emoglobinuria parossistica notturna
Introduzione
Introduzione all'emoglobinuria parossistica notturna L'emoglobinuria parossistica notturna (PNH), un'emolisi intravascolare cronica causata da difetti acquisiti della membrana eritrocitaria, spesso peggiorati durante il sonno, può essere associata a emoglobinuria parossistica e pancitopenia, sebbene questa malattia sia rara, ma Negli ultimi anni c'è stata una tendenza crescente. Più della metà del nord della Cina si trova nel sud e più della metà di loro sono giovani adulti di età compresa tra 20 e 40 anni, e alcuni hanno meno di 10 anni e più di 70 anni. Più uomini che donne, la EPN è sempre stata classificata come malattia emolitica, ma oltre all'anemia è spesso accompagnata da una diminuzione dei neutrofili e (o) piastrine e le lesioni molecolari della EPN coinvolgono varie cellule del sangue, quindi negli ultimi anni alcuni autori considerano la EPN come Malattia delle cellule staminali ematopoietiche. La principale causa di morte è l'infezione nel paese e l'embolismo vascolare in paesi stranieri. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,003% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: trombosi, colelitiasi, leucemia
Patogeno
Emoglobinuria parossistica notturna
Mutazione del gene cellulare (30%):
La EPN è una malattia acquisita, non è mai stata segnalata insorgenza congenita (ad eccezione della carenza congenita di CD59) e non vi è alcuna tendenza all'aggregazione familiare. La causa esatta delle lesioni delle cellule staminali ematopoietiche non è chiara. Questa malattia è un'ematopoiesi pluripotente acquisita. Malattie delle cellule staminali, fattori patogeni possono essere infezioni chimiche, da radiazioni o virali, mutazioni cromosomiche patogene, linee anomale di cellule staminali, proliferazione, differenziazione dei globuli rossi, granulociti e piastrine hanno difetti comuni.
Cloni anomali (20%):
Pertanto, si ipotizza che alcuni PNH possano avere più di un clone anormale: i globuli rossi, i neutrofili, i monociti, i linfociti e le piastrine dei pazienti affetti da PNH presentano delezioni di proteine di membrana ed è ipotizzabile che si verifichino mutazioni genetiche nelle cellule staminali ematopoietiche molto precoci. Tuttavia, non è chiaro il motivo per cui vi siano mutazioni genetiche nei pazienti con EPN e quali siano i mutageni estranei, inoltre, dato che i pazienti affetti da EPN hanno spesso più di un clone anormale, esiste più di una mutazione del gene PIG-A; Nel 2002, Horikawa K et al. Hanno anche riferito che un gene Hypoxanthine-Guanine phosphoribosyl transferase (HPRT), che non è associato alla patogenesi della EPN, è anche suscettibile alle mutazioni nei pazienti affetti da EPN, in altre parole nei pazienti affetti da EPN. Vi erano più mutazioni PIG-A e mutazioni HPRT rispetto a quelle senza normali mutazioni PIG-A, suggerendo che vi fosse anche un'instabilità genica intrinseca nel mutageno esogeno, ma Purow DB e altri hanno anche osservato due geni non correlati nei pazienti con EPN, geni HPRT e TcR, nel 1999. I risultati hanno mostrato che anche i singoli pazienti con EPN avevano i due geni sopra menzionati. Una mutazione e la maggior parte di questi due geni non è cambiata, quindi resta da confermare se i pazienti affetti da EPN abbiano un'instabilità genetica diffusa.
Le cellule ematopoietiche sono inibite (25%):
La clonazione anormale dei pazienti affetti da EPN non ha la natura di un'amplificazione infinita autonoma, ma dopo tutto, deve esserci una certa capacità di espansione per aumentare il numero di cellule anormali abbastanza da produrre manifestazioni di malattia, in considerazione del fatto che la EPN interagisce spesso con anemia aplastica (AA) o Allo stesso tempo, si pensa che se i due sono correlati all'eziologia, cioè il clone PNH può essere espanso solo quando le normali cellule ematopoietiche sono inibite, quindi, oltre al mutageno, è necessario pensare a molte cause di AA. Ad esempio, a causa di alcuni fattori come virus, droghe, ecc., Che possono inibire le malattie autoimmuni delle cellule ematopoietiche, questa è la doppia causa della EPN o della patogenesi in due fasi.
patogenesi
La patogenesi della EPN coinvolge più di un fattore.
1. La mutazione genica provoca la comparsa di cloni cellulari anormali. Le cellule del sangue anormali della PNH hanno la caratteristica comune che la superficie della membrana cellulare è priva di un gruppo di proteine di membrana. Queste proteine di membrana sono collegate alla membrana da glicosol fosfolipidi (GPI), collettivamente chiamati glicosol fosfolipide connessa (GPI connexin), la proteina coinvolta e il GPI si formano nel reticolo endoplasmatico. Una volta formata una proteina, viene immediatamente collegata al GPI e quindi viene trasferito lo strato esterno della membrana cellulare. Poiché le cellule PNH possono rilevare la proteina libera e il corrispondente mRNA, Si può dedurre che le cellule anomale della PNH mancano della connessina GPI, non perché non possano produrre proteine, ma perché non possono produrre GPI, quindi questa proteina non può esistere sulla membrana, che è costituita da parte lipidica e struttura centrale e parte lipidica di diversi tipi di GPI. La differenza è molto grande, ma la struttura del nucleo è molto conservativa, composta da 1 inositolo fosfolipide, 1 glucosamina, 3 mannosio e 1 etanolamina in sequenza, un acido grasso sul fosfolipide inositolo (alcuni sono Tre) sono inseriti nello strato esterno della membrana lipidica della membrana cellulare e l'altra estremità è collegata alla proteina mediante etanolamina, mentre per ogni fase della produzione di GPI è necessario un enzima chiave.
