linfoma primario del sistema nervioso central
Introducción
Introducción al linfoma primario del sistema nervioso central El linfoma primario del sistema nervioso central (PCNSL) es un linfoma que ocurre solo en el cerebro y la médula espinal sin infiltración de otros ganglios linfáticos o tejidos linfoides en todo el cuerpo. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: esta enfermedad es rara, la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.001% -0.002% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: leucemia del sistema nervioso central
Patógeno
La causa del linfoma primario del sistema nervioso central
(1) Causas de la enfermedad
La etiología del linfoma primario del sistema nervioso central aún no está clara, y las siguientes cuatro teorías son más importantes:
Linfocitosis maligna (25%):
La proliferación clonal maligna de linfocitos ortostáticos en el sistema nervioso central es causada, pero, hasta ahora, el estudio no ha encontrado que los fenotipos tumorales del linfoma primario del sistema nervioso central y el linfoma secundario del sistema nervioso central sean diferentes. Por lo tanto, no hay una base exacta para esta teoría.
Infección por virus (35%):
En los pacientes con PCNSL con función del sistema inmunitario deteriorado, la teoría de la infección viral es más importante, principalmente el VEB y el virus del herpes. El título de ADN, EBV, actualmente se cree que causa la proliferación de linfocitos B, y en la investigación de epidemias, la aparición de EBV tiene una gran correlación con el linfoma de Burkitt.
Factores tumorales (20%):
Las células tumorales se derivan de los linfocitos en el sistema sistémico, y dichos linfocitos están mediados centralmente por la expresión de moléculas de adhesión en superficies celulares específicas, lo que resulta en este sistema nervioso central, que se propaga de manera anormal en el sistema nervioso central, la mayoría de los cuales son centrales. Los marcadores de activación de células B de las células de linfoma del sistema nervioso como B5, Blast2 y BB1 son negativos, que es exactamente opuesto a las células de linfoma sistémico y, como se mencionó anteriormente, el sistema nervioso central primario y secundario. El fenotipo celular del linfoma no es diferente, por lo que esta teoría se ha tomado en serio, pero necesita más confirmación.
Sistema Central de Asilo (20%):
Todas las teorías sugieren que el linfoma primario del sistema nervioso central solo está presente en el sistema nervioso central, y que ninguna metástasis sistémica se debe al efecto de "refugio del sistema central" producido por la barrera del líquido cefalorraquídeo del sistema nervioso central. Es bien sabido que el líquido cefalorraquídeo de la sangre La barrera está formada por la unión firme y continua de las células endoteliales capilares, lo que limita la entrada y salida de sustancias macromoleculares, y también limita el contacto de antígenos extraños del sistema nervioso central con los sistemas inmunes celular y humoral.
(dos) patogénesis
En 1920, los experimentos de Murphy y Sturm demostraron que el sarcoma murino puede sobrevivir en el cerebro de la rata, mientras que el trasplante autólogo del bazo del ratón y el trasplante de sarcoma murino pueden inhibir el crecimiento del sarcoma murino, lo que indica que las células inmunes pueden estar expuestas a antígenos extraños. Es decir, puede destruir el trasplante alogénico. Al mismo tiempo, algunos lentivirus pueden debilitar la respuesta inmune después de ingresar al sistema nervioso central. Esto también es evidenciado por algunos estudiosos de que la barrera de líquido cefalorraquídeo de la sangre también puede restringir el ingreso de las células efectoras inmunes al sistema nervioso central. El sistema nervioso funciona, aunque hay pocos estudios en esta área, pero en algunas enfermedades, como la encefalitis alérgica experimental y la esclerosis múltiple, se puede probar, por lo que una vez que ingresan los linfocitos malignos Después del sistema central, se puede diseminar en el espacio subaracnoideo sin afectar significativamente todo el sistema inmunitario.
