la insulina, el factor de crecimiento derivado de plaquetas y el factor de crecimiento transformante (TGF-). ), etc., pueden estimular la proliferación de células mesangiales, el depósito de matriz extracelular aumentó, la investigación de TGF-1 es más, algunos estudios han demostrado que la expresión de TGF-1 en el tejido renal de rata DM aumentó significativamente, es importante aplicar la inhibición de la ECA Después de que el agente puede reducirse significativamente, se cree que puede desempeñar un papel clave en la patogénesis del DN.
(3) Endotelina (ET): ET tiene una vasculatura contráctil fuerte, de la cual ET1 tiene el efecto más fuerte. Se sabe que estimula la proliferación de células mesangiales. Estudios experimentales han encontrado que ET1 en tejido renal de rata DM La expresión del receptor aumentó significativamente, y los antagonistas del receptor ET1 podrían usarse para prevenir y tratar el DN. Además, los estudios in vitro mostraron que TGF-1 aumentó la expresión de ET1 en las células tubulares renales.
(4) Óxido nítrico (NO): el NO tiene un fuerte efecto vasodilatador. Es sintetizado por la L-arginina como donante bajo la acción de la NO sintasa (NOS). Hay 2 tipos de NOS. , NOS estructural y NOS inducible (iN-OS), aumento de la expresión de iNOS y contenido de NO en los tejidos renales tempranos de ratas DM, se cree que está relacionado con el aumento temprano del flujo sanguíneo renal, tejido renal en la etapa tardía de las ratas DM No hubo un aumento significativo en la expresión de iNOS, y la expresión de NOS y NO disminuyó significativamente. El tratamiento con L-arginina de ratas DM podría prevenir la aparición de DN, mientras que el uso a largo plazo de inhibidores de NOS podría acelerar el riñón pequeño de ratas DM. Las lesiones de bola sugieren que el NO puede prevenir la aparición y el desarrollo de DN. Los estudios anteriores sugieren que el NO puede proteger las lesiones glomerulares en la etapa tardía de las ratas con DM, y muchos estudios han demostrado que el tejido renal NO y ATII y TGF-1 pueden regularse mutuamente.
(dos) patogénesis
La nefropatía diabética es un daño causado por muchos factores. Hasta ahora, no se ha aclarado por completo. Además del nivel alto de azúcar en la sangre, el desequilibrio hormonal, el trastorno hemodinámico renal y otros factores, la enfermedad microvascular renal causa cambios en la estructura de la membrana basal glomerular y daño glomerular. El aumento de la permeabilidad conduce a la causa principal de proteinuria Además, los factores de alto riesgo que incluyen defectos genéticos, influencia étnica, presencia de hipertensión y control glucémico, y la ingesta de proteínas en la dieta están relacionados con la aparición y progresión de la nefropatía diabética. En el papel del daño glomerular, todavía no hay evidencia sólida, la enfermedad tiene los siguientes cambios patológicos:
1. Glomeruloesclerosis: existen dos tipos de esclerosis nodular y esclerosis difusa. La primera es una lesión típica de Kimmelstiel-Wilson (KW), que se encuentra en aproximadamente la mitad de los pacientes. Esta lesión se produce en la parte periférica del glomérulo. Es específico para el diagnóstico de nefropatía diabética, esta última es más común, pero exclusiva de la nefropatía no diabética.
2. Daño vascular: se manifiesta como arteriosclerosis, degeneración vítrea en la pared de la pelota y la pequeña arteria de la pelota, que es diferente de la de los pacientes hipertensos no diabéticos.
3. Daño intersticial del túbulo renal: incluida la degeneración de las células epiteliales tubulares renales, atrofia del túbulo, edema intersticial, fibrosis e infiltración celular.
Prevención
Prevención de nefropatía diabética pediátrica
El control temprano del azúcar en sangre en pacientes diabéticos puede prevenir la nefropatía diabética.
La prevención activa y el tratamiento de la diabetes infantil es una medida fundamental para prevenir esta enfermedad.