Negli ultimi anni, i linfociti anormali infetti da PNH (come i linfociti B infetti dal virus Epstein-Barr) sono stati usati per stabilire linee cellulari e diverse linee cellulari di timoma che sono note mancare di GPI nei topi e hanno un chiaro disturbo della produzione di GPI in quel passaggio [Thy] -1 (-) la linea cellulare è fusa e, se espressa, la connexina GPI può essere espressa, indicando che i difetti dei due sono diversi e possono essere complementari; se la connessione GPI non viene espressa dopo la fusione, i difetti sono gli stessi, quindi non sono complementari. Con questo metodo di fusione cellulare, è stato dimostrato in 40 pazienti che i difetti delle cellule anormali della EPN sono tutti uguali a quelli delle cellule di tipo A Thy-1 (-). La mancanza di GPI è dovuta al primo passo nella produzione di GPI, ovvero N- L'acetilglucosamina non può essere aggiunta al fosfoinositide (PI), quindi non è più possibile aggiungere 3 mannosio e 1 etanolamina per formare una decatenina GPI completa. Etichettare i diversi componenti di GPI con radionuclide e osservare GPI. Nel processo di produzione, si può anche constatare che le cellule anormali della PNH non possono produrre GPI a causa degli ostacoli sopra menzionati.È noto che le cellule anormali della PNH mancano di una proteina e hanno una grande omologia con acetilglucosamina transferasi di topo. Le sequenze di cDNA e nucleotidi genetici di questa proteina sono state chiarite e il gene PIG-A è stato espresso mediante ibridazione in situ di fluorescenza nel sito p22.1 del cromosoma X. Gli studi hanno dimostrato che si trova nelle cellule del sangue di tutti i pazienti affetti da EPN testati. La mutazione del gene PIG-A provoca la delezione parziale o totale della connessina GPI, indicando che la mutazione del gene PIG-A svolge un ruolo importante nella patogenesi della PNH.
Il cDNA di PIG-A è 1452 bp, codificante per 484 amminoacidi.La sequenza nucleotidica del gene PIG-A ha una lunghezza superiore a 17 kbp e vi sono 6 esoni: il primo esone è solo 23 bp, codificando la regione non tradotta 5 '; Il secondo esone ha 777 bp, codificando l'altra parte della regione non tradotta 5 'e circa la metà della proteina; il terzo esone ha 133 bp, codificando una porzione della proteina; il quarto esone è 133 bp, codificando una porzione della proteina; Il 5o esone è 207 bp, codificando una parte della proteina; il 6o esone è lungo 2316 bp, codificando il resto della proteina e la regione 3 'non tradotta, e la regione 5' fiancheggiante 583 bp del gene PIG-A ha attività promotore. Non esiste una sequenza simile a TATA in questa regione, ci sono 4 caselle CAAT, 2 sequenze AP-2, 1 sequenza CRE e il gene PIG.A ha 2 prodotti di splicing alternativi, rispettivamente 347 e 658 nucleotidi, quindi è normale. Il prodotto RT-PCR dell'mRNA PIG-A ha anche tre bande, rispettivamente 1500 bp, 1250 bp e 850 bp, e questi ultimi prodotti non hanno alcuna funzione.
La mutazione del gene PNH-A della PNH è eterogenea: finora sono state segnalate più di 100 mutazioni genetiche, ampiamente distribuite in più regioni di codifica e siti di splicing, nessun cluster di mutazione o hot spot e principalmente piccole mutazioni, grandi La mutazione è rara e la mutazione PNH-A non ha differenze significative nella mappa genetica della PNH rispetto alla sindrome AA-PNH. Secondo Rosse et al. (1995), sono stati riportati i risultati di 72 pazienti in 11 laboratori. Delle mutazioni, 53 erano delezioni o inserzioni di nucleotidi, di cui 42 erano delezioni; circa 1/3 (24 di 84 mutazioni) presentavano solo 1 delezione di nucleotidi e solo 2 mutazioni presentavano ampi segmenti ( Delezione di oltre 100 nucleotidi; relativamente pochi inserimenti di nucleotidi, 5 casi di delezioni e inserimenti contemporaneamente, la principale conseguenza della delezione o dell'inserzione è lo spostamento dei frame, 45 su 51 piccole delezioni o (e) mutazioni di inserzione Il codice di terminazione prematura provoca la diminuzione della proteina, 1 attraversa il codice di terminazione per aumentare la proteina di 32 amminoacidi e 4 mutazioni di delezione cambiano il sito di giunzione esone / introne, influenzando le dimensioni e la stabilità dell'mRNA PIG-A. Sesso, c'è un'altra delezione nella scatola, la mancanza di 3 nucleotidi rende la proteina priva della 151a ammoniaca L'acido base (fenilalanina), 1/3 di tutte le mutazioni (31 di 84 mutazioni) sono mutazioni puntiformi e 1 nucleotide è sostituito da un altro nucleotide, in queste 31 mutazioni punti: 18 sono mutazioni missenso, in modo tale che un amminoacido nella sequenza amminoacidica della proteina sia sostituito da un altro amminoacido; 6 sono mutazioni senza senso, risultanti in un codice di terminazione immediata; 7 sono mutazioni del punto di giunzione, che influenzano le dimensioni dell'mRNA PIG-A E stabilità.
Finora non sono state rilevate mutazioni puntiformi nella regione del 5 'promotore o nella regione 3' non tradotta del gene PIG-A, e una grande delezione coinvolge la regione del promotore, il primo esone e parte del primo introne, Kinoshita Et al. (1995) ottennero la stessa comprensione da 62 casi: tutti i pazienti affetti da EPN presentavano mutazioni del gene PIG-A e i siti di mutazione erano distribuiti casualmente. Dei 62 casi, 56 mutazioni riguardavano solo 1 o 2 cambiamenti di base e le conseguenze della mutazione venivano spostate. Il codice più comune (63%), diversi tipi di mutazioni del gene PIG-A in diversi pazienti, solo 5 dei 62 casi sono stati trovati in 2, 3 pazienti, se lo stesso paziente ha 2 cellule anormali (GPI connexin no O mancante, può essere causato da due cloni anomali prodotti da due mutazioni, ma in effetti alcuni pazienti possono rilevare solo una mutazione sebbene ci siano due cellule anomale e in alcuni pazienti manca solo una connessione GPI. Cellule anormali, ma in grado di rilevare due mutazioni, questi casi devono essere attentamente esaminati, Luzzatto nel 2000 ha analizzato 28 dei 146 pazienti affetti da EPN segnalati nel mondo 174 mutazioni PIG-A, di cui 135 (comprese ampie sezioni È la completa inattivazione del prodotto genico PIG-A.
