transferencia pulmonar

En 1946, el famoso fisiólogo ruso Rymviv comenzó el experimento animal de trasplante de pulmón, que fue pionero en el trasplante de pulmón. Hoy en día, la tecnología de trasplante de pulmón se ha perfeccionado para resolver el dolor de muchos pacientes. Tratamiento de enfermedades: infecciones pulmonares múltiples Indicación En principio, todo tipo de parénquima pulmonar avanzado o enfermedad vascular pulmonar con infección pulmonar es un trasplante doble de pulmón siempre que la función cardíaca sea buena, o la función cardíaca derecha se pueda restaurar sin una enfermedad cardíaca o enfermedad coronaria grave. Indicaciones Contraindicaciones Las contraindicaciones absolutas para el trasplante de pulmón son: (1) Pacientes con trasplante de pulmón simple> 65 años, pacientes con trasplante de pulmón doble> 55 años. (2) La función del corazón izquierdo no es buena. (3) Enfermedad renal y hepática irreversible. (4) Enfermedades sistémicas extrapulmonares significativas, como las enfermedades del colágeno. (5) Infección extrapulmonar activa con tumores malignos. (6) La condición es crítica y no puede tolerar la cirugía. (7) El paciente no coopera con la familia. Las contraindicaciones relativas son: (1) Osteoporosis. (2) Aplicación de hormonas. (3) Fumar, aficiones al alcohol o uso de drogas. (4) Use un ventilador. (5) Un lado de la toracotomía o incisión mediana esternal. (6) Enfermedades graves de los músculos y los huesos, como el jorobado. (7) Mal estado nutricional, peso <70% del peso normal o> 130%. (8) Tuberculosis. (9) Hay moho y sensación de micobacterias atípicas. Preparación preoperatoria Los antibióticos se usan habitualmente antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico Paso 1 Saque el pulmón del donante. Paso 2 Resección del pulmón receptor. Paso 3 anastomosis de implante pulmonar. Complicacion 1. Infección: La infección es la complicación más importante en el postoperatorio temprano y la causa más importante de muerte perioperatoria. La infección bacteriana es la causa más importante del período perioperatorio, y son comunes la Candida, el moho, el virus del herpes simple y el citomegalovirus. Los antibióticos de amplio espectro se usan rutinariamente durante el período perioperatorio, y la elección de antibióticos generalmente requiere la cobertura de posibles patógenos por parte de donantes y receptores. Por lo general, es un uso empírico de antibióticos antes de que salgan los resultados de susceptibilidad, y los ajustes deben hacerse después de que los resultados de susceptibilidad estén disponibles. Si se aísla moho o Candida albicans de las muestras de secreción temprana, se debe considerar la medicación preventiva incluso si no hay evidencia de invasión o diseminación.El fluconazol 100-200mg se administra por vía oral una vez al día o por vía intravenosa para prevenir la infección por Candida. Itraconazol 200 mg se administra por vía oral dos veces al día o anfotericina inhalada 10-15 mg para prevenir la infección por Aspergillus. La infección por el virus CMV es más probable que ocurra cuando el anticuerpo donante CMV es positivo y el anticuerpo receptor CMV es negativo. Para los pacientes con RCMV- / DCMV +, se usó valganciclovir durante 6 meses para prevenir la infección viral, y para RCMV +, se usó valganciclovir durante 3-6 meses. 2. Lesión por isquemia reperfusión: La lesión por isquemia-reperfusión es un tipo de lesión pulmonar aguda acompañada de destrucción alveolar y aumento de la permeabilidad vascular. La incidencia de postrasplante precoz es del 10-15%. La lesión por isquemia-reperfusión moderada a severa suele ir acompañada de oxigenación deteriorada, disminución de la distensibilidad pulmonar, hipertensión pulmonar aumentada e infiltración de radiografías de tórax. La lesión por isquemia-reperfusión es la principal causa de falla primaria del injerto. Las recomendaciones de la Asociación Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón para calificar la disfunción primaria son las siguientes: Grado 0- PaO2 / FiO2> 300 y las imágenes son normales Grado 1- PaO2 / FiO2> 300 y la radiografía de tórax está dispersa en la sombra Grado 2- PaO2 / FiO2 entre 200-300 Grado 3- PaO2 / FiO2 <200 Se ha informado que la disfunción de injerto de grado 3 se asocia con una mayor mortalidad dentro de los 90 días posteriores a la cirugía (17% frente a 9%) en comparación con la disfunción de injerto baja. Los factores de riesgo para la disfunción del injerto de Grado 3 fueron la edad del donante, antecedentes de tabaquismo del donante de más de 200 años, hipertensión pulmonar receptora y enfermedad primaria. 