Sténose de la valve mitrale
introduction
Introduction à la sténose mitrale La fièvre rhumatismale est la cause la plus fréquente de sténose mitrale clinique (mitralstenosis). Fièvre rhumatismale répétée répétée pour former une cardiopathie rhumatismale chronique, qui représente 95% à 98% de la valvule mitrale, dont une maladie de la valvule mitrale simple, de 70 à 80%, la valvule mitrale étant associée à une maladie de la valvule aortique 20% à 30%, plus avec des lésions de la valve mitrale ou aortique. La sténose mitrale simple représente plus de la moitié des maladies de la valvule mitrale (52%). Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.003% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: insuffisance cardiaque congestive d'arythmie
Agent pathogène
Causes de la sténose mitrale
Cause de la maladie
La sténose mitrale est le type le plus courant de maladie valvulaire rhumatismale et 40% des patients ont une sténose mitrale simple. En raison de rhumatismes articulaires récurrents, la valvule mitrale précoce est principalement composée dun dème au niveau de la jonction valvulaire et de son dème basal, dune inflammation et dun néoplasme, et progressivement due à un dépôt de fibrine et à une fibrose au cours du processus de guérison. Adhérence, fusion, épaississement valvulaire, rugosité, durcissement, calcification, raccourcissement et adhésion mutuelle du tendon des cordes se forment à la jonction des feuillets antérieur et postérieur, limitant la capacité de la valvule à se déplacer et à s'ouvrir, entraînant un rétrécissement de la valvule. L'anneau mitral sénile ou la calcification sous-arachnoïdienne, la sténose congénitale et la maladie du tissu conjonctif sont d'autres causes courantes.
Physiopathologie
Lorsque l'ouverture normale de la valve mitrale chez l'adulte est ouverte, la surface de la valve est d'environ 4 à 6 cm2 et le long diamètre de la valve est comprise entre 3 et 3,5 cm.Lorsque la surface de la valve est <2,5 cm2 ou que le long diamètre de la valve est <1,2 cm, des degrés différents apparaissent. Symptômes cliniques, cliniquement, en fonction de l'étendue de la réduction de la région de la valve et de la longueur du long diamètre, la sténose mitrale est divisée en légère (2,5 ~ 1,5cm2;> 1,2cm), modérée (1,5 ~ 1,0cm2; 1,2 ~ 0,8) Cm) et une sténose sévère (1,0 ~ 0,6 cm2; <0,8 cm), en fonction du degré de sténose correspondant aux modifications hémodynamiques, l'évolution naturelle de la sténose mitrale peut être divisée en trois phases:
1, période de compensation atriale gauche: sténose mitrale légère et modérée due à un reflux auriculaire gauche diastolique vers obstruction du flux sanguin ventriculaire gauche, expansion compensatoire auriculaire gauche et hypertrophie pour améliorer la contractilité, de sorte que l'effusion de sang atrial tardif L'augmentation du volume retarde l'augmentation de la pression moyenne de l'oreillette gauche.
2, épuisement auriculaire gauche: à mesure que la sténose mitrale s'aggrave, l'élargissement, l'hypertrophie et la contractilité compensatoires de l'oreillette gauche augmentent difficilement pour surmonter le trouble hémodynamique provoqué par la sténose, puis la pression auriculaire gauche augmente progressivement, Suite à l'influence du retour veineux pulmonaire, les pressions veineuse pulmonaire et capillaire pulmonaire augmentent progressivement, le diamètre du tube est élargi et la lumière est congestionnée (d'un côté, elle peut entraîner une diminution de la compliance pulmonaire, des troubles de la fonction respiratoire et une hypoxémie). Lorsque le drainage lymphatique n'est pas opportun, le plasma et les cellules sanguines s'infiltrent dans les alvéoles, ce qui peut provoquer un dème pulmonaire aigu et des signes d'insuffisance auriculaire gauche aiguë.
3, période d'atteinte cardiaque droite: la congestion pulmonaire à long terme réduit la compliance pulmonaire, le réflexe peut provoquer un spasme artériolaire pulmonaire, une contraction, conduisant à une hypertension pulmonaire, une hypertension pulmonaire à long terme peut également provoquer un épaississement de l'intima intestin et de la couche moyenne pulmonaire Sténose, aggravation de l'hypertension pulmonaire, formant un cercle vicieux, l'hypertension pulmonaire augmentera inévitablement la postcharge ventriculaire droite, de sorte que l'épaississement de la paroi ventriculaire droite et l'élargissement de la cavité cardiaque droite conduisant finalement à une insuffisance cardiaque droite, à ce moment-là, les symptômes de congestion pulmonaire et d'insuffisance auriculaire gauche sont réduits.
La prévention
Prévention de la sténose mitrale
La cardiopathie rhumatismale peut être prévenue: si elle parvient à contrôler efficacement linfection dune pharyngite à chaîne, elle ne contracte pas le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales ne surviennent pas.
1, prévention primaire
Fait référence à la prévention du premier épisode de rhumatisme articulaire aigu, la clé est le diagnostic précoce et le traitement de lamygdalite à chaîne méthylique, où la fièvre, les maux de gorge ou linconfort, les maux de tête, les douleurs abdominales, la congestion du pharynx et les sécrétions des amygdales doivent être avalés avant le traitement, Déterminez la présence ou labsence de croissance en chaîne, si elle est positive, commencez le traitement antibiotique immédiatement.
En plus de l'allergie à la pénicilline, la pénicilline doit être le médicament de choix pour tous les patients, pour les raisons suivantes:
(1) Toutes les souches de Streptococcus hemolyticus sont également sensibles à la pénicilline.
(2) Après 40 ans d'application, la concentration bactériostatique et bactéricide moyenne de la pénicilline contre cette bactérie n'a pas changé, toujours autour de 0,005 g / ml.