Nell'altro gruppo, 35 erano mutazioni missenso e 4 piccole delezioni in-frame. Di conseguenza, una parte del prodotto del gene PIG-A è stata eliminata. Le cellule formate nel primo gruppo mancavano completamente della connessina GPI (equivalente alle cellule di tipo PNH III). ), quest'ultimo gruppo di cellule ha parzialmente cancellato la connessina GPI (equivalente alle cellule di tipo PNHII) e Norris et al. hanno inizialmente studiato gli effetti di diversi siti di mutazione del gene PIG-A sulla struttura e sulla funzione della proteina PIG-A. Gli autori hanno analizzato 18 Ad esempio, la mutazione missenso del gene PIG-A è stata trovata nelle sequenze codificanti 128-129 e 15l-156. Queste sequenze codificanti si trovano in regioni altamente conservate di geni omologhi PIG-A di topo e lievito. Pertanto, congetture Queste sequenze di codifica possono codificare una parte chiave della proteina PIG-A. Gli autori hanno ottenuto il cDNA PIG-A con queste mutazioni codificanti mediante mutagenesi puntuale e le hanno trasferite a sistemi di espressione procariotici ed eucariotici per misurare la loro proteina PIG-A. La struttura e la funzione del gene indicano che una mutazione missenso nel codice per istidina 128 (H128), serina 129 (S129) e serina 155 (S155) provoca una perdita parziale della funzione della proteina PIG-A e si verifica nella codifica. Codifica dei residui di aminoacidi a catena laterale mutazioni senso in PIG-A non ha avuto effetto sulla funzione della proteina, stecca di codifica H128, S129 e S155 è la parte fondamentale della codifica sub-PIG-A influenzare la funzione delle proteine.
In conclusione, il sito di mutazione PIG-A dei pazienti affetti da EPN è distribuito su più siti nell'intera regione di codifica dell'esone 2-6, e tra alcuni introni non esiste un hotspot di mutazione, il secondo esone è più lungo e anche il sito di mutazione Esistono molti tipi di mutazioni e le mutazioni PIG-A di pazienti diversi sono spesso diverse. Attualmente, solo alcune delle stesse mutazioni sono state riscontrate in pazienti diversi, ma non è noto se i pazienti di paesi diversi possano presentare differenze. Tra le mutazioni, 9 erano sostituzioni di base e solo 1 era una delezione di polibase; mentre in Thailandia, solo 2 di loro erano sostituzioni di base, ma 4 erano delezioni multibase; mancavano grandi frammenti nei paesi europei e americani. Più comune che in Giappone, mi chiedo se i mutageni in luoghi diversi saranno diversi.
Il trasferimento del normale cDNA di PIG-A nelle cellule anomale della PNH può correggere il difetto che quest'ultimo non esprime la connessina GPI. La PNH può essere confermata dalla mutazione del gene PIG-A. Tuttavia, almeno 12 geni coinvolti nell'intero processo di produzione di GPI. Oltre al PIG-A, ci sono PIG-C, PIG-H, ecc., Ma ad eccezione del PIG-A, altri geni si trovano sull'autosoma e due alleli vengono contemporaneamente inattivati. La probabilità è molto piccola e il gene PIG-A si trova sul cromosoma X. Anche nelle donne, il cromosoma X che è mutato non viene inattivato casualmente, quindi non sono state trovate mutazioni diverse dalla mutazione del gene PIG-A. EPN.
2. Manutenzione e amplificazione dei cloni cellulari anormali Come mantenere e continuare ad espandersi dopo la formazione del clone cellulare, specialmente in presenza di normali cellule ematopoietiche, in che modo le cellule anormali competono e il numero aumenta abbastanza da causare la manifestazione della malattia, Al momento non è chiaro, ci sono due aspetti a cui si può pensare:
(1) Le cellule anormali non sono facili da essere apoptotiche e hanno una forte vitalità: nel 1997, Brodsky RA et al. E Horikawa K hanno riferito che le cellule ematiche anomale dei pazienti affetti da EPN hanno la capacità di resistere all'apoptosi, in modo da spiegare l'aumento della percentuale di cellule anormali, ma Ware RE ed altri (1998) riportarono che i neutrofili con la connessina GPI non differivano dalle cellule apoptotiche dei neutrofili prive di connessina GPI; il cDNA PIG-A viene introdotto nel ceppo di linfociti B del fenotipo PNH Non vi è stata alcuna differenza nell'apoptosi indotta da raggi X o ligando tra le cellule pre e post-introduzione, indicando che la delezione del gene PIG-A non influisce sull'apoptosi. Alla luce di questa diversa osservazione, le cellule anomale della EPN non sono facili da apoptosi. Sono necessarie ulteriori ricerche: in futuro dovremmo concentrarci sulle prime cellule ematopoietiche e confrontare le anomalie dei pazienti affetti da EPN con cellule umane normali e normali e in condizioni normali o in vivo.
(2) Le cellule anormali hanno una maggiore capacità proliferativa: i topi con grave malattia da immunodeficienza combinata che sono irradiati subletalmente sono infusi con midollo osseo di pazienti affetti da EPN o persone normali.Dopo 7 mesi, il midollo osseo normale scompare e il midollo osseo di pazienti affetti da EPN. L'esistenza, Han Bing et al., 2000, ha utilizzato la citometria a flusso per selezionare le cellule CD59 CD59 da pazienti affetti da PNH rispetto alle proprie cellule CD34 + CD59 e normali cellule CD34 + CD59 umane. I risultati sono stati sia colture cellulari singole sia colture cellulari di popolazione. Nel mezzo liquido, è stato dimostrato che le cellule CD59 CD59 nei pazienti affetti da EPN avevano più divisione, formazione di colonie e numero totale di amplificazione rispetto alle cellule CD34 + CD59 ed entrambe erano peggiori delle normali cellule CD34 + umane. Si suggerisce che il fenotipo anormale delle prime cellule ematopoietiche nei pazienti con EPN sia più forte di quello dei normali fenotipi, ma neppure le corrispondenti cellule degli umani normali, in altre parole, le cellule anomale di EPN hanno determinati effetti sulle loro cellule normali. Vantaggio proliferativo e le cosiddette cellule normali del paziente sono in realtà anormali in termini di capacità proliferativa.
