apoplexie hypophysaire
introduction
Introduction à l'apoplexie hypophysaire Le terme pituitaryapoplexy est assez déroutant dans la littérature: certains chercheurs pensent que tant qu'il existe un infarctus ou une nécrose hémorragique dans l'hypophyse, qu'il s'agisse d'un symptôme clinique, il convient de le classer dans l'apoplexie hypophysaire. Linfarctus aigu ou la nécrose hémorragique se produisent sur la base dadénomes hypophysaires et une dysfonction hypophysaire accompagnée de maux de tête et de symptômes neuro-ophtalmologiques peut être appelée apoplexie hypophysaire. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.08% Personnes sensibles: pas de personnes spécifiques Mode d'infection: non infectieux Complications: diabète insipide
Agent pathogène
Cause de l'apoplexie hypophysaire
Adénome hypophysaire (35%):
L'adénome hypophysaire est la cause la plus courante d'apoplexie hypophysaire, qui peut provoquer saignements spontanés, infarctus, nécroses et provoquer une apoplexie hypophysaire, mais certaines mesures incitatives jouent également un rôle. Des modifications telles que la diminution de la pression du liquide céphalorachidien causée par la ponction lombaire, la toux, les mouvements de Valsava et l'augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien provoquée par la plongée (plus de 18 m) peuvent induire une apoplexie hypophysaire; Il peut induire une apoplexie hypophysaire: l'application d'un anticoagulant, des taux élevés d'strogènes, un traitement à la bromocriptine, la radiothérapie d'un adénome pituitaire et un test de la fonction hypophysaire peuvent induire une apoplexie hypophysaire.
Hémorragies postpartum, diabète et autres maladies (20%):
Apoplexie hypophysaire non adénomateuse pour de nombreuses raisons, hémorragie postpartum ou postpartum, diabète, artériosclérose, hypertension, tuberculose, hypoparathyroïdie, tétanos, insuffisance cardiaque, hémolyse aiguë, méningite, artérite temporale, haute La pression du crâne peut causer l'apoplexie hypophysaire.
Grossesse (25%):
Adénome non hypophysaire grossesse hypophysaire peut provoquer une hypertrophie de l'hypophyse, l'hypophyse perd soudainement l'effet excitateur de l'hormone placentaire (principalement des strogènes) après l'accouchement, et l'apport sanguin de l'hypophyse diminue, à ce moment-là, en cas d'hémorragie majeure ou d'autres complications Vasospasme systémique, moins de circulation sanguine dans l'hypophyse, est sujet à la nécrose hypophysaire, les changements de l'hypophyse pendant la grossesse jouent un rôle crucial dans le processus ci-dessus, car les saignements lors de l'accouchement ou du post-partum ne provoque pas la nécrose d'autres organes, Saignements majeurs causés par d'autres causes, même si le nombre de saignements est important, la nécrose hypophysaire est rare.
Lartériosclérose peut provoquer des lésions dégénératives dans les vaisseaux sanguins de lhypophyse, ce qui affaiblit la résistance des vaisseaux sanguins à la lésion et provoque parfois des saignements de lhypophyse.Le flux sanguin est lent et la viscosité augmente, de sorte que le thrombus se forme facilement dans lhypophyse. En raison dun infarctus hypophysaire, tel que lhypertension, les patients sont plus sujets à lapoplexie hypophysaire, le diabète peut également provoquer une apoplexie hypophysaire en raison de lésions dégénératives des vaisseaux sanguins hypophysaires, et certains chercheurs ont rapporté que les patients atteints dun infarctus aigu du myocarde présentant une apoplexie induite par le traitement à lhéparine.
