Sindrome nevrotica
Introduzione
Introduzione alla sindrome nefrosica La sindrome nefrosica (NS) non è una malattia indipendente ma un gruppo di sindromi cliniche nelle malattie glomerulari. Le prestazioni tipiche sono una grande quantità di proteinuria (> 3,5 g / 1,73 m2 di superficie corporea al giorno), ipoalbuminemia (albumina plasmatica <30 g / L), edema con o senza iperlipidemia, i criteri diagnostici dovrebbero essere un gran numero di proteine Urina e ipoproteinemia. Una grande quantità di proteinuria è una caratteristica della malattia glomerulare ed è raro avere una così grande quantità di proteinuria nella malattia vascolare renale o nella malattia tubulointerstiziale. Poiché l'ipoproteinemia, l'iperlipidemia e l'edema sono le conseguenze di grandi quantità di proteinuria, si ritiene che i criteri per la diagnosi debbano basarsi su grandi quantità di proteinuria. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,006% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: glomerulonefrite rapida nefrite interstiziale uremia
Patogeno
Cause della sindrome nefrosica
Causa della malattia
In generale, qualsiasi fattore che può causare danni alla membrana di filtrazione glomerulare può portare alla sindrome nefrosica. A seconda della causa, può essere suddiviso in primario e secondario.La prima diagnosi si basa principalmente sull'esclusione della sindrome nefrosica secondaria. La causa della sindrome nefrosica primaria non è nota: i risultati suggeriscono che il meccanismo immunitario, in particolare i cambiamenti immunitari cellulari, possono essere correlati alla patogenesi.Inoltre, nella malattia sono coinvolti anche disturbi del metabolismo lipidico, cambiamenti nei fattori di coagulazione e grandi quantità di proteinuria, nefropatia secondaria. Le cause comuni delle sindromi sono le seguenti.
Infezione (25%):
Infezione batterica, riscontrata nell'infezione da streptococco dopo nefrite, endocardite batterica, nefrite da shunt, lebbra, sifilide, tubercolosi, pielonefrite cronica con nefropatia da reflusso, ecc., Infezioni virali riscontrate nell'epatite B, citomegalovirus, singolo infettivo Pneumocitosi, virus dell'immunodeficienza umana, infezioni parassitarie si trovano in parassiti della malaria, toxoplasmosi, elminti, schistosomiasi e filariasi.
Droghe (22%):
Avvelenamento, allergie, mercurio organico o inorganico, oro e argento organici, penicillamina, diacetina, probenecid, farmaci antinfiammatori non steroidei, trimetesici e altri farmaci, puntura d'ape, veleno di serpente, polline, vaccino, anti-tossina, ecc. allergie.
Tumore (15%):
Polmoni, stomaco, colon, mammella, ovaia, tiroide e altri tumori, leucemia e linfoma, tumori di Willm, ecc.
Malattia sistemica (10%):
Lupus eritematoso sistemico, malattia del tessuto connettivo misto, dermatomiosite, sindrome di Sjogren, porpora allergica, amiloidosi, ecc.
Malattia metabolica (5%):
Diabete, patologia tiroidea.
Malattie ereditarie sindrome nefrosica congenita, sindrome di Alport, malattia di Fabry, anemia falciforme, sindrome dell'unghia sacrale, malnutrizione dei grassi, sindrome renale familiare.
Altri: eclampsia, rigetto cronico del rene trapiantato, sclerosi renale maligna, stenosi dell'arteria renale, ecc.
Nella sindrome nefrosica secondaria della Cina, il lupus eritematoso sistemico, la nefropatia diabetica e la porpora allergica sono i più comuni e qui viene evidenziata la sindrome nefrosica primaria. I comuni cambiamenti istopatologici nella sindrome nefrosica primaria nei bambini sono principalmente piccole lesioni, mentre gli adulti sono principalmente nefrite segmentale focale, nefropatia membranosa e lesioni minime.
Negli ultimi anni, l'eziologia della sindrome nefrosica adulta è cambiata in modo significativo: la nefropatia a membrana è stata la causa più comune dal 1970 al 1980, seguita da nefropatia da lesione minima e glomerulosclerosi focale segmentaria.Alcune persone pensano che il glomeruli focale segmentale L'indurimento non dovrebbe verificarsi nella sindrome nefrosica, ma la biopsia renale clinica ha confermato che la glomerulosclerosi focale segmentaria ha superato la nefropatia membranosa, Mark et al. Hanno riferito che la nefropatia membranosa rappresentava il 36% dal 1976 al 1979 e le lesioni microscopiche erano del 23%. La sclerosi focale segmentale (FSGS) rappresentava il 15% e la FSGS era la principale causa della sindrome nefrosica dal 1995 al 1997, pari al 35%, e scoprirono che nel gruppo 1995-1997, FSGS rappresentava il 50% della sindrome nefrosica nera. E il 67% dell'età ha meno di 45 anni, la sindrome nefrosica a piccola lesione mostra una tendenza decrescente e anche la nefrite proliferativa della membrana mostra una tendenza decrescente, mentre la nefropatia da IgA mesangiale aumenta di anno in anno. I dati mostrano che il 10% dei casi ha più di 44 anni. Amiloidosi AL, ma non è riuscito a confermare il mieloma multiplo e la paraglobulinemia.
patogenesi
La sindrome nefrosica primaria ha una diversa patogenesi a causa dei suoi diversi tipi patologici.
1. Diversi tipi patologici comuni alla sindrome nefrosica
(1) Lesioni minime (MCNS): I glomeruli sono sostanzialmente normali sotto microscopia ottica, a volte le cellule epiteliali sono gonfie, leggera proliferazione delle cellule mesangiali, nessuna immunofluorescenza a fluorescenza positiva, persino microimmunoglobulina e deposito di C3 del complemento, microscopia elettronica L'ampia fusione della parte inferiore del piede è scomparsa, accompagnata da degenerazione vacuolare delle cellule epiteliali, formazione di microvilli e assenza di depositi densi di elettroni.È il tipo patologico più comune di sindrome nefrosica pediatrica.
(2) Nefrite proliferativa mesangiale (MSPGN): la proliferazione glomerulare diffusa delle cellule mesangiali con matrice aumentata è un cambiamento caratteristico della malattia, la proliferazione glomerulare delle cellule mesangiali sotto microscopia ottica, ogni cellula mesangiale In più di 3, la matrice mesangiale è aumentata, le lesioni gravi dell'espansione della matrice mesangiale hanno oppresso il vasospasmo locale capillare, portando a stenosi del lume, piccola degenerazione ialina arteriolare e alcuni possono sviluppare sclerosi glomerulare segmentale focale, interstiziale L'infiltrazione e la fibrosi delle cellule infiammatorie, l'atrofia tubulare, i vasi sanguigni renali sono generalmente normali, al microscopio elettronico, proliferazione delle cellule mesangiali e aumento della matrice, grave inserzione mesenterica segmentaria, deposito denso di elettroni nell'area mesangiale, proteine gravi Le cellule epiteliali viscerali visibili urinarie si gonfiano e la fusione del processo del piede leggera e media disuguale e l'area mesangiale possono presentare deposizione di IgG, IgM e / o C3 del complemento.
(3) glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS): caratterizzata da lesioni focali, che colpisce un piccolo numero di glomeruli (focali) e glomerulari locali (segmento), a partire dal rene midollare prossimale La palla è coinvolta, la luce coinvolge solo alcune aree sacrali capillari e la maggior parte colpisce la maggior parte dei glomeruli. Le lesioni sono uniformi e non presentano degenerazione ialina libera da cellule o cellule. Vedi gravemente adesione del palloncino, l'altra è Sclerosi glomerulare focale, cellule epiteliali tubulari renali del nefrone spesso spesso atrofia, le cellule periferiche vedono infiltrazioni cellulari, fibrosi, elettrone mostrando microscopicamente la maggior parte dei glomeruli o tutti i processi del piede glomerulare, cellule epiteliali e Il processo del piede e la membrana basale sono distaccati dai primi cambiamenti patologici della malattia e depositi densi di elettroni si depositano nelle cellule endoteliali e nelle cellule mesangiali.Le IgM e C3 sono irregolari, grumi, depositi nodulari e nessun rene malato nell'area indurita. La palla è IgM negativa o diffusa, depositi di C3, IgA, IgG sono rari.
