Infección por Helicobacter pylori en niños
Introducción
Introducción a la infección por Helicobacter pylori en niños Desde que los académicos australianos Marshall y Warren aislaron y cultivaron con éxito Helicobacter pylori (Hp) de la mucosa gástrica de pacientes con gastritis crónica en 1982, una gran cantidad de estudios de adultos han confirmado que Hp está asociado con muchas enfermedades gastrointestinales superiores y que Hp es actividad crónica. El principal factor patogénico de la gastritis es un factor importante en la patogénesis de la úlcera péptica.La infección a largo plazo de Hp también se asocia con la aparición de adenocarcinoma gástrico y linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica (MALT). Los estudios clínicos han encontrado que la erradicación de Hp puede reducir significativamente la tasa de recurrencia de la enfermedad de úlcera péptica, y también puede revertir o incluso desaparecer el curso del linfoma MALT gástrico. También puede mejorar los síntomas de la dispepsia refractaria en algunos pacientes con gastritis crónica. Se puede decir que el descubrimiento y la investigación de Hp ha llevado el nivel de diagnóstico y tratamiento de enfermedades gastrointestinales a un nuevo nivel. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, úlcera péptica, gastritis atrófica, cáncer gástrico, úlcera gástrica, úlcera duodenal, dolor abdominal, hinchazón
Patógeno
Causas de la infección por Helicobacter pylori en niños
Causa:
En la actualidad, una gran cantidad de datos respalda a Hp como patógeno de la gastritis crónica. Dado que Hp ingresa al cuerpo y se deposita principalmente en la mucosa gástrica, la tasa de detección de Hp en pacientes con gastritis crónica es alta, y casi no se detecta Hp en el moco gástrico normal. Además, se encuentra moco gástrico. El número de colonización de Hp es directamente proporcional al número de infiltración de leucocitos en la mucosa gástrica y se correlaciona positivamente con el grado de inflamación. El componente principal de la actividad inflamatoria en la gastritis del adulto son los neutrófilos. La fuente de infección y la ruta de transmisión de Hp aún no están claras. No existe un huésped establecido en la naturaleza. Excepto por los seres humanos, hay infecciones naturales solo en primates no humanos. Más evidencia demuestra que Hp es una transmisión de persona a persona. Sin embargo, hasta ahora, no se han llegado a conclusiones positivas sobre la fuente y la ruta de transmisión de Hp.
Patogenia
La patogenia exacta de Hp aún no está clara. Además de los factores de virulencia de las bacterias, la respuesta inmune del huésped y los efectos ambientales también juegan un papel. En los últimos años, los estudios han encontrado que el mecanismo patogénico de Hp depende de la virulencia de las bacterias ( Factores de colonización y factores patogénicos, la espiral y la motilidad de Hp, la capacidad de adaptarse a enzimas y proteínas, y la adhesión a células y membranas mucosas, lo que les permite sobrevivir en la cavidad estomacal, sus toxinas secretadas y mediadores inflamatorios inducidos, Destruir directamente la barrera de la mucosa gástrica, lo que lleva a daño de la mucosa gástrica.
Factor de virulencia
Entre los factores de virulencia, la motilidad es uno de los factores más básicos para la colonización de Hp en la superficie del moco gástrico. Hay de 2 a 6 flagelos en un extremo de las células Hp, lo que hace que Hp se active, penetre en la capa de moco y un tipo especial de Hp. La adherencia puede adherir Hp a las células epiteliales del estómago o el duodeno, provocando la deformación de la superficie de estas células, el citoesqueleto cambia y la adhesión de Hp a la mucosa gástrica es un moco que impide que las bacterias fluyan durante el transporte de alimentos y continúa fluyendo. Es necesario perder la capa para mantener su infección. Dado que Hp está colonizado específicamente en el tejido gástrico, se especula que existen receptores específicos en la superficie de las células epiteliales gástricas, como el antígeno del grupo sanguíneo de la lewisb.
La ureasa es el principal factor de colonización de Hp. La cantidad de ureasa sintetizada por Hp es muy grande. El amoníaco producido por la urea que descompone la urea puede neutralizar el ácido clorhídrico. Este ácido bajo transitorio y alto pH permiten que las bacterias pasen a través del moco gástrico sin problemas. La capa alcanza la superficie de la mucosa y coloniza y sobrevive en este microambiente alcalino; al mismo tiempo, el aumento de amoníaco producido por la ureasa también es tóxico para la mucosa gástrica.
