insufficienza surrenalica
Introduzione
Introduzione all'insufficienza surrenalica L'insufficienza surrenalica può essere suddivisa in primaria e secondaria in base alla causa e può essere divisa in acuta e cronica in base al decorso della malattia. Il tipo più comune di insufficienza surrenalica primaria è la malattia di Addison, una causa comune di tubercolosi surrenalica o adrenalite autoimmune; le cause rare comprendono infezioni fungine profonde, immunodeficienza, infezioni virali, tumori maligni, L'emorragia surrenalica estesa, la resezione chirurgica, la malnutrizione della sostanza bianca surrenalica e la malattia POEMS, l'insufficienza surrenalica secondaria, più comunemente usata nell'applicazione a lungo termine di dosi super-fisiologiche di glucocorticoidi, possono anche essere secondarie alla malattia ipotalamo-ipofisaria, Come tumori dell'area della sella, infiammazione ipofisaria autoimmune, trauma, resezione chirurgica, emorragia postpartum causata da grandi infarti e necrosi dell'ipofisi, vale a dire la sindrome di Sheehan. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,002% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: costipazione amenorrea impotenza cefalea mal di testa diabete insipido
Patogeno
Causa di insufficienza surrenalica
(1) Cause della malattia
1. L'insufficienza surrenalica primaria, la malattia di Addison, è stata nominata nel 1856 ed è una malattia endocrina di lunga data con una bassa prevalenza di 39/1 milioni negli Stati Uniti. Nel Regno Unito e in Danimarca, 60/1 milioni di persone, a causa della prevalenza della sindrome da immunodeficienza acquisita e del prolungamento della sopravvivenza dei pazienti con tumori maligni, l'incidenza della malattia di Edison ha un trend crescente, non ci sono dati epidemiologici esatti in Cina, maschi Leggermente meno delle donne.
Tubercolosi surrenalica (35%):
Nei paesi sviluppati, la tubercolosi surrenalica rappresentava l'80% della malattia di Edison prima degli anni '60 e solo il 20% dopo gli anni '60, ma in paesi e regioni con alti tassi di tubercolosi, la tubercolosi surrenalica rimane la principale funzione surrenalica. La causa principale del declino, la percentuale di tubercolosi surrenalica in Cina è ancora relativamente alta, la tubercolosi surrenalica è causata dalla diffusione delle linee ematiche, può essere accompagnata da altri sistemi di tubercolosi, tessuto bilaterale delle ghiandole surrenali, incluso il danno corticale e midollare, spesso superiore al 90%, La struttura a 3 strati della corteccia surrenale è scomparsa, sostituendosi con grandi pezzi di necrosi caseosa, granuloma tubercolare e noduli e cellule surrenaliche residue distribuite in gruppi.Il 50% circa dei pazienti presentava calcificazione surrenalica e il volume della ghiandola surrenale era significativamente più grande del normale.
Infiammazione surrenalica autoimmune (30%):
Dagli anni '60, con il controllo della tubercolosi nei paesi sviluppati, l'incidenza complessiva della malattia di Edison è diminuita, anche la percentuale di tubercolosi surrenalica nella causa della malattia di Addison è diminuita e l'adrenalite autoimmune è stata promossa alla malattia di Edison. La causa della malattia, che rappresenta circa l'80%, l'adrenalite autoimmune era chiamata atrofia corticale surrenalica idiopatica, "idiopatica" significa che la causa è sconosciuta e la causa ora è chiara, considerata la principale evidenza di adrenalite autoimmune 1 Atrofia della corteccia surrenale, ampia degenerazione ialina, spesso accompagnata da un gran numero di linfociti, infiltrazioni di plasmacellule e monociti; 2 più della metà dei pazienti nell'anticorpo sierico di cellule anti-surrenali; 3 spesso accompagnati da altri organi e In altre malattie autocrine delle ghiandole endocrine, l'infiammazione surrenalica autoimmune generalmente non influisce sul midollo.
L'adrenalite autoimmune può esistere indipendentemente o in combinazione con altre malattie autoimmuni, comprese le malattie endocrine o non endocrine, mentre due o più ghiandole endocrine sono coinvolte in malattie autoimmuni chiamate sintesi poliglandica autoimmune. Sindrome autoimmune poliglandolare (PGA), suddivisa in tipo I e tipo II, il tipo I ha caratteristiche familiari significative, spesso accompagnate da candidosi mucocutanea (75%), insufficienza surrenalica (60%) e primaria Una bassa funzione paratiroidea (89%), può anche avere insufficienza ovarica prematura (45%), anemia perniciosa, epatite cronica attiva, sindrome da malassorbimento e alopecia, ecc., Che è una malattia ereditaria autosomica recessiva. Non associato all'HLA, può esserci un coinvolgimento multiplo nei fratelli, soprattutto nell'infanzia, l'età media di insorgenza è di 12 anni, il tipo II, noto anche come sindrome di Schmidt, spesso in età adulta, l'età media di insorgenza è 24 anni, tra cui insufficienza surrenalica, tiroidite linfocitica cronica e diabete mellito insulino-dipendente (IDDM); altri possono avere insufficienza ovarica precoce, anemia perniciosa, vitiligine, perdita di capelli, calore Stomite fasciata di diarrea e miastenia grave, mutazioni del gene di tipo II e cromosoma 6; associate a HLA B8 e DR3 / DR4.
Infezioni fungine profonde (26%):
L'infezione fungina profonda provoca insufficienza surrenalica: la sua incidenza non è bassa, l'autopsia ha scoperto che un terzo dei pazienti deceduti per istoplasmosi aveva un'infezione fungina surrenalica e altre malattie fungine come la coccidioidomicosi , blastomicosi, criptococcosi e malattia del lievito possono anche causare cambiamenti patologici nella corteccia surrenale simili alla tubercolosi e causare disfunzione.
