choc septique chez les enfants
introduction
Introduction au choc septique pédiatrique Le choc septique est très fréquent en clinique, car il est provoqué par des microorganismes pathogènes tels que bactéries, virus, champignons, rickettsies et dysfonctions circulatoires aiguës causées par des produits nocifs, entraînant un choc dû à une perfusion sanguine insuffisante. Aussi appelée choc septique, réaction immunitaire incontrôlée de l'organisme (réaction immuno-inflammatoire), provoquant un dysfonctionnement de la circulation (macrocirculation) et de la microcirculation (microcirculation), et aboutissant en fin de compte au métabolisme cellulaire et au dysfonctionnement des organes Ces dernières années, avec la compréhension profonde des deux processus pathologiques de base de l'infection et du choc, la compréhension microscopique et macroscopique, la pathogenèse, la localisation et le diagnostic clinique ainsi que les principes de traitement du choc septique subissent de profonds changements. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,0001% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: insuffisance rénale
Agent pathogène
Étiologie pédiatrique du choc septique
Infection bactérienne (45%):
Le choc infectieux est plus fréquent dans les infections bactériennes cliniques: (1) Bacilles à Gram négatif: La cause la plus courante est le bacille à Gram négatif, tel que Escherichia coli, Shigella, Meningococcus et Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa, Proteus, etc., représentent environ 50% de la cause. (2) Bactéries à Gram positif: Staphylococcus aureus, pneumocoques, streptocoques, etc. sont fréquents chez les bactéries à Gram positif. (3) Agents pathogènes conditionnels: Ces dernières années, certains agents pathogènes conditionnels tels que Klebsiella, Salmonella, Proteus et certaines bactéries anaérobies présentent une tendance croissante au choc septique.
Facteurs de maladie (25%):
Dans les maladies infantiles, la méningite fulminante, la dysenterie bacillaire toxique, la septicémie, la pneumonie grave, lentérocolite nécrosante aiguë, la fièvre hémorragique épidémique, etc. sont souvent sujets aux chocs. La leucémie primaire, le lymphome malin, la cirrhose et d'autres enfants gravement malades, les enfants traités avec des hormones ou des immunosuppresseurs, les médicaments cytotoxiques et les enfants soumis à un cathétérisme ou à diverses ponctions de diagnostic dans les unités de soins intensifs sont faciles. Des infections surviennent et sont plus fréquentes avec les états pharmaco-résistants, et les chocs sont également susceptibles de se produire, de sorte que le choc septique est également courant chez les patients infectés à l'hôpital.
Pathogenèse
1. Nouveau concept ou opinion
Les nouveaux concepts ou perspectives sur l'infection et le choc sont principalement:
(1) Réponse immunitaire inflammatoire non contrôlée: il sagit du mécanisme initial du choc septique: en cas dinfection locale ou systémique, les agents pathogènes stimulent les cellules du corps (principalement les cellules endothéliales vasculaires, les neutrophiles et les macrophages mononucléés). Et les médiateurs anti-inflammatoires, en raison du trouble de l'équilibre pro-inflammatoire / anti-inflammatoire, du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) ou du syndrome de réponse anti-inflammatoire compensée (CARS), qui est: Le mécanisme du choc septique, des troubles de la microcirculation et des troubles neuro-endocriniens et facteurs de facteurs humoraux peut être le résultat de ces changements biologiques moléculaires. Ce sont les mécanismes physiopathologiques du choc à différents niveaux de lensemble et saffectent mutuellement pour former un cercle vicieux.
(2) SIR causés par divers agents pathogènes tels que bactéries, virus, champignons, etc.: tous appelés septicémies (remarque: différent du concept de "septicémie" dans lequel les bactéries se développent et se reproduisent dans le sang en circulation), de la septicémie, du choc septique Le syndrome de dysfonctionnement de plusieurs organes (MODS) est un processus continu de développement et de développement.Le choc infectieux est une étape du MODS. Il survient généralement avant le MODS, mais il peut également être secondaire à celui-ci. Cela se produit à plusieurs reprises dans le processus.