2. Factores patogénicos.
Entre los factores patogénicos, el papel de la citotoxina es preocupante: se informa que el 60% de las cepas de Hp en adultos y el 40% al 70% de las cepas de Hp en niños tienen el gen A asociado a citotoxina (cagA). Proteína de 120-140 kD (proteína A asociada a citotoxina, cagA), la proteína cagA tiene una tasa de detección muy alta en pacientes con úlcera péptica y gastritis moderada a severa, cagA no tiene actividad vacuolar celular, pero está asociada con la toxina de vacuolización celular En relación con la expresión, la citotoxina de vaculación (vacA), codificada por el gen vacA, fue descubierta por primera vez por Leunk et al., El medio de cultivo de Hp contiene una sustancia y el filtrado de cultivo de la bacteria se cultiva junto con diferentes células. Algunas células, como las células Hela, son degeneración de tipo vacuolar, por lo que se denominan toxinas de vacuolización celular. VacA se activa fuertemente a pH <6 a pH 1.5, y tiene una fuerte resistencia a la pepsina a pH 2.0. En el intestino, el vacA activado provoca la vacuolización de las células epiteliales duodenales antes de que sea digerido por algunas proteasas en el intestino, causando ulceración duodenal en ausencia de Hp en el duodeno. La úlcera, que forma la hipótesis del techo con goteras de la formación de úlceras duodenales, para la detección de cagA, vacA y análisis de genes de virulencia Hp en niños con enfermedades gastroduodenales parciales, los resultados también están relacionados con la literatura. Según el informe, el 68.18% de los niños con gastritis infectada con Hp pueden detectar el anticuerpo CagA, pero el 68.96% de los niños con úlcera duodenal pueden medir tanto la cagA como la vacA, lo que indica que vacA está asociada con la úlcera péptica pediátrica.
Prevención
Prevención de la infección por Helicobacter pylori en niños
En vista del hecho de que la fuente de infección y la ruta de transmisión de la infección por Hp no se conocen bien, ha traído dificultades para prevenir la infección por Hp. Desde la década de 1990, la investigación sobre la vacuna contra Hp ha avanzado mucho, y se espera que en un futuro cercano, se adopte la vacuna. La prevención y el tratamiento de la infección por Hp se harán realidad, y también pueden ser una medida importante para la prevención y el tratamiento de enfermedades relacionadas con Hp en el futuro.
Complicación
Complicaciones de la infección por Helicobacter pylori en niños Complicaciones anemia úlcera péptica gastritis atrófica cáncer gástrico úlcera gástrica úlcera duodenal dolor abdominal hinchazón
A menudo, hasta que el niño está delgado, falta de nutrición y anemia; puede complicarse por úlcera péptica, puede causar sangrado gastrointestinal, una gastritis de pequeña a atrófica y cáncer gástrico.
1. Sangrado: las complicaciones del sangrado a veces pueden ser el primer síntoma de úlceras sin ningún rendimiento prodrómico. La hematemesis generalmente se observa en las úlceras gástricas. La saliva es similar al café, mientras que la melena es más común en las úlceras duodenales. Durante mucho tiempo, cualquier tipo de úlcera puede mostrar simultáneamente hematemesis y melena. En el estómago de los niños, el drenaje sanguíneo sugiere más sangrado gástrico, pero aquellos con drenaje negativo no pueden descartar la posibilidad de úlcera duodenal combinada con sangrado (porque la sangre no puede pasar el píloro). Invertir en el estómago).
2. Perforación: la perforación es mucho menos común que el sangrado, la perforación de la úlcera a menudo ocurre repentinamente, sin ningún síntoma de aura, un pequeño número de niños no puede tener antecedentes de úlceras, complicaciones de perforación como primer síntoma, confirmado por cirugía como úlcera duodenal con perforación, En el período neonatal temprano, también se puede observar la perforación de la úlcera gástrica por estrés, que muestra dolor abdominal e hinchazón.