1 Sindrome da immunodeficienza acquisita: la ghiandola surrenale è la ghiandola endocrina più grave colpita dalla sindrome da immunodeficienza acquisita, ma nella maggior parte dei casi compensazione della funzione corticale surrenalica, solo circa il 5% dei pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita avanzata a causa di opportunistica L'infezione porta a disfunzione ipocorticale, come l'infiammazione surrenalica indotta da citomegalovirus (CMV), micobatteri o adrenalite criptococcica, e talvolta il sarcoma di Kaposi invade anche la ghiandola surrenale.
2 carcinoma metastatico: il carcinoma metastatico surrenalico non è raro, ma solo pochi pazienti nella clinica presentano sintomi e segni di insufficienza surrenalica: i tumori primari sono principalmente carcinoma mammario, carcinoma polmonare, tumore allo stomaco, tumore del colon, melanoma e linfoma. Circa l'80% del carcinoma mammario metastatico e del carcinoma polmonare sviluppa metastasi surrenali.
3 malattie demielinizzanti: 2 tipi di malattie demielinizzanti, leucod-ittrofia surrenalica (ALD, nota anche come malattia di Brown Schilder) e mielon-europatia surrenalica (AMN) possono avere una bassa funzione surrenale Inoltre, entrambe sono malattie ereditarie recessive collegate sessualmente, il gene si trova sul braccio corto del cromosoma X (Xq28), che è una mutazione del singolo gene causata dalla perossidasi (24 acido alcanoico-CoA ligasi, lignceroyl- La ligasi di CoA) provoca l'ossidazione e l'accumulo di acidi grassi a catena estremamente lunga (C24 o superiore) nelle cellule, ghiandole surrenali e cellule gonadiche, e livelli di acido grasso a catena estremamente lunga nell'aumento del sangue. Il primo si verifica durante l'infanzia, con un grave Le lesioni demielinizzanti sono caratterizzate da cecità corticale, convulsioni epilettiche, demenza e coma, che di solito muoiono nei primi 10 anni, quest'ultimo di solito inizia nell'adolescenza, con una lenta progressione della neuropatia sensoriale e motoria periferica Le lesioni del motoneurone superiore sono principalmente caratterizzate da paralisi spastica, con progressiva insufficienza della ghiandola surrenale e della funzione gonade e la durata della vita può raggiungere i 30-40 anni o più.
4 carenza di glucocorticoidi semplici: rara, è causata dalla mutazione puntuale del gene del recettore dell'ACTH, la ghiandola surrenale non risponde all'ACTH, ma risponde all'Ag-II, i livelli di aldosterone sono normali, principalmente storia familiare, è eredità autosomica recessiva.
5 altri: iperplasia surrenalica congenita (CAH), amiloidosi, emocromatosi, radioterapia e chirurgia surrenalica, nonché farmaci (come rifampicina, ketoconazolo, aminoglutetimide, mitocante, ecc.) Causa insufficienza surrenalica.
6 emorragia surrenalica acuta, necrosi o embolia: può causare insufficienza surrenalica acuta, sindrome di War House (Farritor e Friderichsen), disfunzione surrenalica acuta causata da necrosi emorragica surrenalica in pazienti con meningite meningococcica fulminante Raramente, la sindrome antifosfolipidica, la terapia anticoagulante, la coagulazione intravascolare disseminata (DIC), l'emorragia surrenalica acuta in pazienti con trauma lombare e chirurgia postoperatoria, necrosi e trombosi venosa surrenalica possono causare insufficienza surrenalica acuta.
2. L'insufficienza surrenalica secondaria è causata da un'insufficiente secrezione di ACTH o malattia ipotalamica causata da malattia ipofisaria, seguita da una secrezione insufficiente di CRH, seguita da una secrezione insufficiente di ACTH nell'ipofisi, il risultato può causare cortisolo surrenalico e deidrogenazione La secrezione di epiandrosterone e androstenedione è insufficiente per i seguenti motivi:
(1) Assunzione a lungo termine di glucocorticoidi esogeni: l'assunzione a lungo termine di glucocorticoidi esogeni è la causa più comune di insufficienza surrenalica secondaria e l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene è gravemente inibito. I sintomi di ipofunzione della corteccia surrenale compaiono spesso entro 48 ore dall'interruzione e questo minimo può durare per più di 1 anno dopo l'interruzione del farmaco.
(2) Malattia di Shehan, apoplessia ipofisaria e trauma craniocerebrale: malattia di Xihahan causata da necrosi emorragica ipofisaria postpartum, lesione da gambo ipofisario causata da apoplessia ipofisaria e trauma craniocerebrale possono causare acuta ipofisi anteriore e persino piena Disfunzione ipofisaria, inclusa insufficienza surrenalica secondaria, tumori dell'ipofisi ipofisaria e tumori surrenalici del cortisolo surrenalico, l'asse surrenalico ipotalamico è ancora in uno stato di inibizione, la funzione surrenalica di solito impiega da sei mesi a un anno per riprendersi.
(3) Malattie dell'occupazione, infiltrazione e infezione dell'ipofisi ipotalamica: può causare una bassa espressione ormonale dell'ipofisi anteriore e l'insufficienza surrenalica è una delle manifestazioni.
(4) Mancanza di ACTH isolato: raro e la causa non è nota.