(4) Nefrite proliferativa a membrana (MPGN): nota anche come nefrite capillare mesangiale, alterazioni patologiche con proliferazione delle cellule mesangiali, vasospasmo capillare e doppio binario della membrana basale come caratteristiche principali, proliferazione diffusa delle cellule mesangiali, proliferazione La matrice mesangiale viene inserita tra l'endotelio e la membrana basale e la membrana basale subisce un doppio cambiamento di traccia. MPGN è classificata nel tipo III in base al sito di deposizione della sostanza densa di elettroni. Le aree subendoteliali e mesangiali di tipo I hanno sostanze densamente di elettroni e l'immunofluorescenza mostra IgG. , IgM, C3, C4 depositati lungo la membrana basale, sostanza densa di elettroni a forma di striscia nella membrana basale di tipo II, l'immunofluorescenza è principalmente deposizione di C3, l'immunoglobulina è rara, area subendoteliale, subepiteliale e mesangiale di tipo III Esistono sostanze dense di elettroni, l'immunofluorescenza è principalmente deposizione di C3, con o senza IgG, deposizione di IgM, spesso accompagnata da infiltrazione di cellule mononucleate interstiziali, fibrosi e atrofia tubulare.
(5) Nefropatia a membrana (MN): ispessimento della parete capillare sotto microscopia ottica, deposizione di complessi immunitari sotto cellule epiteliali del basamento glomerulare, punte multiple sottili sulla membrana basale e proliferazione di cellule glomerulari Non è ovvio che le lesioni avanzate possano essere aggravate e che possano evolversi in scleroterapia e alterazioni simil-ialine. La degenerazione vacuolare delle cellule epiteliali tubulari contorte prossimali può essere osservata mediante microscopia elettronica e potrebbe esserci deposizione di depositi densi di elettroni sotto le cellule epiteliali, che sono separati dai processi delle unghie e i podociti. L'immunofluorescenza ha mostrato che l'immunoglobulina subepiteliale era caratterizzata da una deposizione granulare fine, con le IgG più comuni e 1/3 dei casi presentava una deposizione di C3. Lo stadio era lo stadio I per la deposizione precoce delle cellule epiteliali e lo stadio II per la formazione delle unghie. Lo stadio III è il periodo di deposizione nella membrana basale e lo stadio IV è il periodo di indurimento.
(6) Nefropatia da IgA: deposizione significativa di IgA nell'area mesangiale, l'OMS ha classificato le manifestazioni istologiche della nefropatia da IgA in 5 gradi: lesioni lievi di grado I, lesioni minime di grado II con piccola proliferazione segmentaria, glomeruli focali segmentali di grado III Nefrite sferica, lesione mesangiale diffusa di grado IV con proliferazione e sclerosi, glomerulonefrite sclerosante diffusa di grado V che coinvolge oltre l'80% dei glomeruli, lesioni tubulointerstiziali sono marcatori importanti di danno glomerulare progressivo, tubuli renali I pazienti con gravi lesioni interstiziali suggeriscono una prognosi sfavorevole.
Studi patologici hanno scoperto che immunoglobuline, proteine del complemento, cellule ematopoietiche linfoidi e densi di elettroni corrispondenti alla deposizione immunitaria esistono in campioni di biopsia renale umana.L'analisi rigorosa dei risultati di modelli animali sperimentali è una patogenesi immunologica delle lesioni glomerulari. La comprensione del meccanismo fornisce la base per vari tipi di glomerulonefrite umana mediata dal sistema immunitario attivato.La patogenesi immunologica delle lesioni glomerulari può essere suddivisa in meccanismi primari e secondari e il meccanismo primario si concentra sulla causa dei reni. Fattori primari delle lesioni glomerulari (sebbene i fattori primari raramente causino lesioni significative da sole), il sistema immunitario umorale si basa su anticorpi attivati prodotti dai linfociti e il sistema immunitario umorale provoca lesioni glomerulari attraverso due meccanismi di base: 1 anticorpo e Risposta dell'antigene glomerulare in situ (che può o meno portare alla formazione di complessi immunitari), 2 anticorpi che si legano agli antigeni solubili circolanti portano alla deposizione di complessi immunitari nel glomerulo, il meccanismo secondario si riferisce al meccanismo primario Vie mediate da mediatori infiammatori, inclusi leucociti polimorfonucleati, monociti, piastrine e integratori attivati La composizione corporea, le cellule endoteliali glomerulari attivate, le cellule mesangiali e le cellule epiteliali sono coinvolte nella risposta infiammatoria e i mediatori coinvolti nei meccanismi secondari includono: citochine, fattori di crescita, specie reattive dell'ossigeno, lipidi bioattivi, proteasi, sostanze vasoattive ( Endotelina e fattore rilassante derivato dall'endotelio).
2. Meccanismo immunitario umorale che induce lesioni glomerulari
Le lesioni glomerulari mediate da anticorpi sono principalmente causate dalla risposta immunitaria coinvolta nelle cellule B. Esiste un gran numero di molecole di immunoglobuline sulla superficie della membrana cellulare B, che possono essere combinate con antigeni presentati da macrofagi e cellule dendritiche. Tramite il contatto diretto o il rilascio del fattore di crescita delle cellule B solubili coinvolto nel processo sopra descritto, le cellule B attivate proliferano e si differenziano ulteriormente e formano cellule plasmatiche che secernono anticorpi e cellule di memoria, le cellule T helper possono essere inibite dalle cellule T soppressori, dalla produzione di anticorpi L'attività può essere bloccata da anticorpi anti-idiotipici (che si legano alla regione ipervariabile dell'anticorpo primario), che riconosce gli antigeni che si legano alle molecole di classe II MHC, quindi si deduce che alcuni geni MHC di classe II sono glomerulonefrite immuno-mediata Correlati, i componenti naturali della membrana basale glomerulare, come collagene IV, laminina, fibronectina, glicoproteina eparina, ecc., Possono diventare bersagli di attacco di autoanticorpi, portando alla comparsa di nefrite da membrana basale anti-glomerulare La patogenesi della nefrite della membrana basale anti-glomerulare può essere: 1 reattività crociata (simulazione molecolare) di antigene estraneo con antigene di membrana basale glomerulare, Viene esposto il determinante antigenico nascosto originale, 3 membrane glomerulari del basamento producono un nuovo antigene o le modifiche fisiologiche dei componenti della membrana basale glomerulare stimolano la produzione di anticorpi circolanti e il legame della membrana basale glomerulare, l'anticorpo e la membrana basale glomerulare portano direttamente al rene Cambiamenti nella struttura e nella funzione dei globuli, gli esperimenti hanno dimostrato che in assenza di mediatori infiammatori (come proteine del complemento, cellule ematopoietiche linfoidi), l'infusione di reni isolati con anticorpi della membrana basale anti-glomerulare può portare a cariche glomerulari della parete capillare Distruzione della barriera, con conseguente proteinuria e riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, alterazioni ultrastrutturali del riarrangiamento della laminina basale glomerulare, fusione del processo del piede, perdita del sito di legame anionico nella membrana basale glomerulare e Il danno cellulare, sebbene la matrice mesangiale e la membrana basale glomerulare abbiano alcuni componenti comuni, potrebbero esserci alcuni antigeni specifici della matrice mesangiale come bersaglio dell'attacco immunitario. L'anticorpo monoclonale contro il componente della matrice mesangiale può essere iniettato nel topo. Portare alla deposizione di densi di elettroni, ma non sono stati riscontrati cambiamenti istologici e proteinuria.La letteratura riporta che l'antimesi è stata trovata nel siero e nell'eluato renale di un paziente con nefropatia da IgA. Anticorpi della matrice, ci sono tre modelli animali sperimentali associati agli anticorpi glomerulari intrinseci che legano l'antigene della superficie cellulare, gli anticorpi contro le cellule epiteliali possono portare a nefrite di Heymann attiva o passiva e gli anticorpi contro le cellule mesangiali possono causare anti- La tua nefrite da 1 anticorpo, gli anticorpi contro le cellule endoteliali possono causare la nefrite a conversione di angiotensina I. Queste lesioni glomerulari sono correlate alla formazione di complessi immunitari glomerulari in situ, alcuni con cellule normali. È legato alla disfunzione e non ha nulla a che fare con la formazione di complessi immunitari.