(3) Il n'y a aucun signe de résistance à la pénicilline.
(4) À ce jour, aucun autre antibiotique n'a été actif contre les infections à streptocoques et l'effet clinique est supérieur à la pénicilline G.
(5) La pénicilline est relativement peu coûteuse et a un spectre antibactérien étroit, elle ninhibe donc pas la flore normale, évite la double infection et a moins deffets secondaires que dautres antibiotiques efficaces.La benzathine pénicilline convient aux patients qui ne peuvent suivre un traitement oral à la pénicilline par voie orale pendant 10 jours; Patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de RF, ou un environnement socio-économique géographique chez les patients à incidence RF élevée, l'injection intramusculaire de benzathine seule est plus douloureuse, l'injection de benzathine pénicilline plus l'injection de pénicilline procaïne n'est pas douloureuse, La dose de benzathine pénicilline contenue dans l'injection mélangée doit être de 600 000 U pour les patients de moins de 27 kg, 1,2 million d'U pour les patients de> 27 kg, de 900 000 U pour la benzathine pénicilline et de 300 000 U pour la procaïne pénicilline pour la plupart des petits patients. Le mélange peut donner de bons résultats, mais cette préparation ne convient pas aux adolescents ou aux adultes. Dans les zones à faible incidence RF, la pénicilline V peut être traitée par voie orale. La pénicilline V présente une stabilité et une absorption aux acides et produit du sang de pénicilline. La concentration est plus élevée; pour les enfants et les adultes, la dose est de 250 mg, 3 fois par jour, soit 10 jours au total, il faut souligner limportance de la médication continue pendant 10 jours, même si les symptômes disparaissent après quelques jours de traitement, doit être servi pendant 10 jours, moins Dans 10 jours Leffet curatif du traitement de la pharyngite à streptocoque est identique ou presque identique à celui de la pénicilline par voie orale. Pour les adultes, leffet de 2 fois / j nest pas fiable, 3 ~ 4 fois / j. Bon, mais la dose maximale ne dépasse pas 1 g / j, suivi de la céphalosporine IV, 0,25 g VI, 4 fois / j, 10 jours au total, mais ne peut pas être utilisé chez les patients présentant un choc anaphylactique à la pénicilline, la tétracycline na pas été produite en Chine, la sulfadiazine ne peut pas être retirée. Le streptocoque ne peut pas être utilisé pour traiter l'angine de streptocoque, mais l'utilisation continue de sulfadiazine est efficace pour prévenir la récurrence des RF.
2, prévention secondaire (la prévention de la récurrence du rhumatisme articulaire aigu)
Un traitement antibiotique continu est nécessaire chez les patients ayant des antécédents clairs de rhumatisme articulaire aigu ou de maladies rhumatismales existantes pour prévenir la récurrence du rhumatisme articulaire aigu.
(1) Période de précaution: En fonction du risque de récurrence, en général, les personnes atteintes d'infections des voies respiratoires supérieures, de personnes surpeuplées, de problèmes de santé et d'épisodes multiples présentent un risque élevé de récurrence et de prévention prolongée des médicaments. Les patients atteints de cardite rhumatoïde courent un risque relativement élevé de récidive de la cardite et doivent recevoir une prophylaxie antibiotique à long terme jusqu'à la prévention chez l'adulte ou pour la vie, tandis que les patients n'ayant pas eu de cardite rhumatismale ont une récidive. Le risque d'implication est faible et il est possible d'arrêter la prophylaxie antibiotique en quelques années, généralement 5 ans au moins après le début de la vingtaine ou le dernier rhumatisme articulaire aigu.
(2) Plan de prévention: (pour référence seulement, s'il vous plaît consulter le médecin pour plus de détails)
1 injection intramusculaire de benzathine pénicilline G: une solution courante est la préparation de pénicilline à action prolongée benzathine pénicilline G1,2 million U, injection intramusculaire, une fois toutes les 4 semaines, dans les pays et les régions à risque élevé, ainsi que les patients à risque élevé, de préférence toutes les 3 semaines Note 1 fois.
2 antibiotiques par voie orale: les patients présentant un risque faible de récurrence des RF, tels que ceux qui ont atteint la fin de la puberté ou de l'adolescence ou au moins 5 ans sans fièvre rhumatismale récidivante, peuvent être modifiés en prophylaxie antibiotique par voie orale, selon les doses recommandées:
A. Sulfadiazine: poids corporel> 27 kg, dose 1,0 g, 1 fois / j, poids 27 kg, 0,5 g / j, les effets indésirables sont légers et rares, peuvent occasionnellement entraîner une réduction du nombre de globules blancs. Les patientes en gestation avancée sont interdites car la sulfadiazine peut franchir la barrière placentaire et entrer en compétition avec la bilirubine chez le ftus pour les sites de liaison à l'albumine.
B. Pénicilline V: La dose est de 250 mg, 2 fois par jour, la réaction allergique est identique à linjection intramusculaire de pénicilline et le test cutané à la pénicilline doit être utilisé avant utilisation.
C. Érythromycine: 250 mg, 2 fois / jour, convient aux personnes allergiques aux médicaments à base de pénicilline et de sulfamide.
D. La médecine chinoise telle que le chèvrefeuille, la berbérine, l'astragale, le liège, le pissenlit, le radix isatidis et l'andrographis paniculata; des médicaments brevetés chinois tels que les comprimés d'argent jaune, les comprimés de Yinqiao, les comprimés anti-inflammatoires jaunes, etc. ont de bons effets sur l'infection hémolytique streptococcique Application.