3, complicaciones de las vías respiratorias: Las complicaciones de la anastomosis bronquial incluyen estenosis, ruptura y ablandamiento traqueal, y la estenosis anastomótica es la complicación más común. Las complicaciones de las vías respiratorias son una de las principales complicaciones y causas de muerte después del trasplante de pulmón. El suministro de sangre bronquial del donante es una de las causas importantes de complicaciones de las vías respiratorias, pero con las técnicas actuales de trasplante, la isquemia bronquial del donante puede evitarse sin la reconstrucción de la arteria bronquial. El suministro de sangre al bronquio donante depende del suministro de sangre pulmonar unos pocos días después de la cirugía. Acortar la longitud del bronquio donante puede reducir la posibilidad de isquemia bronquial postoperatoria. Por lo general, se requiere el nivel de desconexión bronquial del donante en la abertura de la hoja superior. El bronquio proximal del anillo de cartílago, que reduce efectivamente la porción isquémica del bronquio donante y reduce en gran medida la probabilidad de complicaciones de las vías respiratorias. Las complicaciones de las vías respiratorias pueden diagnosticarse mediante una serie de métodos. La aplicación convencional de la broncoscopia anastomótica puede detectar complicaciones de las vías respiratorias de manera temprana. Ocasionalmente, el examen de TC también puede encontrar estenosis y fractura de las vías respiratorias por otras razones. Tales complicaciones, de hecho, en el trabajo clínico descubrimos que la TC es muy útil para el diagnóstico y la evaluación de las complicaciones de las vías respiratorias. La estenosis de las vías respiratorias suele ir acompañada de disnea, sibilancias y una disminución del FEV1, y la broncoscopia puede confirmar el diagnóstico. La anastomosis bronquial normal se puede ver en la sutura anastomótica completa, así como en el epitelio intacto, ocasionalmente viendo necrosis epitelial de luz escamosa, que generalmente no causa ningún problema. Los defectos en la membrana generalmente se curan con un tratamiento conservador, y los defectos en el cartílago generalmente causan un estrechamiento de las vías respiratorias en la etapa posterior. La ruptura bronquial severa (más del 50% de la circunferencia) generalmente requiere alguna intervención para garantizar la integridad y permeabilidad de las vías respiratorias. Ocasionalmente, la ruptura severa hace que la cavidad bronquial se comunique con la cavidad pleural, lo que resulta en neumotórax y fuga de aire severa. Si el pulmón está completamente dilatado, la cavidad torácica se drenará por completo, y la boca eventualmente sanará y no habrá estenosis. También hay una ruptura bronquial que se comunica directamente con el mediastino, lo que produce un enfisema mediastínico severo.Si el pulmón está completamente dilatado, se puede colocar un tubo de drenaje mediastínico a través del mediastinoscopio en la anastomosis, lo que generalmente resulta en una curación satisfactoria de la mejilla sin dejar una estenosis. Se ha informado en la literatura que la incidencia de ruptura anastomótica en pacientes trasplantados con aplicación temprana de rapamicina es alta, por lo que la aplicación temprana de rapamicina después del trasplante requiere precaución. Debido a la anastomosis bronquial y otras razones después del trasplante de pulmón, la anastomosis es propensa a la infección por hongos. Candida albicans y Aspergillus son patógenos potenciales que pueden causar infecciones fatales en la anastomosis. Nunley et al.contaron 61 pacientes con infecciones fúngicas anastomóticas bronquiales y encontraron que la mayoría de la infección era Aspergillus. La probabilidad de estenosis complicada de las vías respiratorias después de una infección fúngica anastomótica fue 46.7% significativamente más alta que la del grupo sin infección micótica. Las complicaciones anastomóticas específicas causadas por infección fúngica incluyen broncoconstricción, ablandamiento bronquial y hemorragia mayor. Los stents endotraqueales, la dilatación con balón, el electrocauterio, el láser, etc. tienen un papel en el tratamiento de las complicaciones de las vías respiratorias. Si hay una seudomembrana en la anastomosis de la broncoscopia, se debe realizar una biopsia de inmediato para eliminar la infección micótica. Una vez que se realiza el diagnóstico, se necesitan medicamentos antimicóticos en aerosol sistémicos y locales. El medicamento antimicótico en aerosol puede llegar directamente a la lesión. 