Pathogenèse
Lincidence des hémorragies intratumorales dans ladénome hypophysaire est beaucoup plus élevée que chez les autres tumeurs intracrâniennes.Lincidence de ladénome hypophysaire dans la littérature est environ 5 fois supérieure à celle dautres tumeurs intracrâniennes (adénome hypophysaire dans 9,6% des cas). %, les autres tumeurs intracrâniennes étaient comprises entre 2,9% et 3,7%). Cette caractéristique semble être indépendante de la localisation de la tumeur. Comme les autres tumeurs squelettiques non adénomateuses saignent rarement, de nombreuses études ont montré que le premier changement de ladénome est une tumeur. Une ischémie interne, suivie dun dème, dune nécrose et enfin dun saignement, les adénomes hypophysaires peuvent être associés aux facteurs suivants: certains adénomes hypophysaires se développent rapidement, dépassant la limite de lapprovisionnement en sang de la tumeur, provoquant une nécrose ischémique, puis Certains adénomes hypophysaires saignent, mais de nombreux accidents vasculaires cérébraux sont peut-être attribuables au fait que la croissance de la tumeur provoque la compression de lartère hypophysaire supérieure de la tumeur nutritionnelle, mais que certaines personnes sont du même avis, ce qui suggère que les vaisseaux sanguins de ladénome hypophysaire sont principalement dérivés. Lartère hypophysaire inférieure, telle que la compression de lartère hypophysaire supérieure provoque une ischémie hypophysaire normale sans nécrose, hémorragie et, en outre, des défauts internes des vaisseaux sanguins intravasculaires (tels que Tube durcissement, augmentation de la fragilité, etc.) sont également associés à l'apoplexie hypophysaire.
Le traitement à la bromocriptine peut induire une apoplexie hypophysaire.La littérature a rapporté que les patients atteints de tumeurs PRL et GH avaient une apoplexie hypophysaire dans les 2 heures suivant la première administration de bromocriptine.Le mécanisme de l'apoplexie hypophysaire induite par la bromocriptine est encore mal connu. On pense que la bromocriptine peut directement inhiber la division des cellules tumorales et réduire les organites des cellules tumorales, provoquant ainsi une nécrose des cellules tumorales, conduisant à une hémorragie intratumorale et à un adénome hypophysaire. La radiothérapie peut entraîner une hyperplasie vasculaire, un épaississement, une dégénérescence hyaline, puis une nécrose hémorragique. Il convient de souligner que la bromocriptine et la radiothérapie peuvent induire une apoplexie hypophysaire, mais elle est rare après tout (l'accident hypophysaire lui-même est une maladie rare). ), ne peut donc pas nier la valeur des deux méthodes de traitement.
Certains tests de la fonction hypophysaire (tels que le test TRH, le test GnRH, le test d'hypoglycémie à l'insuline, etc.) peuvent également induire une apoplexie hypophysaire, dont le mécanisme est inconnu, peut être liée à la montée fréquente de la pression artérielle au cours de ces tests.
L'incidence de l'apoplexie hypophysaire dans les adénomes hypophysaires est liée à la classification histologique des adénomes.Les premières études ont révélé que les adénomes éosinophiles et chromophobes sont plus sujets à l'apoplexie hypophysaire, alors que les adénomes basophiles et les tumeurs malignes hypophysaires se produisent rarement. Des études ultérieures ont montré que les tumeurs à GH étaient sujettes à l'apoplexie hypophysaire, probablement parce que les tumeurs à GH étaient sujettes à l'hypertension et que les vaisseaux sanguins intravasculaires présentaient souvent une hyperplasie et une hypertrophie.
La prévention
Prévention des accidents vasculaires hypophysaires
La radiothérapie n'est pas recommandée dans la phase aiguë et des antibiotiques peuvent être utilisés chez les patients gravement malades pour prévenir l'infection.
Complication
Complications de l'AVC hypophysaire Complications du diabète insipide
Lapoplexie hypophysaire peut aggraver la fonction existante de lhypophyse.Elle a retrouvé environ 70 patients atteints dapoplexie hypophysaire. Environ 2/3 des patients présentaient une insuffisance surrénalienne aiguë; 88%, une déficience en GH; 42% des patients Il existe une hypothyroïdie: presque tous les patients ont un hypogonadisme et les taux de PRL sont élevés (environ 2/3 des patients), la raison peut être un saignement causé par une compression de la tige hypophysaire, une réduction du PIF à la glande pituitaire, examen pathologique confirmé Lhypophyse est courante, mais le diabète insipide est rare, peut-être parce que le lobe postérieur est moins impliqué, ce qui nest pas suffisant pour réduire la vasopressine. Selon la littérature, lincidence transitoire du diabète insipide est denviron 4%. L'incidence de diabète insipide permanent est d'environ 2% et un petit nombre de patients développent un syndrome de sécrétion d'hormone antidiurétique (SIADH) en raison d'une atteinte hypothalamique.