Selon un rapport récent de lOMS, 33 651 patients atteints de RF ou de DHS ont été inscrits en prévention secondaire pour traitement en 1986-1990, mais seulement environ 63,2% des patients ont terminé la prévention secondaire, dont 95,7% ont utilisé de la pénicilline à action prolongée. Injection intramusculaire une fois, 2,1% de pénicilline par voie orale, 0,1% de sulfadiazine, 2,1% d'érythromycine, 0,3% des patients ont présenté des réactions indésirables à la pénicilline, 53 cas de récidive de radiofréquences représentant 0,4% des patients / an, si pas évités Le taux de récurrence du rhumatisme articulaire aigu atteint 60% des patients par an.
Complication
Complications de la sténose mitrale Complications arythmie insuffisance cardiaque congestive
1, arythmie
La fibrillation auriculaire est plus fréquente, allant souvent de la contraction prématurée auriculaire à la tachycardie auriculaire, du flutter auriculaire à la fibrillation auriculaire paroxystique, puis à la fibrillation auriculaire persistante, le mécanisme est dû à une augmentation de la pression auriculaire gauche et à un risque rhumatismal. Fibrose de la paroi auriculaire gauche après une inflammation du muscle auriculaire, entraînant une confusion du faisceau de muscle auriculaire gauche, provoquant un muscle auriculaire, un faisceau de conduction auriculaire en période réfractaire et une vélocité de conduction est significativement incohérente, entraînant un dysfonctionnement de la rentrée, la fibrillation auriculaire pouvant réduire le cur La quantité de sang libéré peut induire ou aggraver l'insuffisance cardiaque. La fibrillation auriculaire chronique peut réduire l'irrigation sanguine des muscles auriculaires et provoquer une atrophie diffuse du myocarde, rendant difficile la conversion de la fibrillation auriculaire en rythme sinusal.
2, insuffisance cardiaque congestive
L'insuffisance ventriculaire droite est une complication fréquente et la principale cause de décès à un stade avancé de la maladie. Une insuffisance cardiaque congestive survient chez environ 50% à 75% des patients à un stade avancé de la maladie. L'infection des voies respiratoires est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque, mais chez les jeunes femmes, la grossesse et l'accouchement. Souvent la cause principale.
3, dème pulmonaire aigu
Il s'agit d'une complication grave et urgente d'une sténose mitrale modérée à sévère, avec un taux de mortalité élevé, souvent causé par une activité physique intense, une agitation émotionnelle, une infection, une grossesse ou un accouchement, une fibrillation auriculaire rapide, etc. La période de remplissage diastolique du ventricule gauche est raccourcie et la pression auriculaire gauche est augmentée, de sorte que la pression capillaire pulmonaire est augmentée et que le plasma pénètre facilement dans l'espace interstitiel ou l'alvéole, provoquant un dème pulmonaire aigu. Les symptômes sont le développement rapide de l'essoufflement et ne peuvent pas être supprimés, la cyanose. Toux rose expectorations mousseuses, les deux poumons sont recouverts d'expectorations humides, parfois avec une respiration sifflante, le patient a un sentiment de mort, peut rapidement se transformer en coma hypoxique et la mort.
4, thromboembolie
Avant la chirurgie, au moins 20% des patients peuvent présenter cette complication grave à un certain stade de la sténose mitrale: environ 10% à 15% des patients peuvent décéder, lembolie peut être liée au débit cardiaque. La quantité est corrélée négativement et est directement liée à l'âge du patient et à la taille de l'appendice auriculaire gauche.Un embolie systémique peut survenir chez 80% des patients atteints de sténose mitrale et de fibrillation auriculaire. Si une thromboembolie survient chez les patients présentant un rythme sinusal, une fibrillation auriculaire transitoire doit être envisagée. Et la possibilité d'endocardite potentiellement infectieuse, l'apparition d'une thrombose n'a rien à voir avec la taille de l'orifice de la valve. En fait, l'embolisation peut être le premier symptôme d'une sténose mitrale, ou peut survenir dans une sténose mitrale légère, voire Avant la dyspnée, les patients âgés de plus de 35 ans présentant une fibrillation auriculaire, en particulier un débit cardiaque réduit et une dilatation de l'appendice auriculaire gauche, constituent la période la plus dangereuse pour la formation d'emboles. Ils doivent donc être traités par anticoagulation préventive.
Parmi les patients ayant des antécédents d'embolie récente, seules quelques personnes ont trouvé un mur auriculaire gauche avec un thrombus, de sorte qu'il semble que seuls les caillots de sang frais vont tomber. On observe 50% de thromboembolie dans les vaisseaux sanguins cérébraux: une embolie coronaire peut causer un angor ou un infarctus du myocarde. Lembolisation de lartère rénale peut provoquer une hypertension systémique (environ 25% des patients présentant des complications emboliques peuvent présenter plusieurs embolisations), mais un thrombus de grande taille dans loreillette gauche peut former un thrombus de type pédicule, bien quil soit rare. Cependant, dans une position spécifique, le canal de sortie de l'oreillette gauche peut être soudainement aggravé et même une mort subite peut survenir.Un thrombus flottant librement dans l'oreillette gauche peut produire des résultats similaires.Les deux conditions ci-dessus ont souvent des caractéristiques qui changent avec la position du corps et sont très dangereuses. Une intervention chirurgicale d'urgence est souvent nécessaire.
5, infection pulmonaire
La sténose mitrale entraîne une congestion pulmonaire, une diminution de la compliance pulmonaire, un gonflement de la muqueuse bronchique et un dysfonctionnement de l'épithélium cilié, l'exsudat interstitiel pulmonaire devient souvent un bon moyen de contamination par les bactéries et les patients atteints de sténose mitrale présentent une faible résistance Les infections respiratoires répétées et les infections pulmonaires peuvent induire ou aggraver une insuffisance cardiaque.