(due) patogenesi
1. L'insufficienza surrenalica primaria comprende due aspetti dei fattori fisiopatologici: 1 è una secrezione insufficiente dell'ormone della corteccia surrenale, 2 è l'ormone adrenocorticotropo (ACTH) e i suoi peptidi correlati come aumento della secrezione di melanina, tipica malattia di Edison La distruzione delle ghiandole surrenali è generalmente superiore al 90% e non riguarda solo la zona fascicolare e la zona reticolare, ma colpisce anche la zona globulare, ma anche la tubercolosi surrenalica colpisce il midollo, pertanto glucocorticoidi, ormoni surrenali e mineralcorticoidi sono contemporaneamente carenti e glucocorticoidi Cioè, la carenza di cortisolo può causare affaticamento, esaurimento, perdita di appetito, nausea e perdita di peso; può causare indebolimento della gluconeogenesi, deplezione di glicogeno epatico e aumento della sensibilità all'insulina, la fame è incline all'ipoglicemia; l'abilità di stress diminuisce Sensibile al raffreddore e ad altre infezioni, la carenza di mineralcorticoidi può causare un aumento della perdita di sodio nel corpo, perdita di fluidi corporei, diminuzione del volume del sangue, ipotensione ortostatica, iponatriemia, iperkaliemia e lieve acidosi metabolica; più glucocorticoidi L'effetto "permettendo" delle catecolamine è indebolito, il volume dell'ictus e la resistenza periferica sono diminuiti e l'ipotensione ortostatica è ulteriormente aggravata; i reni sono acqua libera. Eliminazione della capacità ridotta, inclini a intossicazione da acqua, ormoni surrenali principalmente debole carenza di androgeni in donne ha mostrato più evidente declino del pube e ascelle spargimento e desiderio sessuale, la secrezione di ACTH e aumento melanociti può causare pigmentazione mucocutanea.
2. L'insufficienza surrenalica secondaria è diversa dai cambiamenti della malattia primaria, poiché l'aldosterone è principalmente regolato dalla renina-angiotensina in condizioni fisiologiche e in assenza di ACTH nell'insufficienza surrenalica secondaria Principalmente portando alla carenza di glucocorticoidi, la secrezione di aldosterone è meno colpita, quindi, nell'insufficienza surrenalica secondaria, sebbene il cortisolo sia "consentito" al ruolo delle catecolamine, diminuzione della pressione sanguigna, aumento della secrezione di vasopressina (AVP) Può causare iponatriemia diluita, ma i disturbi del metabolismo dell'acqua e del sale e l'ipotensione sono più leggeri di quelli primari; mentre la presenza di deficit dell'ormone della crescita e dell'ormone tiroideo, la tendenza alla grave affaticamento e all'ipoglicemia è più evidente; a causa della mancanza di ACTH E l'ormone stimolante i melanociti (MSH), il paziente non ha la pigmentazione della mucosa cutanea.
3. L'insufficienza surrenalica non è adeguatamente trattata o non aumenta la dose di glucocorticoidi in modo tempestivo sotto stress, o acuta distruzione estesa della ghiandola surrenale o apoplessia ipofisaria, che porta a grave insufficienza della funzione surrenalica, causando crisi surrenalica .
Prevenzione
Prevenzione dell'insufficienza surrenalica
Educare i pazienti a comprendere la natura della malattia, aderire alla terapia ormonale sostitutiva per tutta la vita, compresa la sostituzione della dose fisiologica a lungo termine e la terapia sostitutiva dello stress a breve termine, di solito utilizzare dosi fisiologiche appropriate per integrare la quantità di base; come complicanze o interventi chirurgici Al fine di prevenire la crisi, è necessario aumentare la dose da 3 a 5 volte o più ed educare il paziente a portare la scheda malattia con la persona di contatto e l'indirizzo per facilitare il trattamento tempestivo.
Complicazione
Complicanze dell'insufficienza surrenalica Complicazioni costipazione amenorrea impotenza mal di testa diabete insipido
Se la malattia è dovuta all'attività della tubercolosi surrenalica o ad altri organi attivi, la tubercolosi può presentare febbre bassa, sudorazione notturna e altri sintomi di avvelenamento da tubercolosi.Se accompagnata da altre malattie endocrine autoimmuni, può presentare una sindrome autoimmune da insufficienza multifunzionale. In combinazione con disfunzione ipoglicemizzante, possono esserci disfunzione tiroidea e ipogonadica, come raffreddore, costipazione, amenorrea, criniera, peli pubici, diminuzione della libido, impotenza, ecc., I pazienti adolescenti spesso mostrano ritardo della crescita e ritardo della pubertà, ipotalamo o ipofisi La lesione può presentare mal di testa, diabete insipido, perdita della vista e difetti del campo visivo.
Sintomo
Sintomi di insufficienza surrenalica Sintomi comuni Mal di schiena, affaticamento, nausea, irritabilità, irrequietezza, dolore addominale, peli pubici, peli pubici, coma, convulsioni
1. Insufficienza surrenalica cronica: l'insufficienza surrenalica cronica è insidiosa, la condizione sta gradualmente peggiorando, si osservano varie manifestazioni cliniche in molte malattie croniche, quindi la diagnosi è difficile, l'insufficienza surrenalica primaria e secondaria hanno un comune Manifestazioni cliniche, come aumento progressivo di malessere generale, svogliatezza, affaticamento, affaticamento, perdita di appetito, nausea, perdita di peso, vertigini e ipotensione ortostatica.
La pigmentazione della mucosa cutanea è una manifestazione caratteristica dell'insufficienza surrenalica primaria cronica Il pigmento è marrone chiaro, lucido, non più alto della superficie della pelle La distribuzione della pigmentazione è sistemica, ma è più esposta e facile da strofinare. Ovvio, come viso, mani, impronte di palma, areola, letto ungueale, schiena, cicatrici e cinture; le macchie bianche appaiono spesso sulla pelle pigmentata, sulle gengive, sulla superficie della lingua e sulla mucosa buccale hanno spesso pigmenti evidenti Affondando, a volte combinato con altre malattie autoimmuni endocrine e non endocrine, i pazienti con leucodistrofia surrenalica possono avere sintomi del sistema nervoso centrale.
I pazienti con insufficienza surrenalica secondaria hanno il colore della pelle pallido e altre disfunzioni dell'ipofisi anteriore possono avere manifestazioni cliniche di tiroide e ipogonadismo, manifestate come raffreddore, costipazione, amenorrea, spasmo e peli pubici radi, diminuzione del desiderio sessuale, impotenza; Nei pazienti adolescenti, il ritardo della crescita e la pubertà sono spesso ritardati: l'ipotalamo o lo spazio ipofisario possono presentare mal di testa, diabete insipido, diminuzione della vista e difetti del campo visivo.
