enfermedad hepática inducida por fármacos
Introducción
Introducción a la enfermedad hepática inducida por fármacos. La enfermedad hepática inducida por fármacos (enfermedad hepática inducida por fármacos) se conoce como hígado hepático, que se refiere al daño hepático causado por fármacos o sus metabolitos. Puede ocurrir en personas sanas que no tienen antecedentes de enfermedad hepática o en aquellas que han tenido enfermedades graves. El daño hepático que ocurre de manera diferente después de usar un determinado medicamento se llama hígado. En la actualidad, al menos 600 tipos de medicamentos pueden causar medicamentos para el hígado, y su rendimiento es el mismo que el de varias enfermedades hepáticas en los seres humanos, que se pueden manifestar como necrosis de hepatocitos, colestasis, depósito de microlípidos intracelulares o hepatitis crónica, cirrosis y similares. Conocimiento basico La proporción de enfermedades: la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.005% -0.008%, principalmente relacionada con el uso a largo plazo de medicamentos contra la tuberculosis Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: distensión abdominal, ictericia, ascitis, cirrosis hepática, encefalopatía hepática
Patógeno
Causa de enfermedad hepática inducida por fármacos.
(1) Causas de la enfermedad
Existen cientos de medicamentos que pueden causar diferentes grados de daño hepático, entre los cuales se encuentran los que actúan sobre el sistema nervioso central, como la clorpromazina, el diazepam, etc., medicamentos de quimioterapia como las sulfonamidas, la isoniacida, la rifampicina, el ácido p-aminosalicílico. Etc., antibióticos como tetraciclina, eritromicina, etc., analgésicos antipiréticos como indometacina, fenilbutazona, acetaminofeno, ácido salicílico, etc., medicamentos contra el cáncer como metotrexato, 6-mercaptopurina. El 5-fluorouracilo es más común; otros como la testosterona, el estrógeno, algunos anticonceptivos de progesterona, el agente hipoglucemiante oral tolbutamida, los medicamentos antitiroideos y ciertos medicamentos chinos como la medicina amarilla, el xantio, etc. Puede causar daño hepático inducido por fármacos.
(dos) patogénesis
El fármaco se metaboliza en el hígado y una serie de enzimas metabolizadoras de fármacos (denominadas enzimas farmacológicas, que incluyen citocromo P-450, monooxigenasa, citocromo C reductasa, etc.) y citosol en los microsomas del retículo endoplásmico liso de las células hepáticas. Coenzima II (NADPH reducido), que se oxida o reduce o hidroliza para formar el metabolito intermedio correspondiente (reacción de fase I), y luego se combina con ácido glucurónico u otros aminoácidos (reacción de fase II, es decir, biotransformación del fármaco) Formando un producto final soluble en agua que se excreta del cuerpo. El sistema biliar con un peso molecular de más de 200 en el metabolito final se excreta del intestino, y el resto es secretado por el riñón.
El mecanismo de la lesión hepática inducida por el fármaco puede ser: 1 el efecto tóxico directo del fármaco y sus metabolitos intermedios en el hígado, que puede predecirse; 2 la reacción alérgica del organismo al fármaco o la reacción específica del fármaco (idiosincrasia) Reacciones alérgicas a los metabolitos. Es la respuesta inmune del cuerpo a las drogas y los metabolitos o complejos lo que une covalentemente las drogas y los metabolitos a las macromoléculas en el hígado. Este tipo de medicamento es impredecible.
La patogénesis del hígado del fármaco puede inhibir la K +, Na + -ATPasa en la membrana celular, interferir con el proceso de absorción de las células hepáticas y destruir la función del citoesqueleto al cambiar las propiedades físicas (viscosidad) y las propiedades químicas (colesterol / fosfolipidación) de la membrana celular del hígado. La formación de complejos insolubles en la bilis conduce directamente al daño hepático y también puede destruir selectivamente componentes celulares, unirse covalentemente a moléculas clave, interferir con vías metabólicas específicas o procesos estructurales e indirectamente causar daño hepático.
Prevención
Prevención de la enfermedad hepática inducida por fármacos.
1. Domine las indicaciones para la medicación: los médicos deben estar familiarizados con el rendimiento de los medicamentos utilizados y la toxicidad hepática, intentar usar menos o ningún medicamento que tenga efectos tóxicos en el hígado. Está contraindicado el abuso de drogas y el uso a largo plazo de medicamentos cuando las indicaciones no son claras.