4, rechazo agudo: El rechazo agudo es un tema muy importante en el desarrollo del trasplante de pulmón. Fue un problema muy difícil y a menudo fatal en los años sesenta y setenta. Hasta la aparición de la ciclosporina, la incidencia de rechazo agudo después del trasplante se redujo considerablemente, y esto hizo posible directamente el éxito del trasplante de pulmón humano en la década de 1980. Sin embargo, a pesar del desarrollo continuo de fármacos inmunosupresores, el rechazo agudo en el trabajo clínico todavía ocurre de vez en cuando. El rechazo agudo generalmente ocurre con mayor frecuencia en los primeros meses después del trasplante de pulmón, y la probabilidad disminuye lentamente con el tiempo. El rechazo agudo es la respuesta inflamatoria alrededor de los vasos sanguíneos y las vías respiratorias que están dominadas por los linfocitos. En la actualidad, el rechazo agudo (especialmente el rechazo agudo recurrente) se considera un factor de riesgo para la bronquiolitis obliterante crónica. El papel de la inmunidad humoral en el rechazo agudo sigue siendo controvertido. Algunas evidencias sugieren que la vasculitis capilar es un sistema inmunitario humoral. Además, los anticuerpos anti-HLA pueden desempeñar un papel muy importante en el medio. El rechazo mediado por anticuerpos es ineficaz para la terapia hormonal y a menudo requiere tratamientos adicionales como plasmaféresis, gammaglobulina intravenosa y rituximab. Las manifestaciones clínicas del rechazo agudo no son específicas. Los síntomas principales incluyen hipotermia, dificultad para respirar, tos, hipoxia, leucocitosis y disminución de la función pulmonar. Hallazgos en imágenes: la infiltración de los pulmones, el edema intersticial pulmonar y la exudación torácica son manifestaciones de rechazo agudo temprano, pero no son específicos. Es muy difícil distinguir entre el rechazo agudo y la infección pulmonar por manifestaciones clínicas, pero es muy importante hacer juicios oportunos y precisos porque los métodos de tratamiento son bastante diferentes. El rechazo agudo que se produjo en la etapa tardía del trasplante no tiene hallazgos de imágenes específicos. Muchos centros de trasplante recomiendan que se controle la función del injerto en los pacientes después del alta hospitalaria. Una vez que la función del injerto es estable, los datos de medición diarios son del 5%. Dentro, mientras que FEV1 y FVC disminuyeron en más del 10% durante más de dos días, lo que sugiere la posibilidad de infección o rechazo. El diagnóstico de rechazo del injerto después del trasplante de pulmón también requiere una combinación de biopsia broncoscópica. Recomendamos que los pacientes se sometan a una biopsia pulmonar broncoscópica de rutina a 1 mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses y 24 meses. Cuando el paciente tiene síntomas de infección o rechazo después del trasplante, muchos centros clínicos de trasplante de pulmón utilizan la broncoscopia para el lavado alveolar o la biopsia pulmonar broncoscópica para distinguir y confirmar aún más la especificidad de esta prueba invasiva es de aproximadamente el 69%. Izquierda y derecha La biopsia generalmente requiere 3-5 bloques de tejido mejores. En general, los pacientes con trasplante doble de pulmón y trasplante cardiopulmonar solo necesitan trasplantar el pulmón en un lado de la biopsia, pero el sitio de la biopsia generalmente elige diferentes segmentos de pulmón y pulmón. . Para el tratamiento del rechazo agudo, generalmente se usa shock hormonal en dosis altas, y la metilprednisolona es de 500 mg a 1000 mg / día durante tres días. Los síntomas clínicos generalmente se alivian después de 24-48 horas de administración, y la función pulmonar vuelve a los niveles basales después de unas pocas semanas. Después de eso, la prednisona se cambió a 0.5 mg-1 mg / kg / día, y después de varias semanas, se cambió a una cantidad de mantenimiento por vía oral. Todavía no existe un tratamiento estándar para el rechazo agudo persistente o repetido, pero también hay algunos informes como: dosis altas de shock hormonal, ciclosporina a tacrolimus, azatioprina a Xiaoxue, Atomización de ciclosporina, tratamiento con metotrexato, globulina anti-linfocitos (OKT3, ATGAM, etc.). 5. Rechazo crónico: El rechazo crónico es el factor más importante que afecta la supervivencia a largo plazo después del trasplante de pulmón. El rechazo crónico se divide principalmente en rechazo vascular crónico y rechazo crónico de la vía aérea. El rechazo vascular crónico es una forma relativamente rara de rechazo crónico, que se manifiesta como esclerosis vascular pulmonar. El rechazo crónico de las vías respiratorias es una afección relativamente común, manifestada histológicamente como bronquiolitis oclusiva (OB). La bronquiolitis obliterante es muy común después del trasplante pulmonar.