Grossesse avec purpura thrombocytopénique thrombotique
introduction
Introduction à la grossesse avec purpura thrombocytopénique thrombotique Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) est un syndrome rare thrombose-hémorragie microvasculaire caractérisé par une fièvre, un purpura thrombocytopénique, une anémie hémolytique microvasculaire, une atteinte du système nerveux central et des reins, etc. Les trois premières s'appellent la triade, la maladie est généralement dangereuse, le taux de mortalité atteint 54%, les jeunes femmes sont légèrement plus nombreuses et surviennent à l'âge de procréer, elles peuvent donc être concurrentes pendant la grossesse. Elle peut également survenir après quelques jours davortement thérapeutique, en particulier après laccouchement, mais aussi par les contraceptifs oraux et après une hystérectomie. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.002% -0.003% Population sensible: femmes enceintes Mode d'infection: non infectieux Complications: lupus érythémateux systémique polyarthrite rhumatoïde
Agent pathogène
Grossesse avec purpura thrombocytopénique thrombotique
(1) Causes de la maladie
L'étiologie du PTT est inconnue et la cause de la maladie est primaire. Certains patients pourraient être liés à une allergie médicamenteuse, à des maladies immunitaires rhumatismales, à une grossesse, à des infections diverses et à l'hérédité. En cas d'anémie sévère et de thrombocytopénie et d'insuffisance rénale légère, un ou plusieurs facteurs d'agrégation plaquettaire (FAP) sont présents dans le plasma des patients, ou une absence d'inhibiteurs de FAP dans le plasma normal, provoquant l'agrégation plaquettaire, et chez certaines personnes Le macromultimère de vWF est isolé du plasma du patient et peut agréger les plaquettes in vitro.Le métabolisme anormal du vWF pourrait également être lié à la pathogenèse du TTP.
(deux) pathogenèse
La pathogenèse na pas encore été élucidée et il existe actuellement plusieurs possibilités:
1. Maladie des petits vaisseaux Dans les capillaires présentant des lésions évidentes, on peut observer au microscope électronique les modifications pathologiques de l'endothélium avant la thrombose.Une lyse microscopique des érythrocytes peut se produire en raison de lésions dans la microcirculation pouvant aggraver la thrombose locale. Si la lésion est plus étendue, elle peut conduire à une thrombocytopénie.Le PTT peut être associé à un lupus érythémateux disséminé, à une polyarthrite rhumatoïde, à une artérite nodulaire multiple, au syndrome de Sjogren, etc. Lésions de vascularite.
L'absence d'activateur du plasminogène dans les cellules endothéliales vasculaires des patients atteints de PTT empêche la fonction fibrinolytique locale de gêner la thrombose dans les petits vaisseaux sanguins.Des études ont confirmé que l'activation plaquettaire locale pouvait jouer un rôle dans la pathogenèse du PTT. Chez certains patients atteints de PTT, le plasma sanguin vieillissant pouvant diminuer progressivement l'activité de l'agrégation plaquettaire, il peut être considéré qu'il peut exister un facteur d'activation plaquettaire (FAP) dans le plasma du patient, ou bien qu'il peut également manquer d'inhibition du facteur activant les plaquettes (PAFI) et causer la maladie. Une agrégation significative des plaquettes nécessite la liaison du polymère VWF polymère à la GPIb dans la structure de la surface des plaquettes, suivie de la liaison des protéines plasmatiques [fibrinogène humain probablement lyophilisé, thrombinmoduline (TM) et fibronectine] à la GPIIb / Le complexe IIIa monte.
On pense actuellement que la lésion des cellules endothéliales vasculaires est l'un des facteurs pathogènes du TTP.TM est un récepteur de la thrombine de haute affinité dans les cellules endothéliales vasculaires, les trophoblastes et les plaquettes de syncytium placentaire En 1991, Takahashi et al. La TM du patient a montré une augmentation de la concentration de TM chez 8 patients: la concentration de TM chez les patients atteints de SLE était supérieure à celle des patients sans SLE et la concentration de TM était significativement corrélée à l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) et au vWF: Ag, mais Indépendamment du nombre de plaquettes, les patients atteints de PTT aigu ne présentaient pas de différence significative dans la concentration de TM, indépendamment de l'affection.Les auteurs pensent que les cellules endothéliales vasculaires des patients de PTT sont endommagées, mais que le degré est différent et que la concentration de TM a un certain rapport avec la gravité de la lésion.