2. Comprenda el historial de medicación del paciente: pregunte en detalle el historial médico del paciente antes de tomar el medicamento, especialmente enfermedad hepática, dieta, exposición a venenos químicos industriales, enfermedad renal e historial de alergias. Para pacientes con antecedentes de enfermedad hepática inducida por fármacos, evite dar la misma estructura química o similar. Drogas
3. Antes de tomar el medicamento, también debe prestar atención a la condición individual del paciente: teniendo en cuenta el estado general, la edad, el sexo, el estado fisiológico y patológico, el estado nutricional, la tolerancia al medicamento, los factores mentales y otros, como los pacientes con enfermedad hepática y renal, Para los recién nacidos, pacientes embarazadas, etc., se debe considerar cuidadosamente la elección del uso y la dosis.
4. Considere el impacto de la comorbilidad en el hígado: los pacientes con enfermedad hepática a menudo tienen infecciones con factores patógenos como virus, bacterias, hongos y parásitos. Estos factores y sus metabolitos pueden agravar la carga sobre el hígado. Desde un punto de vista inmunológico, estos La infección a menudo implica inmunidad celular, y una gran cantidad de linfocinas pueden causar necrosis de hepatocitos. Por ejemplo, cuando se combina con enfermedades del sistema nervioso central, cardiovascular, digestivo, endocrino y urinario, la complejidad de la medicación también aumenta.
5. Evite las siguientes situaciones cuando use medicamentos: evite tomar drogas en ayunas o inanición, evite las drogas pobres en nutrientes, evite usar drogas con hepatotoxicidad, evite beber en exceso durante la medicación o tome medicamentos después de beber, los pacientes con mediana edad o mayores deben tener la capacidad de desintoxicación Monitoreo cuidadoso de los cambios en la función hepática; los medicamentos utilizados deben evitarse con fenobarbital o clorpromazina durante mucho tiempo; no se deben tomar anestésicos, somníferos, analgésicos, sulfonamidas durante mucho tiempo.
6. Monitoreo del proceso de medicación: Fortalezca la monitorización durante la medicación, preste atención al monitoreo de varias reacciones tóxicas y reacciones adversas, y detecte regularmente sangre, orina, bilirrubina, transaminasa, ALP, etc., especialmente durante el período de prueba de nuevos medicamentos.
7. En el pasado, existía un nuevo medicamento para la síntesis química de pacientes con antecedentes de alergia o alergias a medicamentos. Incluso si no se informaron casos de intoxicación, existía el riesgo de daño hepático alérgico. Puede ocurrir daño hepático alérgico en preparaciones biológicas que contienen las mismas proteínas o proteínas diferentes. Cualquier persona que tome una dosis grande o mucho tiempo tendrá una mayor probabilidad de desarrollar alergias; aquellos que están en la marea alta de infección bacteriana o poco después de la resección del tumor son propensos a reacciones alérgicas a los medicamentos.
8. Use o evite las interacciones medicamentosas para prevenir reacciones adversas: los corticosteroides se pueden usar para prevenir o aliviar la mayor parte del daño hepático inducido por medicamentos, el bifenil diéster y los medicamentos antitumorales pueden prevenir el daño hepático inducido por medicamentos, ácido p-aminosalicílico Puede bloquear la acetilación de la isoniazida y reducir su daño hepático; la cisteína puede restaurar la reserva de glutatión, puede reducir la toxicidad del acetaminofeno; debido a la descomposición de barbital en el hígado, algunos medicamentos El daño hepático puede agravarse cuando se combina con barbitúricos; debe evitarse; aquellos con función hepática anormal, como morfina, barbitúricos, metionina, amoníaco, anestésicos y diuréticos fuertes son fáciles de inducir encefalopatía hepática. Debe prohibirse; el uso a largo plazo de tetraciclina y corticosteroides, fácil de causar hígado graso.
9. Suspenda el medicamento: una vez que se produce daño hepático, suspenda el medicamento inmediatamente.
10. Precauciones para la medicación de pacientes con enfermedad hepática Cuando la función hepática se deteriora, la vida media del medicamento se prolonga, lo que puede causar la acumulación del medicamento en el cuerpo y aumentar la toxicidad, por lo tanto, el régimen de dosificación debe ajustarse para reducir la dosis o prolongar el intervalo de administración, especialmente para aquellos que son eliminados del hígado. Y los medicamentos con más reacciones adversas deben prestar atención, como el uso de cloranfenicol en pacientes con disfunción hepática, la incidencia de anemia aplásica aumentada, pacientes con enfermedad hepática con insuficiencia cardíaca, arritmia supraventricular digital rápida cuando se usa tratamiento con digital, Use digoxina principalmente excretada por el riñón, y no use digoxigenina principalmente excretada por el hígado para evitar la acumulación de intoxicación.Cuando los pacientes con enfermedad hepática están infectados con tuberculosis, considere usar etambutol, cicloserina, capreomicina, etc. Medicamentos antituberculosos con poco efecto sobre el daño hepático, e intente evitar el uso de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y otros medicamentos con hepatotoxicidad más evidente.
