rotura esofágica espontánea
Introducción
Introducción a la ruptura esofágica espontánea. La ruptura espontánea del esófago se refiere a un aumento repentino de la presión en la luz esofágica causada por varias razones, lo que resulta en un desgarro longitudinal de toda la pared lateral izquierda del esófago en el diafragma adyacente. También conocido como síndrome de Boerhaave, síndrome de lágrima esofágica espontánea, ruptura de la presión esofágica, perforación digestiva esofágica, perforación esofágica no traumática, etc., la mayoría ocurre después de beber, vomitar. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.007% Personas susceptibles: hombres de 40 a 60 años. Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: shock, enfisema mediastínico, neumotórax, pleuresía.
Patógeno
Rotura esofágica espontánea.
Factor de estrés (30%):
El factor de estrés que causa la ruptura esofágica espontánea no es la presión absoluta en el estómago, sino la diferencia de presión de la unión transesofágica. Después de la perforación del esófago, si no hay comunicación con la cavidad pleural (la pleura mediastínica no se rompe), el fuerte jugo gástrico ácido, contenido estomacal El objeto y la saliva oral tragada que contiene una gran cantidad de bacterias, bajo la acción de la presión negativa de la cavidad pleural, fluyen hacia el mediastino a través de la perforación, causando principalmente la infección de la infección del mediastino y el jugo digestivo, pero en la etapa posterior, la sustancia infectada también puede penetrar en el mediastino. La pleura ingresa a la cavidad pleural, causando una infección en el pecho. Si la pleura mediastínica se rompe al mismo tiempo después de la perforación del esófago, la infección en el pecho es la manifestación principal.
Vómitos (40%):
Aunque no el 100% de los pacientes tienen vómitos en el momento del inicio, la mayoría de los pacientes (70% a 80%) tienen vómitos seguidos de perforación esofágica, por lo que el vómito sigue siendo la causa más importante de la enfermedad, y fumar está asociado con los vómitos. La mayoría de los pacientes que vomitan están comiendo en exceso y el vómito ocurre después de beber.
Otro (9%):
Otras causas de rotura esofágica espontánea incluyen el parto, los accidentes automovilísticos, la cirugía poscraneal, la epilepsia, etc. La ruptura esofágica espontánea es causada por el aumento de la conducción de la presión abdominal hacia el esófago, que puede formarse en el extremo distal del esófago, y la hendidura es más común en el esófago inferior. Debido a que el segmento superior es principalmente músculo esquelético, no es fácil de romper, mientras que los segmentos medio e inferior son principalmente músculo liso. Las fibras musculares longitudinales se reducen gradualmente, la capa muscular es delgada, el nervio vascular es menor y es fácil de romper. La grieta es principalmente vertical, de 4 a 7 cm de largo, en la vena pulmonar inferior. Cerca del nivel.
Patogenia
En circunstancias normales, cuando se produce el vómito, la presión intragástrica aumenta repentinamente, el esófago se relaja reflexivamente para descargar el contenido del estómago, si la acción del vómito se produce ataxia, el esfínter esofágico no puede relajarse o una cierta contracción del esófago, luego el estómago El contenido no se puede descargar, la presión en el esófago aumenta bruscamente, lo que lleva a la ruptura de la capa esofágica de capa completa con resistencia local débil. La lesión esofágica espontánea en adultos no ocurre con frecuencia. Una vez que ocurre, el esófago de los segmentos torácico y abdominal está involucrado, y se produce el esófago del segmento cervical. La perforación espontánea es rara, y la lesión esofágica espontánea se divide en tres categorías: 1 hematoma intersticial (perforación incompleta); 2 rotura de la mucosa (síndrome de Mallory Weiss); 3 ruptura completa (síndrome de Boerhaave), en adultos El aumento de la presión intraabdominal o esofágica puede causar lesiones esofágicas: elevación del esófago, vómitos intensos, fístulas esofágicas o cuerpos extraños, incluida la obstrucción de la masa alimentaria del esófago, lo que provoca un aumento repentino de la presión esofágica, como levantamiento de pesas, esfuerzo fecal o ablación abdominal. La perforación puede ocurrir.
El neonatal también puede tener ruptura esofágica espontánea, lo cual es raro. La disnea aguda dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento debe excluir la ruptura esofágica espontánea del esófago. La ruptura esofágica a menudo involucra el esófago completo. La mayoría de los casos se extienden a la cavidad torácica derecha. Se desconoce el mecanismo exacto. Puede ser que el extremo superior del esófago esté obstruido, lo que aumenta la presión en el esófago. La presión durante el parto se transmite al esófago lleno de líquido amniótico. Cuando se cierran la glotis y la faringe, aumenta la presión en la luz esofágica. Cuando los músculos faríngeos y la capa del músculo esofágico superior no están coordinados o la hipertensión esofágica puede ocurrir después del nacimiento, puede ocurrir la perforación esofágica.