(3) choc septique: il sagit de lun des processus pathologiques les plus courants entraînant le décès de personnes souffrant de maladies graves et chroniques. Il existe souvent deux ou plusieurs mécanismes de choc, tels que le choc hypovolémique, la circulation sanguine, le choc et le cur. Le choc sexuel et le dysfonctionnement de plusieurs organes sont altérés.En revanche, les stades avancés du choc non infectieux, le stade du choc réfractaire, ont la même pathogénie que le choc septique.
2. Pathogenèse
(1) Mécanismes de facteurs neuro-endocriniens et humoraux: des spécialistes ont découvert qu'en plus des troubles de la microcirculation, les troubles hémodynamiques et le dysfonctionnement d'organes lors d'un choc septique sont également associés à des troubles de la neuromodulation et de la régulation du facteur humoral. En relation avec la réponse rapide du système neuroendocrinien au moment de l'infection, le système sympathique-surrénalien et le système rénine-angiotensine-aldostérone sont excités, la sécrétion d'hormones de stress telles que les catécholamines, les hormones corticosurrénaliennes et divers facteurs humoraux actifs ont été découverts ces dernières années. Normalement, ces facteurs ont des concentrations extrêmement basses dans le sang en circulation, ce qui accroît considérablement le choc et peut être multiplié par 10, voire des milliers de fois.Il est composé de cellules de parenchyme organique (telles que les cellules neuronales, les cardiomyocytes), les cellules endothéliales vasculaires et les cellules immunitaires. Produit sous forme de sécrétions neuro-endocriniennes ou autologues (parallèles) impliquées dans la pathogenèse du choc suivante:
1 dysfonctionnement vasomoteur.
2 réponse inflammatoire des cellules endothéliales, augmentation de la perméabilité vasculaire.
3 inhibition du myocarde.
4 trouble de la régulation de la fibrinolyse par la coagulation.
(2) Recherche en biologie moléculaire: des études de biologie moléculaire sur la «réponse immunitaire inflammatoire» et le choc «anomalie de l'expression des gènes» ont montré que le premier changement du choc septique est la régulation des cytokines et des médiateurs inflammatoires sous stimulation pathogène. Troubles du métabolisme énergétique cellulaire, de nombreuses expériences sur des animaux ont montré que ce trouble au niveau moléculaire est à la base du mécanisme de la microcirculation du choc et du trouble du facteur humoral. L'hypoxie cellulaire conduit également à des troubles de la transmission d'informations intracellulaire (tels que le facteur de transcription nucléaire NF-B et la chaleur). L'activation de la protéine de choc HSP-70) et le désordre sévère du mécanisme de régulation ordonnée du gène entraînent l'expression par l'organisme de protéines de synthèse inflammatoires et immunorégulatrices, d'enzymes ou de gènes de synthèse de cytokines (anomalies de transcription et de réplication). Pour obtenir des maladies génétiques sexuelles, la régulation du niveau des gènes peut être à la base dun choc irréversible.
Cliniquement, différents stades de choc peuvent être caractérisés par des anomalies hémodynamiques, des troubles du métabolisme énergétique cellulaire ou une défaillance de plusieurs organes, respectivement, résultant des effets combinés des trois mécanismes différents ci-dessus.
La prévention
Prévention des chocs septiques pédiatriques
Nous ferons un bon travail en matière de prévention et de soins de santé pour les enfants de tous âges, favoriserons l'allaitement au sein, empêcherons la vaccination, renforcerons le physique des enfants, rectifierons l'environnement, la pollution de l'air, la santé publique et la prévention des maladies. Pour maintenir la fonction d'organes importants, le choc septique est provoqué par l'interaction du système fluide corporel et des cellules inflammatoires sous l'action de microorganismes et de leurs toxines, entraînant des lésions aux organes vitaux tels que le cerveau, le cur et les reins. Observez si la circulation autour de l'enfant est améliorée, si le volume de l'urine augmente, et les modifications des maladies sous-jacentes d'origine doivent être étroitement surveillées.