2. Coagulation intravasculaire disséminée (DIC) Takahashi et al ont détecté une thrombine plasmatique chez 10 patients présentant une thrombine plasmatique chez 10 patients présentant un TTP aigu. Le complexe enzymatique sanguin III (TAT) et le complexe plasmine-2-antiplasmine (PAP), les patients avec TAT, les valeurs de PAP étaient supérieures à celles du témoin normal, mais il n'y avait pas de corrélation entre les deux, 5 patients Après rémission, les valeurs de PAP et de TAT ont été significativement diminuées, mais lautre extrémité, lindice de coagulation nétait pas anormal.Les auteurs estiment que les patients atteints de PTT ont une production accrue de thrombine et de plasmine, mais que la plupart des patients nont pas de coagulation consommative.
3. La synthèse de la prostatine (PGI2) est réduite ou certains facteurs plasmatiques empêchent la dégradation de la PG12 2. Environ 60% des patients atteints de PTT peuvent être soulagés avec du sang total ou du plasma et, s'ils sont traités avec une albumine humaine à 5%, ils s'avèrent être de pire qualité. IGP, production normale, mais son taux de dégradation est accéléré, ce qui suggère quil existe un facteur dans le plasma normal qui peut empêcher la dégradation rapide de lIGP 2. Il nest pas présent dans lalbumine, dont la demi-vie est de 2 semaines, ce qui peut prolonger lactivité biologique de lIGP2. L'absence de réduction de la PGI2 associée à une thrombose microvasculaire, Hensby et al. (1979) ont signalé une diminution du 6-kéto-PGFIa plasmatique chez les patients atteints de PTT, preuve supplémentaire de cette doctrine.
Certaines personnes pensent que cette maladie est causée par un manque de cellules endothéliales vasculaires favorisant la formation de PG12 2. L'utilisation de dipyridamole peut favoriser sa formation et joue un rôle thérapeutique, de même que la -TG libérée à partir de plaquettes agglutinées peut prévenir la synthèse de PGI2. .
4. Immunologie Certaines personnes pensent que les lésions vasculaires chez les patients atteints de PTT sont causées par des dommages immunitaires: les données montrent que les IgG dans le sérum de PTT peuvent tuer les cellules endothéliales de 70%, contre 16,8% dans le groupe témoin.
Bums a incubé 3 IgG purifiées dans le sérum provenant de patients TTP avec des cellules endothéliales de veine ombilicale humaine en culture.L'immunofluorescence a confirmé que l'anticorps IgG était lié à la surface des cellules endothéliales.Cet anticorps spécifique peut induire une lyse des cellules endothéliales et des lésions des cellules endothéliales vasculaires. Cela peut entraîner une faible formation de la PGI2, une diminution de l'activateur du plasminogène et finalement une formation de microthrombus.
Certains rapports indiquent que limmunoglobuline associée à la surface des plaquettes TTP (PAIgG) est augmentée et que le traitement est amélioré lorsquelle est améliorée.Quand lIgG est fixée à la surface des plaquettes, elle est facilement détruite par le système de macrophages mononucléés, ce qui entraîne une diminution du nombre de plaquettes dans la circulation sanguine.
La prévention
Grossesse avec prévention du purpura thrombocytopénique thrombotique
Traitez activement la maladie primaire, évitez ou réduisez l'utilisation de sulfamides, des contraceptifs oraux, pour prévenir les intoxications et les infections.
Complication
Grossesse avec complications thrombotiques du purpura thrombocytopénique Complications lupus érythémateux systémique polyarthrite rhumatoïde
Il peut être associé à un lupus érythémateux aigu disséminé, à une polyarthrite rhumatoïde, à une artérite nodulaire multiple et au syndrome de Sjogren, qui se caractérisent par un certain degré de vascularite.