La encefalopatía hepática y sus pacientes previos son muy sensibles a los sedantes y anestésicos, como el diazepam, la morfina, los barbitúricos, etc., que son propensos a la depresión peligrosa del sistema nervioso central. La razón principal no es el efecto de desintoxicación del fármaco, pero el efecto del fármaco es mayor. Se debe a una mayor sensibilidad de los receptores nerviosos centrales, como los receptores GABA con la gravedad de la enfermedad hepática, los fármacos y los neurotransmisores o pseudo-neurotransmisores centrales endógenos y exógenos compiten por los cambios, además, pueden aumentar la sangre Los métodos de tratamiento para la concentración de amoníaco, como la transfusión de sangre, la transfusión de plasma, la administración de proteínas y otros medicamentos que contienen nitrógeno (como la metionina), o medicamentos que pueden reducir el metabolismo del metabolismo (como los inhibidores de la monoaminooxidasa) también pueden inducir encefalopatía hepática, que se ve gravemente afectada por la función hepática. El daño a los pacientes con acetazolamida, diuréticos tiazídicos, ya que puede reducir la excreción de H + en la orina y reducir la excreción de NH4 :, aumenta la acumulación de amoníaco en el cuerpo, induce encefalopatía hepática y reduce el potasio en sangre durante la diuresis. Encefalopatía hepática.
En el caso de la disfunción hepática, el uso de anticoagulantes orales como las cumarinas, la inhibición de la función de coagulación es más evidente, la recuperación después de la retirada también es tardía, lo que puede deberse a la capacidad del hígado para usar vitaminas para sintetizar trombina y otros factores de coagulación Por otro lado, también puede estar relacionado con un aumento en el tipo de medicamento libre y un aumento en la acción.
Cuando la hipertensión portal cirrótica se usa para la anastomosis de la vena porta, el fármaco puede ser evitado por el hígado después de la administración oral, y la biodisponibilidad aumenta y el efecto aumenta, como el propranolol, el verapamilo, etc., mientras que algunos fármacos deben experimentar el metabolismo hepático. Activado en un fármaco eficaz, el fármaco se reduce en la disfunción hepática. Por ejemplo, la prednisona necesita ser convertida en prednisolona por la 11-hidroxidehidrogenasa en el hígado para lograr un efecto terapéutico. Entre los pacientes con enfermedad hepática aguda y crónica, algunos El nivel de prednisolona en plasma después de la administración oral de prednisona fue significativamente más bajo de lo normal. En la recuperación clínica de la enfermedad hepática, el nivel de prednisolona en la sangre aumentó significativamente después de tomar prednisona. Por lo tanto, los pacientes con enfermedad hepática deberían usar prednisolona en su lugar. La prednisona, además, el fármaco inmunosupresor azatioprina, el fármaco antitumoral ciclofosfamida, etc., deben activarse en el hígado para ser efectivos, los pacientes con enfermedad hepática deben prestar atención a la aplicación, en resumen, los pacientes con enfermedad hepática deben tener cuidado de usar medicamentos, los medicamentos rara vez se usan Adecuada, la dosis no debe ser demasiado grande, no se puede combinar con una variedad de medicamentos al mismo tiempo, para no aumentar la carga sobre el hígado y diversas reacciones adversas.
Para las drogas generales, la concentración plasmática de la droga causada por la disfunción hepática a menudo no excede de 2 a 3 veces. En ausencia de cambios en la sensibilidad del receptor, la importancia clínica de este cambio en la concentración de drogas en la sangre es No es muy importante, porque puede haber diferencias individuales entre las personas normales, pero algunos medicamentos pueden tener una reacción adversa cuando hay disfunción hepática, y debe tenerse en cuenta.
Complicación
Complicaciones de la enfermedad hepática inducida por fármacos Complicaciones, distensión abdominal, ictericia, ascitis, cirrosis, encefalopatía hepática.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria colestática pueden tener fiebre, escalofríos, fatiga, náuseas, distensión abdominal, seguidos de ictericia y picazón, mientras que aquellos con enfermedad grave pueden tener ascitis, coagulopatía y hemorragia, cirrosis y encefalopatía hepática.