2. Crisi corticale surrenalica acuta: quando l'insufficienza surrenalica primaria è in crisi, la condizione è critica: la maggior parte dei pazienti ha la febbre, una certa temperatura corporea può raggiungere oltre i 40 ° C, è probabile che abbia infezione e la stessa crisi surrenalica può anche Febbre; grave ipotensione, persino shock ipovolemico, accompagnata da tachicardia, arti freddi, cianosi e collasso; pazienti con estrema debolezza, debolezza, apatia e letargia; possono anche esprimere irritabilità e convulsioni e persino coma I sintomi gastrointestinali sono spesso prominenti, manifestati come nausea e vomito e dolore addominale, diarrea, dolore addominale spesso accompagnati da profonda tenerezza e tenerezza di rimbalzo e mal diagnosticati come addome acuto, ma spesso mancano di segni specifici specifici, i pazienti con emorragia surrenalica possono anche avere il fianco Dolore alle costole, al torace e alla schiena, un rapido declino dell'emoglobina.
L'insufficienza surrenalica secondaria provoca meno crisi, il coma ipoglicemico è più comune nella crisi che nel primario, può avere iponatriemia, ma nessuna iperkaliemia significativa, i tumori ipofisari spesso hanno gravi Anche mal di testa, calo improvviso della vista, riduzione improvvisa del campo visivo e altri danni al cervello, improvvisa perdita della secrezione di ACTH possono causare shock.
Esaminare
Esame dell'insufficienza surrenalica
1. Ispezione generale:
Potrebbero esserci iponatriemia, iperkaliemia, grave disidratazione, bassi livelli di sodio nel sangue, l'ipercaliemia non è generalmente grave, come ovvio bisogno di prendere in considerazione, disfunzione renale o altri motivi, un piccolo numero di pazienti può presentare lieve o moderato Il calcio (i glucocorticoidi promuovono, i reni, il calcio intestinale), come l'ipocalcemia e l'ipofosfatemia, suggeriscono una combinazione di ipoparatiroidismo, spesso cellule positive, anemia ortocromatica, un piccolo numero di pazienti con L'anemia perniciosa, la classificazione dei globuli bianchi ha mostrato neutropenia, aumento dei linfociti e aumento significativo degli eosinofili.
2. Test di tolleranza al glucosio nel sangue e al glucosio:
Potrebbe esserci ipoglicemia a digiuno e il test di tolleranza al glucosio orale mostra una curva di basso livello.
3. Determinazione dell'ormone:
(1) cortisolo plasmatico: si ritiene generalmente che il valore basale totale di cortisolo plasmatico ≤ 3μg / dl possa essere diagnosticato come insufficienza surrenalica, ≥ 20μ / dl può escludere la malattia, ma per i pazienti acuti in condizioni critiche il cortisolo totale plasmatico di base rientra nell'intervallo normale L'insufficienza surrenalica non può essere esclusa Alcuni studiosi hanno suggerito che l'insufficienza surrenalica può essere esclusa in pazienti con sepsi e cortisolo totale plasmatico basale traumatico ≥25μg / dl.
(2) ACTH plasmatico: l'ACTH plasmatico è spesso elevato nell'insufficienza surrenalica primaria.Il cortisolo totale nel plasma è nell'intervallo normale, anche l'ACTH plasmatico è spesso ≥100pg / ml e l'ACTH plasmatico è normale per escludere l'insufficienza surrenalica primaria cronica. Sintomatico, ma non può escludere una lieve insufficienza surrenalica secondaria, poiché l'attuale metodo di misurazione non è in grado di distinguere tra livelli ACTH normali inferiori e inferiori.
(3) Aldosterone nel sangue o nelle urine: i livelli di aldosterone nel sangue o nelle urine possono essere bassi o normali nell'insufficienza surrenalica primaria, mentre l'attività o la concentrazione di attività reninica plasmatica (PRA) sono elevate; L'insufficienza surrenalica è livelli normali di aldosterone nel sangue o nelle urine, il cui livello varia a seconda della posizione e dell'entità della distruzione della lesione.Se la banda globulare surrenale è gravemente danneggiata, il suo contenuto potrebbe essere inferiore al normale, come il danno del fascio. , il suo contenuto può essere normale o quasi normale.
(4) Cortisolo libero urinario: di solito inferiore al normale.
(5) 17-OHCS urinaria e 17-KS: generalmente inferiore al normale, un piccolo numero di pazienti può trovarsi nell'intervallo normale, deve considerare la possibilità di una malattia parziale di Addison e alcune cortecce surrenaliche patologiche sotto la stimolazione di ACTH, possono ancora essere vicine alla secrezione Ormoni steroidei normali o leggermente più numerosi.
4. Test eccitatorio ACTH:
(1) Test di stimolazione dell'ACTH: l'insufficienza surrenalica primaria dovuta all'ACTH endogeno è stata massimamente eccitata per secernere cortisolo dalla ghiandola surrenale, quindi l'ACTH esogeno non può stimolare ulteriormente la secrezione di cortisolo, il valore basale totale di cortisolo nel plasma è inferiore a Normale o al limite inferiore del normale, il cortisolo totale nel plasma aumenta raramente o non aumenta dopo la stimolazione; insufficienza surrenalica secondaria nei pazienti con insufficienza surrenalica secondaria, il cortisolo totale nel plasma raramente aumenta O no, ma pazienti lievi o iniziali, come pazienti asmatici che hanno inalato glucocorticoidi e sindrome di Cushing, in pazienti con adenoma ipofisario o surrenalico, anche se esiste già metyrapone (methipone) o Il test di stimolazione con ipoglicemia da insulina è anormale, ma il test di stimolazione con ACTH può essere normale, perché nelle persone normali, ACTH 5 ~ 10 μg può stimolare la corteccia surrenale ad avvicinarsi alla massima secrezione, quindi il test utilizzato con ACTH 250μg supera di gran lunga questa quantità, quindi alcuni studiosi Si propone che una piccola dose del test di stimolazione con ACTH possa rilevare un'insufficienza surrenalica secondaria lieve o iniziale (come i corticosteroidi per inalazione) trattamento dell'asma).