Complication
Complications du choc septique pédiatrique Complications, insuffisance rénale
Les cas graves se produisent souvent multi-système, défaillance de plusieurs organes, les enfants atteints de poumon, le cerveau, le coeur, les reins, le foie, gastro-intestinal et la coagulation et d'autres défaillances fonctionnelles plus courantes.
Symptôme
Symptômes du choc septique pédiatrique Symptômes communs oligurie, anurie, membres, froid, hypotension artérielle, cur pâle, émoussement aigu, alcalose respiratoire, pression artérielle, insuffisance circulatoire, essoufflement, essoufflement
1. pâle ou lèvre, petit doigt / doigt, peau pourpre.
2. Les mains et les pieds sont froids et le temps de remplissage capillaire est prolongé.
3. La vitesse du pouls est bonne, la pression artérielle chute et même la mesure n'est pas possible et la compression du pouls est faible.
4. Débit urinaire réduit.
5. Expression ambiguë, indifférente.
6. Différence de température anale> 6 ° C.
Examiner
Examen du choc septique pédiatrique
En cas de choc, vous pouvez choisir la pression veineuse centrale, la pression pulmonaire, le débit cardiaque, le dosage du gaz sanguin, le dosage du lactate dans le sang, le débit urinaire et d'autres éléments de surveillance permettant de guider le traitement clinique. Les enfants présentant des symptômes d'infection ne sont pas évidents. Routine d'urine et de sang, culture de sécrétion, frottis direct et autres tests pour confirmer l'infection.
Test sanguin
Le nombre de globules blancs et de neutrophiles chez les patients infectés a considérablement augmenté. On a constaté une diminution significative du nombre de plaquettes, une prolongation du temps de coagulation, etc.
2. Contrôle de l'urine
Débit urinaire réduit, protéinurie, etc.
3. test sanguin
Lanalyse des gaz sanguins indique une hypoxémie, PaO2 <60 mmHg ou PaO2 / FiO2 <300, une hyperlactose, un temps de prothrombine prolongé, une fonction hépatique anormale, une élévation du taux de transaminase, une diminution de lalbumine, une augmentation de la bilirubine et une glycémie élevée. Créatinine> 176,8 mol / L, augmentation de l'azote uréique, augmentation du potassium dans le sang, etc.
4. Inspection des agents pathogènes
Sang, culture de sécrétion, frottis direct et autres tests pour confirmer l'infection. Il existe maintenant des méthodes antigènes spécifiques pour déterminer la paroi cellulaire des bactéries pathogènes, telles que le test d'agglutination au latex, le test d'immunosorbant lié à une enzyme, etc., qui peuvent éliminer les pathogènes en peu de temps. Le test des endotoxines est utile pour diagnostiquer les infections bactériennes à Gram négatif, et les conditions peuvent être réalisées.
5. Vous pouvez choisir la pression veineuse centrale, le débit cardiaque et dautres tests, en fonction des besoins cliniques, en choisissant une radiographie thoracique aux rayons X, une échographie-B, un ECG, un scanner cérébral et dautres examens.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de choc septique pédiatrique
Diagnostic
1. Avoir une maladie infectieuse primaire.
2. Le teint est pâle, la pointe et la membrane muqueuse sont pâles, le motif de la peau change et les cheveux sont froids.
3. Vitesse du pouls, temps de remplissage des capillaires 2 secondes.
4. Débit urinaire réduit, choc léger 5 à 10 ml par heure pour les nourrissons, 10 à 20 ml pour les enfants, moins de 5 ml par heure pour un choc grave et moins de 10 ml pour les enfants.
5. La pression artérielle chute jusqu'à la limite, pression artérielle impulsionnelle <4Kpa (30mmHg), la pression artérielle au début du choc peut être normale.