Síntoma
Síntomas de enfermedad hepática inducida por fármacos Síntomas comunes Lesiones hepáticas náuseas difusas Malestar de la parte superior del abdomen Congestión hepática Pérdida de apetito Picazón en la nariz Nariz ardiendo Cabello Enfermedad de las venas hepáticas Colestásica del hígado
Síntomas y signos
Hay antecedentes de recibir medicamentos, generalmente hay pérdida de apetito, molestias abdominales superiores, náuseas y otros síntomas gastrointestinales, manifestaciones clínicas similares a la hepatitis como hepatitis viral, con o sin ictericia, pacientes con tipo colestático intrahepático, además de síntomas gastrointestinales, Todos tienen ictericia, picazón en la piel, orina de color amarillo oscuro, color claro de estiércol o terracota, daño hepático causado por reacciones alérgicas causadas por medicamentos, la ictericia apareció de 2 a 4 semanas después de la administración, pero también puede ocurrir en 1-3 días La medicación repetida puede causar una reacción inmediata. Además de la ictericia, el paciente puede estar acompañado de fiebre, sarpullido, dolor en las articulaciones, dolor muscular, etc. El hígado puede estar inflamado y sensible, y el bazo puede estar inflamado.
Examinar
Examen de la enfermedad hepática inducida por fármacos.
Inspección de laboratorio
(1) Los marcadores séricos de varias hepatitis virales son negativos.
(2) la bilirrubina sérica, la transaminasa, la fosfatasa alcalina, el ácido biliar total, el colesterol sérico, etc. pueden aumentarse en diversos grados, la albúmina plasmática puede reducirse, el tiempo prolongado de protrombina, la actividad disminuye, el amoníaco en sangre Aumento, disminución de la glucosa en sangre, etc., el número total de glóbulos blancos aumentó (alrededor del 21%), normal o disminuyó.
(3) Los pacientes con reacciones alérgicas tienen un aumento de la eosinofilia en la sangre periférica (> 3% del 6%), y la tasa positiva de prueba de transformación de linfocitos inducida por fármacos puede alcanzar más del 50%.
Examen de imagen
1. Ultrasonido en modo B: si se selecciona, dependiendo de la condición, es útil para el diagnóstico de hígado graso, cirrosis, tumor hepático y enfermedad vascular hepática.
2. Examen de TC: la indicación y su significado son similares a la ecografía B.
3. Biopsia hepática: se puede determinar el tipo patológico de daño hepático, pero no es posible determinar si es causado por medicamentos.
Diagnóstico
Diagnóstico e identificación de enfermedad hepática inducida por fármacos.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad hepática inducida por fármacos puede basarse en el historial de medicación, manifestaciones clínicas, sangre, pruebas de función hepática, biopsia hepática y los efectos de la abstinencia de fármacos. Los criterios de diagnóstico para la enfermedad hepática inducida por fármacos se resumen a continuación:
1. El daño hepático aparece dentro de 1 a 4 semanas después de la administración, pero también puede aparecer después de varios meses de tomar el medicamento. Algunos períodos de incubación pueden ser más largos.
2. Los síntomas iniciales pueden tener fiebre, sarpullido, picazón, etc.
3. Eosinófilos en sangre periférica> 0.6.
4. Manifestaciones patológicas y clínicas de colestasis intrahepática o daño de las células del parénquima hepático.
5. Positivo para macrófagos o prueba de transformación linfoblástica.
6. Los marcadores serológicos de varias hepatitis virales son negativos.
7. El daño hepático ocurre nuevamente después de la administración accidental de la misma droga.
Con el artículo 1 anterior, más dos de los 2 a 7, se puede considerar como enfermedad hepática inducida por fármacos.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad debe diferenciarse de la hepatitis viral aguda y el daño hepático inducido por fármacos.
Hepatitis viral aguda
La base para la identificación de hepatitis isquémica y hepatitis viral es:
(1) Los marcadores séricos de varios virus de hepatitis son negativos, sin embargo, existe una cierta dificultad en el diagnóstico diferencial de hepatitis isquémica en portadores de virus de hepatitis.
(2) Los cambios dinámicos de las enzimas séricas en la hepatitis isquémica y las anormalidades de ALT y AST causadas por la hepatitis viral no disminuirán rápidamente en un corto período de tiempo.
(3) La LDH sérica está significativamente elevada en la hepatitis isquémica, mientras que la hepatitis viral solo está ligeramente elevada o no elevada.
2. Daño hepático inducido por medicamentos La identificación de hepatitis isquémica y daño hepático inducido por medicamentos se basa principalmente en los cambios dinámicos de las enzimas séricas, la falta de otros indicadores específicos y el daño hepático inducido por medicamentos causado por la hepatitis isquémica y el acetaminofén. Identificación, al calcular la relación ALT / LDH, la relación ALT / LDH de este último a menudo excede 11.25.