(2) Test rapido di stimolazione ACTH a basso dosaggio: cortisolo plasmatico ≥18μg / dl (496,8 nmol / L) dopo normale o eccitatorio; il cortisolo plasmatico non aumenta nei pazienti con insufficienza surrenalica secondaria, si deve notare che quando Quando il valore basale di cortisolo plasmatico è di 16 μg / dl, è necessario un ulteriore test per il metotrexato o l'insipoglicemia dell'insulina.
(3) Test di stimolazione ACTH continuo: metodo di iniezione endovenosa di ACTH, ovvero, per via endovenosa, 25 μg di ACTH, 500 ml di soluzione di glucosio al 5% e mantenuto uniformemente per 8 ore per 3-5 giorni; infusione endovenosa continua di ACTH per 48 ore. E 24 ore di cortisolo libero urinario o 17-OHCS il giorno della stimolazione, se la reazione di cortisolo libero urinario o 17-OIHCS è bassa dopo 3-5 giorni di stimolazione continua, rispettivamente <200μg / 24h (0,55μmod / 24h) o <10mg / 24h (27,6 Μmod / 24h) supporta l'insufficienza surrenalica cronica primaria; l'insufficienza surrenalica secondaria ha una risposta bassa o ritardata al cortisolo libero urinario o 17-OHCS.
(4) Test di diagnosi e trattamento dell'ACTH: questo test è utilizzato per i pazienti con patologie gravi e sospetti elevati della malattia. Allo stesso tempo, vengono somministrati desametasone (endovenoso o endovenoso) e ACTH. Il cortisolo plasmatico viene misurato prima e dopo la somministrazione. L'effetto terapeutico può essere utilizzato come strumento diagnostico.
(5) Test di ipoglicemia dell'insulina: alle 10 del mattino, dopo l'iniezione endovenosa di insulina 0,1 / kg; sono stati prelevati campioni di sangue a 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 min e sono stati misurati contemporaneamente ACTH e cortisolo. A 40 mg / dl, la reazione normale è stata post-eccitazione con cortisolo ≥ 20 μg / dl (55 mmol / L) e quelli con insufficienza surrenalica secondaria non hanno aumentato l'ACTH nel sangue e il cortisolo.
(6) Test semplificato di melilone (methione): metoprolone orale (methione) 30 mg / kg a mezzanotte e 11-deossicortisolo plasmatico, cortisolo e ACTH sono stati misurati alle 8:00 del giorno successivo, normale L'11-deossicortisolo plasmatico umano deve essere ≤8μg / dl per determinare se la sintesi dell'ormone corticale surrenalico è inibita.La risposta normale è l'aumento del 11-deossicortisolo nel sangue eccitatorio ≥7μg / dl, l'ACTH è generalmente maggiore di 150pg / ml; L'insufficienza surrenalica secondaria 11-deossicortisolo e ACTH non aumentano.
(7) oCRH1 ～ 41 test eccitatorio: dopo iniezione endovenosa di 1U / kg o 100 μg di CRH1 ～ 41, sono stati prelevati campioni di sangue a 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 min e sono stati misurati contemporaneamente ACTH e cortisolo. Dopo la stimolazione, il picco di ACTH e cortisolo è ≥ 100% del valore basale originale e l'aumento di ACTH e cortisolo dopo la stimolazione dell'insufficienza surrenalica secondaria.
(8) Saggio di autoanticorpi surrenali: il metodo più classico per determinare gli autoanticorpi consiste nell'utilizzare la colorazione di immunofluorescenza indiretta con sezioni di ghiandole surrenali bovine o umane È stato riportato che il saggio di legame semplice ricombinante 21-idrossilasi umana ricombinante per la determinazione di autoanticorpi surrenali La sensibilità e la specificità sono superiori rispetto ai metodi di immunofluorescenza indiretta.
5. Elettrocardiogramma: può mostrare bassa tensione, l'onda T è bassa o invertita e l'intervallo PR e il tempo QT possono essere prolungati.
6. Esame di imaging: l'esame a raggi X del torace può mostrare che il cuore è ridotto (verticale), la ghiandola surrenale e l'esame TC in pazienti con tubercolosi possono mostrare allargamento surrenalico e ombra di calcificazione, altre infezioni, emorragia, malattia metastatica mostrate anche nella TAC Allargamento della ghiandola surrenale (ingrossamento della ghiandola surrenale, il decorso generale della malattia è inferiore a 2 anni), la ghiandola surrenale non aumenta a causa dell'eziologia autoimmune, per le lesioni ipotalamiche e ipofisarie, può essere eseguita con Sella CT e MRI, ecografia B o guida CT Una biopsia per aspirazione con ago sottile della ghiandola surrenale inferiore contribuisce alla diagnosi della ghiandola surrenale.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di insufficienza surrenalica
diagnosi
Manifestazioni cliniche tipiche, ematuria di routine e test biochimici possono fornire indizi per la diagnosi di questa malattia, ma la diagnosi dipende da speciali esami di laboratorio e di imaging.
