endocardite infettiva subacuta
Introduzione
Introduzione all'endocardite infettiva subacuta L'endocardite infettiva subacuta si verifica spesso in cardiopatia valvolare reumatica, difetto del setto ventricolare, dotto arterioso pervio e altre malattie cardiache. Può verificarsi anche in pazienti senza patologie cardiache. I patogeni sono principalmente batteri, seguiti da funghi e Grammo, clamidia e virus. Si è manifestata principalmente come febbre da bassa a moderata, anemia progressiva, affaticamento, sudorazione notturna, epatosplenomegalia, clubbing (punta), embolia vascolare, pazienti giovani e di mezza età, negli ultimi anni la malattia è stata trovata nella valvola mitrale Sulla base dell'abbassamento, del cateterismo cardiaco e della cardiochirurgia, nonché della degenerazione valvolare senile, c'è una tendenza crescente e l'età di insorgenza è gradualmente aumentata. Lo streptococco viridano è il patogeno più importante della malattia, ma è stato notevolmente ridotto negli ultimi anni: vari stafilococchi, streptococco emolitico, enterococchi e batteri Gram-negativi sono diventati i principali patogeni. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,013% Persone sensibili: giovani adulti Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: aritmia
Patogeno
La causa dell'endocardite infettiva subacuta
(1) Cause della malattia
Quasi tutti i microrganismi patogeni possono causare endocardite infettiva, come rigurgito mitralico e aortico, e alcune malattie cardiache congenite come difetto del setto ventricolare, dotto arterioso pervio e valvola aortica bicuspide Negli ultimi anni, l'aspetto patogeno dell'endocardite infettiva ha subito importanti cambiamenti e per molto tempo è stato riconosciuto che lo Streptococcus viridans è un'endocardite infettiva, in particolare un endocardio infettivo subacuto. I più importanti agenti patogeni dell'infiammazione rappresentavano dal 90% al 95% prima dell'avvento degli antibiotici, negli ultimi anni sono passati dal 20% al 40% e alcuni studiosi hanno contato 81 casi di infezione diagnosticati dal First Affiliated Hospital della Zhongshan Medical University dal 1975 al 1985. Nell'endocardite (lo stesso di seguito), non vi fu alcun caso di emocoltura, né di Streptococcus viridans. Molti studiosi in patria e all'estero credevano che la percentuale di Streptococcus viridans come agente patogeno dell'endocardite fosse gradualmente diminuita. Nel 1958, Nel 1964, nel 1982, gli studiosi nazionali riferirono rispettivamente del 69%, 49% e 53%. Il giapponese Sheng Zhengxiao riferì che nel 323-1970, 323 casi di endocardite infettiva subacuta nel paese rappresentavano il 71,8% dei batteri, dal 1971 al 1978. 679 pazienti con endocardite infettiva subacuta I batteri sono diminuiti al 56,7%. Durante questo periodo, 836 casi di IE sono stati raccolti da paesi stranieri, pari al 25,8%. Tra i 54 casi di SIE diagnosticati dal primo ospedale affiliato dell'Università di scienze mediche di Sun Yat-sen dal 1990 al 1995, 22 casi erano positivi per emocolture. In 3 casi (13,6%), si ritiene generalmente che la percentuale di Streptococcus viridans come patogeno di IE sia scesa dal 25% al 40% dagli anni '90.
Lo stafilococco compreso lo stafilococco aureo, lo stafilococco aureo, lo stafilococco aureo e lo stafilococco epidermidide possono causare endocardite infettiva acuta e subacuta negli ultimi 30 anni. Elevazione, correlata alla cardiochirurgia in patria e all'estero, ampio uso di valvole cardiache artificiali, diagnosi cardiaca interventistica e tecnologia di trattamento, consumatori di droghe aumentati da tossicodipendenti per via endovenosa (IVDA) e altri fattori, studiosi nazionali riferiti nel 1964 Il 10%, aumentato al 35,7% nei primi anni '80, il 55,8% di 81 casi di endocardite infettiva segnalati nel 1985 e il 31,8% di 54 casi di endocardite infettiva riportati nel 1996. Il Cocci può invadere le valvole cardiache normali e danneggiate, la valvola viene rapidamente danneggiata e l'effetto sul trattamento farmacologico è scarso: negli ultimi anni la percentuale di endocardite da essa causata è aumentata, rappresentando dal 5% al 7,6% in Cina. I 51 casi di endocardite infettiva rappresentavano il 9,1% e la percentuale è più elevata nei paesi stranieri: questo ceppo è uno dei tre principali patogeni dell'endocardite infettiva negli Stati Uniti, in particolare negli uomini più anziani e nelle giovani donne.