Indicador predictivo
La prevención de la diabetes tipo 1 comenzó en la década de 1970. El método de medición de ICA se calibró con unidades JDF. En 1989, el sueco informó 405 pacientes con diabetes tipo 1 recién diagnosticados con ICA de sangre normal de 32 l de edad y sexo. La tasa positiva de pacientes fue del 96% (389/405), el control fue del 2,8% (9/321) y el seguimiento fue de 2 años. Dos de los 9 pacientes en el grupo control desarrollaron diabetes y los otros 7 pacientes tenían unidades ICA <40JDF. Negativo, Joslin-Sacramento comenzó a evaluar ICA y / o IAA en 8,000 parientes de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1 desde 1983, y los parientes fueron 16/1723 (0.9%) positivos. Dos años de seguimiento ocurrieron en dos años. Las personas con ICA y / o IAA positivas se someten a una prueba estandarizada de tolerancia a la glucosa intravenosa (IVGTT), que mide la insulina 1 minuto y 3 minutos después de la inyección de glucosa. Si el valor de insulina es inferior al 5% del valor normal, se predice que la diabetes ocurrirá dentro de 3 años. En los últimos años, la medición del TAG se ha convertido en un indicador de predicción.
2. Tratamiento preventivo
Las personas con ICA y / o GAD positivas en poblaciones de alto riesgo (parientes de primer grado) han comenzado el uso a gran escala de niacinamida o insulina para la investigación de tratamiento preventivo en Europa y los Estados Unidos. Alemania tiene un ensayo internacional con tabaco. Prevención de la amida El estudio de prevención de diabetes tipo 1 en niños <12 años de edad dijo que el programa DENIS está en marcha. Dado que los experimentos con animales han encontrado que la insulina puede retrasar la aparición de diabetes, los Estados Unidos han llevado a cabo un estudio llamado DPI-I para identificar el alto riesgo de diabetes tipo 1. Después de los humanos, se dividieron en dos grupos, respectivamente, con inyección oral o de insulina para la prevención. Los resultados aún deben esperar. En resumen, debido al progreso en la investigación sobre la patogénesis de la diabetes tipo 1, el método para predecir y prevenir la diabetes tipo 1 puede ser Hay más progreso y espero lograr buenos resultados.
Complicación
Complicaciones de la nefropatía diabética pediátrica Complicaciones síndrome nefrótico edema uremia hipertensiva
La diabetes complicada con síndrome nefrótico, puede causar hipoproteinemia debido a una gran cantidad de proteinuria, causando edema significativo, hipercolesterolemia, baja resistencia corporal, infección a menudo complicada, presión arterial alta, disfunción renal, insuficiencia renal tardía Función insuficiente, eventualmente desarrollada a uremia.
Síntoma
Síntomas de nefropatía diabética pediátrica síntomas comunes hipertensión edema proteína urinaria cetoacidosis proteinuria diabetes tasa de filtración glomerular disminuida
1. Principales manifestaciones clínicas
(1) Proteinuria: es la primera manifestación clínica de nefropatía diabética. Inicialmente es intermitente y luego se convierte en persistencia. La determinación de albúmina o microalbúmina en la orina por radioinmunoensayo puede diagnosticar la proteinuria antes y controlar la enfermedad. Bueno
(2) edema: el edema causado por la nefropatía diabética es causado por una gran cantidad de proteinuria. Esta etapa indica que ha progresado a la etapa posterior de la nefropatía diabética y se acompaña de manifestaciones clínicas de disfunción renal, como disminución de la TFG, lo que sugiere un mal pronóstico.
(3) Hipertensión: Apariencia tardía, la presión arterial aumentó en la etapa de la nefropatía diabética, lo que puede estar estrechamente relacionado con los cambios en la estructura y función de los vasos de resistencia renal diabética. Además, la retención de sodio también es uno de los factores de hipertensión. La presión arterial puede agravar el desarrollo de enfermedad renal y el deterioro de la función renal, por lo que controlar la hipertensión es esencial.