1. Diagnosi di insufficienza surrenalica
(1) Livello base di cortisolo: in caso di insufficienza surrenalica primaria o secondaria, la secrezione di cortisolo deve essere significativamente inferiore, come il cortisolo nel sangue (F) è inferiore a 82,8 nmol / L (3μg / dl ), la diagnosi di questa malattia può essere stabilita, ma il livello F nel sangue è influenzato da molti fattori e la sua stessa fluttuazione è molto grande, quindi la F nel sangue è compresa tra 82,8 ~ 552 mmol / L (3 ~ 20μg / dl), non si può escludere la corteccia surrenale La presenza di ipofunzione, cortisolo libero urinario 24 ore (UFC) o 17-idrossicorticosteroide (17-OHCS) può evitare il ritmo circadiano del sangue F e le fluttuazioni, più può riflettere la situazione reale della funzione surrenalica, il paziente UFC o 17-OHCS dovrebbero essere significativamente più bassi del normale.
(2) livello di ACTH nel sangue: il livello di ACTH nel sangue nei pazienti con insufficienza surrenalica primaria dovrebbe essere significativamente più alto del normale, almeno superiore a 22pmol / L (100pg / ml), secondo la nostra esperienza, la maggior parte dei livelli di ACTH nel sangue dei pazienti Edison Al di sopra di 220 pmol / L (1000 pg / ml), il livello di ACTH nel sangue nei pazienti con insufficienza surrenalica secondaria dovrebbe essere inferiore al normale, ma la sensibilità dell'attuale dosaggio ACTH non è abbastanza alta, il valore misurato effettivo di ACTH nel sangue può essere al limite basso normale.
(3) Determinazione dell'attività della renina nel sangue, angiotensina II e aldosterone: pazienti con insufficienza surrenalica primaria dovuta a coinvolgimento sferoidale, livelli di aldosterone nel sangue bassi, attività della renina può essere elevata o nell'intervallo normale, angiotensina II Significativamente elevato, nessun cambiamento nei pazienti con insufficienza surrenalica secondaria.
(4) Test di stimolazione con ACTH: test rapido ACTH1 ～ 24 eccitatorio, iniezione endovenosa di 250μg ACTH1 ～ 24, campioni di sangue sono stati prelevati rispettivamente a 0, 30 e / o 60 minuti I risultati sono stati giudicati come: 1 reazione normale, 552nmol / L dopo sangue basale o eccitatorio (F≥20μg / dl), 2 insufficienza surrenalica primaria, perché l'ACTH endogeno ha eccitato al massimo la ghiandola surrenale per secernere cortisolo, pertanto l'ACTH esogeno non può stimolare ulteriormente la secrezione di cortisolo, valore basico del sangue F Al di sotto del normale o al limite basso normale, il sangue F raramente aumenta o non aumenta dopo la stimolazione, 3 insufficienza surrenalica secondaria, insufficienza surrenalica secondaria a lungo termine e grave, la F sanguigna è bassa o Nessuna risposta, come l'iniezione continua da 3 a 5 giorni, il sangue F può gradualmente migliorare, è una risposta ritardata, ma in pazienti lievi o precoci, come pazienti asmatici trattati con glucocorticoidi per via inalatoria e sindrome dell'ipofisi di Cushing, ghiandola surrenale Dopo la resezione del tumore, anche se in questo momento si verifica un'anomalia nel test di stimolazione del metyrapone o dell'ipoglicemia da insulina, il test di stimolazione ACTH1-24 può essere normale, perché nelle persone normali, 5-10 μg di ACTH possono stimolare il rene. secrezione adrenocorticale vicino al massimo, e impiegati per la prova 250μgACTH supera di gran lunga la quantità, quindi, ci si propone con una piccola dose di ACTH1 ~ test di 24 stimolazione rilevato all'inizio lieve o secondaria hypofunction adrenocorticale.
Test rapido di stimolazione ACTH1 ～ 24 a basso dosaggio: iniezione endovenosa di 0,5 μg / m2 di superficie corporea o 1 μg ACTH1 ～ 24, sono stati prelevati campioni di sangue rispettivamente a 0, 20 e / o 60 minuti I risultati sono stati giudicati: 1 reazione normale, sangue basico o eccitatorio F ≥496,8nmol / L (8μg / dl), 2 insufficienza surrenalica secondaria, il sangue F non aumenta, prestare attenzione a una lieve anomalia, quando il valore di base del sangue F è 441,6nmol / L (16μg / dl) o dopo la stimolazione A 469,2 nmol / L (17 μg / dl), è stato eseguito un ulteriore test di stimolazione dell'ipoglicemia con melitrone o insulina.
Test eccitatorio ACTH classico, ACTH1 ～ 39 metodo di infusione endovenosa, ACTH1 statico ～ 3925U ogni giorno, aggiunta di soluzione di glucosio al 5% 500 ml, mantenuta uniformemente per 8 ore, totale 3 ~ 5 giorni, misura 24 ore urina UFC o 17- giorno di controllo e giorno di stimolazione OHCS, se la risposta UFC o 17-OHCS è bassa dopo 3-5 giorni di stimolazione continua, <0,552μmol / 24h (200μg / 24h) o <27,6μmol / 24h (10mg / 24h), rispettivamente, supportano l'insufficienza surrenalica cronica primaria L'UFC o il 17-OHCS nei pazienti con insufficienza surrenalica secondaria ha una risposta bassa o ritardata, poiché l'ACTH1 - 39 viene estratto dall'ipofisi degli animali, contiene più impurità ed è soggetto a reazioni allergiche. Il metodo è ingombrante e ha scarsa sensibilità e negli ultimi anni è stato sostituito dal veloce test eccitatorio ACTH1 ~ 24.
(5) Test di stimolazione ipoglicemizzante dell'insulina (ITT): insulina endovenosa 0,1-0,15 U / kg; campioni di sangue sono stati prelevati a 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 min, ACTH e F sono stati misurati contemporaneamente e i risultati sono stati giudicati: glicemia Dovrebbe essere inferiore a 2,2 mmol / L (40 mg / dl), la reazione normale è sangue eccitatorio F ≥ 552nmol / L (20 μg / dl); nell'insufficienza surrenalica secondaria: ACTH e F nel sangue non aumentano, a causa del test I pazienti con malattia coronarica ed epilessia non sono sicuri, quindi questo test viene eseguito solo quando necessario.