(due) patogenesi
L'endocardite batterica subacuta è predisposta per le malattie cardiache organiche e può essere correlata ai seguenti fattori:
1. Esistono valvole o endocardio che possono aderire ai patogeni.È noto che il normale flusso sanguigno umano presenta spesso una batteriemia transitoria.I batteri provengono principalmente dalla bocca, dal tratto respiratorio, dal tratto urinario, dal tratto gastrointestinale o altri modi per invadere il flusso sanguigno. In circostanze normali, i batteri o altri agenti patogeni che invadono il flusso sanguigno vengono eliminati in qualsiasi momento a causa dell'azione del meccanismo di difesa del corpo. Non è facile causare endocardite infettiva subacuta. Quando l'endocardio, in particolare l'endotelio della valvola cardiaca, viene danneggiato, vengono esposte le fibre di collagene sotto l'endotelio. Promuove l'aggregazione piastrinica e la deposizione di fibrina, formando un tappo sterile di proteina piastrinica, condizione necessaria per lo sviluppo dell'endocardite infettiva, inoltre la superficie è ruvida e i batteri o altri microrganismi patogeni vengono facilmente trattenuti. L'allevamento e l'allevamento forniscono un punto d'appoggio e sono quindi soggetti a endocardite batterica subacuta.
2. Gli effetti della temperatura e del flusso sanguigno in batteri e agenti patogeni che aderiscono alla valvola confermano che un aerosol batterico può essere formato in un flusso di gas attraverso un tubo di agar Venturi per formare una caratteristica distribuzione delle colonie. Il più grande anello di sedimento appare di fronte all'orifizio di uscita, il cosiddetto effetto della forza invernale, secondo il quale la parte dell'invasione di batteri o microrganismi patogeni può essere spesso spiegata davanti allo stretto canale del flusso sanguigno, come il rigurgito mitralico e l'infezione subacuta. L'endocardite spesso invade la superficie atriale sinistra, il difetto del setto ventricolare e l'endocardite infettiva subacuta spesso nella superficie ventricolare destra, la stenosi aortica nell'intima aortica, il rigurgito aortico Superficie ventricolare sinistra, dotto arterioso pervio nell'intima dell'arteria polmonare, ecc., Inoltre, qualsiasi agente patogeno o microrganismo patogeno che può causare endocardite infettiva deve avere le caratteristiche di colonizzazione sulla superficie della valvola e deve essere tollerato Il potere battericida del complemento sierico non è influenzato dalle piastrine, solo tali agenti patogeni possono causare IE, clinicamente comuni come Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterococcus e alcune pelli I bacilli lan-negativi hanno una forte adesione alla valvola o all'endocardio, quindi è facile causare IE, al contrario, come i bacilli simili alla difterite, i batteri acneici a bastoncino corto, ecc. Non hanno la capacità di aderire alla valvola, quindi raramente causa IE.
3. Se l'effetto del gradino della pressione del flusso sanguigno è suscettibile al SIE è correlato alla forza dell'effetto forza invernale e ha anche una relazione significativa con il gradino della pressione del flusso sanguigno. Quando il flusso sanguigno, questo può spiegare perché le malattie cardiache complicate da fibrillazione atriale Nei pazienti con insufficienza cardiaca o grave stenosi mitralica, la SIE non è facile da verificare, poiché la fibrillazione atriale, l'insufficienza cardiaca o gravemente ridotta, la velocità del flusso sanguigno è rallentata e / o il gradiente di pressione è piccolo e la turbolenza e il flusso del getto non sono facili da verificare. Pertanto, l'effetto del getto e l'effetto della forza invernale sono deboli, il che non favorisce la formazione di neoplasie, quindi è meno probabile che si verifichi SIE, per cui il rischio di IE comuni può essere facilmente classificato.