Síntoma
Síntomas de la infección por Helicobacter pylori en niños Síntomas comunes Hernia irritabilidad, distensión abdominal, fatiga, dispepsia, náuseas, úlcera péptica, anorexia, dolor abdominal, molestias abdominales
La HP es una fuente crónica de infección. Después de ingresar al cuerpo, se deposita principalmente en la mucosa gástrica, lo que resulta en una serie de cambios patológicos que conducen a diferentes consecuencias clínicas. Las enfermedades comunes relacionadas con la HP en los niños son principalmente gastritis crónica activa, úlcera duodenal y estómago. Úlceras, linfoma MALT gástrico raro, adenocarcinoma gástrico raro, por lo que las manifestaciones clínicas de infección después de Hp son los síntomas de estas enfermedades, como dolor abdominal, saciedad, saciedad temprana, anorexia o sangrado gastrointestinal superior.
1. Niños con gastritis crónica.
Existen diferentes grados de síntomas dispépticos, la gravedad de las manifestaciones clínicas varía y el curso de la enfermedad se prolonga. La manifestación principal es dolor abdominal repetido, sin regularidad obvia, generalmente empeora después de comer, el dolor no es exacto, principalmente en el cordón umbilical, y el dolor abdominal del niño puede ser Solo manifestaciones de inquietud y cambios normales en el comportamiento alimentario, los niños mayores con síntomas como los adultos, a menudo se quejaron de dolor abdominal, seguido de hernia, saciedad temprana, náuseas, molestias en la parte superior del abdomen, reflujo ácido, comer mucho, frío, comida picante o frío, caída de temperatura Cuando puede causar o agravar los síntomas, algunos niños pueden tener pérdida de apetito, fatiga, pérdida de peso y mareos. Aquellos con erosión estomacal pueden tener heces negras, y los signos no son evidentes. La sensibilidad puede estar en la parte superior del abdomen o el ombligo. Extenso
2. Úlcera péptica pediátrica
Las manifestaciones clínicas son diversas, y los síntomas de diferentes edades son bastante diferentes.
(1) Período neonatal: las características principales de la hemorragia o perforación repentina del tracto gastrointestinal superior, a menudo de inicio agudo, principalmente debido a hematemesis, sangre en las heces, distensión abdominal y peritonitis, se diagnostica fácilmente con facilidad, este período es principalmente estrés agudo Úlcera, la tasa de mortalidad es más alta, la incidencia más común 24 a 48 horas después del nacimiento.
(2) Bebés y niños: en este período, los niños con inicio más agudo, irritabilidad, falta de apetito, hematemesis repentina, melena, pueden tener pérdida de apetito en la etapa temprana, vómitos repetidos y dolor abdominal, retraso del crecimiento.
(3) Edad preescolar: los síntomas de dolor abdominal en este período son obvios, ubicados principalmente en el cordón umbilical, con convulsiones intermitentes, y la relación con la dieta no es clara, las náuseas, los vómitos, el reflujo ácido, la anemia y el sangrado gastrointestinal superior también son más comunes.
(4) Edad escolar: con el aumento de la edad, las manifestaciones clínicas son cercanas a los adultos, dolor abdominal por encima de los síntomas, principalmente dolor abdominal en el cordón umbilical, a veces dolor nocturno o reflujo ácido, hernia o anemia crónica, y algunas personas muestran heces negras indoloras. Desmayo, incluso conmoción.
Examinar
Examen de la infección por Helicobacter pylori en niños
Existen muchos métodos de diagnóstico para Hp, que se dividen principalmente en dos categorías: método directo y método indirecto.
1. Inspección directa de bacterias
La HP en la mucosa gástrica se detectó directamente por cultivo, PCR e histología.
(1) Método de cultivo: el cultivo de Hp con pinzas gastroscópicas para el cultivo de Hp es el método de diagnóstico más preciso, que puede usarse como un estándar de oro para verificar otras pruebas de diagnóstico. Además, también puede proporcionar una prueba de sensibilidad a las drogas para las bacterias para guiar la selección clínica de las drogas. Especialmente en fallas de tratamiento o en países y regiones donde la resistencia a Hp es alta, el método de cultivo de Hp se caracteriza por una alta especificidad, pero la sensibilidad es media, la tecnología de operación es difícil y lleva mucho tiempo, y el cultivo lleva de 3 a 6 días, incluso si Es un experimentador experimentado, y la tasa de éxito del cultivo es solo del 75% ~ 95%, lo que afecta el crecimiento de Hp. Hay muchos factores que causan resultados falsos negativos, como muestras de cultivo sin Hp; tragar anestésico de superficie durante la gastroscopia; contaminación con fórceps de biopsia O antibióticos o tinturas usados recientemente, que pueden inhibir el crecimiento bacteriano, y el momento de la inoculación de la muestra también está relacionado con si el medio de cultivo es fresco.