(6) Test del melitrone semplificato: metoprolone orale 30 mg / kg è stato assunto a mezzanotte e 11-deossicortisolo (S) e F plasmatici sono stati misurati alle 8:00 del giorno successivo. I risultati sono stati giudicati: il plasma F dovrebbe essere ≤ 8 μg / Dl, per confermare che la sintesi dell'ormone corticale surrenalico è inibita, la reazione normale è l'eccitazione, il sangue S aumenta ≥ 232nmol / L (7μg / dl), l'ACTH è generalmente> 33pmol / L (150pg / ml); e nell'insufficienza surrenalica secondaria I sintomi, il sangue S e l'ACTH non aumentano.
(7) test di stimolazione con oCRH1 ～ 24: iniezione endovenosa di 1μg / kg di peso corporeo o 100μgoCRH1 ～ 24, sono stati prelevati campioni di sangue a 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120min e sono stati misurati contemporaneamente ACTH e F. Dopo la stimolazione, i picchi di ACTH e F sono stati aumentati di ≥100% rispetto al valore di base e ACTH e F sono stati insufficientemente aumentati dopo la stimolazione dell'insufficienza surrenalica secondaria causata da malattie ipofisarie.
2. Diagnosi di eziologia e comorbidità
Dopo la diagnosi di insufficienza surrenalica primaria e secondaria, è necessario determinare la causa, gli autoanticorpi surrenali, tiroidei e pancreatici, la TC surrenalica e della sella, la risonanza magnetica e altri test funzionali ipofisari.
(1) Saggio di autoanticorpi surrenali: è utile per la diagnosi eziologica della ghiandola surrenale autoimmune, circa il 60% positivo.Il metodo più classico per misurare gli autoanticorpi è utilizzare la colorazione indiretta dell'immunofluorescenza con fette di ghiandole surrenali bovine o umane. La sensibilità e la specificità del saggio di legame semplice ricombinante marcato 21-idrossilasi umana per la determinazione degli autoanticorpi surrenali erano superiori ai metodi di immunofluorescenza indiretta.
(2) Esame dell'immagine: l'esame radiografico del torace mostra che l'ombra del cuore è ridotta e la tubercolosi può essere confermata. L'esame TC, la risonanza magnetica della calcificazione surrenalica può indicare la tubercolosi e l'infezione fungina; l'ingrandimento surrenalico suggerisce la tubercolosi o altre infezioni o malattie invasive, L'ipotalamo e le lesioni che occupano spazio nell'ipofisi possono essere eseguite con la sella CT, la risonanza magnetica, la puntura con ago sottile guidata dalla TC può aiutare la diagnosi della ghiandola surrenale.
3. Diagnosi di crisi corticale surrenalica
Per i pazienti con caratteristiche cliniche della tipica crisi corticale surrenalica, non è difficile combinare i test di laboratorio, tuttavia, se l'incidenza è acuta, le manifestazioni cliniche sono insufficienti e i sintomi di altre malattie sono sfalsati e nascosti, non è facile giudicare correttamente. Pertanto, nel seguito Nel caso dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di una crisi corticale surrenalica: 1 paziente con insufficienza surrenalica primaria cronica è stato diagnosticato, come febbre, anoressia, nausea, vomito e dolore addominale, diarrea, dovrebbe essere attento alla possibilità precoce di crisi surrenalica, Il trattamento tempestivo può evitare lo sviluppo di crisi, in modo che la malattia possa essere controllata precocemente; 2 per pazienti con shock o coma inspiegabili, prestare attenzione alla storia di insufficienza surrenalica e verificare la presenza di segni di iperpigmentazione e potassio nel sangue Determinazione di cloruro di sodio, zucchero nel sangue, gas nel sangue, cortisolo e ACTH; 3 in pazienti con malattia trombotica, coagulopatia e DIC postoperatorio, se la condizione è acuta, si deve considerare la pressione sanguigna scende shock e dolore alla schiena e al torace dell'addome, si deve prendere in considerazione un'emorragia corticale surrenalica La necrosi porta alla possibilità di crisi corticale surrenalica.
Diagnosi differenziale
1. Identificazione dell'insufficienza surrenalica primaria, ipofisaria e ipotalamica:
(1) Valore di base dell'ACTH plasmatico: pazienti con insufficienza surrenalica primaria nel plasma mattutino (8:00) Il valore di base dell'ACTH plasmatico è superiore al normale, a volte fino a 4000pg / ml o più, pazienti con insufficienza surrenalica secondaria nel plasma mattutino Il valore basale dell'ACTH può essere pari o inferiore al normale Il campione di sangue per il test dell'ACTH deve essere campionato prima della terapia con glucocorticoidi o dopo il trattamento con glucocorticoidi a breve durata d'azione come l'idrocortisone per almeno 24 ore, altrimenti i livelli di ACTH potrebbero essere dovuti ai glucocorticoidi. L'inibizione del feedback negativo è ridotta Per i pazienti con trattamento a lungo termine con glucocorticoidi, il valore basale di ACTH plasmatico deve essere sostituito con idrocortisone per alcuni giorni Se il campione di sangue viene prelevato al momento opportuno e il metodo ACTH è affidabile, ACTH plasmatico Il valore di base può essere utilizzato per identificare l'insufficienza surrenalica primaria e secondaria.