4. Il ruolo del meccanismo immunitario Il meccanismo immunopatologico dell'endocardite infettiva ha attirato l'attenzione.La batteriemia temporanea ripetuta induce il corpo a produrre anticorpi agglutinanti specifici, che promuovono l'accumulo di microrganismi patogeni come i batteri e aderiscono all'endocardio. O il ruolo del danno valvolare, migliorare la capacità di invasione di agenti patogeni, l'antigene sierico stimola il sistema immunitario a causare ipergammaglobulinemia non specifica, complessi immunitari antigene-anticorpo per produrre fattore reumatoide, fattore antinucleare, anticorpo anti-miocardico, ecc. Il 72% dei pazienti con IE di età superiore a 6 settimane presenta un fattore reumatoide, in alcuni casi batteriemia come Streptococcus viridans, Streptococcus mutans e Candida può produrre anticorpi specifici e anticorpi non specifici nel siero possono causare immunoglobuline. Aumento delle concentrazioni di IgG, IgM, crioglobulina e macroglobulina, complicanze renali dell'endocardite infettiva, oltre all'embolia renale, l'immunoglobulina ha un'affinità speciale per la membrana basale glomerulare, la parete dei vasi sanguigni, ecc., Quindi può essere simultanea Nefrite focale, diffusa proliferativa e proliferativa membranosa di tipo 3, inoltre, il complemento sierico C3, C9, C4 e CH50 è spesso ridotto nei pazienti con una durata della malattia più lunga, Lo sviluppo della endocardite infettiva Ming, i meccanismi immunitari coinvolti nel ruolo patologico.
(tre) patologia
I cambiamenti patologici nella valvola cardiaca o nell'endocardio sono causati dalla formazione di neoplasie.Le neoplasie sono composte da fibrina, piastrine e globuli bianchi, i batteri sono nascosti in esse, dove non ci sono capillari e meno infiltrazioni fagocitiche. I farmaci sono difficili da raggiungere in profondità e i batteri sono difficili da deglutire, motivo per cui i batteri sono di lunga durata.
Prevenzione
Prevenzione dell'endocardite infettiva subacuta
1. L'educazione alla salute insiste sulla prevenzione e pubblicizza le malattie cardiache di base, predisponendo fattori, patogenesi, manifestazioni cliniche e nocività della malattia e consiglia alle persone di stare alla larga dai farmaci. A coloro che hanno tossicodipendenti per via endovenosa, si consiglia loro di disintossicarsi attivamente. Un modo importante per ridurre l'endocardite infettiva nel cuore, la prevenzione e l'educazione della malattia dovrebbe essere condotto nelle persone sensibili.Per i pazienti con cardiopatie congenite che hanno subito un intervento chirurgico, se permangono cambiamenti emodinamici, bisogna fare attenzione a prevenirlo. Per i pazienti con cardiopatia congenita persistente e cardiopatia valvolare acquisita, i pazienti devono essere informati sulla prevenzione della malattia e sull'uso specifico di antibiotici e, allo stesso tempo, tutto il personale medico deve conoscere la necessità e la specificità della prevenzione dei pazienti ad alto rischio. metodo.
2. I farmaci preventivi a causa del tasso di disabilità di questa malattia, il tasso di mortalità è elevato, pertanto, devono essere prese attivamente misure preventive efficaci e la prevenzione primaria è la più importante malattia valvolare reumatica o cardiopatia congenita, è necessario prestare attenzione all'igiene orale, Il trattamento tempestivo di varie lesioni infettive, gli antibiotici devono essere somministrati prima dell'intervento chirurgico o dell'esame del dispositivo.L'endocardite si verifica spesso circa due settimane dopo l'intervento chirurgico. A causa della batteriemia nella fase iniziale della malattia, il primo passo è prevenire la batteriemia. All'inizio, molti studiosi hanno scoperto che la batteriemia temporanea si verifica spesso dopo l'estrazione del dente, specialmente nel caso di malattia parodontale o rimozione simultanea di molti denti. Molti batteri orali possono entrare nel sangue attraverso la ferita, ma nel verde dell'erba Lo streptococco è il più comune tratto digestivo e il trauma e l'infezione del sistema genito-urinario spesso causano enterococchi e bacilli Gram-negativi, la batteriemia stafilococcica viene vista nella pelle e le infezioni lontano dal cuore, i batteri non necessariamente malattie dopo essere entrati nella circolazione sanguigna , ma può rappresentare una seria minaccia per i pazienti con patologie cardiache sottostanti. Poiché questa malattia può manifestarsi sulla base di malattie cardiache organiche, può anche essere Procedure chirurgiche invasive, ma se l'incidenza e l'invasione di microrganismi patogeni, malattie delle valvole cardiache e cambiamenti emodinamici, l'immunità del corpo e altri fattori sono correlati, quindi l'uso di antibiotici per prevenire questa malattia dovrebbe essere attivo, ma anche per evitare abuso.