Le lupus érythémateux systémique (SLE) lié aux symptômes ganglionnaires, aux lésions rénales, aux symptômes neurologiques et à l'anémie hémolytique, aux lésions cutanées, les cellules LE sont positives, aucune anomalie dans le sang périphérique et les globules rouges fracturés.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune systémique caractérisée par une arthrite chronique agressive. La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par une synovite et par la destruction résultante du cartilage articulaire et des os, qui conduit finalement à des déformations des articulations.
L'artérite multiple se réfère à une inflammation chronique non spécifique qui affecte principalement la paroi de l'aorte, ce qui peut provoquer une sténose ou même un blocage de la lumière. La maladie touche principalement laorte et ses branches principales, de sorte que lirrigation sanguine de la tête, des membres supérieurs, des membres inférieurs et des organes internes peut être affectée et la cause de la maladie nest pas connue. Parce que cette maladie peut affaiblir ou faire disparaître le pouls des artères des membres supérieurs ou inférieurs, on l'appelle aussi "pas de maladie du pouls".
Le syndrome de Sjogren est une maladie auto-immune inflammatoire chronique qui touche principalement les glandes exocrines. Parce que sa réponse immunitaire inflammatoire se manifeste principalement dans les cellules épithéliales des glandes exocrines, il est également connu sous le nom dinflammation des cellules épithéliales des glandes exocrines auto-immunes ou de maladies exocrines auto-immunes. Outre la perte de lésions des glandes salivaires et lacrymales, de la bouche sèche et des yeux secs, il existe d'autres symptômes de lésions systémiques multiples causées par d'autres glandes exocrines et d'autres organes de la glande. Il existe divers auto-anticorps et taux élevés d'immunoglobulines dans le sérum.
Symptôme
Grossesse avec symptômes de purpura thrombocytopénique thrombotique Symptômes communs Saignements de nez saignement microtrombose saignements vaginaux hypertension excessive ictère coma douleur abdominale mort subite arythmie
Lapparition est souvent rapide, les cas typiques sont la fièvre, la fatigue, une faiblesse, un petit nombre dapparition est lente, il existe des symptômes prodromaux de douleurs musculaires et articulaires, dautres symptômes apparaissent rapidement, il existe aussi une pleurésie, le phénomène de Raynaud, des saignements vaginaux de la plainte initiale, VIH Patients infectés 1/2 des patients étaient asymptomatiques, les patients avec fièvre représentaient 75%, les symptômes neurologiques représentaient 40%, les céphalées représentaient 61%, les manifestations cliniques typiques présentent les caractéristiques suivantes.
1. La thrombocytopénie provoque un saignement
Principalement muqueuse cutanée, se manifestant par des imperfections, une ecchymose ou un purpura, des saignements de nez, des hémorragies rétiniennes, des saignements des voies génito-urinaires et gastro-intestinales, une hémorragie intracrânienne grave, due principalement à la consommation d'un grand nombre de plaquettes au cours d'une thrombose microvasculaire À.
2. Anémie hémolytique microangiopathique
En raison principalement de la circulation sanguine dans les vaisseaux sanguins malades (en particulier les petites artères), les globules rouges sont mécaniquement endommagés et détruits, provoquant différents degrés d'anémie. Les globules rouges normaux sont marqués au 51Cr et la demi-vie des patients atteints de TTP n'est que de 3 jours (normale). ~ 26 jours), environ la moitié des cas de jaunisse, la bilirubine indirecte a augmenté, 20% ont le foie et la rate et, dans quelques cas, Raynaud.