Tuttavia, Xiao Juan e altri hanno usato il metodo del ceppo immunomagnetico per ordinare le cellule nello stesso periodo e non sono riusciti a mostrare il vantaggio di proliferazione delle cellule di fenotipo anormale PNH sia in coltura liquida sia in coltura semisolida. Tuttavia, fenotipo normale e fenotipo anormale del paziente La capacità proliferativa delle prime cellule ematopoietiche è di gran lunga peggiore rispetto a quella delle normali cellule umane, ed è stata nuovamente confermata, inoltre è stato riportato che lo stesso trapianto di midollo osseo genetico viene eseguito per i pazienti affetti da EPN. Se non viene eseguito il pretrattamento adeguato, la malattia ricadrà dopo che sarà stata alleviata. È stato anche dimostrato che i cloni PNH hanno un vantaggio in termini di proliferazione, tuttavia gli studiosi che ritengono che le cellule ematopoietiche inattivate dal gene PIG-A non abbiano vantaggi intrinsechi in termini di proliferazione possono anche citare alcuni esempi: ad esempio, le cellule staminali embrionali inattivate dal gene PIG-A non possono sopravvivere e crescere. Se il gene PIG-A viene inattivato durante lo sviluppo embrionale precoce e la chimera viene prodotta con successo, solo il 5% dei globuli rossi e dei neutrofili mancano di proteine legate al GPI quando inizia l'ematopoiesi, quindi la percentuale viene gradualmente ridotta e infine stabilizzata, indicando che le cellule Non vi è alcuna tendenza a continuare a proliferare; come un altro esempio, Araten DJ et al. (1999) hanno scoperto che la maggior parte degli esseri umani normali ha globuli rossi e neutrofili privi di CD55 e CD59. Sono rispettivamente 22/1 milioni e 8/1 milioni e possono anche rilevare mutazioni del gene PIG-A, ma non si sviluppano in malattie. In breve, se i cloni anormali della EPN abbiano vantaggi intrinseci nella crescita è inconcludente, ma nel complesso i pazienti affetti da EPN La capacità delle cellule ematopoietiche di proliferare (normale o anormale) è inferiore alla norma e può essere determinata.
(3) La clonazione anormale della PNH si basa sull'attenuazione della normale funzione ematopoietica del midollo osseo per ottenere vantaggi relativi alla crescita: Li Qiang et al (1997), Xiao Juan et al (2000), Han Bing et al (2000) nel loro stesso lavoro. Lo stesso fenomeno è stato riscontrato che le cellule staminali / progenitrici ematopoietiche CD34 + nel midollo osseo dei pazienti affetti da EPN erano meno del normale e che le cellule CD59 erano significativamente più di CD59 +, suggerendo che il numero di cellule staminali / progenitrici ematopoietiche normali nei pazienti affetti da EPN fosse piccolo / staminale Le cellule progenitrici hanno un vantaggio comparativo in termini quantitativi: si può ipotizzare che i cloni anormali della EPN si espandano sulla base del normale fallimento ematopoietico.Nel 2001 anche Pakdeesuwan K della Thailandia aveva osservazioni simili. Già nel 1961, Dacie e Lewis proposero Clinicamente, la EPN è strettamente correlata all'anemia aplastica, in seguito molti studiosi hanno confermato e creduto che i due fossero anche correlati alla patogenesi. Negli ultimi anni, una visione è che la mutazione del gene PIG-A può verificarsi nelle persone normali e in molti casi. Tuttavia, solo quando la normale funzione ematopoietica è esaurita, è possibile svilupparsi in una malattia. Anche la EPN è considerata necessaria per l'anemia aplastica e l'attenzione si concentrerà sull'autoimmune D'altra parte, si suggerisce che sulla superficie delle normali cellule ematopoietiche ci siano alcune connessioni GPI, che possono essere uccise da antigeni o fattori costimolatori che possono stimolare le cellule uccidenti (come i linfociti T) e che le cellule con mutazioni del gene PIG-A mancano di GPI. Le connessine possono quindi sfuggire all'uccisione: Karadimitris A et al. (2000, 2001) hanno suggerito che tutti i componenti delle cellule T possono essere trovati anormali e che le connessine GPI sono presenti nel targeting delle cellule T autoreattive.
(4) Altri: l'effetto del siero dei pazienti affetti da EPN sulle normali cellule staminali / progenitrici ematopoietiche, i risultati dell'osservazione sono diversi: secondo l'osservazione di Wang Yuzhou del 2001, i CD59 + o i linfociti dei pazienti e i loro supernatanti di coltura non hanno alcun effetto sulla proliferazione delle cellule CD34 +. Secondo Han Bing nel 2000, la capacità di formazione di colonie di fibroblasti di midollo osseo nei pazienti affetti da EPN era normale, e anche l'espressione di mRNA di TNFα e IL-6 nei fibroblasti era normale; altri osservavano che l'EPO e il G-CSF nel siero aumentavano. L'IFNγ è normale e Nishimura et al. Hanno proposto che il recettore FGFβ sia anche una connessina GPI Le cellule ematopoietiche della EPN non sono inibite dalla proliferazione del TGF a causa della mancanza del recettore TGF.
In conclusione, sebbene la patogenesi della EPN sia stata studiata negli ultimi anni, la mutazione del gene PIG-A e l'attenuazione della normale proliferazione cellulare ematopoietica nel midollo osseo sono due fattori importanti, ma come formare uno squilibrio tra cellule ematopoietiche anormali e normale formazione e proliferazione di cellule ematopoietiche. Come determinare il numero di cellule anormali, i fattori che influenzano il numero di cellule anormali e lo sviluppo e i cambiamenti della malattia di EPN, come ottenere un sollievo naturale di EPN e se il microambiente ematopoietico è cambiato, ecc., Sono necessarie ulteriori ricerche.