2. Cinco etapas, desde diabetes hasta enfermedad renal, generalmente se pueden dividir en cinco etapas:
(1) Período de cambio funcional: hipertrofia renal temprana y alta filtración, alta tasa de perfusión, el objetivo de este período es controlar el azúcar en la sangre.
(2) Período de cambio estructural: cuando la enfermedad tiene entre 2 y 5 años, el riñón comienza a sufrir cambios estructurales y se produce proteinuria durante el ejercicio extenuante.
(3) Enfermedad renal temprana: cuando el curso de la enfermedad es de 5 a 15 años, el progreso del 30% al 40% a esta etapa, la proteinuria se agrava y la función renal comienza a disminuir.
(4) Nefropatía diabética: se produce una gran cantidad de proteinuria en 10 a 30 años de enfermedad, acompañada de edema e hipertensión, y la función renal también se deteriora.
(5) Periodo de uremia: la etapa renal en etapa final (ESRD), que requiere diálisis o trasplante de riñón para mantener la vida.
Examinar
Nefropatía diabética pediátrica
Para hacer un diagnóstico temprano de DN, se debe medir el aclaramiento de creatinina y la microalbuminuria para cada paciente con DM, y se debe realizar una biopsia renal si es necesario.
1. Determinación de microalbúmina en la orina: también conocida como excreción de albúmina en la orina (EAU), se utilizan radioinmunoensayo y ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas. En un estado de reposo tranquilo, las personas normales deben tener <20 g / min (30 mg / min) d), a 20 ~ 200 g / min llamada microalbuminuria, puede considerarse la fase DNIII, el estándar para el diagnóstico de nefropatía diabética temprana es tres veces en 6 meses, cada intervalo de más de 1 mes, de los cuales 2 veces orina blanca La tasa de excreción de proteínas es de 20 ~ 200 g / min, algunas personas piensan que tomar orina de la mañana para la determinación de microalbúmina, basado en el gramo de creatinina por gramo, 30 ~ 300 mg / g es el DN de fase III, además, el autor cree que la 2-microglobulina urinaria En la etapa inicial de DN (antes de que la rutina de proteína urinaria positiva) haya aumentado significativamente, también se puede usar como uno de los métodos de diagnóstico auxiliares, pero la mayoría de los estudiosos creen que su corrección no es tan buena como la de los EAU.
2. Transferrina de orina: el peso molecular de la transferrina y la albúmina son similares, y la barrera mecánica de la membrana de filtración glomerular no tiene ningún efecto sobre ellos. En la etapa temprana de la nefropatía diabética, puede aparecer orina blanca debido a defectos en la barrera electrostática de la membrana filtrada. La excreción de proteínas aumenta, pero la carga negativa de la transferrina urinaria es significativamente menor que la albúmina, por lo que es más fácil pasar la membrana de filtración glomerular cargada negativamente. Por lo tanto, algunos estudiosos creen que la transferrina urinaria puede usarse como diagnóstico de nefropatía diabética temprana. Estándar y superior a la albúmina urinaria.
3. Proteína de unión a retinol: es una proteína de bajo peso molecular (peso molecular 21,000). La proteína de unión a retinol libre se filtra rápidamente por el glomérulo y se reabsorbe y descompone en el túbulo contorneado proximal renal. Orina humana normal Se considera que es un indicador sensible del daño tubular renal y puede reflejar el daño de los túbulos renales tempranos. Algunos estudiosos han observado que en pacientes con diabetes, cuando la tasa de excreción de albúmina urinaria es normal, la proteína de unión al retinol urinario se excreta. Es más común que las personas normales, y se puede usar como índice de diagnóstico para la nefropatía diabética temprana. La ecografía B, el electrocardiograma, el examen de rayos X y el examen del fondo de ojo se realizan de forma rutinaria. La retinopatía y la nefropatía por DM son lesiones microvasculares, que a menudo ocurren al mismo tiempo. Por lo tanto, el paciente tiene DM. La retinopatía debe tener en cuenta el DN.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de nefropatía diabética en niños.