Recientemente se ha informado que Hp también se puede cultivar a partir de heces humanas, pero se debe centrifugar en un entorno de micro-oxígeno para obtener bacterias, ya que solo se puede detectar en las heces de pacientes colonizados con 50% de Hp, por lo que este método no invasivo Se necesita más investigación.
(2) Método de corte de tejido: otro método de examen directo de Hp puede proporcionar información sobre histomorfología, porque Hp se deposita en la capa mucosa del moco gástrico humano, en la superficie de las células epiteliales, en circunstancias normales, no hay otras bacterias en esta parte, por lo que De acuerdo con las características morfológicas y las características de distribución de las secciones de tejido (la presencia de Helicobacter en el moco gástrico y la cavidad gástrica), es un método confiable para diagnosticar la infección por Hp. El examen histológico se caracteriza por una alta sensibilidad y simultáneo Haga un examen patológico y puede guardar datos permanentemente. Existen muchos métodos de tinción, que incluyen tinción HE, tinción de Gram, tinción de carbonato rojo, tinción de WS (Warthin-Starry), tinción de Giemsa, tinción de Gram, tasa de detección. El nivel bajo es casi inútil; la tinción HE estándar puede detectar Hp, pero no es un método confiable. La tinción con plata WS es una buena tecnología. Aunque el precio y los requisitos técnicos son altos, debido a la detección efectiva, la aplicación clínica es más común y el costo de la tintura Giemsa es más alto. Menos, algunos autores creen que este método es igual en calidad a la plata WS.
Además de los exámenes histológicos de rutina, existen métodos inmunoquímicos e inmunofluorescentes, pero el uso de inmunofluorescencia y anticuerpos inmunológicos hace que las inspecciones sean más caras y no proporciona información más allá de los hallazgos histológicos de rutina, por lo que no se puede usar de manera rutinaria. , utilizado principalmente en investigaciones de laboratorio.
(3) Tinción directa de frotis: Hp se examinó directamente con un microscopio de contraste de fase para detectar moco gástrico aplicado al portaobjetos, teñido con naranja de acridina, teñido de Gram y teñido de Giemsa.
(4) PCR (reacción en cadena de la polimerasa): la PCR es otro método para detectar la presencia o ausencia de Hp. Se caracteriza por la detección rápida de Hp en muestras de moco gástrico fresco, así como la detección de muestras de biopsia embebidas en parafina, cebadores de PCR. Es específico para todas las cepas de Hp y es altamente específico. En comparación con la ureasa rápida, el cultivo y la histología, la PCR es altamente sensible, pero algunos factores ocultos pueden afectar esta alta sensibilidad y especificidad, como La limpieza de las pinzas de endoscopia y biopsia, la falta de desinfección conduce a la contaminación del ADN, por lo que se reduce la especificidad, los factores que reducen la sensibilidad son la presencia de colonización bacteriana o factores inhibidores de la PCR en la mucosa gástrica. La PCR se puede utilizar para el diagnóstico clínico de infección por Hp. , Investigación epidemiológica, investigación en genética molecular de Hp.
2. Examen indirecto de bacterias.
El uso de las características biológicas de las bacterias, especialmente la capacidad de Hp para hidrolizar la urea para producir una prueba de aliento, prueba de ureasa, los factores serológicos no pueden proporcionar la base para la existencia de bacterias, no se puede utilizar para el diagnóstico de infección actual, principalmente para detección o detección popular. En el caso de los médicos, es importante que los médicos elijan el método apropiado para el paciente de acuerdo con las condiciones del hospital. En la actualidad, el método conjunto se utiliza principalmente para el diagnóstico.
