colique ischémique
introduction
Introduction à la colique intestinale ischémique La colique intestinale ischémique (ischemicintestinal- colic), également connue sous le nom d'ischémie mésentérique chronique (mésentère-ischémie chronique), fait référence à des épisodes répétés de crampes abdominales supérieures paroxystiques intenses ou de douleurs autour de l'ombilic. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.005% Personnes sensibles: bon pour les personnes âgées Mode d'infection: non infectieux Complications: diarrhée, ballonnements, malnutrition, obstruction intestinale
Agent pathogène
Causes de la colique intestinale ischémique
Maladie artérielle (20%):
La grande majorité se produit sur la base de l'athérosclérose. Le thrombus de la paroi artérielle et la plaque d'athérome causent une sténose ou même une occlusion. Au fur et à mesure que les vaisseaux sanguins se bouchent, la circulation collatérale des vaisseaux sanguins voisins suit. Établis, tels que les anévrismes, la sténose artérielle, l'artérite.
Maladie occlusive veineuse (15%):
Les thromboses intraveineuses surviennent souvent lors d'infections intra-abdominales, d'hémopathies, de traumatismes, de pancréatites, de grosses chirurgies intra-abdominales, d'affections du tissu conjonctif, d'utilisation à long terme des hormones du cortex surrénalien et de contraceptifs oraux à long terme.
Insuffisance cardiaque à basse perfusion (10%):
Choc et volume sanguin causés pour diverses raisons, la pression artérielle chute soudainement, des médicaments ou un système endocrinien provoquent la contraction de petits vaisseaux sanguins dans l'intestin.
Petite maladie inflammatoire vasculaire (10%):
Tels que la granulomatose de Wegener, le lupus érythémateux disséminé, la maladie de Behcet, la dermatomyosite, le diabète, l'hypertension, la polyartérite nodulaire et le purpura allergique peuvent également impliquer de petites et moyennes artères conduisant à une sténose et à une occlusion.
Autre (5%):
Augmentation de la pression intra-intestinale telle que l'obstruction de la tumeur, la constipation intraitable, les traumatismes abdominaux et le mal des rayons.
L'apparition de la maladie est souvent le résultat de multiples facteurs. L'artère coeliaque ainsi que les artères mésentériques supérieures et inférieures sont impliquées en même temps.
Pathogenèse
La grande majorité de l'apport sanguin intestinal provient des trois branches principales de la face ventrale de l'aorte abdominale, à savoir l'artère coeliaque, l'artère mésentérique supérieure et l'artère mésentérique inférieure.
Plus de 10 branches de l'artère mésentérique supérieure alimentent l'intestin grêle, tandis que l'artère iléale, l'artère colique droite et l'artère colique moyenne portent respectivement le même nom de l'intestin, la branche principale étant alimentée de l'extrémité distale du duodénum à l'extrémité distale du côlon transverse et de l'artère mésentérique supérieure. Trois à cinq arches artérielles sont connectées les unes aux autres avant l'extrémité des artères et des branches latérales communiquent entre elles. Dans les trois branches principales, l'artère mésentérique supérieure a la plus grande lumière.
L'artère mésentérique inférieure est la plus petite des trois branches principales et sa branche fournit l'extrémité distale du côlon transverse, le côlon descendant, le côlon sigmoïde et le rectum proximal, ainsi que des branches passant par l'arc artériel de Riolan (formé par les artères transversales mésentériques), ainsi que par les artères périphériques et mésériques supérieures. Une autre branche est reliée à l'artère iliaque moyenne et inférieure (circulation systémique).
En plus des deux intestins d'approvisionnement ci-dessus, d'autres organes abdominaux, tels que l'estomac, le foie, la rate, le pancréas-duodénodène, etc., sont fournis par l'artère coeliaque et sont reliés à l'artère mésentérique supérieure par le pancréas et l'artère duodénale. Nombreux sont les stocks de sang, et chaque question s'apparentant à une communication en réseau, il est donc rare d'avoir un infarctus ischémique.