L'impianto di macromolecole esogene nel glomerulo può anche essere l'obiettivo dell'attacco di anticorpi, portando alla formazione di complessi immunitari in situ, che possono spiegare l'esposizione umana a determinati farmaci, tossine, microrganismi o tumori. Molti tipi di nefrite immunitaria complessa, antigeni endogeni lontani dal rene possono causare malattie renali attraverso un meccanismo simile.
I complessi immunitari circolanti possono anche causare glomerulonefrite umana Gli antigeni putativi sono: proteine sieriche esogene, farmaci, antigeni alimentari, microrganismi infettivi (batteri, parassiti, virus, funghi, micoplasmi) e alcune fonti endogene. Antigeni sessuali come acidi nucleici, antigeni tiroidei, antigeni tumorali, materiali nucleari non DNA, antigeni eritrocitari e antigeni tubulari renali Negli anni '50 fu riconosciuto il ruolo degli immunocomplessi circolanti solubili nel causare lesioni glomerulari. La combinazione di fattori determina la deposizione di complessi immunitari circolanti nel glomerulo e provoca lesioni glomerulari. L'antigene deve essere immunogenico, che è spesso determinato dalla dose e dalla via dell'antigene utilizzato. L'antigene deve rimanere in circolazione per un periodo di tempo sufficiente. Per legarsi all'anticorpo, la dimensione del complesso immunitario dipende dal rapporto antigene-anticorpo. Il numero di siti di legame anticorpale determina la dimensione del complesso immunitario e il modo in cui si deposita nel glomerulo. Spesso vengono depositati complessi immunitari contenenti antigeni multivalenti. Le cellule mesangiali e i complessi immunitari contenenti antigeni a basso costo sono depositati lungo la parete capillare glomerulare, antigene La caricabilità influenza il legame dell'antigene con i glomeruli e la formazione di complessi immunitari in situ. La nefrotossicità degli antigeni cationici è più forte di quella degli antigeni neutri o negativi. Se le lesioni glomerulari persistono, persistono alti livelli di antigene circolante. Per alleviare le lesioni glomerulari, può darsi che l'antigene modifichi la struttura reticolare del complesso immunitario che si lega al glomerulo e lo converte in un piccolo complesso immunitario solubile.È anche possibile che l'antigene in eccesso possa favorire la clearance del complesso immunitario subepiteliale, anticorpo La quantità e l'affinità influiscono anche sulle proprietà fisiologiche del complesso immunitario: il complesso immunitario dell'anticorpo antigenico vicino alla struttura reticolare grande equivalente può essere efficacemente eliminato dal sistema fagocitico mononucleare e il piccolo complesso immunitario può passare liberamente attraverso il glomerulo. Nel glomerulo vengono mantenuti solo complessi immunitari moderatamente grandi e l'affinità dell'anticorpo (che si lega all'antigene) influisce sulla stabilità del complesso immunitario e, infine, influenza la dimensione del complesso immunitario, con anticorpi a bassa affinità. I complessi immunitari preparati sono facilmente dissociati e si ricombinano sulla parete capillare glomerulare e gli anticorpi ad alta affinità formano complessi immunitari stabili che si verificano spesso nelle cellule mesangiali.
Il sistema fagocitico mononucleare svolge un ruolo importante nella clearance dei complessi immunitari circolanti.La presenza di glomerulonefrite è correlata alla saturazione del sistema fagocitico mononucleare.Il complesso antigene-anticorpo solubile in primati si lega al recettore CR1 eritrocitario e i globuli rossi possono immunizzarsi. Il complesso viene trasportato al fegato per la clearance, un processo che si basa sull'attivazione del complemento.
3. Meccanismo immunitario cellulare che induce lesioni glomerulari
A differenza delle cellule B, i linfociti T non possono legare direttamente gli antigeni, le cellule presentanti l'antigene processano e presentano antigeni alle cellule helper T. I recettori delle cellule T riconoscono i complessi sulla superficie delle cellule presentanti l'antigene e le molecole di antigene e le cellule T helper si differenziano e proliferano. La secrezione di una varietà di citochine solubili, aiuta le cellule T, le cellule B e le risposte immunitarie dei macrofagi, possono fare effetti diretti sulle cellule T attivate, come l'uccisione delle cellule T e la reazione allergica di tipo ritardato (DTH), i monociti aggregati sono Le principali cellule effettrici del danno tissutale, i linfociti T sensibilizzati sono coinvolti nella maggior parte delle risposte immunitarie umorali e molte osservazioni suggeriscono che la micropatia renale umana è una malattia mediata dai linfociti e che la proteinuria microscopica può essere Mediate dalle linfochine, queste linfochine sono prodotte localmente nel rene e non possono essere misurate a livello globale.
4. Mediatori secondari delle lesioni glomerulari
Dopo l'inizio della patogenesi immunitaria primaria delle lesioni glomerulari, vengono attivati e aggregati una serie di mediatori secondari, con conseguente risposta infiammatoria. I leucociti polimorfonucleati compaiono in una varietà di glomerulonefrite, proteine del complemento attivate C3a, C5a Ha caratteristiche chemiotattiche e attira i leucociti polimorfonucleati per accumularsi nel sito dell'infiammazione.I leucociti polimorfonucleati possono anche legarsi direttamente agli anticorpi impiantati nella membrana basale glomerulare attraverso i recettori Fc. Esistono un numero considerevole di recettori sulla superficie delle membrane dei leucociti polimorfonucleati. Può legarsi alle cellule endoteliali e alle molecole della matrice (che possono essere esposte durante l'infiammazione) e i leucociti polimorfonucleari sintetizzano e immagazzinano più sostanze tossiche nelle particelle azuropiliche e altre particelle speciali, che vengono rilasciate quando i leucociti polimorfonucleari sono attivati. Extracellulare, in cui gli enzimi proteolitici sono coinvolti nello sviluppo di lesioni glomerulari, proteasi serine (elastasi, catepsina) e due metalloproteinasi (leucociti collagenasi polimorfonucleare, gelatinasi) possono degradare le proteine della matrice, mentre i reni sono piccoli Il degrado della membrana basale della palla porta alla proteinuria, molte sostanze derivate dai leucociti polimorfonucleati possono causare lesioni glomerulari e gli enzimi proteolitici possono attivare altri Una reazione a cascata di proteine plasmatiche, come una cascata di coagulazione, una proteina cationica rilasciata dai leucociti polimorfonucleati può legarsi e neutralizzare il sito anionico della membrana basale glomerulare, e i leucociti polimorfonucleati possono sintetizzare metaboliti fosfolipidi (prostaglandine, trombossano) , leucotrieni e fattore di attivazione piastrinica) e sostanze vasoattive (istamina) e metaboliti attivi dell'ossigeno.