(1) Prueba rápida de ureasa: dado que Hp es la única bacteria en el estómago humano que puede producir una gran cantidad de ureasa, la infección por Hp se puede diagnosticar mediante la detección de ureasa. La ureasa descompone la urea en el estómago para producir amoníaco y dióxido de carbono, lo que reduce la concentración de urea. La concentración de amoníaco aumenta y, según este principio, se han desarrollado varios métodos de detección.
La prueba rápida de ureasa de la biopsia de la mucosa gástrica es el método más utilizado en la práctica clínica. Tiene las ventajas de simplicidad, practicidad, rapidez y sensibilidad. Sin embargo, debido al número de bacterias, cuando el número de Hp en el tejido de la biopsia es pequeño, es propenso a falsos negativos. Después del tratamiento con tintura, ampicilina e incluso antagonistas de los receptores H2, la sensibilidad de la prueba de ureasa se reduce significativamente. Por lo tanto, este método se utiliza principalmente para la detección inicial de la infección por Hp. Actualmente, hay dos métodos.
Método indicador de 1pH: el reactivo contiene urea e indicador de pH (como el color amarillo cuando el rojo de fenol pH 6.8, rosa cuando el pH 8.4), la muestra tomada del estómago suele ser ácida (pH <6.0), en circunstancias normales El color del reactivo no cambia. Si hay infección por Hp en el estómago, cuando la muestra de mucosa se coloca en el reactivo, la ureasa producida por Hp descompone la urea para producir amoníaco, de modo que el valor del pH aumenta y el reactivo se vuelve rosado.
2 Química analítica: el producto final de la ureasa Hp se detecta mediante la química analítica. Dado que la reacción de color positiva no depende del cambio de pH en el reactivo, se pueden evitar algunos falsos negativos causados por factores de pH. Fujian Sanqiang Biochemical Co., Ltd. produce El kit CPUT pertenece a este método y puede indicar semicuantitativamente el alcance de la infección por Hp.
(2) Prueba de aliento: etiquetar la urea con radionúclido, medir la cantidad de CO2 exhalado después de la administración oral, puede reflejar indirectamente la cantidad de ureasa, es una prueba no invasiva y la prueba de aliento es rápida, confiable, segura e indolora. Las ventajas son adecuadas para investigaciones epidemiológicas a gran escala, que indican si hay infección por Hp en la actualidad, en lugar de haber tenido una infección, por lo que es superior al examen serológico. Algunos estudios han encontrado que después de tomar citrato de bismuto a base de gelatina durante 2 horas, puede ver La cantidad de 14CO2 se reduce significativamente, por lo que es un indicador sensible para la observación terapéutica. También es un método ideal para el seguimiento. La prueba de aliento se divide en prueba de aliento con 13C-urea y 14C- de acuerdo con los diferentes marcadores. Prueba de aliento con urea.
(3) Prueba de aliento con 13C-urea: el sujeto tomó 13C-urea por vía oral 5 mg / kg, luego recogió una muestra de aliento cada 10 minutos durante 3 h, si hay infección por Hp en el estómago, la solución oral de 13C-urea en ureasa Bajo la acción, se descompone en 13CO2, se exhala por absorción a través del tracto gastrointestinal, y las muestras de gas recolectadas se analizan por espectrómetro de masas para calcular el contenido de 13CO2. En el caso de infección por Hp, el 13CO2 aumenta 20 minutos después de la solución de prueba oral y continúa aumentando en 100 minutos. En ausencia de infección por Hp, no hay exhalación de 13CO2, 13C es un nucleido estable, no hay radioactividad, y puede verificarse repetidamente, pero la medición de 13CO2 es más complicada y se requiere el espectrómetro de masas, que es costoso, y la mayoría de los hospitales no pueden llevar a cabo.
(4) Prueba de aliento con 14C-urea: para superar las desventajas de la operación complicada y el alto costo de la prueba de aliento con 13C-urea, se usa 14C-urea para reemplazar la 13C-urea, y se obtiene el mismo efecto satisfactorio. Se puede detectar el contador de centelleo líquido para 14C. Por lo tanto, es más práctico. La desventaja es que el 14C tiene cierta radioactividad y no es adecuado para mujeres embarazadas y niños.