3. Symptômes neuropsychiatriques
La gravité détermine le pronostic de la maladie: 151 patients sur 168 présentent des symptômes neurologiques représentant 90% de la maladie, lesquels se caractérisent par des changements, la première est transitoire, il est possible daméliorer 50% et de provoquer des crises récurrentes. Il y a plus ou moins de confusion, 30% ont des maux de tête et / ou d'aphasie, des paroles vagues, des vertiges, des convulsions, une paralysie, une paresthésie, une déficience visuelle, des troubles sensoriels, une désorientation, une confusion, une paralysie, une léthargie, un coma, des nerfs crâniens La paralysie, 45% ont des convulsions, parfois une hémiplégie, peut récupérer en quelques heures.
4. symptômes rénaux
Elle se caractérise par une protéinurie, une hématurie microscopique et une urine tubulaire, mais une hématurie globale n'est pas courante, 40 à 80% des cas d'azotémie légère et une clairance de la créatinine diminuant, ce qui est lié à l'implication étendue des vaisseaux sanguins rénaux. Insuffisance rénale.
5. fièvre
Il peut s'agir d'une fièvre à différents stades, atteignant souvent 38 ~ 40,5 ° C. La raison en est inconnue et peut être liée aux facteurs suivants:
(1) Infection secondaire, mais les résultats des hémocultures étaient négatifs.
(2) dysfonctionnement de la régulation de la température corporelle hypothalamique.
(3) nécrose tissulaire.
(4) libération de produits hémolytiques.
(5) La réaction antigène-anticorps endommage les macrophages et les granulocytes et libère une source de chaleur endogène.
6. Autre
Nécrose hémorragique multifocale du myocarde, formation de microthrombus dans le myocarde, insuffisance cardiaque ou mort subite, anomalies de la repolarisation électrocardiographique ou arythmies diverses, insuffisance pulmonaire signalée, douleurs abdominales, foie et rate, Un petit nombre de ganglions lymphatiques légèrement dilatés, divers types déruptions cutanées, une hypertension maligne, une nécrose étendue de la peau et du tissu sous-cutané, une périartérite et une agammaglobulinémie.
Examiner
Examen de la grossesse avec purpura thrombocytopénique thrombotique
1. 100% des patients avec du sang ont une anémie, les cellules positives sont pigmentées, 1/3 des patients avec une hémoglobine <60g / L, les globules rouges dans la déformation des globules rouges et les débris représentaient 95%, et peuvent voir des globules rouges sphériques, des globules rouges nucléés et Les réticulocytes étaient significativement élevés (> 30%), la thrombocytopénie persistante représentait 92%, la médiane (8,0 à 40,4) × 109 / L et les leucocytes élevés représentaient 60%. Les réactions de type leucémique étaient rares, mais pouvaient avoir Décalage gauche significatif et granulocytes immatures peuvent être vus.
2. Le système érythrocytaire, semblable à la moelle osseuse, prolifère de manière significative et le nombre de mégacaryocytes est normal ou accru, et la plupart d'entre eux sont des mégacaryocytes naïfs, qui constituent des obstacles matures.
3. Le temps de saignement pour l'examen de la coagulation est normal, le rétrécissement des caillots sanguins n'est pas bon, le test du bras du faisceau est positif, le temps de prothrombine est prolongé de 20%, le temps de thromboplastine partiel est prolongé de 8%, le PDP positif représente 70%, le temps de thrombine prolongé 48%, généralement pas de modifications de laboratoire dans les DIC typiques.
4. Lindice dhémolyse est directement négatif dans le test de Coombs: les secondaires peuvent être positifs, la bilirubine sérique est élevée, la bilirubinémie légère est de 84% à 100%, lhémoglobine libre est élevée et lhaptoglobine est diminuée. Et l'hémoglobinurie.
5. Examen immunologique 10 à 20% des patients atteints de cellules du lupus peuvent être positifs, anticorps anti-nucléaires positifs à 50%, quelques facteurs rhumatoïdes positifs, la majorité du complément est normale, LDH augmentée à 100%, et parallèle à la pathologie clinique et à la gravité.
6. La pression du liquide céphalo-rachidien et la quantité de protéines sont légèrement augmentées, le nombre de cellules est normal, l'hémorragie méningée est rare, l'EEG est une anomalie corticale bilatérale ou diffuse ou une anomalie localisée du rythme.