Symptôme
Symptômes de l'AVC hypophysaire symptômes communs coma anomalie du champ visuel fièvre élevée nausée trouble sensoriel étourdissements diplopie hypotension
Le début est principalement aigu, et quelques-uns sont subaigus et chroniques.
1. Les maux de tête graves peuvent être lélargissement de la paroi de la sella, la stimulation dure-mère, la stimulation hémorragique de lespace sous-arachnoïdien, le mal de tête est généralement persistant, la partie située du côté du front, des expectorations, postérieure ou apicale, occipitale, puis se dilater. À la pleine tête.
2. Loppression croisée de la vision peut être fortement réduite en quelques heures, même les crachats noirs, laveugle, lexamen du champ visuel de lhémianopie bilatérale et la vision double, la paralysie des muscles extra-oculaires, les anomalies pupillaires, les paupières tombantes et le dysfonctionnement facial, ces symptômes Et les signes de compression côté selle de l'atteinte des nerfs crâniens des groupes III, IV, V, VI peuvent être bilatéraux ou unilatéraux.
3. Stimulation méningée d'une hémorragie intratumorale, telle qu'une évasion dans l'espace sous-arachnoïdien causée par un dysfonctionnement hypothalamique, une augmentation de la pression intracrânienne, des maux de tête, des nausées, des vomissements, des raideurs cervicales, le liquide céphalo-rachidien est sanglant, le nombre de cellules augmente, environ la moitié des patients.
4. La nécrose hémorragique liée à la perturbation de l'état de conscience provoque une défaillance grave de la fonction hypophysaire et une compression de l'hypothalamus, pouvant entraîner une perturbation de la conscience (un tiers des cas peut être léthargique, confus et coma).
5. D'autres peuvent avoir une forte fièvre, un choc, une arythmie, des saignements gastro-intestinaux, une hypotension, un déséquilibre électrolytique, un diabète insipide temporaire et endocrinien, une dysfonction hypothalamique et d'autres manifestations cliniques, son impact sur la fonction hypophysaire dépend de l'AVC Lemplacement et létendue de laccident vasculaire cérébral peuvent affecter la libération dhormones par lhypothalamus, bloquer le flux sanguin de la veine porte hypophysaire ou détruire les cellules de la glande pituitaire, ou les deux À la fois, le sinus caverneux carotidien interne peut être un signe ischémique cérébral, Hémiplégie, hémiplégie partielle, tétraplégie, convulsions, etc.
En fait, de nombreux patients n'ont pas d'antécédents d'adénome hypophysaire au moment du traitement. Il est alors facile de provoquer un diagnostic erroné. Si le patient est conscient au moment de la visite, il peut détecter des symptômes ophtalmologiques neurologiques tels que des anomalies du champ visuel, ce qui est bénéfique pour le diagnostic, tel que le patient ait été comateux Le diagnostic est extrêmement difficile, bien qu'éveillé mais non symptomatique neuro-ophtalmologique. Heureusement, la tomodensitométrie est devenue populaire ces dernières années, car elle permet de mettre en évidence les adénomes hypophysaires et les hémorragies intratumorales, évitant ainsi les erreurs de diagnostic.
Examiner
Examen de l'hypophyse
La tomodensitométrie hypophysaire, l'IRM a une valeur diagnostique rapide et précise, peut montrer des tumeurs hypophysaires, une hémorragie et une nécrose de la tumeur, et peut indiquer si la tumeur se développe sur la selle et la selle, la radiographie de la selle peut indiquer l'expansion de la selle , destruction, aide à diagnostiquer.