È stato scoperto che l'anticorpo monoclonale che si lega ai campioni di biopsia renale umana è coinvolto in una varietà di malattie glomerulari con macrofagi mononucleari, in particolare glomerulonefrite crescente e post-infettiva, sebbene la maggior parte dei macrofagi mononucleari siano infiltrati dalla circolazione. Il glomerulo, ma può anche essere propagato in situ: in teoria, il meccanismo di aggregazione dei macrofagi mononucleari e dei leucociti polimorfonucleati è sostanzialmente lo stesso, ma è stato anche dimostrato che gli esperimenti avvengono attraverso meccanismi non dipendenti dal complemento. L'infiltrazione dei monociti nella reazione allergica è mediata da linfochine solubili rilasciate da linfociti T attivati, che sembrano avere le caratteristiche delle chemochine dei macrofagi mononucleari, in particolare per le cellule mononucleari nella mezzaluna. L'adesione delle cellule alle cellule endoteliali glomerulari è un passo fondamentale nella migrazione dei macrofagi mononucleari verso le lesioni glomerulari. I macrofagi mononucleari hanno molecole di adesione della membrana simili ai leucociti polimorfonucleati e quindi possono interagire con le cellule endoteliali e Il corrispondente legame del recettore sul componente della matrice extracellulare, β1 integrina, VLA-4 (espresso in macrofagi mononucleari, ma non nei leucociti polimorfonucleati) può legarsi alla fibronectina e alla VCAM-1. Il possibile ruolo dei macrofagi nucleari nelle lesioni glomerulari è: 1 fagocitosi: può aiutare nella rimozione dei reagenti immunitari, ma anche attivare altre reazioni di biosintesi, 2 presentazione dell'antigene: i macrofagi mononucleari infiltranti esprimono principalmente antigeni MHC di classe II E innescare la risposta immunitaria cellulare in situ glomerulare, 3 producono citochine, risposta infiammatoria glomerulare mediata, 4 procoagulanti e attività fibrinolitica, 5 fattore di attivazione piastrinica, 6 enzima degradante della matrice: rene degradabile dell'enzima degradante della matrice Membrana basale a pallina piccola, 7 altri: proteasi, coadiuva nella dissoluzione di complessi immunitari legati ai glomeruli, 8 metaboliti reattivi dell'ossigeno, 9 sostanze vasoattive, 10 proteine cationiche.
Il meccanismo di aggregazione piastrinica nelle lesioni glomerulari non è ancora chiaro Alcune sostanze rilasciate dalle piastrine possono danneggiare i glomeruli I lipidi bioattivi comprendono il fattore di attivazione piastrinica e il trombossano A2, un vasocostrittore che riduce i reni. Il tasso di filtrazione di piccole sfere, il fattore di crescita derivato dalle piastrine può promuovere la proliferazione e la contrazione mesangiali e può promuovere l'attrazione chimica dei leucociti mesangiali, amplificare la risposta infiammatoria, il fattore piastrinico IV non è solo un fattore chemiotattico dei leucociti, ma anche un catione Proteine, nella nefrite da lupus, glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite proliferativa membranosa e glomerulosclerosi segmentaria, fattore IV piastrinico possono essere trovati in combinazione con siti anionici della parete capillare glomerulare, piastrine L'epanasi di origine può anche distruggere la barriera anionica della membrana basale glomerulare Altre attività piastriniche e prodotti che possono causare lesioni glomerulari includono: C3 e C5, che attivano la cascata del complemento, e ammine vasoattive come istamina e serotonina. Quest'ultimo ha nefrotossicità diretta, il fattore di attivazione piastrinica ha infiammazione, contrazione della muscolatura liscia, attività di aumento della pressione sanguigna, fattore di attivazione piastrinica dal sangue Placca piccola, leucociti polimorfonucleati, monociti, cellule endoteliali, cellule stromali midollari renali e rilascio di cellule mesangiali, endotossina, C3, C5, segmento F di immunoglobulina, leucotrieni, derivati da piastrine Fattori di crescita, ioni calcio e peptidi vasoattivi sono coinvolti nel processo di fagocitosi.Il fattore di attivazione piastrinica può causare aggregazione piastrinica, attivazione e degranulazione, chemiotassi e attivazione dei leucociti, attivazione e contrazione delle cellule mesangiali per produrre metaboliti e attività dell'acido arachidonico. I metaboliti dell'ossigeno, che alterano la permeabilità e il tono della microcircolazione, attivano il complemento e hanno effetti immunosoppressivi.I fattori di crescita e le citochine sono molecole polipeptidiche che si legano a recettori specifici sulla superficie delle cellule bersaglio e avviano una serie di risposte cellulari. Alcuni di questi fattori sono prodotti dalle cellule e / o cellule infiammatorie del rene stesso, agendo in modo paracrino su cellule adiacenti o agendo in modo autocrino e recentemente sono stati fatti sforzi per identificare vari fattori per le cellule glomerulari. Gli effetti biologici possono essere previsti nel 21 ° secolo.Questa area di ricerca fornirà nuove intuizioni sulla patogenesi delle lesioni glomerulari immuno-mediate.
Alcune malattie glomerulari hanno una deposizione di fibrina nel glomerulo, suggerendo che il sistema di coagulazione svolge un ruolo nella formazione della mezzaluna.Alcuni ritengono che una deposizione di fibrina sostenuta porti all'indurimento del rene e studi morfologici suggeriscono che quando la lesione iniziale Quando il frammento di membrana basale glomerulare e il fattore di Hageman vengono rilasciati nella capsula Bauman, l'attivazione della via di coagulazione endogena produce fibrina, un agente chemiotattico dei leucociti, che porta all'aggregazione dei monociti e alla formazione di mezzaluna, prodotti di degradazione della fibrina. Ha effetti tossici sulle cellule endoteliali e mesangiali Oltre al procoagulante e alle attività fibrinolitiche, il fattore Hageman ha anche molti effetti biologici come la chemiotassi e l'attivazione dei leucociti, l'attivazione del complemento, la produzione di kallikrein e bradichinina e una piccola crescita renale. In relazione alle lesioni della sfera, è stato dimostrato che la fibrina, che è coinvolta nella malattia glomerulare immunitaria, è principalmente prodotta da percorsi di coagulazione esogena: i monociti che invadono i glomeruli sono una fonte chiave di attività procoagulante del fattore tissutale e le cellule mononucleari collaborano con T. La cellula produce almeno 3 diversi fattori procoagulanti, complessi immunitari, anticorpi leganti le cellule, endotossina e fitoagmagututina che innescano multe mononucleari L'attività procoagulante delle cellule, i monociti rilasciano anche fattori mononucleari (come TNF o IL-1) per stimolare l'attività del fattore tissutale delle cellule endoteliali e la riduzione del tasso di degradazione della fibrina promuove anche lesioni glomerulari correlate alla fibrina.
Il sistema del complemento ha un duplice ruolo nel prevenire la deposizione di complessi immunitari nei tessuti e nel promuovere le risposte immunitarie: i complementi causano lesioni glomerulari attraverso due diversi meccanismi: 1C5a innesca la risposta dei leucociti, danno diretto 2MAC (complesso di attacco di membrana) Capacità, C4a, C3a, C5a hanno attività chemiotattica dopo l'attivazione del complemento, che può portare all'aggregazione e all'attivazione dei leucociti polimorfonucleati.I leucociti polimorfonucleati possono anche immunoadhere con componenti di complemento attivati tramite CR1 e CR3.Il MAC può portare direttamente al rene. Lesioni a palla piccola senza la necessità di campioni di biopsia renale mediati da cellule in pazienti con glomerulonefrite mediata dal sistema immunitario umano (nefrite lupica, glomerulonefrite membranosa, nefropatia da IgA, glomerulonefrite infettiva streptococcica) Il MAC può essere trovato sul MAC, il MAC può distruggere l'integrità della membrana cellulare, portando all'afflusso di ioni calcio, interrompendo la funzione metabolica intracellulare, la formazione del MAC alla fine porta a lesioni glomerulari e proteinuria. Esperimenti in vitro mostrano che il componente del complemento coinvolto nel percorso classico può essere Mantenendo la solubilità dei complessi immunitari circolanti interferendo con l'aggregazione dei complessi immunitari da parte della fagocitosi da parte del sistema fagocitico mononucleare, il complemento può essere condizionato Il ruolo di promozione del complesso immunitario della clearance degli epatociti, la via di attivazione sostitutiva del complemento in vitro può dissolvere il complesso immunitario precipitato, l'incidenza della glomerulonefrite è aumentata nei pazienti con deficit ereditario del complemento.