Algunos estudiosos han sugerido que el VEB infecta ciertos linfocitos B y causa proliferación clonal. En las personas inmunocompetentes, estará restringido por un mecanismo inmunitario, principalmente debido a la limitación del sistema inmunitario celular. Los pacientes con función inmunológica deteriorada tienen diferentes grados de células T. Las anormalidades (dañadas o reducidas en número), que hacen que el EBV haga que las células B proliferen indefinidamente y, al mismo tiempo, la función deteriorada del sistema nervioso central agrava la progresión de la enfermedad en pacientes con PCNSL inmunodeficientes, en el estudio de la etiología y la patogénesis de PCNSL La teoría del virus EBV de pacientes con defectos del sistema inmunitario ha sido más afirmada, y las diversas teorías de pacientes con función inmunológica normal tienen sus aspectos imperfectos, que requieren más investigación y discusión.
Prevención
Prevención primaria del linfoma del sistema nervioso central
1. Minimice la infección y evite la exposición a la radiación y otras sustancias nocivas, especialmente medicamentos que tienen un efecto inhibitorio sobre la función inmune.
2, ejercicio apropiado, mejorar la forma física, mejorar su resistencia a las enfermedades.
3, principalmente para la prevención de diversos factores que pueden conducir al linfoma primario del sistema nervioso central. Actualmente se cree que la pérdida de la función de vigilancia inmunológica normal, el efecto tumorigénico de los inmunosupresores, la actividad de los virus latentes y la aplicación a largo plazo de ciertas sustancias físicas (como la radiación), químicas (como los fármacos antiepilépticos, la hormona adrenocortical), Conducen a la proliferación de la red linfática y, finalmente, al linfoma primario del sistema nervioso central. Por lo tanto, preste atención a la higiene personal y ambiental, evite el abuso de drogas y preste atención a la protección personal cuando trabaje en un ambiente dañino.
Complicación
Complicaciones primarias del linfoma del sistema nervioso central Complicaciones de la leucemia del sistema nervioso central
Este tumor puede estar asociado con neurofibromatosis. Pueden ocurrir complicaciones tales como visión, campo visual, discapacidad olfativa o auditiva y discinesia de las extremidades, por lo que es necesario diferenciar las infecciones intracraneales y las enfermedades intracraneales que ocupan espacio. En casos severos, puede ocurrir pérdida de visión, que está relacionada con el sitio primario del tumor. La mayoría de los síntomas del canal óptico aparecen de manera temprana y severa. Una vez que se diagnostica la enfermedad, necesita tratamiento activo.
Síntoma
Síntomas primarios de linfoma del sistema nervioso central Síntomas comunes Trastornos sensoriales, fatiga, somnolencia, olvido, inmunodeficiencia, alucinaciones auditivas, aumento de la presión intracraneal
Las manifestaciones clínicas del linfoma primario del sistema nervioso central son muy inconsistentes, lo que se relaciona principalmente con el sitio y la extensión del crecimiento del tumor. La mayoría de los pacientes tienen síntomas y signos de lesiones intracerebrales, porque el 50% de las lesiones PCNSL se localizan en el lóbulo frontal y están involucradas. Varias hojas, pacientes con múltiples cambios de personalidad, dolor de cabeza, fatiga, letargo, convulsiones que el glioma, meningioma y metástasis intracerebrales, la incidencia de esto puede estar en el diagnóstico de PCNSL, las lesiones son menos complicadas y propensas a ocurrir Además del área de la corteza cerebral de la epilepsia, además, algunos pacientes que se manifiestan como alucinaciones, alucinaciones, alucinaciones auditivas y otros síntomas mentales, también se pueden expresar como olvido, deterioro mental, la duración de los síntomas durante semanas o meses, que está relacionada con PCNSL Mal pronóstico.
Las manifestaciones clínicas de los pacientes con inmunodeficiencia son diferentes de las de la función inmune normal, por ejemplo, los pacientes con SIDA tienen más cambios mentales e intelectuales, múltiples defectos sistémicos y otras enfermedades como la encefalitis viral y la toxoplasmosis. Materia blanca multilobular sexual, etc.