6, endocardite infectieuse
L'endocardite infectieuse est rare dans la sténose mitrale simple, en particulier chez les patients atteints de sténose grave, d'épaississement et de fibrillation auriculaire, ce qui peut être dû à la fibrillation auriculaire, à l'insuffisance cardiaque ou à une sténose mitrale sévère. La vitesse du flux sanguin est ralentie et / ou le gradient de pression est réduit, et la turbulence et le flux de jets sont moins susceptibles de se produire, de sorte que l'effet de jet et l'effet Venturi sont faibles, ce qui ne favorise pas la formation de néoplasmes, de sorte qu'une endocardite infectieuse est rare. Avec le développement généralisé de l'examen du dispositif et de la chirurgie valvulaire ces dernières années, une sténose mitrale avec endocardite infectieuse a été rapportée à l'occasion.
Symptôme
Symptômes de la sténose mitrale Symptômes communs Trou ovale fermé apex incomplet 1er sons cardiaques hyperthyroïdie assis angine de poitrine coeur stase du sang bloqué soupir après de confortables palpitations péricardiques rose foam mousse rose tremblements cardiaques
1, symptômes
Les patients atteints de sténose mitrale peuvent présenter des manifestations cliniques très différentes en raison de la sévérité de la sténose, de la vitesse de progression, des conditions de vie, de la profession, de l'intensité du travail et du mécanisme compensateur.
(1) Difficulté à respirer: lorsque la sténose mitrale entre dans la période d'épuisement auriculaire gauche, elle peut entraîner différents degrés de dyspnée, qui survient à un stade précoce au cours d'un travail physique intense ou d'un exercice intense.Un peu de repos peut être soulagé, obligeant souvent le patient à faire attention. Le degré de sténose mitrale étant aggravé, il est également irritant dans la vie quotidienne et même au repos. Il existe souvent une dyspnée paroxystique la nuit et son état se développe davantage. Il n'est souvent pas possible de rester à plat et vous devez prendre une respiration semi-allongée ou assise. Ces symptômes sont souvent exacerbés par des infections (en particulier des infections respiratoires), une tachycardie, une agitation et une fibrillation auriculaire.
(2) hémoptysie: le taux d'incidence est d'environ 15% à 30%, plus fréquent chez les patients atteints de sténose mitrale sévère, peut avoir les conditions suivantes.
1 grande hémoptysie: en raison de la rupture bronchique bronchique de la sous-muqueuse bronchique, de la présence d'une circulation collatérale entre la veine pulmonaire et la veine bronchique, une augmentation soudaine de la pression veineuse pulmonaire peut être transmise à la veine bronchique, entraînant la rupture de celle-ci, souvent Une grossesse ou un exercice intense induisent une augmentation soudaine de la pression veineuse pulmonaire.Le saignement peut atteindre des centaines de millilitres. Comme la pression veineuse pulmonaire chute après une hémorragie se termine souvent spontanément, un choc hémorragique se produit rarement, mais toute asphyxie provoquée par une hémoptysie doit être protégée. Valve mitrale L'hémoptysie provoquée par une sténose survient au début de la congestion pulmonaire et non pas en cas d'hypertension artérielle pulmonaire, mais plus tard, en raison de l'épaississement de la paroi veineuse, une grande hémoptysie est rare.
Hémoptysie congestive: souvent une petite quantité d'hémoptysie ou de stase sanguine dans les expectorations, provoquée par la rupture des capillaires endovronchiques microvasculaires ou interalvéolaires.
3 expectorations de mousse rose: est une manifestation caractéristique de l'dème pulmonaire aigu associé à une rupture capillaire alvéolaire.
Hémoptysie par infarctus pulmonaire: la sténose mitrale, en particulier le repos prolongé au lit et la fibrillation auriculaire, provoquée par un décollement du thrombus veineux ou auriculaire droit, peuvent provoquer une embolie pulmonaire et une hémoptysie, souvent avec des crachats denses et rouge foncé.
5 bronchite chronique avec du sang dans les expectorations: sténose mitrale chez les patients atteints de muqueuse bronchique souvent un dème, facile à provoquer une bronchite chronique.
(3) toux: sauf en cas d'infection respiratoire ou d'dème pulmonaire aigu, toux essentiellement sèche, plus fréquente la nuit ou après le travail, augmentation du retour veineux, aggravation de la congestion pulmonaire causée par le réflexe de la toux, parfois en raison de l'élargissement apparent de l'oreillette gauche, compression de la bronche gauche provoquée par une irritation Une toux sèche, une congestion pulmonaire et un dème et une exsudation de la muqueuse bronchique, ainsi que des cellules épithéliales bronchiques présentant une dysfonction ciliaire, provoquent facilement des infections bronchiques et pulmonaires, pouvant entraîner une toux à ce moment-là.
(4) palpitations: souvent provoquées par des arythmies telles que la fibrillation auriculaire, une fibrillation auriculaire rapide peut provoquer un dème pulmonaire aigu, de sorte que les patients asymptomatiques d'origine ont des difficultés à respirer ou l'aggravent et l'obligent à se faire soigner.
(5) Douleur thoracique: les patients présentant une sténose mitrale et une hypertension artérielle sévère peuvent présenter une pression post-sternale ou précordiale ou une oppression thoracique, qui dure souvent plus longtemps que l'angine de poitrine, la nitroglycérine est inefficace et le mécanisme de la douleur thoracique est inconnu. En outre, la sténose mitrale associée à une artérite coronaire rhumatismale, une embolie coronaire ou un infarctus du poumon peut également provoquer une douleur thoracique, les personnes âgées devant toujours prêter attention à la maladie coronarienne.
(6) enrouement: rare, l'oreillette gauche est considérablement élargie, une lymphadénopathie bronchique et une expansion de l'artère pulmonaire peuvent opprimer le nerf laryngé récurrent gauche, provoquant un enrouement (syndrome d'Ortner).