I metaboliti attivi comprendono anione superossido, perossido di idrogeno, radicali idrossilici e acido ipocloroso, metaboliti attivi dell'ossigeno, interazioni con acidi grassi insaturi della membrana cellulare, nucleotidi del DNA e gruppi tiolici di proteine. I metaboliti attivi dell'ossigeno possono essere direttamente o Inibisce indirettamente la membrana basale glomerulare attivando proteasi (collagenasi, gelatinasi) per facilitare il degrado della membrana basale glomerulare e la struttura glomerulare è alogenata dall'interazione con derivati dell'acido ipocloroso per mediare citotossicità e citotossicità. La lisi delle cellule della membrana, l'espansione della microcircolazione porta a cambiamenti nell'attività metabolica cellulare intrinseca glomerulare (aumento del cAMP, metabolismo dell'acido arachidonico, sintesi di RAF e TNFα), gli effetti indiretti dei metaboliti dell'ossigeno reattivo includono: chemiotassi e adesione dei leucociti, complessazione immunitaria Cross-linking, modificando l'immunità cellulare.
Gli acidi grassi insaturi eicostabili sono sostanze autologhe efficaci derivate dall'acido arachidonico e da altri acidi grassi polinsaturi.Le prostaglandine e il trombossano sono derivati dalla via cicloossigenasi, i leucotrieni derivano dalla via lipossigenasi, le prostaglandine E2 può ridurre la deposizione di complessi immunitari, inibire la sintesi di collagene, ridurre la sclerosi glomerulare, inibire la funzione dei linfociti T e B, inibire l'aggregazione dei macrofagi ed esprimere l'antigene Ia e inibire le citochine (fattore di necrosi tumorale e interleuchina). -1), rilascio di enzimi lisosomiali e metaboliti attivi dell'ossigeno, può mantenere il flusso sanguigno renale per mantenere il tasso di filtrazione glomerulare, le cellule mesangiali sono la principale fonte di prostaglandina E2, il trombossano A2 può ridurre il glomerulo La velocità di filtrazione, il leucotriene B4 ha un effetto chemiotattico sui leucociti, che può promuovere l'espressione del recettore del complemento 1 e rilasciare enzimi lisosomiali e metaboliti delle specie reattive dell'ossigeno, nonché aumentare la loro adesione alle cellule endoteliali.
L'endotelina comprende un gruppo di sostanze peptidiche i cui effetti sulla funzionalità renale includono: aumento della resistenza vascolare renale, riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, flusso sanguigno renale e coefficiente di ultrafiltrazione, trasporto del sodio alterato ed endotelina glomerulare dall'endotelio. Vengono prodotte cellule mesangiali e cellulari, le cellule mesangiali esprimono il recettore dell'endotelina, trasformando il fattore di crescita beta, trombina e trombossano possono stimolare le cellule mesangiali in coltura per produrre endotelina, che può contrarre e proliferare le cellule mesangiali. E gli acidi grassi insaturi a 20 atomi di carbonio sintetici, il fattore di crescita derivato dalle piastrine e il fattore di attivazione piastrinica, diversi fattori derivati dall'endotelio possono causare vasodilatazione, il fattore rilassante derivato dall'endotelio è sinonimo di ossido contenente azoto e il fattore rilassante derivato dall'endotelio può essere aumentato Il livello ciclico di guanosina monofosfato delle cellule mesangiali inibisce la mitosi, inibisce la contrazione mesangiale indotta dall'angiotensina II e inibisce l'adesione e l'aggregazione piastrinica.
Prevenzione
Prevenzione della sindrome nefrosica
L'insorgenza e la prognosi di questa malattia sono legate a molti fattori: la prevenzione dovrebbe iniziare dalla propria salute, prestare attenzione a una dieta ragionevole, migliorare la forma fisica, migliorare l'immunità, evitare il contatto con sostanze tossiche, droghe e sostanze chimiche dannose per ridurne il danno all'organismo. La prevenzione attiva dell'infezione e di varie malattie, un fattore importante che influenza l'efficacia e la prognosi a lungo termine dei pazienti con sindrome renale sono le complicanze della sindrome nefrosica e dovrebbero essere attivamente prevenute e trattate.
Complicazione
Complicanze della sindrome nefrosica Complicanze, glomerulonefrite progressiva, nefrite interstiziale, uremia
(a) infezione
Il motivo principale del declino della resistenza alle infezioni nei pazienti con sindrome nefrosica è dovuto a: 1 una grande quantità di IgG viene persa nelle urine. La mancanza del fattore 2B (un componente del percorso alternativo del complemento) porta a difetti negli effetti immunomodulatori dei batteri. 3 malnutrizione, la risposta immunitaria non specifica del corpo è indebolita, con conseguente compromissione della funzione immunitaria. 4 La transferrina e lo zinco sono in gran parte persi dalle urine.Il transferrina è necessario per mantenere la normale funzione dei linfociti e la concentrazione di ioni zinco è correlata alla sintesi della timosina. 5 fattori locali, versamento pleurico, ascite, edema cutaneo causato dalla rottura della pelle e edema grave hanno causato la diluizione dei fattori umorali locali, l'indebolimento della funzione di difesa, sono tutti fattori sensibili per i pazienti con sindrome nefrosica, prima dell'avvento degli antibiotici, l'infezione batterica era Una delle principali cause di morte nei pazienti con sindrome nefrosica, le infezioni gravi si verificano principalmente nei bambini e negli anziani e gli adulti sono meno comuni Le infezioni clinicamente comuni includono: peritonite primaria, cellulite, infezioni respiratorie e infezioni del tratto urinario. La diagnosi di infezione è stabilita e deve essere trattata immediatamente.
(B) stato ipercoagulabile e trombosi venosa
Esiste ipercoagulabilità nella sindrome nefrosica, principalmente a causa di cambiamenti nei fattori della coagulazione del sangue, tra cui IX, declino del fattore XI, V, VIII, fattore X, fibrinogeno, β-tromboglobulina e livelli piastrinici, adesione piastrinica L'aumento della coesione, la riduzione dell'antitrombina III e l'attività anti-plasmina, pertanto, un aumento dell'agglutinazione e dei fattori procoagulanti, una diminuzione dei fattori anticoagulanti e anticoagulanti e danni al meccanismo fibrinolitico, è una malattia globale della nefropatia La causa dello stato di ipercoagulabilità, l'applicazione di antibiotici, ormoni e diuretici è un fattore aggravante per la trombosi venosa, gli ormoni svolgono un ruolo nelle proteine della coagulazione, mentre i diuretici concentrano il sangue e aumentano la viscosità del sangue.
Nella sindrome nefrosica, quando l'albumina plasmatica è inferiore a 2,0 g / d1, aumenta il rischio di trombosi venosa renale La maggior parte delle persone pensa che il trombo si forma prima nella vena piccola, quindi si estende, coinvolgendo infine la vena renale, la trombosi della vena renale, nella membrana. Fino al 50% dei pazienti con malattia renale, in altri tipi patologici, il tasso di incidenza è dal 5% al 16%, il tipo acuto di trombosi venosa renale può essere caratterizzato da insorgenza improvvisa di lombalgia, ematuria, leucocituria, aumento delle proteine urinarie e Disfunzione renale, pazienti cronici senza alcun sintomo, ma il sangue del bacino renale dopo trombosi spesso peggiora la proteinuria o una scarsa risposta al trattamento, a causa della perdita di trombi, è comune l'embolismo extra-trombotico, può verificarsi embolia polmonare, ma può anche verificarsi Ci sono disfunzione tubulare renale, come diabete, aminoacidi urinarie e acidosi tubulare renale, una diagnosi chiara richiede venografia renale, ecografia Doppler, TC, IMR e altri esami non invasivi sono utili anche per la diagnosi, aumento del potenziale di tromboproteina beta-plasmatica La trombosi, l'aumento dell'α2-anti-plasmina nel sangue è anche considerato un marker di trombosi venosa renale e il tasso di trombosi venosa profonda periferica è di circa il 6%, che è comune nei piccoli Vene profonde, solo il 12% presenta sintomi clinici, il 25% può essere rilevato dall'ecografia Doppler, l'incidenza dell'embolia polmonare è del 7%, il 12% non ha ancora sintomi clinici, altre vene sono rare, la trombosi arteriosa è rara, ma nei bambini Sebbene l'incidenza della trombosi sia piuttosto bassa, le arterie sono comuni quanto il coinvolgimento venoso.