Actualmente se cree que en muchos pacientes con PCNSL diagnosticados, PCNSL se ha diseminado en el sistema nervioso central, y aproximadamente el 25% de los pacientes con función inmune normal y el 50% de los pacientes inmunodeficientes han sido diagnosticados con linfoma central primario. Infiltración de hojas múltiples.
La diseminación de múltiples hojas de PCNSL también se manifiesta en la infiltración ocular del linfoma. En el linfoma sistémico sistémico, la esfera posterior es el área de infiltración más común, mientras que en PCNSL, las células tumorales a menudo se infiltran en el vítreo, la retina o Bajo el examen coroideo y con lámpara de hendidura, se pueden diagnosticar linfocitos en el humor acuoso. En el diagnóstico del linfoma primario del sistema nervioso central, la causa de la infiltración del ojo no está clara. Se ha informado que puede llegar al 20%, aunque algunos pacientes tienen Visión borrosa, opacidad vítrea, muchos pacientes no tienen síntomas oculares, por lo que se debe realizar un examen ocular completo y detallado antes del tratamiento de pacientes con PCNSL. Los pacientes con PCNSL aparecen primero inespecíficos en las lesiones oculares, unilateral Uveítis, esta uveítis no es efectiva para el tratamiento convencional, y se convierte en bilateral, el 80% de los pacientes con linfoma ocular se convierten en linfoma primario del sistema nervioso central, por lo que para los pacientes con linfoma ocular deben Se realizó una tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro para determinar la presencia o ausencia de PCNSL.
El linfoma primario del sistema nervioso central, que solo ocurre en la piamadre y la médula espinal, es raro. La PCNSL de la médula espinal se caracteriza clínicamente por debilidad muscular bilateral de las extremidades inferiores, sin dolor de espalda. A medida que la enfermedad progresa, las extremidades inferiores aparecen gradualmente. Sin embargo, las alteraciones sensoriales y el dolor, el líquido cefalorraquídeo es principalmente normal, y la PCNSL de la piamadre a menudo se caracteriza por meningitis linfática, neuropatía cerebral, síndrome lumbosacro progresivo y síntomas y signos de presión intracraneal elevada, que está relacionada con PCNSL. El rendimiento general es diferente: en circunstancias normales, PCNSL no se manifiesta como síntomas piales (como neuropatía cerebral, hidrocefalia, radiculopatía cervical y lumbosacra) a menos que el paciente tenga una linfocitosis de líquido cefalorraquídeo maligno relativamente alta. La situación, por lo tanto, plantea ciertas dificultades para el diagnóstico: este paciente puede presentar hidrocefalia maligna sin cambios patológicos del cerebro y el pronóstico de la piamadre PCNSL es extremadamente pobre.
Para los síntomas clínicamente mentales y neurológicos, hipertensión intracraneal y otras lesiones intracraneales, los exámenes de CT o MRI muestran que el cerebro tiene lesiones que ocupan espacio, debe considerar el linfoma primario del sistema nervioso central, especialmente el SIDA, inmunidad diversa En pacientes con defectos funcionales, bajo y desorden, la posibilidad de linfoma primario del sistema nervioso central debe ser altamente sospechosa.Antes del diagnóstico de PC-NSL, se deben evitar los corticosteroides (a menos que el paciente tenga riesgo de parálisis cerebral) debido a la corteza. Las hormonas tienen una citotoxicidad significativa en pacientes con linfoma primario del sistema nervioso central, y aproximadamente un tercio de los pacientes con PCNSL tienen efectos curativos sobre los corticosteroides, que se manifiestan en exámenes de imágenes, lesiones estrechas e incluso en algunos pacientes. La lesión desapareció por completo y se alivió. Incluso en pacientes con hallazgos negativos de imágenes, los corticosteroides pueden afectar la morfología de los linfocitos, causando dificultades en el diagnóstico patológico. Si los pacientes necesitan urgentemente corticosteroides, o si el diagnóstico de PCNSL no se considera en ese momento, aún se necesita un tratamiento regular. Verifique CT y MRI.