(7) autres:
1 fatigue et faiblesse: dues à une sténose mitrale provoquée par une diminution du débit cardiaque.
2 dysphagie: causée par la compression élargie de l'sophage dans l'oreillette gauche.
3 Si le thrombus de la paroi auriculaire gauche tombe: peut provoquer des symptômes d'embolie artérielle (cerveau et organes internes).
4 lorsque le cur droit est impliqué dans l'insuffisance cardiaque droite: en raison de la congestion et du dysfonctionnement gastro-intestinaux, peut provoquer une perte d'appétit, en raison d'une congestion du foie et d'un dysfonctionnement du foie, une douleur hépatique, une distension du foie, une distension abdominale, un dème des membres inférieurs, une perte de poids et d'autres performances.
2, des signes
(1) Murmure diastolique dans la région apicale: le murmure diastolique dans la région apicale est le signe le plus important pour le diagnostic de la sténose mitrale et peut être diagnostiqué dans la grande majorité des cas dans la région apicale. Au stade moyen et tardif du murmure diastolique, de faible intensité, progressif et ressemblant à un grondement, le rythme sinusal a souvent un rehaussement de murmure diastolique (pré-systolique) tardif et se poursuit jusqu'au premier son du cur (S1), lorsque la fibrillation auriculaire se produit avant que le rehaussement systolique ne disparaisse, deux Le murmure diastolique de la sténose de la cuspide est légèrement pressé avec le stéthoscope en forme de cloche pour appuyer doucement sur la paroi apicale de l'apex et le côté gauche du patient est plus facile à entendre.Pour les patients souffrant de murmures légers, l'exercice, la toux, l'expiration forcée ou l'inhalation d'isoamyl nitrite peut être utilisé. Dans les circonstances normales, la sévérité de la sténose mitrale a une certaine relation avec le souffle diastolique de la région apicale, mais la relation entre les deux n'est pas nécessairement proportionnelle: l'intensité du bruit dépend principalement du volume sanguin et du sang traversant la sténose. La vitesse d'écoulement de la bouche de la valve est proportionnelle au degré de sténose dans une certaine plage, mais le souffle est réduit lorsque la sténose est sévère et même le souffle n'est pas entendu, ce que l'on appelle "la sténose mitrale muette". Ceci est dû à une réduction significative du débit sanguin dans la valvule mitrale.Lorsque la sténose mitrale avec fibrillation auriculaire (généralement une sténose mitrale plus lourde), la tachycardie ou l'insuffisance auriculaire gauche, le souffle est également réduit; Une fois que la fonction cardiaque a été améliorée et que la fréquence cardiaque a été ralentie, le bruit peut également être augmenté. De plus, l'hypertension pulmonaire est combinée, le bruit est également réduit lorsque les folioles sont fixées et augmenté lorsque le débit cardiaque est augmenté.
Cliniquement, un petit nombre de sténoses mitrales ne peuvent pas entendre le souffle diastolique, la soi-disant sténose mitrale muette, bien que cette situation puisse être observée dans une sténose mitrale très légère, mais fait référence cliniquement à une sténose mitrale sévère et Hypertension pulmonaire, les principales raisons en sont:
1 La valve est sévèrement sténosée (moins de 1,0 cm2), épaissie et collée, et lactivité est affaiblie, de sorte que le flux sanguin à travers lorifice de la valve mitrale est ralenti et que le volume sanguin est réduit, de sorte que le bruit est extrêmement léger, voire inaudible.
2 hypertension pulmonaire, le ventricule droit est considérablement élargi, transposition extrêmement dans le sens des aiguilles d'une montre, forçant le ventricule gauche à se déplacer vers la gauche, ce qui affecte la transmission de murmure de la valve mitrale, de plus, certains patients atteints de sténose mitrale ont considérablement réduit la fonction mentale et / ou la fusion La fibrillation auriculaire, la tachycardie, peut affaiblir ou faire disparaître considérablement le murmure d'origine et devenir une sténose mitrale muette. Avec l'amélioration de la fonction cardiaque, la correction de l'arythmie ou le ralentissement de la fréquence ventriculaire, le murmure peut réapparaître, à l'occasion, En cas de sténose mitrale et de maladie de la valve aortique, en raison d'une augmentation de la pression diastolique d'extrémité du ventricule gauche, la différence de pression intervalle-ventriculaire gauche de l'oreillette gauche est réduite, le souffle diastolique de la période apicale peut être affaibli, disparaître, autre comme l'emphysème, un grand nombre d'épanchements péricardiques Etc. peut également affecter la transmission du bruit, et le son produit par les lésions pulmonaires masque parfois le souffle diastolique. À ce stade, le patient doit suspendre sa respiration et procéder à une auscultation soigneuse. Bien que la région de la sténose mitrale apicale nentende pas le souffle diastolique, Cependant, d'autres signes de sténose mitrale peuvent encore exister, tels que le premier bruit cardiaque dans la région apicale, le son de la valvule mitrale ouvert, le deuxième hyperthyroïdie dans la région de la valvule pulmonaire, murmure de Graham-Stell. Et le murmure relatif à la régurgitation tricuspide, les rayons X, l'échocardiographie, l'électrocardiogramme, etc. présentent encore des modifications correspondantes de la sténose mitrale: cliniquement, il peut y avoir congestion pulmonaire, insuffisance auriculaire gauche et / ou insuffisance cardiaque droite.