(tre) insufficienza renale acuta
L'insufficienza renale acuta è la complicanza più grave della sindrome nefrosica, che spesso richiede un trattamento dialitico Le cause più comuni sono: 1 alterazioni emodinamiche: la sindrome nefrosica presenta spesso ipoproteinemia e malattie vascolari, specialmente nei pazienti anziani con insufficienza renale L'arteriosclerosi, molto sensibile al volume del sangue e alla caduta della pressione sanguigna, quindi in caso di perdita di sangue acuta, vomito, perdita di liquidi causata da diarrea, lesioni chirurgiche, ascite, diuresi massiccia e uso di farmaci antiipertensivi, può ridurre ulteriormente la pressione sanguigna, portando a perfusione renale Una diminuzione improvvisa, che a sua volta riduce la velocità di filtrazione glomerulare e dovuta a gonfiore, degenerazione e necrosi delle cellule epiteliali tubulari dopo ischemia acuta, portando a insufficienza renale acuta. 2 edema interstiziale renale: l'ipoproteinemia può causare edema dei tessuti periferici, portare anche a edema interstiziale renale, compressione dell'edema interstiziale renale dei tubuli renali, in modo che i tubuli prossimali della pressione idrostatica della capsula aumentassero, il GFR diminuiva. 3 nefrite interstiziale acuta causata da droghe. 4 trombosi bilaterale della vena renale. 5 vasocostrizione: i pazienti con sindrome nefrosica parziale vedono un aumento della concentrazione di renina nell'ipoproteinemia, la renina restringe le arterie renali e la GFR diminuisce.Questa condizione è più comune nei pazienti anziani con lesioni vascolari. 6 Calci concentrati di proteine bloccano i tubuli distali: possono essere coinvolti in uno dei meccanismi dell'insufficienza renale acuta nella sindrome nefrosica. La sindrome nefrosica 7 è spesso accompagnata da un'ampia fusione di processi del piede epiteliale glomerulare e scompaiono i fori di frattura, il che riduce efficacemente l'area di filtrazione efficace. 8 glomerulonefrite rapida. 9 ostruzione del tratto urinario.
(quattro) disfunzione tubulare renale
Disfunzione tubulare renale nella sindrome nefrosica, più comune nei bambini, si ritiene che il meccanismo sia una grande quantità di riassorbimento della proteina filtrante da parte del tubulo renale, che provoca danni alle cellule epiteliali tubulari, spesso manifestate come diabete, aminoaciduria, urine ad alto fosfato, rene Piccola perdita di potassio e acidosi da cloruro elevata, dove una varietà di disfunzione tubulare renale porta spesso a una prognosi sfavorevole.
(5) Anormale metabolismo osseo e del calcio
Nella sindrome nefrosica, la proteina legante la VitD (Mw65000) e il complesso VitD nella circolazione sanguigna vengono persi dalle urine, causando una diminuzione del livello ematico di 1,25 (OH) 2VitD3, con conseguente malassorbimento di calcio intestinale e tolleranza ossea al PTH. La sindrome nefrosica si presenta spesso con ipocalcemia, a volte con ammorbidimento fibroso e osteite fibrocistica causata da iperparatiroidismo e malnutrizione ossea associata a insufficienza renale nella sindrome nefrosica, generalmente inferiore alla malattia non renale L'Uremia è più seria.
(6) Anomalie endocrine e metaboliche
Sindrome da malattia renale Perdita urinaria di proteina legante la tiroide (TBG) e proteina legante i corticosteroidi (CBG), la funzione clinica della tiroide può essere normale, ma TBG e T3 sierici spesso diminuiscono, T3 e T4 liberi, i livelli di TSH sono normali, a causa di CBG nel sangue e Il 17-idrossicortisolo è ridotto, il rapporto cortisolo libero e legato può essere modificato, la risposta del cortisolo tissutale alla dose farmacologica è anche diversa dalla normale, a causa di ceruloplasmina (Mw151000), transferrina (Mw80000) e albumina persa dalle urine La sindrome nefrosica ha spesso una riduzione delle concentrazioni sieriche di rame, ferro e zinco, la carenza di zinco può causare impotenza, disturbi del gusto, danni alle ferite refrattari e mediati dalle cellule, ecc. La riduzione continua della transferrina può causare un trattamento clinico del ferro L'anemia ipocromica resistente a piccole cellule, inoltre, un'ipoproteinemia grave può portare ad alcalosi metabolica persistente, il bicarbonato di proteine plasmatiche verrà ridotto di 3 mmol / L a causa di una riduzione di 10 g / L di proteine plasmatiche.
Sintomo
Sintomi della sindrome nefrosica sintomi comuni proteinuria ipoproteinemia insufficienza renale post-renale edema urina olio edema persistente sistemico ostruzione extrarenale chiodi glomerulari semicircolari glomerulari semicircolari
Esistono quattro caratteristiche principali della sindrome nefrosica, ovvero proteinuria massiva, ipoproteinemia, ipercolesterolemia ed edema sistemico significativo.
1, una grande quantità di proteinuria
Una grande quantità di proteinuria è un marker della sindrome nefrosica.Il componente principale è l'albumina, che contiene anche altri componenti delle proteine plasmatiche.La permeabilità della membrana basale glomerulare è la causa fondamentale di proteinuria, barriera di carica e barriera meccanica (glomerulo capillare). Cambiamenti nella barriera dei pori vascolari), il riassorbimento delle cellule epiteliali tubulari renali e la capacità catabolica hanno anche un effetto sulla formazione di proteinuria, la velocità di filtrazione glomerulare, la concentrazione di proteine plasmatiche e l'assunzione di proteine influenzano direttamente il grado di proteinuria, rene Quando la velocità di filtrazione della palla viene ridotta, la proteinuria viene ridotta. Nell'ipoproteinemia grave, l'escrezione di proteine urinarie può essere aumentata e una dieta ricca di proteine può aumentare l'escrezione di proteine urinarie. Pertanto, solo il metodo giornaliero di quantificazione delle proteine non può determinare con precisione il grado di proteine urinarie, può ulteriormente determinare il tasso di clearance dell'albumina, le proteine urinarie / creatinina (> 3,5 spesso nefropatia range proteinuria), il rilevamento dell'elettroforesi delle proteine urinarie dei componenti delle IgG urinarie Aumento del suggerimento che la selettività delle proteine urinarie è bassa e che il valore clinico della selettività delle proteine urinarie non è positivo ed è stato usato con parsimonia.
2, ipoproteinemia
È la seconda caratteristica della sindrome nefrosica: l'albumina sierica è inferiore a 30 g / L. La sintesi dell'albumina aumenta nel fegato durante la sindrome nefrosica. Quando nella dieta vengono somministrate abbastanza proteine e calorie, il fegato del paziente sintetizza l'albumina ogni giorno. Circa 22,6 g, che è significativamente più alto rispetto ai 15,6 g della persona normale. Quando l'effetto compensativo dell'albumina sintetica del fegato non è sufficiente a compensare la perdita di proteine nelle urine, si verificheranno ipoproteinemia, ipoproteinemia ed escrezione di proteine nelle urine. La differenza non è la stessa.
I pazienti con sindrome nefrosica di solito hanno un bilancio azotato negativo. Ad un elevato carico proteico, possono essere convertiti in un bilancio azotato positivo.Un elevato carico proteico può aumentare l'escrezione di proteine urinarie a causa dell'aumentata proteina di filtrazione glomerulare, quindi l'elevazione delle proteine plasmatiche non è ovvia. Tuttavia, l'assunzione di un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina allo stesso tempo può inibire l'escrezione delle proteine dell'urina e la concentrazione di albumina può essere significativamente aumentata.
Esaminare
Esame della sindrome nefrosica
Ispezione di laboratorio
1. Routine urinaria: nefropatia semplice, quantitativo 24h Più di 0,1 g/kg, occasionalmente una piccola quantità di globuli rossi, nefropatia nefritica oltre a proteinuria di varia entità, si possono osservare anche ematuria microscopica o macroscopica.