Si el tumor se encoge o incluso desaparece, debe considerarse el diagnóstico de PSNSL. Sin embargo, algunas enfermedades no neoplásicas, como la esclerosis múltiple y la enfermedad similar al sarcoma, también muestran sombras de alta densidad en la TC o la RM. Puede reducirse, desaparecer, por lo que se necesita una biopsia patológica adicional para confirmar el diagnóstico. En la actualidad, el método más seguro y simple es la biopsia direccional. Para un neurocirujano experimentado, puede dirigirse sin riesgo en cualquier parte del cerebro. Biopsia sexual, pero el problema es que el tejido tumoral obtenido mediante biopsia dirigida es pequeño, es difícil distinguir las células de linfoma y las células inflamatorias, por lo que es necesario utilizar marcadores de tejido inmunitario y técnicas de nivel molecular (como la tecnología de PCR) para ayudar al diagnóstico. Si la biopsia direccional falla, se puede realizar una biopsia craneal cerebral.
Además, la punción lumbar se debe realizar para un examen bioquímico y de rutina del líquido cefalorraquídeo, como el recuento de linfocitos del líquido cefalorraquídeo, PCR, etc., especialmente para pacientes con sospecha de PCNSL de la médula espinal y de la médula espinal para IRM espinal debido a las manifestaciones clínicas de dichos pacientes. Atípico, y la tomografía computarizada y la resonancia magnética son negativas en el cerebro. Al mismo tiempo, esto también puede aclarar el grado de diseminación de PCNSL en el sistema nervioso central. También se debe realizar un examen ocular para determinar el alcance de la infiltración ocular.
Durante el tratamiento de PCNSL, CT y MRI deben revisarse para guiar el tratamiento y determinar si hay recurrencia.
Examinar
Examen del linfoma primario del sistema nervioso central
1. Sangre periférica: generalmente no hay cambios significativos.
2. Examen del líquido cefalorraquídeo: aproximadamente un tercio de los pacientes con PCNSL tienen líquido cefalorraquídeo que muestra linfocitosis maligna. Al mismo tiempo, se puede realizar un examen inmunohistoquímico de las cadenas ligeras y y un examen de PCR de las células B para ayudar al diagnóstico.
3. Examen de imagen: el examen de laboratorio más valioso del linfoma primario del sistema nervioso central es el examen de imagen, como CT, MRI, PET, 99mT-SPECT (tomografía computarizada de un solo computador), escaneo cerebral, angiografía, etc. .
(1) Angiografía: el linfoma primario del sistema nervioso central es principalmente avascular, o menos vascular.
(2) Exploración cerebral SPECT marcada con 99mT: el linfoma primario del sistema nervioso central tiene una absorción aumentada de 99mT.
(3) CT: en la TC simple, el 90% de los pacientes con PCNSL muestran lesiones de igual densidad o alta densidad, que son diferentes de otros tumores en el cerebro, como glioma, meningioma, metástasis cerebrales, etc., CT Las exploraciones simples son en su mayoría lesiones de baja densidad, que pueden estar relacionadas con la gran cantidad de linfocitos pequeños basados en PCNSL. Al mismo tiempo, en comparación con otros tumores cerebrales, PCNSL causa menos edema del tejido cerebral alrededor de la lesión. Después de la inyección del agente de contraste, 90% Los pacientes con PCNSL se mejoraron en la TC, el 50% del aumento de densidad uniforme, en su mayoría ubicado en la posición convexa y abdominal de la corteza cerebral, lo que representa aproximadamente el 75%.
(4) MRI: una señal fuerte apareció en la T1MRI. Después de inyectar el agente de contraste, la Ga-T1MRI mostró una lesión mayor que el rango de CT.
(5) FDG-PET: distingue entre el linfoma primario del sistema nervioso central y las lesiones causadas por infecciones.
Algunos pacientes no aumentan después de la inyección de agentes de contraste en CT o MRI, lo cual es difícil de diagnosticar, y algunas personas piensan que esto está relacionado con las lesiones ocultas debajo de la barrera intacta de sangre y líquido cefalorraquídeo.