Si la tumeur est une hémorragie ou si des tissus nécrotiques fuient dans l'espace sous-arachnoïdien, le liquide céphalo-rachidien est sanglant, une leucocytose, le nombre total de globules blancs et de neutrophiles dans le sang périphérique, tels que la présence d'un dysfonctionnement hypophysaire, d'une hormone thyroïdienne, d'une hormone stimulant la thyroïde, Le cortisol, l'hormone corticotrope, la gonadotrophine, la testostérone, l'estradiol sont réduits, tels que les tumeurs hypophysaires, le prolactinome, les taux sanguins de prolactine sont élevés, tels que l'adénome sécrétant l'hormone de croissance, l'hormone de croissance ( Niveaux élevés de GH), tels que l'adénome sécrétant de l'ACTH, niveaux élevés d'ACTH et de cortisol dans le sang.
Les performances de lapoplexie hypophysaire adénomateuse sur le film plat: élargissement de la selle, amincissement du bas de la selle, destruction, fracture du bas de la selle, élargissement de la selle, amincissement du bas de la selle également observés dans les adénomes hypophysaires sans AVC, donc pas de spécificité, La fracture en fond de selle est spécifique au diagnostic de l'apoplexie hypophysaire, mais son incidence est trop faible, dans la phase aiguë de l'adénome hypophysaire, le scanner montre des lésions circulaires claires à haute densité. Après quelques jours, la densité de la lésion diminue progressivement. La tomodensitométrie peut également indiquer l'ampleur du saignement. Que l'hémorragie ne se perde pas dans l'espace sous-arachnoïdien et l'atteinte structurelle autour de la glande pituitaire, l'IRM ne peut pas montrer de saignement aigu; Destruction, la désoxyhémoglobine est convertie en méthémoglobine, laquelle peut améliorer le signal des images pondérées en T1 et en T2, de sorte que la densité du signal de l'hématome augmente progressivement avec le temps. Les images pondérées en T2 étaient des lésions avec signal faible ou égal (comparé au tissu cérébral environnant); pendant 7 à 14 jours d'hématome, le signal de limite augmentait, mais le centre de l'hématome restait dans la région du signal faible; 14 jours Plus tard, l'hématome entier était une lésion à signal élevé sur les images pondérées en T1 et en T2.
Les accidents vasculaires hypophysaires provoqués par une hémorragie postpartum se caractérisent par une ischémie hypophysaire, une nécrose et l'absence d'hémorragie.En imagerie, l'hypophyse est réduite et l'apoplexie hypophysaire provoquée par d'autres maladies présente des performances correspondantes.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de l'apoplexie hypophysaire
Les patients atteints dadénome hypophysaire ont soudainement des maux de tête et des vomissements sévères. Lapoplexie hypophysaire doit être envisagée. Si le patient présente une perte de vision, une anomalie du champ visuel et un dysfonctionnement des mouvements de lil, il faut fortement suspecter lapoplexie hypophysaire. Si un foyer hémorragique est trouvé dans l'hypophyse, le diagnostic est établi.
Diagnostic différentiel
1. L'apoplexie hypophysaire doit être différenciée de l'hémorragie sous-arachnoïdienne, de la méningite bactérienne, de l'hémorragie cérébrale, de l'infarctus cérébral, de la tumeur métastatique hypophysaire, de l'accident vasculaire cérébral croisé, de la névrite optique rétrobulbaire et d'autres maladies.
(1) Hémorragie sous-arachnoïdienne: L'hémorragie sous-arachnoïdienne est causée par la rupture d'un anévrisme intracrânien ou par une malformation artérioveineuse, caractérisée par des maux de tête soudains et graves, accompagnés de vomissements, de troubles de la conscience et d'irritation méningée, ainsi que d'apoplexie hypophysaire extrême. Semblable, mais le développement de cette maladie est plus rapide que l'apoplexie hypophysaire, le délai entre le mal de tête et le trouble de la conscience est très court, la ponction lombaire montre un liquide céphalo-rachidien sanglant, le scanner montre un flot cérébral, une rupture du cerveau, mais aucune position occupée par un selle, mais une apoplexie Le sang peut également pénétrer dans l'espace sous-arachnoïdien, mais il est rare et la quantité de sang qui y pénètre est bien inférieure à celle de l'hémorragie sous-arachnoïdienne principale.