Prevención
Prevención de ruptura esofágica espontánea
La ruptura espontánea del esófago ocurre casi en el caso de un aumento repentino de la presión intraabdominal. La tasa de aumento de la presión es más importante que el valor absoluto del aumento de la presión. El aumento repentino de la presión intraabdominal es más común en un estómago lleno de comida después de una comida. Peligro, esto se debe a que el estómago de los alimentos es más incapaz de soportar el aumento de la presión, la causa más común es el vómito (70% a 80%), cuando ocurre el vómito, la contracción pilórica del estómago no puede empujar el contenido del estómago hacia abajo. Al mismo tiempo, la rápida contracción del diafragma y los músculos abdominales hace que la presión intraabdominal aumente rápidamente, por lo tanto, prevenir el aumento repentino de la presión intraabdominal es la clave para la prevención.
El pronóstico de esta enfermedad depende del momento del diagnóstico, la ubicación de la ruptura, la enfermedad subyacente, la base esofágica y la presencia o ausencia de ruptura pleural parietal espontánea, aunque la mortalidad del síndrome de Boerhaaves se ha reducido considerablemente desde que Barrett suturó con éxito la brecha en 1947 (31). %), pero el diagnóstico retrasado puede aumentar significativamente las complicaciones, aumentar la dificultad y el costo del tratamiento, y es la principal causa de alta mortalidad. Los médicos deben estar muy atentos a esta enfermedad, la observación integral, el pensamiento, el diagnóstico temprano, el tratamiento correcto, pueden ahorrar Más pacientes
Complicación
Complicaciones de la ruptura esofágica espontánea Complicaciones, enfisema mediastínico de choque, pleuritis por neumotórax
Si no se trata, el paciente puede morir por inflamación mediastínica necrotizante grave y shock por endotoxina, con una tasa de mortalidad del 30% al 70%.
1. Choque: debido al dolor intenso, la hipoxia y la pérdida de sangre, el paciente a menudo cae en un estado de shock, que se caracteriza por inquietud, palidez, pulso rápido y disminución de la presión arterial. Si no se rescata a tiempo, el paciente puede morir en poco tiempo.
2. Inflamación mediastínica y enfisema mediastínico : después de la ruptura esofágica, el contenido esofágico y gástrico puede ingresar al mediastino a través del surco esofágico para causar inflamación mediastínica, que se caracteriza por fiebre alta, frecuencia de pulso y aumento de glóbulos blancos.
3. Después de la ruptura del tubo torácico de gas líquido , se produce una punción pleural mediastínica. El gas y el contenido esofágico entran rápidamente en la cavidad torácica, causando neumotórax, neumotórax líquido, empiema, pus y neumotórax, y aparecen los síntomas y signos correspondientes.
4. La formación de ruptura esofágica causada por inflamación mediastínica y pleuresía, y luego en una etapa crónica, perforación esofágica y pleural rodeada de tejido conectivo para formar fístula pleural esofágica o mediastino esofágico, los pacientes con inflamación crónica, angiografía de yodo esofágico pueden confirmar La presencia de una fístula.
Síntoma
Síntomas de ruptura esofágica espontánea Síntomas comunes Náuseas fiebre baja heces negras peritonitis intestinal saciedad dolor en el pecho abdomen agudo dolor abdominal hipotensión shock
Síntoma
(1) Los síntomas iniciales son vómitos, náuseas, dolor abdominal superior, dolor en el pecho, 1/3 a 1/2 pacientes tienen hematemesis, los pacientes con vómitos a menudo tienen antecedentes de beber o comer en exceso, el dolor es principalmente en la parte superior del abdomen, pero también en Después del esternón, las dos estaciones de las costillas, la parte inferior del pecho, a veces irradiada a los hombros y la espalda, cuando los síntomas son graves, puede haber dificultad para respirar, dificultad para respirar, cianosis, shock, etc.
(2) el examen físico a menudo se manifiesta como abdomen agudo, puede tener los signos correspondientes de neumotórax líquido, sensibilidad abdominal superior, tensión muscular e incluso placa, esófago, contenido del estómago en el pecho, la cavidad peritoneal puede causar tórax químico, peritonitis, puede Hay inflamación mediastínica supurativa aguda y tórax y peritonitis.