También hay algunas diferencias en las pruebas de laboratorio entre pacientes con función inmune normal y aquellos con inmunodeficiencia. Lo más obvio es que la incidencia de lesiones multilobulares en el cerebro de pacientes inmunocomprometidos es mucho mayor que la de la función inmune normal, aproximadamente 2 veces (50%: 25). Además, en pacientes inmunodeficientes, un tipo especial de mejora cíclica (50%) es común en CT y MRI, pero es raro en aquellos con función inmune normal.
4. Examen con lámpara de hendidura de doble ojo: los linfocitos aumentan en humor acuoso.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de linfoma primario del sistema nervioso central
Diagnóstico
1. Historial médico: pregunte si hay síntomas de hipertensión intracraneal como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, si hay síntomas visuales como discapacidad visual, debilidad de las extremidades, epilepsia, afasia, mareos, marcha inestable y si hay retraso mental y comportamiento anormal. También debe preguntar si tiene un trasplante de órgano, si es un paciente con SIDA o una inmunodeficiencia congénita.
2. Examen físico: revise el sistema nervioso en busca de manifestaciones clínicas de hipertensión intracraneal y daño cerebral o lesión de la médula espinal.
3. Examen de líquido cefalorraquídeo: proteína por encima de 1.0 / L, linfocitos en (0 ~ 400) × 10 6 / L, líquido cefalorraquídeo después de la centrifugación por inmunocitoquímica puede aumentar la tasa de detección positiva.
4. Tomografía computarizada y resonancia magnética: la tomografía computarizada puede encontrar grandes sombras de masa regulares, alta densidad o igual densidad, efecto de realce obvio y realzado alrededor de los ventrículos cuando se infiltra la membrana subventricular. La resonancia magnética puede mostrar linfoma en el parénquima cerebral, y el efecto de mejora es obvio, pero no es fácil mostrar las lesiones subaracnoideas y vítreas. La ponderación T2 tiene un buen valor diagnóstico para lesiones pequeñas recurrentes.
Diagnóstico diferencial
El linfoma primario del sistema nervioso central debe diferenciarse del linfoma central secundario causado por un linfoma sistémico, que tiene lesiones de los ganglios linfáticos o del tejido linfoide fuera del sistema central, lo que permite un examen físico cuidadoso, un examen de sangre y el tórax. Radiografía y diagnóstico claro, para más lesiones crípticas, es necesario realizar una exploración con radionúclidos de galio, tomografía computarizada de tórax y abdomen, examen de médula ósea, biopsia de ganglios linfáticos para confirmar el diagnóstico, además de otros tumores cerebrales, como glioma, toxoplasmosis cerebral , enfermedad de la sustancia blanca, etc., las lesiones de CT y MRI son en su mayoría de baja densidad pueden identificarse, o biopsia para identificar.
Para los pacientes con función inmunitaria normal y pacientes con inmunodeficiencia, existen ciertas diferencias en los procedimientos de diagnóstico. En pacientes inmunocomprometidos, el diagnóstico de linfoma primario del sistema nervioso central es más difícil. Este paciente a menudo se asocia con toxoplasmosis cerebral y casos múltiples. La leucoencefalopatía, y las manifestaciones características de Toxoplasma gondii, lesiones múltiples de anillo pequeño, también es una de las principales manifestaciones de PCNSL. Estos pacientes tienen un pronóstico muy pobre y un tiempo de supervivencia corto, lo que dificulta el diagnóstico. Por lo tanto, para pacientes con inmunodeficiencia y sospecha de PCNSL, prueba de anticuerpos de toxoplasma en suero u otra infección bacteriana, fúngica, examen de enfermedad de embolia, si la prueba es negativa, biopsia patológica factible, si la prueba es positiva, anti-arco factible Después del tratamiento con gusanos, clindamicina e imipenem durante 10 a 14 días, se revisa la TC. Si hay mejoría, se puede continuar el tratamiento. Si no hay cambio, se puede realizar una biopsia patológica para confirmar el diagnóstico.