Prevenzione
Prevenzione dell'emoglobinuria notturna parossistica
La patogenesi dell'emoglobinuria parossistica notturna non è completamente chiara, quindi non è noto come prevenire l'insorgenza di questa malattia, ma è chiaro che alcuni fattori possono indurre o aggravare l'emoglobinuria, quindi i pazienti devono prestare attenzione per evitare l'infezione, in particolare l'infezione del tratto respiratorio superiore; evitare Stanchezza eccessiva o stress mentale; evitare l'abuso di droghe, ecc., Poiché la malattia è immaginaria, è necessario conciliare lo spirito e nutrire il corpo, "solo nell'aria, il male non può essere fatto", può praticare correttamente il qigong, il Taijiquan, per migliorare la resistenza.
Complicazione
Complicanze dell'emoglobinuria notturna parossistica Complicazioni trombosi colelitiasi leucemia
Complicanze comuni:
1. infezione
I pazienti affetti da EPN sono sensibili a varie infezioni, in particolare alle infezioni del tratto respiratorio e delle vie urinarie, che possono indurre emoglobinuria.In Cina, le infezioni gravi sono spesso la principale causa di morte nei pazienti affetti da EPN.
2. Trombosi
La trombosi in diverse parti rappresenta dal 23% al 50% dei casi di EPN in Europa e in America, che è la principale causa di morte nei pazienti affetti da EPN in queste aree: in Cina, la trombosi è molto inferiore rispetto a Europa e America, Cina, Tailandia e Giappone non riportano. Più del 10%, i casi domestici sono caratterizzati da più trombosi in un singolo sito, più frequenti, vasi sanguigni più superficiali, meno coinvolgenti organi importanti, trombosi venosa degli arti inferiori, seguita da trombosi cerebrale, pochissima vena porta o mesenteria Trombosi e, secondo Hillmen (1995), il 39% di 80 pazienti presentava tromboembolia venosa; in 41 trombosi venosa, vena epatica, vena mesenterica, vena cerebrale erano le più comuni, anche l'embolia polmonare era abbastanza comune, e c'erano anche Vena cava, milza, embolizzazione della vena renale, 1/4 nelle vene profonde o vene superficiali degli arti, oltre a 6 casi di infarto del miocardio, 2 casi di infarto cerebrale, l'aspetto complessivo è più trombosi venosa rispetto alle arterie, con conseguente embolia più grave degli organi .
3. Colelitiasi
La EPN come malattia emolitica a lungo termine con colelitiasi non è tanto quanto si immagina, secondo i rapporti domestici, ma il 4% potrebbe essere dovuto all'asintomatica, il caso reale sarà più.
4. Insufficienza renale
I pazienti affetti da EPN hanno emosiderina nel rene, ma clinicamente il danno alla funzione renale è raro.Un piccolo numero di casi presenta lieve proteinuria e / o aumento dell'azoto ureico nel sangue. Alcune persone pensano che se lo osservi a lungo, puoi trovarlo. La funzione renale dei pazienti con questa malattia si riduce gradualmente. L'infezione o l'emolisi grave possono causare insufficienza renale acuta, ma possono essere recuperate dopo il trattamento. Negli ultimi anni, l'analisi della risonanza magnetica ha rilevato che l'intensità del segnale corticale renale nella maggior parte dei pazienti con EPN è indebolita, suggerendo che L'emosiderina è il risultato di emolisi intravascolare a lungo termine, ma non in pazienti con anemia emolitica autoimmune.
5. Altro
L'anemia a lungo termine può causare anemia da malattie cardiache, casi gravi possono causare insufficienza cardiaca, singoli pazienti hanno sanguinamenti gravi come emorragia cerebrale, sanguinamento gastrointestinale, inoltre, l'uso a lungo termine del diabete secondario dell'ormone corticale surrenalico non è raro.
Trasformazione: circa il 20% dei pazienti con EPN viene trasformato in anemia aplastica (anemia aplastica), la maggior parte dei quali viene convertita in EPN dopo un periodo di anemia aplastica o dopo il recupero. Negli ultimi anni, molti pazienti con anemia aplastica sono stati segnalati per avere anti-linfatico Dopo il trattamento con globulina cellulare (o timocita) (ALG, ATG) o altra immunoterapia, dal 10% al 31% convertito in PNH. Recentemente, circa il 30% dei pazienti con anemia aplastica è stato trovato rilevando la proteina legata al GPI sulla superficie delle cellule del sangue. Le cellule con caratteristiche PNH possono essere trovate nel sangue periferico o nelle cellule del midollo osseo, suggerendo che i pazienti con anemia aplastica possono avere la possibilità di passare alla PNH. Se la trasformazione può dipendere dal numero di cellule ematopoietiche normali rimanenti e se i cloni di PNH possono crescere o sopravvivere. Vantaggi: un piccolo numero (circa il 5%) di pazienti affetti da EPN si trasforma in anemia aplastica dopo un certo periodo di tempo e alcuni pazienti presentano sia anemia aplastica sia EPN, queste condizioni sono collettivamente definite sindrome da anemia aplastica dell'IPN, che è 479 in diverse regioni della Cina. Nel caso della EPN, 79 casi (16,5%) appartengono a questo: in generale, la conversione dell'anemia aplastica in EPN è maggiore, la EPN ha meno probabilità di essere anemia aplastica e non ci sono molte caratteristiche di entrambi. Inoltre, i singoli pazienti affetti da EPN Può essere convertito in leucemia, che è acuta La leucemia mieloide è predominante.
Sintomo
Emoglobinuria parossistica notturna sintomi comuni sintomi affaticamento palpitazioni cardiache, perdita di appetito, emoglobinuria, nausea, proteine pallide, ittero urinario, proteinuria molecolare bassa
Innanzitutto, i sintomi:
L'insorgenza è lenta, il primo sintomo è l'anemia per le prestazioni precoci rappresentava il 60,3% e un piccolo numero di pazienti ha un esordio più acuto, a causa dell'emolisi acuta, e si è manifestato improvvisamente nelle urine, i sintomi più comuni di anemia cronica, affaticamento, vertigini, pallore, palpitazioni, respiro corto , acufene, peli degli occhi, ecc., aggravamento parossistico o emoglobinuria parossistica è un sintomo tipico di questa malattia, il 35% dei pazienti con emoglobinuria e sonno, episodi emorragici possono essere visti dopo l'urina marrone e la salsa di soia, alcuni pazienti possono avere un attacco grave Mal di schiena, arti dolenti, perdita di appetito, febbre, nausea e vomito, insufficienza urinaria, dolore uretrale.