Complicazione
Complicanze dell'endocardite infettiva subacuta Complicazioni aritmie
Le complicanze dell'endocardite infettiva possono essere ampiamente classificate in due categorie: cardiovascolare stesso e coinvolgimento di altri organi, il primo include insufficienza cardiaca, aritmia, ascessi miocardici e / o pericardici e aneurismi infettivi; L'embolismo degli organi e le complicanze neuropsichiatriche sono descritte come segue:
1. Insufficienza cardiaca (indicata come insufficienza cardiaca)
L'insufficienza cardiaca è la complicanza più comune dell'endocardite infettiva e la principale causa di morte L'endocardite infettiva precoce è ancora leggera a causa del coinvolgimento della valvola e la funzione cardiaca può essere compensata. Mentre la malattia progredisce, una volta perforata la valvola O i dispositivi sottovalvola come i muscoli papillari, la rottura delle corde, possono causare insufficienza valvolare acuta o aumentare le lesioni valvolari originali, portando a gravi disturbi emodinamici e aumento del carico cardiaco (in particolare il precarico), spesso possono produrre L'insufficienza cardiaca progressiva, se non trattata in tempo, a causa di insufficienza cardiaca refrattaria, in particolare la prognosi del rigurgito aortico grave è la peggiore, una volta stabilita la diagnosi di grave danno valvolare, l'autore ritiene che l'anti-infezione attiva, l'insufficienza cardiaca cardiaca (come Sulla base della limitazione di acqua, sodio e cardiotonici, diuretici, vasodilatatori, ecc.), Dovrebbe essere perseguito un intervento chirurgico precoce, al contrario, l'enfasi unilaterale sulla terapia antibatterica medica, l'anticipazione del miglioramento della medicina interna o la chirurgia stabile, spesso perde l'opportunità di un intervento chirurgico perché I farmaci con gravi danni alla valvola possono solo migliorare temporaneamente la funzione cardiaca, non possono ~ 6 mesi, a seconda delle condizioni per continuare il trattamento di follow-up medico o la chirurgia elettiva è migliore, Endocardite infetta complicata da insufficienza cardiaca Oltre ai suddetti motivi, l'infezione da tossine, miocardite, ascesso miocardico, aritmia e persino infarto miocardico causato da embolia coronarica, ecc., Può causare e / o aggravare l'insufficienza cardiaca, nel trattamento dell'insufficienza cardiaca Dovrebbe anche essere preso in considerazione e trattato di conseguenza. Va sottolineato che a volte l'endocardite infettiva può anche produrre insufficienza cardiaca progressiva, che può essere correlata ai seguenti fattori: 1 L'endocardite infettiva è invasa dalla valvola cardiaca La contrattura cicatriziale o la deformità della valvola distorta, con conseguente disfunzione della valvola; 2 valvola endocardite infettiva invasa è più fragile, può essere perforata o rotta in qualsiasi momento; 3 formazione di tumore gonfiore della valvola aortica, specialmente combinato con l'aorta Quando la valvola è incompleta, può influire sulla funzione di apertura e chiusura della valvola: una volta che ciò accade, è spesso necessario un intervento chirurgico.
2. Aritmia
Secondo le statistiche, ci sono da 1/3 a 1/2 dei pazienti con endocardite infettiva che hanno varie aritmie e, naturalmente, alcune aritmie possono essere correlate alla malattia cardiaca di base originale e all'aritmia causata dall'endocardite infettiva. La contrazione pre-sessuale è la più comune, seguita dalla fibrillazione atriale, e il blocco atrioventricolare e il blocco del ramo del fascio sono rari e la maggior parte si verifica nell'endocardite infettiva che coinvolge la valvola aortica, quando l'endocardite infettiva Insufficienza cardiaca concomitante, specialmente nell'insufficienza cardiaca refrattaria, aumenta anche l'incidenza dell'aritmia, in particolare l'aritmia ventricolare è la più comune, entrambe possono causare aggravamento della malattia, molte endocarditi infettive Il paziente viene ucciso da aritmia ventricolare grave, quindi deve essere trattato attivamente.Il principio del trattamento è simile a quello di altre malattie cardiache.La contrazione prematura ventricolare frequente può essere ottenuta con amiodarone 0,2 ge 0,10 ~ 0,2 di mexiletina. g, 3 volte / die, fino a quando la riduzione del controllo della contrazione prematura ventricolare, la tachicardia ventricolare ha preferito la lidocaina 50 ~ 100 mg iniezione endovenosa, può essere utilizzata anche l'amiodarone 150 ~ 250 mg più il 50% di glucosio 20 ml iniezione endovenosa Se necessario, cardioversione di shock elettrico, la prima energia elettrica è 100 ~ 150J (focale ), la fibrillazione ventricolare in base all'arresto cardiaco, l'endocardite infettiva con terzo grado o blocco atrioventricolare elevato, causando una riduzione significativa della gittata cardiaca, deve essere posizionato un pacemaker temporaneo, può essere utilizzato anche nello strato di base 0,5 ~ 1 mg di isoproterenolo viene aggiunto per via endovenosa all'infusione di 500 ml, inoltre è possibile utilizzare anche atropina, anisodamina, ecc.