(2) L'hyperthyroïdie au premier bruit cardiaque (S1) et le son du volet ouvert: augmentation de la pression auriculaire gauche au cours d'une sténose mitrale, à la fin de la diastole, dans l'oreillette gauche, il existe encore une grande différence de pression entre les pièces, plus un plombage diastolique ventriculaire gauche Diminué, la valve mitrale antérieure se trouve dans la position basse de la cavité ventriculaire.Lorsque le ventricule se contracte, la foliole se ferme soudainement, ce qui peut produire un échantillon claquant S1. Le son du volet ouvert est également appelé son de la valve mitrale ouverte. Il est plus facile de l'entendre dans les 3ème, 4ème zones intercostales ou apicales de la frontière sternale gauche.Il s'agit d'un son aigu, grave, bref et fort, juste après S2. Le mécanisme consiste en ce que lorsque la sténose mitrale se produit, le début de la diastolique gauche Le gradient de pression auriculaire est grand et le lobe antérieur de la valve mitrale étroite est fortement poussé vers le ventricule gauche par le flux sanguin élevé de l'oreillette gauche, mais l'ouverture soudaine est bloquée au milieu, provoquant une augmentation soudaine de la tension de la feuille antérieure, ce qui provoque l'ouverture soudaine de la feuille de la valve. Ces dernières années, après que l'échocardiographie ait confirmé que la valve mitrale était ouverte, se ferme soudainement et rapidement, puis qu'elle se rouvrait, la présence d'hyperthyroïdie S1 et le son du volet ouvert indiquent souvent que la valve mitrale antérieure présente une mobilité et une élasticité meilleures. Pour le diagnostic de la sténose mitrale de type diaphragme, la sélection La valvuloplastie mitrale par ballonnet percutané est utile, une sténose mitrale de type entonnoir, la bouche de la valve est rigide et en forme dentonnoir, la valve perd de son élasticité, de sorte que la région apicale S1 est affaiblie, aucun son ouvert et souvent accompagnée dune fermeture. Murmure systolique incomplet.
(3) Hyperthyroïdie du son de fermeture de la valve pulmonaire (P2), division S2: lorsque la sténose mitrale entraîne une hypertension pulmonaire, une hyperthyroïdie P2 peut survenir, une scission de S2, parfois des claques, et une extension de l'artère pulmonaire au fur et à mesure de l'évolution de l'hypertension pulmonaire. Dans la région de la valve pulmonaire, on peut entendre des souffles systoliques et des jets pulmonaires (diminution des clics précoces) Lorsque lartère pulmonaire est gravement dilatée, une régurgitation pulmonaire relative peut survenir et une aération diastolique précoce peut se produire dans la zone dauscultation aortique. Le murmure, le murmure Graham-Stell, produit une régurgitation tricuspide relative lorsque la sténose mitrale se développe jusqu'au cur droit, et des murmures systoliques peuvent être entendus dans la zone d'auscultation tricuspide.
(4) Autres signes:
1 Les joues du patient sont rouges et les lèvres légèrement contractées avec un «visage de la valve mitrale».
2 Chez les enfants ou les adolescents, il peut y avoir un renflement antérieur dans la région antérieure avec une pulsation ascendante.
3 La zone apicale peut toucher le tremblement S1 et diastolique.
4 Les percussions dans le cur peuvent être en forme de poire pour modifier le cur à gauche lorsque le ventricule droit est élargi.
5 En cas de congestion pulmonaire et d'dème pulmonaire, les poumons peuvent être perçus comme secs et humides.
6 Lorsqu'il y a une insuffisance cardiaque droite, il y a un signe de congestion importante de la circulation.
Examiner
Examen de la sténose mitrale
1, échocardiographie (UCG)
L'UCG a une grande spécificité pour le diagnostic de la sténose mitrale: en plus de déterminer la présence ou l'absence de sténose mitrale et de la région valvulaire, il peut aider à comprendre la forme du cur, à déterminer le degré de maladie valvulaire et à déterminer l'approche chirurgicale. Les modifications avant et après et la récurrence de la sténose mitrale après une intervention chirurgicale sont également très utiles.
(1) UCG de type M: sténose mitrale Les performances de lUCG de type M comprennent:
1 La pente EF de la régurgitation mitrale antérieure est considérablement réduite: chez les patients présentant un rythme sinusal, EA change de forme plate (ou oblique), cest-à-dire une modification sacrée. Dans la sténose mitrale, la pente de l'EF est souvent inférieure à 50 min / s, et l'écho de la feuille de la valve est augmenté en raison de l'épaississement de la valve, de la calcification et / ou de la fibrose. Il convient de noter que, bien que la réduction de la pente de l'EF soit un indicateur sensible pour le diagnostic de la sténose mitrale, elle n'est pas spécifique, mais est également observée dans les cas d'hypertension pulmonaire grave, de cardiomyopathie hypertrophique primaire, de maladie de la valve aortique, de diminution de la compliance ventriculaire gauche et de pression diastolique. Conditions plus élevées.
2 Abattement mitral du volet antérieur L'amplitude CE a été réduite: l'espacement CE représente l'amplitude de la fermeture et de l'ouverture totale du volet antérieur pendant le cycle cardiaque, reflétant la flexibilité, l'élasticité et la mobilité de la valvule. Dans le cas d'une sténose mitrale, l'amplitude de la CE est réduite. Si l'amplitude est <15 mm et que l'écho de la valve est évidemment augmenté, la valve doit comporter la calcification de la valve. La calcification sévère doit être préparée en vue du remplacement de la valve même si elle est simple.
3 Onde Q d'ECG et prolongement du point C du lambeau antérieur mitral: Lors d'une sténose mitrale, l'intervalle de contrôle est souvent> 80 ms, ce qui est dû à l'intersection du ventricule gauche et de la pression auriculaire gauche. L'intervalle normal de contrôle de la qualité est compris entre 40 et 60 ms. Pour les patients présentant une sténose mitrale légère à modérée, cet intervalle est souvent inférieur à 100 ms. Si l'intervalle de contrôle est> 100 ms, la plupart d'entre eux présentent une sténose grave.