In secondo luogo, le caratteristiche:
1. La stragrande maggioranza dei pazienti con anemia ha vari gradi di anemia, spesso moderata, grave, a causa dell'anemia può essere pallida, pallida, pallida e pallida e leggera nel letto ungueale, poiché l'anemia è per lo più lenta, i pazienti spesso hanno Buona adattabilità, quindi l'emoglobina è ancora bassa ma ancora attiva e funziona anche.Inoltre, a causa dell'emolisi intravascolare a lungo termine, la pelle ha una deposizione di emosiderina, quindi il viso e la pelle hanno spesso marrone scuro.
2. Emoglobinuria L'emoglobinuria tipica è la salsa di soia o un ricco colore marrone, che dura da 2 a 3 giorni, non ha bisogno di essere trattata per risolversi, è grave da 1 a 2 settimane e dura anche più a lungo. Alcuni pazienti hanno emoglobinuria frequente e alcuni hanno frequenti attacchi. Il paziente ha un episodio o un attacco una volta ogni pochi mesi.In alcuni pazienti, sebbene il colore delle urine non sia profondo, il sangue occulto nelle urine continua ad essere positivo e circa il 25% dei pazienti non ha convulsioni durante un lungo corso o periodo di osservazione, che può causare emoglobinuria. I fattori dell'attacco includono raffreddori o altre infezioni, trasfusioni di sangue, assunzione di ferro, stanchezza, ecc. L'emoglobinuria può avere febbre fredda, lombalgia, dolore addominale e altri sintomi. Per quanto riguarda il motivo per cui alcuni pazienti hanno emoglobinuria durante il sonno, non c'è nulla di buono Spiega che è stato suggerito che a causa dell'assorbimento del lipopolisaccaride batterico nell'intestino durante il sonno, è stata causata l'attivazione del complemento; l'osservazione di Wang Weizhou nel 2000 ha mostrato che non vi erano cambiamenti significativi nel valore del pH del sangue durante il sonno e che la C3d del prodotto 3 di attivazione del complemento 3 è leggermente aumentata. Come le persone normali.
3. Circa un terzo dei pazienti con EPN ha lievi manifestazioni emorragiche, come sanguinamento gengivale, trasudamento nasale e sanguinamento cutaneo, ecc., E le pazienti di sesso femminile possono anche mostrare più menorragia. I singoli pazienti possono avere un gran numero di Intestino, cause non locali possono spiegare emorragia postoperatoria, emorragia post-aborto, sangue simile al catrame nelle feci ed emorragia del fondo.
4. A causa dell'emolisi, il 47% dei pazienti ha ittero nel decorso della malattia, mentre quelli con ittero come primo artista rappresentano il 4% e l'ittero è prevalentemente lieve o moderato.
5. La maggior parte dei pazienti con epatosplenomegalia non presenta epatosplenomegalia: circa 1/4 dei pazienti affetti da EPN hanno solo epatomegalia lieve e meno del 15% presenta splenomegalia lieve.
6. Altri cuori di anemia a lungo termine possono essere visti espansione compensativa.
Esaminare
Emoglobinuria parossistica notturna
1. Le cellule ematiche complete di sangue periferico sono ridotte, la maggior parte dei pazienti ha diversi gradi di anemia, solo un piccolo numero di emoglobina è normale, i reticolociti spesso aumentano, ma spesso non sono così evidenti come altre malattie emolitiche, il midollo osseo è per lo più attivo o significativamente attivo, rosso Il sistema è prospero e pochissimi pazienti hanno un certo grado di ematopoiesi patologica.
Midollo osseo: dall'iperplasia all'iperplasia, con evidente proliferazione di giovani globuli rossi, granulociti normali, linea cellulare di megacariociti, ferro intracellulare, extracellulare sono ridotti o assenti.
L'eritropoietina ematica indiretta è aumentata, l'aptoglobina sierica è diminuita o è scomparsa, l'emoglobina libera dal plasma è aumentata e l'emosiderina urinaria è risultata positiva.
2. Test di emolisi sierica acidificata (Ham test) I globuli rossi patologici della PNH sono facilmente lisati mediante una via alternativa attivata a pH 6,4 e i globuli rossi normali no. Questo test ha una forte specificità ed è considerato una diagnosi di EPN in patria e all'estero. La base principale è quella di utilizzare il metodo colorimetrico fotoelettrico per vedere il grado di emolisi: la EPN è prevalentemente superiore al 10% e circa il 79% dei pazienti con questa malattia è positivo.
3. Test dell'emolisi dell'acqua zuccherata (test dell'emolisi del saccarosio) Questo test è altamente sensibile e i pazienti affetti da EPN sono positivi per circa l'88%, gli studiosi giapponesi ritengono che sia il miglior test di screening per la diagnosi di questa malattia. Il difetto del test dell'acqua zuccherata è che è incline a una reazione falsa positiva.
4. Test di emolisi con fattore veleno di tabacco da fiuto (CoF) Questo test ha anche una forte specificità, la sensibilità è più forte del test Ham, leggermente peggiore del test sciroppo e i pazienti con EPN sono positivi per circa l'81%.
5. Test di sensibilità all'emolisi del complemento Questo test può dividere i globuli rossi della PNH in tre tipi I, II e III Il peso clinico dell'emolisi dipende dal numero di cellule di tipo III.
6. Il rilevamento e la quantificazione delle cellule ematiche anomale di EPN possono rilevare reticolociti anomali, che è il metodo più specifico, sensibile e quantificabile per stabilire la diagnosi. La rilevazione delle cellule del midollo osseo è più significativa delle cellule ematiche periferiche.
7. Il test diretto anti-umano sulla globulina, il test indiretto anti-umano sulla globulina era negativo.
1. La coltura cellulare del midollo osseo spesso rileva che CFU-E, CFU-GM e altre colonie sono meno del normale midollo osseo.
2. Brodsky e altri hanno riportato un nuovo metodo diagnostico usando un batterio (Aerolysin) prodotto dai batteri del genere Aeromonas, che può formare un canale sulla membrana cellulare collegandosi con la proteina GPI, rompendo così le cellule normali. Uccidilo e le cellule PNH non sono influenzate da questa tossina a causa della mancanza di proteina GPI Le cellule PNH rimangono intatte Questo metodo è semplice, facile, economico e specifico e può rilevare la citometria a flusso. Le cellule PNH che non possono essere rilevate hanno ampie prospettive di applicazione nella pratica clinica.