7. La biopsie cutanée est la méthode de diagnostic pathologique la plus sûre: 1/2 cas positif dans la région du défaut, 60% positif dans la section de caillot de la moelle osseuse et seulement 44% positif dans l'examen pathologique en autopsie, le négatif ne peut donc pas exclure la maladie.
8. Le facteur de croissance transformant 1 (TGF1) a augmenté, inhibant l'hématopoïèse de la moelle osseuse, c'est-à-dire l'observation clinique du manque d'hématopoïèse compensatoire et une certaine inhibition pendant la période de rémission clinique, de sorte que l'activation plaquettaire existe toujours.
9. L'ECG a montré des modifications du ST-T, et l'arythmie et le bloc de conduction étaient rares.
10. Des radiographies thoraciques sont visibles dans les lésions étendues de dégénérescence alvéolaire et interstitielle.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic du purpura thrombocytopénique thrombotique au cours de la grossesse
Diagnostic
La plupart des spécialistes pensent que le PTT peut être diagnostiqué selon la triade (anémie microvasculaire, thrombocytopénie et symptômes psychotiques), mais il est également jugé nécessaire de disposer de cinq signes (plus fièvre et lésions rénales) pour diagnostiquer. Les critères de diagnostic de Cutterman et al sont les suivants:
La performance principale
(1) L'anémie hémolytique, des débris de globules rouges et des globules rouges anormaux peuvent être observés dans le sang périphérique.
(2) Nombre de plaquettes <100 × 10 9 / L.
2. Performance secondaire
(1) Fièvre, la température corporelle dépasse 38,3 ° C.
(2) symptômes neurologiques caractéristiques.
(3) Dommages aux reins, comprenant une créatinine sérique> 177 mol / L et / ou un examen de routine de l'urine, ainsi qu'une hématurie, une protéinurie, une urine tubulaire.
S'il y a 2 performances principales plus une performance secondaire, le diagnostic peut être établi.
Diagnostic différentiel
1. Coagulation intravasculaire disséminée (CIV) Le patient ne présente pas d'anémie hémolytique sévère ni de variabilité transitoire des symptômes neuropsychiatriques, mais une hémorragie sévère, une thrombocytopénie, une diminution des facteurs de coagulation, des signes de fibrinolyse secondaire La mesure de la protéine C était significativement réduite, l'antigène du facteur tissulaire était significativement augmenté, la thrombocytopénie du TTP, des érythrocytes cassés, les facteurs de coagulation ne diminuaient généralement pas, la protéine C était normale, le FDP n'augmentait pas ou légèrement, le 3P était négatif, l'antigène du facteur tissulaire était léger Diminution, pas d'augmentation significative un mois après le traitement et son inhibiteur (TFPI) ont considérablement augmenté, mais l'identification du TTP et du DIC est parfois plus difficile.
2. Anémie hémolytique auto-immune du syndrome d'Evans avec purpura thrombocytopénique immunitaire, peut présenter un dysfonctionnement rénal, un test de Coombs positif, aucune déformation et des érythrocytes brisés, aucun symptôme neurologique.
3. Lupus érythémateux disséminé (SLE) lié à des symptômes ganglionnaires, des lésions rénales, des symptômes neurologiques et une anémie hémolytique, des lésions cutanées, une cellule LE positive, aucune anomalie du sang périphérique et une fragmentation des globules rouges.
4. Syndrome hémolytique et urémique (SHU) Actuellement, le PTT et le SHU sont deux manifestations cliniques différentes de la même maladie: il s'agit d'une maladie polygénique qui appartient à la microangiopathie thrombotique (TMA) .La lésion du SHU est endommagée par le rein. Principalement, la plupart des enfants de moins de 4 ans, parfois observés chez des adultes, présentent souvent des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures et des symptômes gastro-intestinaux, manifestations les plus importantes de l'insuffisance rénale aiguë, en plus d'une hémolyse microvasculaire et d'une thrombocytopénie, généralement sans esprit. Symptômes