4 changements de courbes postérieures de la valve mitrale: sténose mitrale, due à l'adhésion de la jonction des valves antérieure et postérieure, ouverture de la valve diastolique, la valve postérieure est tirée vers l'avant par la valve antérieure avec une grande région de la valve antérieure , dans le même sens, différent des gens normaux. Cependant, dans environ 10% des cas, les lambeaux antérieur et postérieur de la valvule mitrale présentaient toujours un mouvement anisotrope ou horizontal, à noter.
Réduction de l'espacement 5EE: l'espacement EE doit être mesuré à l'extrémité de la valvule mitrale, représentant la distance maximale d'ouverture de la valvule diastolique. L'espacement EE est réduit lors d'une sténose mitrale.
6 autres changements: y compris l'élargissement de l'oreillette gauche, le degré d'augmentation est positivement corrélé à la sévérité de la sténose mitrale. Le ventricule droit est élargi, lartère pulmonaire est élargie et le ventricule gauche nest pas grand. Dans certains cas, le septum ventriculaire et la paroi postérieure du ventricule gauche se déplacent dans la même direction au cours de la diastole.
(2) UCG bidimensionnel: La performance de UCG bidimensionnel dans la sténose mitrale comprend:
1 La vue du grand axe ventriculaire gauche de la région antérieure de la région antérieure montre un épaississement de la feuille de la valve mitrale et un écho renforcé: l'activité est raide et l'extrémité de la valve est souvent nodulaire. Lépaississement des folioles est particulièrement évident à la pointe des cuspides: le sommet des lobes antérieur et postérieur de la période diastolique ne peut pas être séparé et lactivité ouverte est limitée et retardée. Le corps de la valve antérieure présente souvent une forme de dôme faisant saillie vers le tube de sortie ventriculaire gauche, ce qui indique un changement «en ballon». On pense généralement que plus la forme du dôme est prononcée, plus le degré de sténose est léger, meilleure est lélasticité de la valve: inversement, si le dôme disparaît et que la plaque est en mouvement, la sténose est sévère et lélasticité est considérablement réduite. En temps réel, la pointe valvulaire postérieure est aspirée dans le tractus de sortie du ventricule gauche par le lambeau antérieur et se déplace dans la même direction. De plus, l'oreillette gauche est agrandie et son degré d'augmentation est en corrélation positive avec la sténose. Parfois, il y a un thrombus dans l'oreillette gauche.
2 La vue mitrale antérieure horizontale de la valve mitrale antérieure montrait un épaississement nodulaire au bord de la valve mitrale, l'écho était accentué et la jonction fusionnée La bouche de la valve diastolique ressemblait à un poisson ou était irrégulière et la zone de la valve était considérablement réduite. .
3 La région apicale et la vue inférieure à quatre cavités de la xiphoïde peuvent aider à observer le degré d'implication de la valve mitrale et à mesurer la taille de chaque compartiment.
(3) UCG Doppler: Doppler continu ou pulsé a placé le volume d'échantillonnage dans le tractus d'entrée mitral ou ventriculaire gauche, capable de détecter le spectre à large bande diastolique - la turbulence, en maintenant des débits élevés pendant la diastole. Le signal de flux sanguin a deux pics représentant respectivement la systole diastolique et auriculaire précoce. Le type de flux sanguin du double pic est lié à la différence de pression de la valvule mitrale. Selon la différence de pression, la sévérité de la sténose peut être estimée. Limagerie couleur par flux Doppler a montré un rétrécissement du flux sanguin diastolique mitral diastolique, le centre a montré une couleur inversée, entourée dune mosaïque multicolore. Le flux sanguin a différentes formes et directions et peut être excentrique ou divisé en plusieurs flux sanguins vers le ventricule gauche.
(4) Diagnostic quantitatif: sur lUGG à deux dimensions, la zone de la valve étroite peut être mesurée directement par un curseur électronique; sur le spectre Doppler continu, le demi-temps de pression (PHT) est utilisé pour estimer le point de rebroussement La zone des volets; Doppler peut également être utilisée pour mesurer la différence de pression transvalvulaire. Si la régurgitation tricuspide est combinée, le spectre de la régurgitation tricuspide peut être utilisé pour estimer la pression ventriculaire droite ou la pression de l'artère pulmonaire. Détection semi-quantitative de la régurgitation valvulaire à l'aide d'un doppler spectral et / ou d'un doppler couleur.
(5) UCG transsophagien: l'UCG transsophagien a une bonne fenêtre acoustique, utilisant des sondes haute fréquence, directement dans l'oreillette postérieure gauche, permettant une observation plus précise de la valve et de ses structures auxiliaires que la paroi transthoracique conventionnelle UCG, notamment pour la détection de la thrombose auriculaire. Avantage. La sensibilité de la détection du thrombus auriculaire gauche par la paroi thoracique UCG est denviron 30% à 60%, tandis que la sensibilité de la GCU transoesophagienne est supérieure à 90%.
L'UCG tridimensionnel développé ces dernières années permet d'observer de manière dynamique la structure de la valve mitrale en trois dimensions.L'image tridimensionnelle reconstruite est intuitive et similaire à la structure anatomique réelle, ce qui permet de mieux afficher la lésion de la valve et de fournir des informations plus fiables pour l'opération.