Clasificación
Las principales manifestaciones clínicas de la ruptura esofágica espontánea son el dolor torácico y el sangrado gastrointestinal superior. Los diferentes tipos de manifestaciones son los siguientes:
1. Perforación de la pared esofágica: clínicamente más común en mujeres de edad avanzada, seguido a menudo de dolor severo en el esternón posterior y el esternón posterior y el abdomen superior, e irradiado rápidamente hacia la espalda, con una pequeña cantidad de hematemesis e hipotermia, sin enfisema mediastínico y enfisema subcutáneo .
2. Síndrome de Weissalory: varones adultos de 40 a 60 años de edad, la mayoría de los pacientes tienen borracheras o hábitos de consumo prolongado, pero también debido a la aspirina regular, el paciente se quejó de hematemesis después de una gran cantidad de vómitos y arcadas. A menudo contienen sangre, también hay casos de heces negras, solo un pequeño número de pacientes con dolor en el pecho.
3. Síndrome de Boerhaaave: también es más común en hombres de mediana edad. El historial médico típico es náuseas y vómitos severos después de una gran cantidad de dieta. Hay dolor intenso en el tórax inferior y en la perforación esofágica inferior. Puede haber dolor por radiación en la espalda y los hombros. Algunos pacientes Solo puede producirse hipotensión, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, gases a través de la ruptura esofágica de la boca para formar enfisema mediastínico, y luego hemorragia en el enfisema subcutáneo del esternón y la pared torácica, auscultación. Se puede escuchar un sonido de roce pericárdico pleural o pleural, es un signo de derrame pleural o neumotórax líquido, hay signos de sensibilidad abdominal superior, sonidos intestinales reducidos o desaparecidos.
Examinar
Rotura esofágica espontánea.
Los pacientes con ruptura esofágica no pueden tener fiebre en la etapa inicial y los glóbulos blancos no aumentan; más tarde, puede haber fiebre, escalofríos y glóbulos blancos.
1. Toracocentesis : después del neumotórax líquido, la punción diagnóstica es simple y necesaria. Si el extracto es un líquido con sangre agria, o se encuentran restos de comida, se puede confirmar el diagnóstico. Después del azul de metileno oral, se realiza la punción torácica, como sacar el azul. El diagnóstico de esta enfermedad puede confirmarse mediante derrame pleural o inyectando azul de metileno en la cavidad torácica y luego extrayendo líquido azul del esófago.
2. Aumento de la amilasa en el derrame pleural .
El examen de rayos X encontró enfisema mediastínico, neumotórax izquierdo, derrame pleural, se puede diagnosticar neumotórax líquido, en la radiografía de tórax no se puede diagnosticar con o sin perforación, se puede tragar una pequeña cantidad de agente de contraste soluble en agua, si se encuentra que tiene agente de contraste El derrame puede diagnosticarse y colocarse de inmediato.
3. Examen de rayos X: la primera opción, la perforación de la pared esofágica y el hematoma intersticial cuando el examen con rayos X de la comida de bario mostró un área residual de esputo persistente en la pared esofágica hasta el defecto de llenado de ocupación, y apareció el hematoma que se comunica con la luz. Signos esofágicos dobles, se pueden vaciar rápidamente dos mástiles, hay una banda translúcida que representa el colgajo mucoso, la película de rayos X del síndrome de Boerhaave ve diversos grados de enfisema mediastínico, derrame pleural y neumotórax líquido, borde izquierdo debido a la química La neumonía se puede ver en sombras irregulares escamosas, Naclerio llamó el signo "V", el agente de contraste oral soluble en agua diatrizoato o tintura, que ayuda a localizar, especialmente en casos clínicamente poco claros, pero para el tórax del síndrome de MalloryWeiss Las fotografías de rayos X y la esofagografía no tienen más resultados positivos. La fluoroscopia de tórax de rayos X es de gran valor. Muchos pacientes han encontrado un neumotórax líquido a través de la fluoroscopia de tórax de emergencia, y notaron que se puede ver enfisema mediastínico en el lado lateral de la radiografía de tórax. El enfisema subcutáneo del cuello, la posición anterior posterior a veces se puede ver en el lado mediastínico posterior de la sombra del enfisema, un triángulo, teniendo en cuenta la ruptura esofágica, debe tomarse una película de aceite de yodo, diagnóstico claro.
4. Esofagoscopia : se puede encontrar en el sitio de ruptura esofágica, el diagnóstico, el posicionamiento, el significado uniforme del tratamiento.
Diagnóstico
Diagnóstico de ruptura esofágica espontánea
Según el historial médico, las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio no son difíciles de diagnosticar.