Le shunt viscéral de l'aorte ne représente pas beaucoup, environ 30% du débit cardiaque.Le flux sanguin par unité de tissu de l'intestin grêle est environ 5 fois supérieur à celui de l'estomac et 2 fois supérieur à celui du côlon. On pense généralement que le flux sanguin de la muqueuse explique le flux sanguin total de l'intestin. 70%.
La pression partielle d'oxygène artériel et le débit sanguin dans le mésentère, la relation entre résistance vasculaire et pression vasculaire déterminent l'approvisionnement en organes internes, le débit sanguin mésentérique est directement proportionnel à la pression des vaisseaux mésentériques et inversement proportionnel à la résistance des vaisseaux mésentériques, de l'estomac L'absorption intestinale d'oxygène est constante, bien que la gamme de modifications du débit sanguin soit assez étendue pour prévenir les dommages causés par l'hypoxie, mais le métabolisme de la muqueuse intestinale est le plus actif, il est donc plus sensible à l'hypoxie, pendant la période postprandiale, l'intestin grêle Augmentation du débit sanguin de 30% à 130%, ce qui est bénéfique pour la redistribution du sang dans la muqueuse et la sous-muqueuse.
En raison de l'artère coeliaque, l'artère mésentérique supérieure et l'artère mésentérique inférieure ont des connexions plus collatérales, lorsqu'une branche principale, telle que l'artère mésentérique supérieure, se produit par occlusion chronique, l'autre branche de la branche principale pouvant compenser l'apport sanguin. Par conséquent, les symptômes se produisent rarement, même si l'occlusion est soudainement obstruée (telle qu'une embole), l'artère collatérale peut fournir une quantité considérable de sang en un court laps de temps.Le tissu intestinal ne provoque pas de nécrose. Lorsque l'occlusion est soulagée, l'approvisionnement en sang collatéral s'arrête également. La tolérance ischémique est plus grande: lorsque le diamètre de l'artère mésentérique supérieure est réduit de 80% ou que l'irrigation sanguine est réduite de 75%, il n'y a pas de changement de la paroi intestinale dans les 12 heures, mais seulement lorsque 2 à 3 grandes branches de l'aorte abdominale sont impliquées dans l'occlusion. Ou sténose grave, sténose grave de l'artère mésentérique principale, accompagnée d'une compensation de la circulation collatérale, débit sanguin réduit de manière significative, apport sanguin chronique à la paroi intestinale incomplet, symptômes d'ischémie intestinale.
L'approvisionnement en sang de l'intestin dépend des artères susmentionnées, la pression artérielle cyclique du récepteur est réduite (état de choc) et la résistance artériolaire est augmentée (adrénaline, préparation de la digitaline et certaines maladies telles que la vascularite compliquée par des maladies du tissu conjonctif telles que le lupus érythémateux). Les effets des facteurs sont lischémie, mais il existe également des ajustements locaux, qui sont obtenus par des mécanismes internes et externes: les facteurs métaboliques locaux et le tissu musculaire peuvent modifier la tension de la paroi du vaisseau et réguler le flux sanguin local.
Les modifications pathologiques de l'ischémie intestinale sévère comprennent: dème de la paroi intestinale, congestion, hémorragie intramucosale et nécrose de tailles différentes, réparation hyperplasique, formation d'ulcères, perforation et dégénérescence inflammatoire.
1. dème: la plupart dentre eux ont un dème de gravité différente, en particulier dans les dèmes des muqueuses et sous-muqueuses, et ldème nest pas évident dans les maladies artérielles ou vasculaires mineures.
2. Saignements: 100% des patients ont des saignements à différents degrés, en particulier une obstruction veineuse, souvent sans nécrose évidente, principalement un dème et une hémorragie. Les manifestations cliniques d'une hémorragie grave sont des selles sanglantes et même un choc hémorragique.