Diagnóstico
1. Nefropatía diabética clínica: la proteína de la orina es la base principal para el diagnóstico clínico de la nefropatía diabética. Tiene una larga historia de diabetes. El examen de rutina de orina encuentra proteína positiva y excluye otras causas como infección del tracto urinario, glomerulonefritis, cetoacidosis. La insuficiencia cardíaca, etc., se puede diagnosticar básicamente como nefropatía diabética; si se combina con la retinopatía diabética, se puede establecer el diagnóstico. La nefropatía diabética diagnosticada de acuerdo con este estándar es la nefropatía diabética en etapa clínica. En el desarrollo de la nefropatía diabética, esta es una comparación. En la etapa avanzada, en esta etapa, la tasa de filtración glomerular disminuye a una tasa relativamente constante y se convertirá en insuficiencia renal en un corto período de tiempo, y este proceso a menudo es irreversible, por lo que se enfatiza nuevamente aquí. Diagnóstico y tratamiento de la nefropatía diabética temprana.
2. Nefropatía diabética temprana: la tasa de excreción de albúmina urinaria ha sido aceptada por la mayoría de las personas como un estándar para el diagnóstico de nefropatía diabética temprana. Cuando la prueba de proteína de orina convencional es normal, la tasa de excreción de albúmina urinaria de la nefropatía diabética temprana aumenta y los pacientes con nefropatía diabética temprana Alrededor del 80% de la enfermedad puede convertirse en nefropatía diabética en etapa clínica en 10 años. Por lo tanto, muchos académicos aún están buscando indicadores más sensibles de la tasa de excreción de albúmina urinaria, para diagnosticar la nefropatía diabética temprana, el aumento de la transferrina urinaria y la unión al retinol. La proteína, que se considera un indicador sensible del daño tubular renal, puede reflejar el daño tubular temprano. Algunos estudiosos han observado que en pacientes con diabetes, cuando la tasa de excreción de albúmina urinaria es normal, la transferrina urinaria y la proteína de unión al retinol urinario se excretan. Es más común que las personas normales y se puede usar como un indicador de diagnóstico para la nefropatía diabética temprana.
El diagnóstico de nefropatía diabética se basa principalmente en el historial de diabetes del paciente y el aumento de la proteína urinaria, por lo que el diagnóstico debe excluir primero la proteinuria causada por otras causas, como infección del tracto urinario, glomerulonefritis, cetoacidosis, insuficiencia cardíaca, etc. Para los pacientes sin antecedentes de diabetes, se deben buscar otros criterios de diabetes para la identificación, como la retinopatía diabética, la neuropatía, etc. Para los pacientes diabéticos con curso corto y sin retinopatía diabética, como el síndrome nefrótico, se debe considerar la biopsia renal. Excluir las enfermedades glomerulares causadas por otras causas, para evitar demoras en el tratamiento, ya que los pacientes con diabetes generalmente son mayores, deben realizarse cuidadosamente una biopsia renal y otros exámenes, como pielografía intravenosa y angiografía, para evitar complicaciones. .
Diagnóstico diferencial
1, enfermedad glomerular primaria, los principales síntomas de la enfermedad son diversos grados de edema, proteinuria, hematuria, etc. La función renal es normal o está disminuida, pero no hay antecedentes de diabetes, el azúcar en la sangre es normal.
2, hipertensión esencial.
3, infecciones del tracto urinario.
4, insuficiencia cardíaca y así sucesivamente.
5, cuando la hematuria es obvia, debe diferenciarse de la necrosis papilar renal externa, tumor renal, cálculo, pielonefritis, cistitis o nefritis.
6, enfermedad glomerular secundaria.
7, glucosuria renal, la enfermedad causada por la reducción de la función de reabsorción de glucosa, menos común, sus características clínicas son a menudo diabetes persistente, a menudo antecedentes familiares. Sin embargo, la glucemia en ayunas y las pruebas de tolerancia a la glucosa fueron normales.