2. Saggio biochimico del sangue: ha mostrato ipoalbuminemia (albumina sierica <30 g/L, neonato <25 g/L), il rapporto tra albumina e globulina è stato invertito, l'elettroforesi delle proteine sieriche ha mostrato un aumento delle proteine sferiche, colesterolo nel sangue significativamente aumentato (bambini > 5,7mmol/l, neonati > 5,1mmol/l).
3. Determinazione della funzione renale: nella fase dell'oliguria può verificarsi una lieve azotemia temporanea e la funzione renale della nefropatia semplice è generalmente normale.L'aumento è indicativo di nefropatia nefritica.
4. Determinazione del complemento sierico: è utile distinguere nefropatia semplice e nefropatia nefrite.La prima ha un complemento sierico normale, mentre la seconda ha spesso diversi gradi di ipocomplementemia e C3 continua a diminuire.
5. Elettroforesi delle proteine sieriche e urinarie: la selettività delle proteine urinarie può essere riflessa rilevando la componente IgG nelle urine e, allo stesso tempo, si possono distinguere proteinuria pseudo-massiccia e proteinuria delle catene leggere. il rapporto tra proteine è inferiore a 0,1, è proteinuria selettiva (che suggerisce nefropatia semplice) e maggiore di 0,5 è proteinuria non selettiva (che suggerisce nefropatia nefritica).
6. Esame immunologico del siero: rilevazione di anticorpi antinucleari, anticorpi anti-DNA a doppio filamento, anticorpi anti-Sm, anticorpi anti-RNP, anticorpi anti-istone, marcatori del virus dell'epatite B e fattori reumatoidi, circolanti immunocomplesso per distinguere la sindrome nefrosica primaria da quella secondaria.
7. Rilevazione delle proteine della coagulazione e della fibrinolisi: come fibrinogeno e fattori V, VII, VIII e X, antitrombina III, prodotti di degradazione della fibrina urinaria (FDP), ecc. La rilevazione può riflettere la coagulazione stato del corpo e fornire una base per l'eventuale assunzione di una terapia anticoagulante.
8. Determinazione degli enzimi urinari: la determinazione del lisozima urinario, della N-acetil-β-glucosaminidasi (NAG), ecc. è utile per determinare se esiste un danno simultaneo del tubulo renale-interstiziale.
Altra ispezione
1. Esami per immagini come B-ultrasuoni: escludono malformazioni congenite dei reni.
2. Biopsia renale percutanea: per i bambini con diagnosi di nefropatia di tipo nefrite o con scarsa risposta alla terapia con glucocorticoidi, la biopsia renale deve essere eseguita in tempo per chiarire ulteriormente il tipo patologico e guidare la formulazione del piano di trattamento.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della sindrome nefrosica
diagnosi
La diagnosi di sindrome nefrosica primaria dovrebbe essere basata sulla età del paziente , L'esordio della malattia, le caratteristiche del decorso della malattia, l'analisi completa dei sintomi clinici e dei risultati di laboratorio per fare una diagnosi, sindrome nefrosica con proteinuria massiccia, ipoalbuminemia, edema e iperlipidemia, la diagnosi non è difficile, la diagnosi di sindrome nefrosica primaria, prima ad escludere la sindrome nefrosica secondaria, i cambiamenti patologici della biopsia renale aiutano a confermare la diagnosi, i criteri diagnostici della sindrome nefrosica primaria sono: ① proteine urinarie più di 3,5 g/d. ② L'albumina plasmatica è inferiore a 30 g/L. ③ edema. ④ aumento dei lipidi nel sangue. Tra questi, due di ① e ② sono necessari per la diagnosi. Una diagnosi completa dovrebbe prima confermare se si tratta di sindrome nefrosica, quindi confermare la causa ed escludere cause secondarie e cause genetiche prima della diagnosi di sindrome nefrosica primaria. Per quelli con controindicazioni, è meglio eseguire una biopsia renale per confermare la diagnosi patologica.Infine, è necessario determinare se ci sono complicazioni, soprattutto se complicate da infezioni, trombosi e insufficienza renale acuta.
Diagnosi differenziale
La sindrome nefrosica è un gruppo di sintomi con manifestazioni cliniche simili, piuttosto che una malattia indipendente, la principale manifestazione clinica è la proteinuria massiva, Ipoproteinemia, edema, iperlipidemia, sindrome nefrosica causata da molte ragioni, possono essere riassunti in due categorie, ovvero: primaria e secondaria.
La diagnosi di sindrome nefrosica primaria deve essere prima differenziata dalla sindrome nefrosica secondaria.Le sindromi nefrosiche cliniche secondarie comuni che devono essere differenziate da questa malattia includono principalmente le seguenti:
1. Purpurico nefrite: Il paziente ha le caratteristiche di eruzione cutanea, porpora, artralgia, dolore addominale e sangue nelle feci, e ha anche le caratteristiche di nefrite come ematuria, proteinuria, edema, ipertensione, ecc. Se le caratteristiche della porpora non sono tipiche , È facile essere erroneamente diagnosticati come sindrome nefrosica primaria. La fase iniziale della malattia è spesso accompagnata da IgA sieriche elevate, l'iperplasia mesangiale diffusa è un cambiamento patologico comune nella biopsia renale e l'immunopatologia è che IgA e C3 sono i depositi principali, quindi non è difficile da identificare.
2. Nefrite da lupus: più comune nelle donne di età compresa tra 20 e 40 anni, con febbre, eruzione cutanea e artralgia, anticorpi antinucleari sierici, anti-ds-DNA, anticorpi anti-SM positivi, complemento C3 diminuito, Inoltre all'iperplasia mesangiale al microscopio ottico, le lesioni della biopsia renale hanno caratteristiche diverse e l'immunopatologia è "luminosa".
3. Nefropatia diabetica: di solito si verifica in pazienti con una storia di diabete da più di 10 anni, che può manifestarsi come sindrome nefrosica, alterazioni microvascolari nell'esame del fondo oculare e biopsia renale che mostra ispessimento della membrana basale glomerulare e iperplasia della matrice mesangiale, la lesione tipica è la formazione di noduli di Kimmelstiel-Wilson e la biopsia renale può confermare la diagnosi.
4. Nefrite correlata al virus dell'epatite B: può manifestarsi come sindrome nefrosica. La viremia è confermata dall'esame sierologico del virus e le componenti dell'antigene del virus dell'epatite B si trovano nell'esame immunopatologico renale.
5. Granulomatosi di Wegner: infiammazione necrotizzante del naso e dei seni paranasali, polmonite e glomeruli necrotizzanti sono le tre caratteristiche principali della malattia e le caratteristiche cliniche del danno renale sono glomerulonefrite o sindrome nefrosica rapidamente progressiva Segni, gammaglobuline sieriche, IgG, IgA aumentate.
6. Nefropatia amiloide: nella fase iniziale, possono esserci solo proteinuria, di solito dopo 3-5 anni, sindrome nefrosica, aumento delle gammaglobuline sieriche, ingrossamento del cuore, del fegato, della milza e delle gammaglobuline sieriche in la pelle L'edema mixoide lichenoide viene diagnosticato mediante biopsia renale.
7. Sindrome nefrosica causata da tumore maligno: vari tumori maligni possono causare sindrome nefrosica attraverso il meccanismo immunitario, e anche la sindrome nefrosica è la manifestazione clinica precoce, quindi i pazienti con sindrome nefrosica dovrebbero essere trattati. fuori i tumori maligni.
8. Recidiva di rene trapiantato dopo trapianto di rene: il tasso di recidiva della sindrome nefrosica post-trapianto è di circa il 10%, di solito da 1 settimana a 25 mesi dopo l'intervento chirurgico, si verifica proteinuria e il ricevente sviluppa spesso una malattia grave Sindrome nefrosica e perdita del rene trapiantato tra 6 mesi e 10 anni.