3. Nécrose: lésions sévères causées par une ischémie, une nécrose et une légèreté, souvent une nécrose coagulante ou une nécrose hémorragique, peuvent être exprimées en tant que nécrose muqueuse solitaire, focale, multiple, segmentaire, grande lamelle À partir de la couche muqueuse, la couche externe peut être étendue à la couche musculaire et à la couche séreuse.La nécrose superficielle peut former une pseudomembrane et une nécrose grave peut se manifester par une gangrène.
4. Erosion et ulcération: La dégénérescence ischémique et la nécrose muqueuses peuvent provoquer une érosion et la formation d'ulcères, dont la taille varie, pouvant former un petit ulcère à foyers multiples, pouvant ressembler à une colite ulcéreuse. Les ulcères sexuels peuvent même provoquer une perforation et les adhérents chroniques ont souvent des adhérences intestinales.
5. Réparation: les épithéliums et les interstitiels peuvent présenter divers degrés d'hyperplasie ou de modifications de la réparation régénérative au cours de la période chronique de granulomatose et de fibrose, ainsi que la formation de cicatrices fibreuses, et même une masse tumorale, une paroi intestinale due à une hyperplasie interstitielle Et la fibrose et l'épaississement, la sténose intestinale et la déformation peuvent également être vus dans le processus de réparation, épithéliales et interstitielles peuvent former des lésions polypoïdes ou nodulaires.
Sur la base des bactéries pathologiques et secondaires susmentionnées, elles sont presque toutes accompagnées d'inflammation à différents degrés. Le gaz intestinal forme un ballon qui gonfle à travers la lésion jusqu'à la couche sous-séreuse de la paroi intestinale et forme un abcès abdominal et une péritonite après la perforation. La maladie intestinale ischémique vasculitique est elle-même une lésion inflammatoire, une inflammation non suppurative centrée sur les vaisseaux sanguins, qui peut toucher toute la couche de la paroi intestinale et même le péri-intestin.
L'étendue des lésions intestinales peut être limitée à l'intestin grêle ou à l'intégralité de l'intestin, en fonction de la localisation et de l'étendue de l'occlusion vasculaire, de la formation de l'occlusion et de l'établissement de la circulation collatérale, la distribution de la lésion peut être isolée Ou une distribution segmentaire multiple, une sténose simple de l'intestin grêle lors de l'examen du baryum, une sténose segmentaire s'il s'agit de cicatrices de fibres intermittentes, appelées "chaîne de saucisse".
La prévention
Prévention des coliques ischémiques
1. Traiter la maladie primaire et éliminer la cause.
2. Certaines personnes pensent que 50% des patients atteints d'ischémie mésentérique chronique sont prophylactiques pour l'ischémie mésentérique aiguë et l'angioplastie préventive, mais cette mesure reste controversée en milieu universitaire.
Complication
Complications coliques ischémiques Complications, diarrhée, ballonnements, malnutrition, obstruction intestinale
En raison d'une malabsorption causée par une ischémie intestinale, une diarrhée chronique, une stéatorrhée, des ballonnements, etc., l'évolution de la maladie est progressive, c'est-à-dire que la patiente développe une peur symptomatique entraînant une perte de poids et une malnutrition, accompagnée de ballonnements, d'une constipation. Les patients peuvent avoir une thrombose mésentérique aiguë et une obstruction intestinale.