Diagnóstico diferencial
Debido a que la enfermedad es rara en la práctica clínica, a menudo se pasa por alto y se diagnostica erróneamente. Esta enfermedad a menudo es similar a otras enfermedades comunes del corazón y del tracto gastrointestinal superior. La tasa de diagnóstico erróneo es tan alta como 37.5% a 84%. La confusión más común es la perforación de úlcera péptica ( El 41% de los pacientes con úlcera péptica o infarto de miocardio, como la ruptura esofágica en el pericardio, es más difícil de distinguir del infarto de miocardio. Cuando se encuentran casos sospechosos, se debe prestar atención a las siguientes enfermedades:
1. Perforación de la enfermedad ulcerosa: los pacientes a menudo tienen antecedentes de úlceras, aparición repentina, con dolor intenso en la parte superior del abdomen como actuación principal, el examen abdominal mostró tensión muscular abdominal, sensibilidad y dolor de rebote, el examen de rayos X abdominal mostró gas libre debajo de la axila.
2. Neumotórax espontáneo: a menudo tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dolor torácico intenso repentino y dificultad para respirar. Los signos típicos de rayos X son la compresión del tejido pulmonar a la parte hiliar. El gas a menudo se acumula en el exterior de la cavidad torácica o la punta del pulmón. Al aumentar, la textura pulmonar desaparece.
3. Angina de pecho, el infarto de miocardio a menudo tiene presión arterial alta, antecedentes de diabetes, edad avanzada, principalmente debido a la fatiga, la alimentación, la estimulación y la inducción, el dolor en el pecho tiene sus características, incluida la nitroglicerina puede aliviar los síntomas.
4. Las manifestaciones clínicas de la embolia pulmonar aguda pueden variar de asintomáticas a muerte súbita.Los síntomas comunes son disnea y dolor en el pecho, hemoptisis, respiración rápida, cianosis, mojado frecuente o sibilancias en los pulmones, soplo vascular pulmonar, pleura. Sonido de limpieza o derrame pleural, el sistema circulatorio puede tener las manifestaciones correspondientes de enfermedad cardíaca pulmonar aguda, la radiografía muestra infiltración irregular, atelectasia, elevación diafragmática, derrame pleural, especialmente con la pleura como la superficie convexa de la base hacia el hilio. Las sombras densas circulares y las arterias pulmonares dilatadas con escasa textura pulmonar son de valor diagnóstico para la embolia pulmonar. La exploración por ventilación / perfusión con radionúclidos es el método no invasivo más sensible para el diagnóstico de esta enfermedad.
5. Aneurisma de disección: dolor torácico agudo, aumento de la presión arterial, regurgitación aórtica repentina, pulso en ambos lados o masa pulsátil también deben considerar la enfermedad, ecocardiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, DSA, etc. El examen puede confirmar el diagnóstico.
6. Pancreatitis aguda: esta enfermedad a menudo tiene antecedentes de comer en exceso, beber, cálculos biliares, etc., con dolor intenso en la parte superior del abdomen como la manifestación principal. La ecografía B y otros exámenes por imágenes pueden mostrar un agrandamiento difuso o localizado del páncreas, sangre y orina. La amilasa está elevada y la lipasa sanguínea está elevada.
7. Encarcelado : se refiere al estado patológico de los órganos intraabdominales o retroperitoneales que ingresan al tórax a través de la fisura o defecto diafragmático. Cuando el órgano está encarcelado, pueden producirse náuseas, vómitos, opresión en el pecho, falta de aliento, cianosis, taquicardia, etc. Los síntomas, los casos graves pueden producir disnea, insuficiencia circulatoria, percusión del lado del tórax del tambor, se pueden escuchar y ruidos intestinales, el examen de rayos X del tórax mostró que el contorno de un lado de la cara no está claro, en la cavidad torácica se puede ver en los intestinos inflados o burbujas estomacales El área transparente irregular, a menudo acompañada por el nivel del líquido, se puede diagnosticar claramente mediante un examen gastrointestinal de comida de bario o neumoperitoneo artificial.
8. Las manifestaciones clínicas de la embolización de la arteria mesentérica mostraron dolor abdominal intenso en la etapa inicial, pero los signos a menudo no eran obvios, en su mayoría acompañados de náuseas, vómitos, sangre o melena e incluso obstrucción intestinal. El paciente era mayor y con frecuencia tenía una enfermedad cardíaca o un corazón infeccioso. La inflamación de la membrana, la arteriosclerosis, los antecedentes de enfermedad coronaria, la angiografía mesentérica pueden confirmar la enfermedad.