9. Sindrome nefrosica indotta da farmaci: oro organico, mercurio, D-penicillamina, captopril (captopril) e farmaci antinfiammatori non steroidei possono causare sindromi nefrosiche (come la nefropatia membranosa), dovrebbero prestare attenzione alla storia del farmaco e il ritiro tempestivo può alleviare la condizione.
10. Nefropatia associata al virus dell'immunodeficienza umana: la nefropatia associata al virus dell'immunodeficienza umana (HIV-AN) è una complicanza renale nei pazienti con AIDS, che è più comune nella fase iniziale dell'infezione da HIV e prima di altri gravi Nessun fattore di suscettibilità all'HIV (come abuso di droghe per via endovenosa, omosessualità, aree e popolazioni ad alta incidenza di HIV), rilevamento precoce dell'HIV e rilevamento di anticorpi anti-HIV, combinato con altre manifestazioni cliniche dell'HIV (come infezione asintomatica, linfoadenopatia persistente, Tumori secondari) possono essere utili nella diagnosi di HIV-AN, in combinazione con pazienti con sindrome nefrosica e proteinuria nell'intervallo della sindrome nefrosica, in particolare per glomerulosclerosi segmentaria focale con progressivo deterioramento della funzione renale a breve termine I pazienti devono considerare la possibilità di questa malattia La patologia renale dell'HIV-AN è caratterizzata da costrizione globale o segmentale della parete capillare glomerulare e collasso con marcata proliferazione podocitaria. La malattia dovrebbe essere considerata fintanto che uno qualsiasi dei glomeruli mostra un collasso globale o più del 20% dei glomeruli mostra un collasso segmentale. Le cellule endoteliali glomerulari e i leucociti interstiziali dell'HIV-AN al microscopio elettronico hanno un gran numero di inclusioni della rete tubulare (esistenti nell'80-90% dei pazienti con HIV-AN), che è utile per stabilire la diagnosi.
11. Malattia mista del tessuto connettivo danno renale: il paziente presenta contemporaneamente sclerosi sistemica, lupus eritematoso sistemico e manifestazioni miste di polimiosite o dermatomiosite, ma non può diagnosticare una di esse Malattia, alto titolo di anti- L'anticorpo RNP può essere rilevato nel siero, l'anticorpo anti-SM è negativo, il complemento sierico è quasi normale, il danno renale è solo del 5% circa, manifestato principalmente come proteinuria ed ematuria, può verificarsi anche sindrome nefrosica, funzionalità renale Fondamentalmente normale, alterazioni patologiche della biopsia renale sono per lo più glomerulonefrite proliferativa mesangiale o nefropatia membranosa, la risposta ai glucocorticoidi è buona e la prognosi è buona.
12. Artrite reumatoide Danno renale: l'artrite reumatoide è più comune nelle donne di età compresa tra 20 e 50 anni e l'incidenza del danno renale è bassa. Le cause del danno renale possono essere nelle seguenti situazioni: artrite reumatoide analgesico la nefropatia, l'artrite reumatoide complicata da amiloidosi renale, l'artrite reumatoide complicata da glomerulonefrite, l'artrite reumatoide complicata da sindrome nefrosica è molto rara, è positivo per il fattore reumatoide , La biopsia renale più comune è la glomerulonefrite mesangiale, che può essere migliorata dopo il trattamento con corticosteroidi.
13. Danno renale da crioglobulinemia: porpora clinicamente riscontrata, artralgia, fenomeno di Raynaud, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, disturbi visivi, sincope vascolare e trombosi cerebrale, ecc. Allo stesso tempo complicata da glomerulonefrite, questa malattia dovrebbe essere considerata . Un'ulteriore conferma dell'aumento della crioglobulina nel sangue può confermare la diagnosi. La crioglobulinemia può causare danni ai reni. Clinicamente, 1/3 dei pazienti sviluppa una malattia glomerulare cronica. , le manifestazioni principali sono proteinuria ed ematuria microscopica, sindrome nefrosica e ipertensione possono spesso verificarsi, e la prognosi è sfavorevole.Un piccolo numero di pazienti mostra una sindrome nefritica acuta e alcuni possono mostrare una sindrome nefritica a progressione rapida, che si sviluppa direttamente fino all'insufficienza allo stadio terminale.
14. Sarcoidosi con danno renale: la sarcoidosi è una rara malattia granulomatosa multisistemica di eziologia sconosciuta. Il coinvolgimento renale è raro. Il danno renale clinico rappresenta circa l'1%. Biopsia renale e autopsia Nefropatia è stata riscontrata nel 20% dei casi pazienti al momento della diagnosi, la maggior parte dei quali si verificava tra i 30 e i 50 anni, e uomini e donne potevano sviluppare la malattia.La diagnosi dipende principalmente da esami di laboratorio e foto del torace, biopsia dei linfonodi, della pelle, del fegato e dei reni e elevata attività dell'enzima di conversione dell'angiotensina sierica Per facilitare la diagnosi, il danno renale della sarcoidosi può essere suddiviso in: granuloma che invade direttamente il rene, danno renale causato da metabolismo anormale del calcio e glomerulonefrite.
15. Glomerulopatia fibrinoplastica: è più comune all'età di 40-60 anni, ed è più comune nei maschi. La maggior parte dei pazienti ha ematuria microscopica e quasi tutti i pazienti hanno proteinuria e il 60% a Il 70% dei pazienti ha Proteinuria nella categoria della sindrome nefrosica, più del 50% dei pazienti ha ipertensione, la maggior parte di loro non ha malattie sistemiche e alcuni casi hanno tumori maligni e la microscopia elettronica mostra la presenza di sostanze simili alle fibrille amiloidi o strutture cave simili a microtubuli Il materiale fibroso, ma la colorazione del rosso Congo e della tioflavina T è negativa Al momento, i due tendono ad essere considerati la stessa malattia.
16. Glomerulopatia da collagene III: possono essere colpiti sia gli adulti che i bambini, più comune nei maschi, a trasmissione autosomica recessiva, spesso caratterizzata da proteinuria e sindrome nefrosica, e funzionalità renale normale per lungo tempo, e poi gradualmente progredito in insufficienza renale cronica. L'esame patologico della biopsia renale è l'unico mezzo per diagnosticare questa malattia. L'immunofluorescenza ha mostrato che l'area mesangiale allargata e tutti i capillari erano fortemente positivi per il collagene III.
17. Glomerulopatia fibronectina: l'esordio è tra i 14 e i 59 anni ed è più comune nei giovani sotto i 30 anni. Possono essere colpiti sia uomini che donne. La malattia è a trasmissione autosomica dominante, e proteinuria è il primario Manifestazioni cliniche comuni della malattia, il 50% dei pazienti presenta ipertensione, la biopsia renale l'esame patologico mostra sostanze ialine omogenee nell'area mesangiale e subendoteliale al microscopio ottico (PAS positivo), la colorazione rosso Congo è negativa ed l'esame al microscopio mostra le anse capillari Il lume è riempito con materiale finemente granulare denso di elettroni con uno spessore normale della membrana basale Queste fibre rosse del Congo negative hanno un diametro più piccolo di quelle nella malattia immunotubulare e la loro distribuzione è coerente con il materiale PAS-positivo visto al microscopio ottico. L'esame immunopatologico ha mostrato che i glomeruli erano fortemente positivi alla colorazione della fibronectina e distribuiti diffusamente nell'area mesangiale e nell'area subendoteliale, il che era utile per la diagnosi.
18. Glomerulopatia lipoproteica: più comune nei maschi, per lo più sporadica, pochi esordio familiare, tutti i pazienti hanno proteinuria, e alcuni progrediscono gradualmente a proteinuria nefrosica, lipoproteinuria L'embolia non si forma al di fuori del rene e la sua caratteristica patologica è la presenza di un "embolo lipoproteico" con alterazioni laminari nella cavità dell'ansa capillare glomerulare altamente dilatata. E c'è un metabolismo lipidico nel sangue anormale, la diagnosi non è difficile da stabilire, non esiste un trattamento esatto ed efficace per questa malattia .