(2) méningite bactérienne et encéphalite virale: les céphalées, l'irritation méningée et la fièvre associées aux patients doivent être différenciés de la méningite bactérienne et de l'encéphalite virale, de la méningite bactérienne et de l'encéphalite virale La taille est plus évidente, le nombre de globules blancs est augmenté, le nombre de globules blancs et de protéines du liquide céphalo-rachidien est augmenté, il nya pas de symptômes neuro-ophtalmologiques et le scanner na aucune performance de la selle sphénoïdale. Elle peut être qualifiée de méningite aseptique, difficile à distinguer de la méningite bactérienne, caractérisée par le traitement inefficace des antibiotiques chez ces patients.
(3) hémorragie cérébrale et infarctus cérébral: maux de tête, vomissements, anomalie du champ visuel, paralysie du nerf moteur oculaire, irritation méningée, trouble de la conscience, il faut donc la différencier de lapoplexie hypophysaire, de lhémorragie cérébrale et de linfarctus cérébral, La tomodensitométrie peut montrer une hémorragie intracérébrale ou des lésions ischémiques, qui peuvent être différenciées de l'apoplexie hypophysaire.
(4) tumeurs métastatiques hypophysaires: les tumeurs métastatiques hypophysaires sont généralement malignes, une croissance rapide, peuvent causer de graves maux de tête, des anomalies du champ visuel, une paralysie du nerf moteur oculaire, mais ces symptômes apparaissent progressivement, ce qui diffère de l'apoplexie hypophysaire, du scanner et de l'examen IRM Aide à identifier.
(5) AVC optométrique: lapoplexie chiasmique est causée par une malformation vasculaire du chiasma optique. Les manifestations cliniques ressemblent à lapoplexie hypophysaire, telles que maux de tête soudains, anomalie du champ de vision, perte de vision, nausées, vomissements. La maladie n'a généralement pas d'irritation méningée et le scanner ne montre pas d'élargissement du sella, mais des lésions à haute densité occupant de l'espace peuvent apparaître sur la selle.
(6) Névrite optique postérieure: la névrite optique postérieure peut présenter une douleur frontale ou post-oculaire, une perte de vision, une anomalie du champ visuel et des modifications pupillaires, similaire à l'apoplexie hypophysaire, mais le fond de la deuxième maladie est très différent, le disque optique du patient atteint de névrite optique Congestion, bords flous et légère élévation, dème, hémorragie et exsudation de la rétine; fond d'âme normal de l'apoplexie hypophysaire, en outre, l'examen tomodensitométrique de l'apoplexie hypophysaire peut montrer la performance de la sella, tandis que la névrite optique postérieure Normal
2. Les maux de tête causés par lapoplexie hypophysaire peuvent être différenciés des maladies suivantes
(1) Rupture d'anévrisme: les anévrismes se développent plus rapidement du mal de tête à la perte de conscience et sont faciles à faire des saignements. Il existe de nombreux accidents vasculaires cérébraux et une artériographie peut aider à l'identifier.
(2) Infection intracrânienne: encéphalite, méningite, etc. peuvent provoquer une irritation méningée, de la fièvre, des symptômes endocriniens, une augmentation du nombre de globules blancs dans le liquide céphalorachidien.
(3) hémorragie cérébrale: scanner de la tête, examen par IRM peut aider à identifier, hémorragie cérébrale sans changements endocriniens de dysfonctionnement hypophysaire.
(4) Névrite optique postérieure: maux de tête, vision réduite, absence de défaut du champ visuel et selle accrue, fonction hypophysaire normale.
(5) Méningiome: mal de tête, compression du nerf optique, absence de modification de la fonction hypophysaire et anomalie de la selle.
(6) Craniopharyngiome: en cas de nécrose hémorragique du craniopharyngiome dans la selle, la performance de l'apoplexie hypophysaire est difficile à distinguer de l'adénome hypophysaire. Il est nécessaire de s'appuyer sur un diagnostic pathologique.