6. Apathie, confusion et respiration rapide.
Diagnostic différentiel
1. Devrait faire attention à l'identification du choc ou de l'état de choc
(1) Il existe un état de choc non reconnu: on pense à tort que la chute de pression artérielle est un choc, même en présence de poils froids dans les membres, dun temps de renouvellement capillaire prolongé de la peau et dune faible perfusion dorganes. Apparition + insuffisance cardiaque, "maladie primaire + dème cérébral", si l'état de la personne continue de progresser, ralentissement soudain du rythme cardiaque ou trouble anormal, il peut être diagnostiqué comme "arrêt respiratoire par battement de coeur", "après réanimation cardiopulmonaire", perte de pression artérielle et sauvetage, décès non valide , "respiration, insuffisance circulatoire" est la cause du décès.
(2) Incompréhension de l'état clinique du choc: convulsions provoquées par des lésions centrales neurologiques accompagnées de variations de tension artérielle aiguës et transitoires, telles que dysentérite toxique de type dème cérébral, petits nourrissons présentant un déficit en vitamine K hémorragie intracrânienne, leucémie avec hémorragie intracrânienne ou Encéphalopathie toxique, syncope vagale, dysfonctionnement autonome, etc., mais il faut noter que les affections susmentionnées peuvent survenir sous différents types de choc lorsque létat est grave ou que la pression artérielle est réduite de façon continue.
2. Identification avec d'autres types de choc
Cest un problème clinique qui a été divisé ces dernières années. Bien que la taxonomie des chocs évolue constamment, il nexiste pas de système de classification des chocs universellement accepté et clairement réalisable. La complexité de létiologie et des manifestations cliniques du choc conditionne la diversité des classifications et Les interventions cliniques qui se chevauchent, notamment le développement de la médecine des soins critiques, ont rendu la classification de choc traditionnelle inadaptée aux applications cliniques, décrivant ici uniquement les conditions cliniques courantes en pédiatrie:
(1) choc non infectieux:
1 choc cardiogénique: insuffisance cardiaque aiguë sévère, arythmie, cardiopathie congénitale, cardiopathie congénitale, empoisonnement, médicaments de chimiothérapie, myocardite fulminante.
2 choc hypovolémique: entérite avec déshydratation sévère, choc hémorragique (tube digestif, site intracrânien ou chirurgical, etc.), exsudation sur brûlures sur une grande surface, petits nourrissons présentant une forte fièvre accompagnée de vomissements et de diarrhée, syndrome néphrotique, restriction hydrique excessive, diurétique, etc., pouvant causer Choc hypovolémique.
3 choc obstructif: une variété d'obstruction intracardiaque ou extracardiaque, telle qu'une tamponnade péricardique, une sténose ou une obstruction valvulaire, une embolie pulmonaire grave.
4 choc de distribution du flux sanguin: tel que choc anaphylactique, choc neurogène
5 chocs mixtes: tels que coup de chaleur, pancréatite, certaines intoxications, crises surrénaliennes, etc.
Les types de choc mentionnés ci-dessus peuvent provoquer une infection systémique par la translocation de toxines bactériennes intestinales et se transformer en choc septique, provoquant des troubles métaboliques de l'oxygénation du tissu cellulaire et un dysfonctionnement d'organe. Ils doivent donc être vigilants en pratique clinique.
(2) Choc septique à différentes périodes: le mécanisme du choc peut être différent selon les périodes: le choc septique peut avoir une pathogenèse multiple en même temps ou en alternance, et la fréquence ou la vitesse de changement est supérieure aux connaissances antérieures. Il existe une variété de mécanismes mixtes pour la survenue d'un choc sous certaines incitations: il est nécessaire de combiner l'état de la maladie primaire et du fonctionnement de l'organe, associé à l'apparition de la maladie, et d'analyser soigneusement la réponse du traitement pour en dégager la principale contradiction.