Factores que afectan la precisión de la prueba de aliento: la causa más común de resultados falsos negativos es una prueba de aliento con antibióticos, expectorantes u omeprazol (normalmente no se requiere al menos 1 mes después del final del tratamiento); seguido de urea El vaciado del estómago es demasiado rápido o la recolección de muestras es demasiado tardía. El resultado falso positivo es la presencia de bacterias con actividad ureasa en el cuerpo o en la cavidad oral.
Sin embargo, la prueba de aliento solo puede proporcionar la información de Hp, pero no puede distinguir la enfermedad del tracto digestivo, no puede reemplazar la gastroscopia, no puede usarse como el método de evaluación inicial para niños con síntomas gastrointestinales superiores.
(5) Examen serológico: el diagnóstico serológico de Hp es un método no invasivo e indirecto, utilizado principalmente para la epidemiología o el cribado, y no puede utilizarse como herramienta de diagnóstico inicial para la infección por Hp, a menos que se combine con otros métodos, la base del examen serológico Hp tiene la capacidad de inducir respuestas inmunes locales y sistémicas. El anticuerpo Hp puede detectarse mediante aglutinación bacteriana, unión de complemento y ELISA. El ELISA es simple debido a una operación simple, diagnóstico rápido, bajo precio y alta sensibilidad. Más.
Hay dos tipos de métodos ELISA:
1 Prueba cualitativa: expresada en yin o positiva, no solo para suero, sino también para saliva, secreciones gingivales, especialmente para niños.La desventaja es que la tasa de falsos positivos es alta, por lo que el resultado positivo a menudo debe complementarse con otro método positivo.
2 Prueba cuantitativa: se prueba por máquina y el resultado es más preciso. También se puede usar para un examen de seguimiento después del tratamiento.
Las pruebas serológicas son una prueba de detección ideal porque no son invasivas y fáciles de usar en niños. En los niños, debido a que la infección por Hp es menor que la de los adultos, los hallazgos positivos son más útiles para el diagnóstico que los adultos. El contenido de anticuerpos IgG en niños se informa en la literatura. Existe una cierta correlación con el número de bacterias o la gravedad de la histología de la gastritis, pero la serología no puede usarse como una prueba diagnóstica única, y debido a la lenta disminución de los anticuerpos después de la erradicación de Hp, no puede usarse para el seguimiento inmediato después de la terapia antibacteriana.
Inmunotransferencia de sangre Hp: el anticuerpo Hp-IgG, cagA, anticuerpo de proteína vacA, se puede usar para distinguir el tipo de cepa infectada, pero es costoso.
El examen de rayos X y el examen de ultrasonido B se realizan de manera rutinaria, a excepción de ciertas enfermedades crónicas como la tuberculosis y la hepatitis.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de infección por Helicobacter pylori en niños.
Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas de la gastritis crónica y las úlceras son características, y se basan principalmente en el examen y diagnóstico de laboratorio.En julio de 1999, se celebró en Kunming la segunda conferencia sobre endoscopia digestiva pediátrica y enfermedades digestivas, y se discutió el diagnóstico de infección por Hp. Y los criterios de cura son los siguientes:
Criterios de diagnóstico para la infección por Hp:
1. Cultura positiva.
2. La tinción en rodajas vio una gran cantidad de bacterias típicas.
3. La sección vio una pequeña cantidad de bacterias, prueba de ureasa, prueba de aliento con 13C-urea, serología Hp-IgG, ácido nucleico Hp dos positivos.
4. Quienes toman antibióticos dentro de la prueba anterior pueden ser falsos negativos.
Criterios de erradicación de HP: retirada durante más de 1 mes para revisión, el examen mencionado se volvió negativo para el tratamiento radical.
Diagnóstico diferencial
A diferencia de la gastritis crónica, la inflamación duodenal y las úlceras, se determina principalmente por los resultados de las pruebas de laboratorio. Hp tiene una alta actividad de ureasa, puede descomponer la urea para producir NH + 4 e indirectamente juzgar si hay infección por Hp midiendo la presencia o ausencia de NH + 4. El paciente se administró por vía oral con urea 14 C. Si había infección por Hp, el paciente exhalaba gas con 14 CO2 después de 20 minutos, y no exhalaba 14CO2 sin infección por Hp. El ELISA detectó IgG anti-Hp o IgA anti-Hp en suero o saliva para determinar su especificidad y sensibilidad.