2, inspection aux rayons x
Les résultats des rayons X sont liés au degré de sténose mitrale et au stade de progression de la maladie. Sténose mitrale légère, ombre cardiaque normale. Au-dessus de la sténose, l'élargissement de l'oreillette gauche peut être observé pendant l'examen, le segment de l'artère pulmonaire est proéminent, la bronche gauche est surélevée et le ventricule droit peut être élargi. La position postérieure antérieure, l'ombre cardiaque ressemble à une forme de poire appelée "cur de la valve mitrale", le nud aortique est légèrement plus petit et l'examen de déglutition de la position oblique antérieure droite permet de constater que l'oreillette gauche dilatée comprime l'sophage, le faisant se déplacer en arrière; L'examen de la position est facile à trouver une augmentation du ventricule droit. Les manifestations pulmonaires de la sténose mitrale sont principalement une congestion pulmonaire et lombre hilaire est évidemment approfondie: en raison de la redistribution du flux sanguin veineux pulmonaire, lombre vasculaire supérieur est souvent augmenté et la partie inférieure est réduite, les vaisseaux lymphatiques pulmonaires sont dilatés, dans les positions oblique antérieure et postérieure gauche. Sur la radiographie thoracique, il y a une ombre horizontale près du poumon droit et l'angle de la côte, qui est la ligne Kerley B. Parfois, une ombre linéaire du lobe supérieur au hilar est appelée, la ligne Kerley A. En raison de la congestion pulmonaire à long terme, on peut observer une ombre ponctuée de dépôt d'hémosidérine dans le champ pulmonaire.
3, ECG
Sténose mitrale légère, l'ECG peut être normal. Sténose mitrale modérée et sévère, les modifications les plus précoces de l'ECG sont les ondes P caractéristiques de l'élargissement de l'oreillette gauche, c'est-à-dire l'élargissement de l'onde P et le mouvement bimodal, appelé onde P de la valve mitrale (PII> 0,12). s, V1Ptf <-0,3 mm · s, P axe électrique = + 45 ° à -30 °). Au fur et à mesure que la maladie progresse, lorsque l'hypertension pulmonaire combinée implique le cur droit, un électrocardiogramme de la déviation de l'axe droit et de l'hypertrophie ventriculaire droite peut apparaître. L'arythmie est très fréquente chez les patients atteints de sténose mitrale: les manifestations précoces de contractions prématurées auriculaires, de contractions fréquentes et multi-sources prématurées sont souvent un précurseur de la fibrillation auriculaire, et la fibrillation auriculaire se produit souvent lorsque l'oreillette gauche est considérablement agrandie.
4, cathétérisme cardiaque
Pour les patients dont le diagnostic est difficile, il est nécessaire denvisager un cathétérisme cardiaque. Les principales manifestations du cathétérisme cardiaque sont une augmentation de la pression dans le ventricule droit, l'artère pulmonaire et les artérioles pulmonaires, une résistance accrue à la circulation pulmonaire et une diminution du débit cardiaque. L'oreillette gauche, la pression ventriculaire gauche et la différence de pression transmittale peuvent être mesurées directement par la ponction septale interauriculaire.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation de la sténose mitrale
Diagnostic
Sténose mitrale typique, en fonction de ses manifestations cliniques, en particulier l'auscultation cardiaque peut faire un diagnostic qualitatif, les médecins expérimentés peuvent toujours évaluer la sévérité de la sténose mitrale, mais le diagnostic quantitatif précis dépend toujours des tests de laboratoire, actuellement diagnostiqué deux L'échocardiographie est l'examen auxiliaire le plus efficace pour la sténose, suivi de l'examen aux rayons X. L'électrocardiogramme n'est utilisé que comme diagnostic auxiliaire.Le cathétérisme cardiaque invasif est rarement utilisé à l'heure actuelle.
Diagnostic différentiel
1. Sténose mitrale relative: On observe une sténose mitrale relative dans les cas d'anémie grave, d'hyperthyroïdie, de cardiomyopathie dilatée, de cardiopathie congénitale shunt de gauche à droite et de régurgitation mitrale sévère simple. Pendant la période diastolique, le débit sanguin de la valve mitrale augmente et la région apicale est souvent un murmure audible et diastolique, mais le bruit est plus doux, plus court, pas de tremblement diastolique, pas d'hyperthyroïdie S1, pas de son ouvert. .
2, cardiopathie valvulaire rhumatismale: le rhumatisme articulaire aigu aigu survient dans les cas dinflammation valvulaire mitrale active, murmure diastolique de la région apicale, connue sous le nom de murmure de Carey-Coombs, le murmure est un léger murmure précoce diastolique, Le souffle est plus élevé que celui de la sténose mitrale organique et peut disparaître complètement en raison de la guérison des cardites rhumatismales.
3, régurgitation aortique sévère: régurgitation aortique sévère, abdomen de la valvulaire mitrale antérieure dans la phase diastolique du soulèvement du flux sanguin de régurgitation aortique, entraînant une ouverture limitée de la valve mitrale antérieure Étroite, si souvent entendue dans la région apicale, un léger murmure diastolique à mi-parcours, appelé murmure Austin-Flint, affaibli après l'inhalation de nitrite d'isoamyle (amélioration du murmure dans la sténose mitrale), murmure sans S1 Et le son du volet ouvert, mais il y a une augmentation de la pulsation carotidienne, ainsi que des signes vasculaires périphériques.
4, myxome auriculaire gauche: le myxome auriculaire gauche peut produire des symptômes similaires à la sténose mitrale, mais son murmure apparaît souvent par intermittence, avec des changements de position corporelle, généralement pas de son du volet ouvert: peut être entendu et la tumeur vacille; La fibrillation auriculaire se produit rarement, mais lembolie artérielle périphérique est facile à diagnostiquer, car elle est extrêmement utile pour diagnostiquer cette maladie, caractérisée par un faisceau lumineux semblable à un nuage, avec une bordure marginale dans loreillette gauche, avec un écho relativement uniforme et une intensité modérée.
5. Péricardite constrictive: lorsque le péricarde du sulcus atrioventriculaire gauche est rétréci, le canal auriculo-ventriculaire gauche peut être rétréci, l'oreillette gauche est agrandie et il existe une sténose mitrale similaire, mais l'échocardiogramme montre La valve est normale et la constriction péricardique correspondante fait l'objet d'un écho dense ou un écho désordonné se produit entre les deux péricardes.