(2) Test di stimolazione ACTH continuo: il test di stimolazione ACTH continuo può essere utilizzato anche per identificare l'insufficienza surrenalica primaria e secondaria Nel test di stimolazione ACTH continuo, stimolazione lenta continua ACTH, corteccia surrenale secondaria La ghiandola surrenale con atrofia della disfunzione può ripristinare la secrezione di cortisolo; mentre i pazienti con insufficienza surrenalica primaria hanno una distruzione parziale o completa della ghiandola surrenale, la secrezione di ACTH secondaria ha raggiunto il massimo, quindi non c'è risposta alla stimolazione esogena di ACTH. Durante il test di stimolazione ACTH continuo o almeno 24 ore prima del test, la terapia sostitutiva con glucocorticoidi può essere somministrata desametasone 0,5 ~ 1,0 mg / die, questo trattamento non può influenzare i risultati del test, secrezione surrenale secondaria di cortisolo L'aumento giornaliero e l'insufficienza surrenalica cronica primaria non sono cambiati significativamente L'identificazione a breve termine dell'insufficienza surrenalica primaria e secondaria è stata la prima scelta per il test di stimolazione ACTH continuo di 48 ore.
2. Identificazione dell'insufficienza surrenalica ipofisaria e ipotalamica:
Il test di stimolazione con CRH può essere utilizzato per identificare l'insufficienza surrenalica ipofisaria e ipotalamica, ma ha poco significato per l'orientamento terapeutico.I pazienti con insufficienza surrenalica ipofisaria non hanno una risposta ACTH evidente sotto la stimolazione con CRH e insufficienza surrenalica ipotalamica La risposta ACTH è eccessiva e ritardata.
3. Identificazione della causa dell'insufficienza surrenalica:
Dopo la diagnosi di insufficienza surrenalica primaria e secondaria, la causa deve essere determinata anche per guidare il trattamento.
(1) Insufficienza surrenalica primaria: l'età del paziente, la presenza o l'assenza di terapia anticoagulante ad alte dosi a lungo termine o altre malattie endocrine autoimmuni hanno un certo significato per l'identificazione della causa. La TAC adrenale è utile per la causa La diagnosi, come l'allargamento o la calcificazione surrenalica, suggerisce un'infezione surrenalica, emorragia, carcinoma metastatico e invasione rara del linfoma, generalmente può escludere lesioni surrenaliche autoimmuni, ma nessun allargamento o calcificazione surrenalica non può escludere la tubercolosi. L'insufficienza surrenalica indotta dalla tubercolosi di solito ha la sindrome attiva della tubercolosi, la radiografia del torace, la cultura della tubercolosi urinaria e il test della tubercolina cutanea per aiutare a diagnosticare la tubercolosi, può essere eseguito dal test del complemento dell'istoplasma per verificare se ci sono cellule di tessuto Per l'infezione batterica, la rilevazione di anticorpi anti-surrenali può aiutare nella diagnosi di insufficienza surrenalica autoimmune. La diagnosi di altra disfunzione della ghiandola endocrina dell'insufficienza surrenalica autoimmune primaria dovrebbe essere basata su calcio nel sangue, fosforo nel sangue, zucchero nel sangue, FT3, TSH e anticorpi tiroidei vengono utilizzati per determinare se il calcio nel sangue risulta basso, ulteriormente Livello di FTH nel sangue, in caso di mestruazioni rare o amenorrea, devono essere misurati l'FSH e l'LH. L'aspirazione dell'ago sottile percutaneo guidata dalla TC può essere utilizzata per determinare la causa della ghiandola surrenale allargata. Si sospetta che i pazienti con ALD / AMN debbano essere testati per catene di siero estremamente lunghe. Livelli di acidi grassi (aumento dei livelli sierici di acidi grassi a catena molto lunga).
(2) insufficienza surrenalica secondaria: la TC o la RM ipofisaria possono determinare la natura e la posizione delle lesioni ipofisarie.
4. Identificazione con altre malattie:
(1) Perdita di peso cronica: l'epatite cronica, la cirrosi epatica causate dalla perdita di peso possono rilevare il virus dell'epatite, anomalie della funzionalità epatica; tubercolosi, tumori maligni hanno perdita di peso sistemica, cachessia, ecc. E possono trovare la lesione primaria; l'ipertiroidismo è la causa più comune di perdita di peso Una delle malattie endocrine, in base a sintomi e segni tipici e T3, T4 può essere diagnosticata; il diabete causato dalla perdita di peso può essere diagnosticato in base a "tre più di uno in meno" sintomi e FPG e OGTT; perdita di peso anoressia neurologica senza malattia organica.
(2) ipotensione: l'ipotensione edematosa mucinosa può essere diagnosticata secondo il test di stimolazione T3, T4, TSH e TRH; l'ipotensione causata da feocromocitoma può manifestarsi come ipotensione ortostatica o ipertensione e ipotensione alternate. Anomalie del sangue, catecolamine urinarie e VMA possono essere sottoposte a test di pressurizzazione a freddo, test anormali del glucagone, esame di imaging, corteccia surrenale o tumore extra-surrenalico; i pazienti diabetici sono inclini a ipotensione ortostatica.
(3) ipoglicemia: deve essere differenziata dall'ipoglicemia dell'insulinoma, dall'ipoglicemia epatogena, dall'ipoglicemia indotta da farmaci.
(4) fibromialgia cronica (fibromialgia): la fibromialgia cronica è una causa sconosciuta di dolore muscoloscheletrico nelle giovani donne Le principali caratteristiche cliniche sono il dolore muscoloscheletrico esteso, molteplici punti teneri. , depressione, affaticamento e insonnia, disabilità funzionale, devono essere esclusi da altre malattie per confermare la diagnosi e perché i sintomi sono generalmente ignorati e non compresi e facilmente diagnosticati.
(5) sindrome da affaticamento cronico (sindrome da affaticamento cronico): la sindrome da debolezza cronica è comune nelle donne di età compresa tra 20 e 50 anni, con affaticamento grave, mialgia, linfoadenopatia, dolori articolari, brividi, febbre, affaticamento dopo l'esercizio fisico è il principale Le manifestazioni cliniche, la cui eziologia è sconosciuta, possono essere correlate a infezione, immunità, fattori neurologici e psichiatrici, hanno una predisposizione genetica e sono principalmente diagnosticate sulla base di sintomi clinici.