3. La microscopia elettronica a scansione ha mostrato che i globuli rossi per lo più perdevano la forma del doppio disco concavo, che mostrava dimensioni diverse, bordi irregolari e protuberanze irregolari.
4. In base alle manifestazioni cliniche, i sintomi e i segni sono selezionati per i test a raggi X, ecografia B, elettrocardiogramma, biochimica, fegato e funzionalità renale.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di emoglobinuria parossistica notturna
Criteri diagnostici
Innanzitutto, le condizioni diagnostiche della EPN
1. Le manifestazioni cliniche sono coerenti con la EPN.
2, test di laboratorio: test di emolisi sierica acidificata (Ham test), test di acqua zuccherata, test di emolisi del fattore veleno di serpente, sangue occulto urinario (o emosiderina nelle urine) e altri esperimenti, in cui le seguenti condizioni:
a, più di due positivi;
b, positivo ma con le seguenti condizioni:
(1) Più di due positivi o uno positivo, ma l'operazione è normale, c'è un controllo negativo, i risultati sono affidabili e la ripetizione immediata è ancora positiva.
(2) Altre prove indirette di emolisi o emoglobinuria positiva.
(3) Può escludere altre emolisi, in particolare sferocitosi ereditaria, anemia autoimmune.
In secondo luogo, la diagnosi di anemia aplastica e sindrome della EPN
Laddove l'anemia aplastica viene convertita in PNH o PNH in anemia aplastica, o in entrambi, è la sindrome di anemia aplastica-PNH.
In terzo luogo, sebbene questa malattia sia chiamata emoglobinuria parossistica notturna, ma non tutta l'emoglobinuria, anche se non è necessariamente un episodio, non è necessariamente nel sonno e solo pochi pazienti con emoglobinuria come prima performance, Secondo i dati completi di 651 casi in Cina, il 54,9% è l'anemia, il 18,3% è l'anemia e il sanguinamento come prestazione iniziale. Dopo un considerevole periodo di tempo, appare l'emoglobinuria, anche da emoglobinuria senza occhi visibili, solo il 22,5% con l'emoglobinuria come prima prestazione. Inoltre, le manifestazioni cliniche di comorbilità e trasformazione della malattia, che portano a pazienti affetti da EPN, spesso non possono ottenere una diagnosi tempestiva e persino la diagnosi mancata, diagnosi errate, in pazienti con emoglobinuria o anemia cronica a lungo termine, in particolare accompagnati da I leucociti e (o) trombocitopenia e iperplasia del midollo osseo, devono essere considerati nella diagnosi differenziale della malattia, la diagnosi di questa malattia richiede alcuni metodi diagnostici di laboratorio.
Valutazione diagnostica
(1) Il test del prosciutto è ancora considerato la base principale per la diagnosi dell'emoglobinuria parossistica notturna in patria e all'estero: il tasso positivo del test del prosciutto è più elevato all'inizio dell'emolisi e il risultato negativo nell'intervallo di emolisi è spesso negativo. A quel tempo, il test di emolisi dell'acqua solforosa è soggetto a risultati falsi positivi. Il test di emolisi del veleno di serpente è più sensibile del test Ham. Se il laboratorio condizionale deve eseguire 3 test contemporaneamente, è utile per la diagnosi clinica.
(2) Poiché la EPN è episodio intermittente: per l'analisi dei risultati di laboratorio è necessario soddisfare uno dei seguenti criteri di diagnostica:
Più di 12 positivi,
21 positivi, ma più di 2 positivi, o solo 1 positivo, l'operazione e i risultati del test sono molto affidabili, tuttavia i risultati devono essere combinati con manifestazioni cliniche, prestare attenzione al tempo di invio dei campioni e avere un'emoglobinuria positiva O basi dirette o indirette dell'emolisi intravascolare e possono escludere altre malattie emolitiche.
(3) Utilizzo della citometria a flusso per rilevare anticorpi specifici per le cellule del sangue CD55, CD59, utilizzati per determinare cellule anormali prive di proteine di membrana e in grado di calcolare la percentuale di cellule anormali. Questo metodo può rilevare i globuli rossi, i neutrofili, i singoli Le cellule nucleari, i linfociti e le altre cellule, i neutrofili anomali sono i primi rilevati, possono comparire prima che il test del prosciutto sia positivo, quindi suggerisci che anche se ci sono cellule anomale, è facile da diagnosticare in combinazione con test clinici e altri test di laboratorio.
(4) Al fine di trovare l'emoglobinuria che non si nota facilmente a occhio nudo: il sangue occulto nelle urine deve essere esaminato ogni giorno per diversi giorni, ad esempio dopo che si è appena verificata l'emolisi o dopo una grande trasfusione di sangue, i test di laboratorio sono inclini a risultati negativi.
(5) Il 20% dei pazienti con EPN può essere trasformato con anemia aplastica: chiamata anemia aplastica-sindrome di EPN. Entrambe le malattie possono manifestarsi simultaneamente o simultaneamente. Entrambe le malattie sono spesso diagnosticate erroneamente come anemia aplastica a causa dell'ematocitopenia completa. Per tali pazienti, devono essere condotte indagini multiple sugli esami di laboratorio della EPN e sulla puntura del midollo osseo.
(6) L'emosiderina nel test Rous delle urine proviene da cellule tubulari renali: quindi può essere negativa nell'emolisi acuta, di solito positiva dopo alcuni giorni di emolisi e dura per un po ', quindi è utile giudicare se ce ne sia nel prossimo futuro. Prove affidabili di emoglobinemia.