Symptôme
Symptômes coliques ischémiques symptômes communs nausée et distension abdominale douleur abdominale gêne abdominale diarrhée systolique douleur sourde paralysie intestinale flegme mou
Souvent plus âgés, avec des antécédents de maladie cardiaque ou de maladie vasculaire périphérique, plus d'hommes que de femmes, les symptômes les plus courants sont la douleur abdominale ou la gêne abdominale, la douleur est souvent localisée dans le haut de l'abdomen ou le pourtour ombilical, peut aussi être diffuse, peut être irradiée vers le dos et Les symptômes typiques du cou sont de 15 à 60 minutes après un repas complet et durent de 2 à 3 heures.Le stade initial de la maladie peut être une douleur sourde paroxystique.Au fur et à mesure que la maladie progresse, les symptômes peuvent progressivement augmenter avec une douleur sourde persistante et des coliques spasmodiques. Parfois, une colique sévère peut être accompagnée de nausées, vomissements, etc., de sorte que l'irrigation sanguine ne peut pas répondre aux besoins de la fonction digestive de l'intestin grêle, les symptômes et la prise alimentaire en parallèle, modifient la position telle que la position ou la position de douleur peuvent être réduites, force physique Les activités peuvent entraîner des douleurs abdominales, une claudication intermittente, etc., car le flux sanguin vers les membres inférieurs provient principalement de la circulation viscérale, l'artère mésentérique inférieure passe par l'anastomose du rectum et la branche rectale de l'artère iliaque interne communique avec la circulation systémique, l'âge de marche et d'activité. Xie accélère, entraînant une diminution du débit sanguin viscéral, suivie d'une douleur abdominale.
Lexamen physique ne présente aucun signe particulier: environ 80% des patients ont un souffle sonore et systolique dans le haut de labdomen, mais ils ne sont ni spécifiques ni sensibles. Personnes âgées atteintes de maladie chronique, de malnutrition chronique, de perte de poids, dabdomen mou, pas de tendresse, même de douleur. L'abdomen est toujours mou pendant l'attaque.
Manifestations cliniques typiques: épisodes postprandiaux de douleur abdominale supérieure, perte de poids due à une alimentation fréquente, et même de ballonnements, diarrhée, etc., preuves d'un examen ischémique et d'une angiographie sélective du mésentère montrant l'aorte abdominale, l'artère mésentérique supérieure. Et les trois sous-artères de l'artère mésentérique inférieure, au moins deux des sites de sténose et d'occlusion graves et la circulation collatérale tortueuse de l'artère d'approvisionnement en sang, peuvent être diagnostiquées, les personnes âgées ayant des antécédents d'athérosclérose suggèrent un potentiel.
Examiner
Examen de la colique ischémique
Des analyses de sang de routine peuvent être associées à des enregistrements normaux ou mal nourris, à des analyses de selles et à des sondeurs de graisse pour les personnes soupçonnées d'avoir la diarrhée.
Film simple abdominal
Devrait être une routine, généralement aucune caractéristique, peut exclure des calculs biliaires, des calculs urinaires et une obstruction.
2. Examen de la teinture aux rayons X
Il peut exprimer une simple sténose de l'intestin grêle: s'il s'agit d'une cicatrice fibreuse intermittente, il se caractérise par une sténose segmentaire, appelée "chaîne de saucisse", et que la maladie de l'artère mésentérique supérieure provoque souvent une grande variété de lésions du segment intestinal, impliquant l'intestin grêle au colon.
3. échographie
L'échographie Doppler permet de mesurer la vitesse du flux sanguin dans les vaisseaux sanguins, de déterminer le degré de sténose vasculaire et de localiser, montrant la taille et l'emplacement des plaques, la sténose et l'occlusion dans les principales artères de la cavité abdominale. L'échographie exclut les maladies du système hépatobiliaire et pancréatique et du système urinaire.
4. endoscopie
À l'exception des ulcères peptiques et des tumeurs du tube digestif, l'examen gastroscopique a révélé une érosion de l'antre et du duodénum.
5. Angiographie
La méthode la plus fiable pour diagnostiquer cette maladie, l'angiographie aortique, l'artère coeliaque sélective, l'artère mésentérique supérieure et l'angiographie artère mésentérique inférieure pour le diagnostic de la sténose vasculaire, la détermination de la nature, l'emplacement et l'étendue de l'occlusion vasculaire et de la circulation collatérale Létablissement de la position latérale et des coupes antérieure et postérieure peut montrer une athérosclérose évidente et quelques modifications hémodynamiques, lésions artérioscléreuses communes à 1 ou 2 cm de la racine aortique, souvent 2 à 3 mésères. Sténose artérielle ou occlusion complète, le degré de sténose est supérieur à 50%, il existe une régurgitation sanguine de l'aorte abdominale accompagnée d'une grande et tortueuse artère collatérale collatérale, parfois seulement 1 à 2 branches principales sont étroites mais pas de crachats importants On ne peut toujours pas diagnostiquer de vaisseaux collatéraux déformés. Les lésions vasculaires cliniques ne sont pas compatibles avec les symptômes. 75% des patients peuvent présenter des signes angiographiques d'artériosclérose mésentérique. Il est à noter que les personnes âgées asymptomatiques dans l'angiographie mésentérique 10 % à 20% ont des lésions évidentes.