La sindrome della barriera PNH-aplastica comprende le seguenti quattro condizioni:
1 Anemia aplastica - PNH: si riferisce all'anemia aplastica affermativa originale (non la manifestazione precoce di EPN che non è stata diagnosticata) e quindi convertita in EPN, e le prestazioni dell'anemia aplastica non sono più presenti;
2PNH-re-barrier: si riferisce al PNH positivo originale (invece della quarta categoria di seguito) e quindi convertito in anemia aplastica, e le prestazioni del PNH (compresi i test di laboratorio) non esistono più;
3PNH con caratteristiche di anemia aplastica: si riferisce a test clinici e di laboratorio che indicano che la condizione è ancora basata sulla PNH ma accompagnata da una o più iperplasia del midollo osseo, riduzione dei megacariociti e il numero di reticolociti non è elevato, come l'anemia aplastica;
4 Anemia aplastica con caratteristiche di EPN: sia i test clinici che quelli di laboratorio indicano che la condizione è ancora dominata dall'anemia aplastica, ma compaiono cellule ematiche anormali di EPN (test positivi per rilevare la sensibilità del complemento o cellule anormali di EPN possono essere rilevate con altri metodi).
Secondo recenti ricerche, la classificazione di PNH può essere semplificata per:
1 EPH emolitico: principalmente caratterizzato da emolisi frequente o prolungata e aumenta il numero di cellule prive di connexina GPI;
2 EPH ipoplastica: manifestata principalmente da significativa riduzione delle cellule del sangue intero o ipoplasia, normale iperplasia delle cellule ematopoietiche, mediante citometria a flusso combinata con esame clinico e del midollo osseo, questo semplice metodo di tipizzazione Ha un certo significato guida per la diagnosi e il trattamento.
La diagnosi precoce mancata di questa malattia, il tasso di diagnosi errata è elevato, circa la metà della riduzione delle cellule del sangue intero viene diagnosticata erroneamente come anemia aplastica e in secondo luogo diagnosticata erroneamente come altra anemia proliferativa o diagnosticata erroneamente come epatite, nefrite dovuta a ittero, urine anomale, ecc., La chiave per una diagnosi tempestiva è:
1 pensare alla malattia e riconoscere la diversità delle manifestazioni cliniche della malattia;
2 presta molta attenzione alla comparsa di emoglobinuria, controlla il sangue occulto nelle urine ogni giorno per diversi giorni, a volte aiuta a trovare emoglobinuria che non è facilmente visibile ad occhio nudo;
3 La correttezza dei risultati del test per determinare la EPN deve essere valutata correttamente Il test positivo dipende dal numero di cellule ematiche anomale. Immediatamente dopo l'emolisi, il test può essere negativo perché i globuli rossi anomali sono stati distrutti e le cellule normali dopo un gran numero di trasfusioni di sangue. Le cellule aumentate e anormali sono relativamente ridotte, influenzerà anche i risultati, quindi non può essere negativo a causa di un risultato negativo, dovrebbe essere ripetuto e più test contemporaneamente, negli ultimi anni usando anticorpi specifici e la tecnologia della citometria a flusso può trovare alcuni Casi precoci o avanzati di EPN e in grado di rilevare neutrofili anormali, ecc., Riducendo così l'impatto della trasfusione di sangue, ma tutti questi test indicano solo la presenza di cellule anormali, se il sintomo principale è la EPN necessitano ancora di analisi complete e chiudi L'osservazione di follow-up può trarre delle conclusioni, perché in alcune altre malattie come la sindrome mielodisplastica, può anche verificarsi una piccola quantità di globuli rossi anormali simili alla PNH.Un piccolo numero di cellule anormali nel processo di anormalità può anche essere transitorio e non svilupparsi necessariamente in EPN.
Diagnosi differenziale
1. L'anemia aplastica è facilmente confusa con la EPN. Il 47,3% dei casi presenta anche citopenia completa La differenza principale tra i due è che l'anemia aplastica dovrebbe essere ridotta dalla mieloproliferazione, mentre la EPN è attiva nella mieloproliferazione (in particolare eritroide). Ridotto e in grado di rilevare globuli rossi anormali simili a PNH, o risultati clinici e di laboratorio di PNH, ma basso mieloproliferativo, dovrebbe essere sospettato di conversione della malattia o di entrambe le malattie (anemia aplastica-sindrome di PNH) ).
2. Anemia da carenza di ferro La EPN perde ferro a causa dell'emoglobinuria ripetuta a lungo termine, che può essere associata a carenza di ferro, ma a differenza dell'anemia da carenza di ferro, è impossibile correggere completamente l'anemia dopo l'integrazione di ferro.
3. L'anemia megaloblastica nutrizionale dovuta all'emolisi favorisce l'iperproliferazione compensativa del midollo osseo, l'acido folico può essere relativamente insufficiente, con conseguente anemia megaloblastica, ma dopo l'integrazione con acido folico non è possibile correggere completamente l'anemia causata da questa malattia.
4. Sindrome mielodisplastica (MDS) I singoli pazienti con EPN possono vedere ematopoiesi patologica, anche un leggero aumento dei granulociti o una piccola quantità di esplosioni nel sangue periferico.Alcuni studiosi considerano addirittura la EPN come MDS. Uno, ma secondo la nostra osservazione, il fenomeno patologico ematopoietico o che produce esplosività della EPN è transitorio e può scomparire. Pochissimi pazienti possono diventare completamente MDS. D'altra parte, alcuni pazienti con MDS possono anche avere cellule del sangue anormali simili alla EPN. Tuttavia, le sue caratteristiche di base e lo sviluppo della malattia sono ancora dominate dall'MDS e raramente si verificano tipiche emoglobinuria o prestazioni di EPN.
5. Anemia emolitica autoimmune I singoli pazienti affetti da EPN possono essere positivi per il test diretto della globulina anti-umana. D'altra parte, i singoli pazienti con anemia emolitica possono essere positivi per la saccarificazione e il test emolitico, ma dopo aver rintracciato questi test possono essere negativi, più importanti Le due malattie hanno le loro caratteristiche cliniche e sperimentali e l'identificazione non è difficile, inoltre, nella maggior parte dei casi, l'effetto dei corticosteroidi sull'anemia emolitica autoimmune è molto meglio della PNH.
6. Sferocitosi ereditaria: per i punti di identificazione, vedere anemia emolitica autoimmune.
7. Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi: per i punti di identificazione, vedere anemia emolitica autoimmune.
8. Emoglobinuria parossistica da freddo: dopo il raffreddore, sono comparse le cianosi delle mani e dei piedi, che sono migliorate dopo il riscaldamento; il test di emolisi calda e fredda è stato positivo.