6. Mesure de tension
La tension est une méthode de détection du pH (pHI) dans la paroi intestinale.Le tensiomètre est une capsule translucide fixée au bout dun mince tube en silicone.La cavité nasale est insérée dans lintestin et le liquide contenu dans la capsule est mesuré pour mesurer le CO2. Le CO2 à l'intérieur est équilibré avec le CO2 dans la paroi intestinale, de sorte que le CO2 dans la capsule est également équilibré avec le CO2 dans la paroi intestinale: la pression partielle de CO2 dans le fluide kystique et de HCO3- dans le sang artériel est remplacée par l'équation de Henderson Hasselbalch. La valeur pHI dans la paroi de l'intestin est une méthode utile pour surveiller le métabolisme cellulaire et l'hypoxie tissulaire. Lorsque l'apport en oxygène intestinal tombe en dessous de la valeur critique, le pH du tissu chute soudainement. Poole et ses collaborateurs ont constaté que le débit sanguin intestinal diminuait et que le pHI La relation linéaire peut refléter de manière sensible la diminution du flux sanguin intestinal et les résultats peuvent être répétés.La méthode de mesure de la tension prérandiale et postprandiale peut être utilisée pour déterminer la valeur de pHI dans la paroi de l'intestin grêle afin de fournir un moyen efficace de diagnostiquer l'ischémie intestinale.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de colique ischémique
Diagnostic
Les manifestations cliniques précoces sont atypiques et les tests de laboratoire, la radiologie et le doppler par ultrasons sont normaux. En outre, l'angiographie est facilement négligée pour diverses raisons, de sorte qu'un diagnostic précoce ou préopératoire est très difficile.
Diagnostic différentiel
1. Ulcère de l'estomac: la douleur abdominale supérieure se manifeste souvent 0,5 à 1 heure après le repas et disparaît progressivement après 1 à 2 heures, mais elle a une périodicité qui peut facilement se produire au début du printemps et à la fin de l'automne. La douleur peut être soulagée en prenant un agent protecteur antiacide et muqueux. L'examen gastroscopique peut être confirmé.
2. Pancréatite chronique: on peut identifier une douleur abdominale après lalimentation, une perte de poids, une diarrhée, une indigestion et dautres symptômes, similaires à cette maladie, selon léchographie abdominale en mode B, le scanner, la CPR, la CPRE et la pellicule abdominale.
Syndrome de compression du ligament arqué sublingual: plus fréquent chez les femmes jeunes, rapport hommes / femmes de 1: 3, se manifestant par une douleur abdominale intermittente associée à un régime, avec nausées, vomissements ou diarrhée, perte de poids, perte de poids et malnutrition, physique L'examen peut être entendu dans l'abdomen et grincer pendant la période systolique.La plupart de la pathogenèse est causée par une ischémie du ligament orbital inférieur ou une compression du ganglion coeliaque de l'artère coeliaque.L'angiographie peut confirmer une compression ou une sténose. Fin de l'expansion sans athérosclérose.
Il convient également de distinguer les tumeurs gastro-intestinales, la maladie de Crohn, la maladie de Crohn, la colite pseudo-membraneuse, l'entérite hémorragique, le cancer du pancréas, les maladies des voies biliaires, les coliques rénales, etc. Certains types de la maladie de Crohn peuvent être de l'intestin ischémique. Type de maladie chronique, en particulier ceux avec maladie vasculaire occlusive proliférative.