3. Miocardio e (o) ascesso pericardico
Principalmente causato dallo Staphylococcus aureus o altra virulenza dei batteri piogeni, l'ascesso miocardico può essere multiplo o singolo, clinicamente più comune nell'endocardite infettiva acuta, con l'avanzamento della malattia può anche essere combinato in un singolo ascesso Grandi ascessi, che portano anche alla perforazione del cuore, gli ascessi pericardici sono principalmente causati da ascessi miocardici, diffusione o ulcerazione nella cavità pericardica, ascessi miocardici focali multipli multipli principalmente per la causa, utilizzando grandi dosi di antibiotici sensibili, per l'individuo Un enorme ascesso miocardico, basato sull'anti-infezione da medicina interna attiva, alcune persone sostengono il drenaggio della puntura, l'ascesso pericardico può essere trattato secondo la pericardite suppurativa, se necessario, la puntura pericardica o il drenaggio dell'incisione, spesso possono ottenere risultati migliori.
4. Aneurismi infettivi
L'endocardite infettiva fungina ha maggiori probabilità di essere complicata da aneurismi infettivi, quindi è più comune nei pazienti anziani e fragili dopo l'intervento chirurgico.Occasionalmente, l'endocardite infettiva può anche causare aneurismi.Gli aneurismi possono verificarsi nel corpo. Le arterie nel sito, ma soprattutto nell'aorta e nelle arterie medie, in particolare le arterie che forniscono gli organi vitali come il cuore, il cervello, i reni, ecc., Possono produrre i corrispondenti sintomi di compressione locale.L'aneurisma può anche essere asintomatico prima che si rompa. Shock emorragico o sintomi di insufficiente o addirittura necrosi degli organi corrispondenti La diagnosi di aneurismi infettivi dipende dal miglioramento della comprensione delle complicanze della malattia e dall'aumento della vigilanza.Se necessario, devono essere eseguiti ecocardiografia, TC o angiografia. Prima che l'aneurisma non si rompa, non influirà troppo sul corpo umano, ma principalmente per il trattamento dell'endocardite infettiva. Dopo il controllo dell'endocardite infettiva, il follow-up regolare o la rimozione elettiva dell'aneurisma o il vaso sanguigno vengono eseguiti in modo appropriato. Il trapianto, per grandi aneurismi a parete sottile, in particolare quelli con tendenza a rompersi in qualsiasi momento, deve essere combinato con i chirurghi vascolari per sviluppare piani di trattamento, se necessario, il più presto possibile, un intervento chirurgico Una volta rottura di aneurisma, la prognosi è più grave e più, le unità possono essere condizionali riparazione chirurgica di emergenza.
5. Embolia dell'organo
Per lo più, l'endocardite infettiva subacuta è causata dall'embolizzazione delle arterie con flusso sanguigno. Clinicamente, l'embolismo del cervello, dei reni e della milza è la più comune e più importante ed è causata dall'endocardite infettiva subacuta. Importanti motivi di disabilità, negli ultimi anni, l'endocardite infettiva del cuore destro ha una tendenza crescente, quindi l'embolia polmonare ha causato crescente preoccupazione clinica, una volta che si verifica l'embolizzazione, può produrre le corrispondenti manifestazioni cliniche di afflusso di sangue e infarto degli organi, va sottolineato che La piccola embolizzazione può essere asintomatica, clinicamente difficile da diagnosticare e talvolta riscontrata solo nell'autopsia.Inoltre, l'embolismo degli organi non si verifica necessariamente nel periodo attivo dell'endocardite infettiva subacuta, ma anche nella fase stazionaria, Zhongshan Il Primo Ospedale dell'Università aveva riscontrato un'endocardite infettiva subacuta che era stata curata per 3 anni. I pazienti con embolia cerebrale causata da improvvisi spargimenti di neoplasie lasciati sulla valvola aortica, quindi, endocardite infettiva subacuta Anche se guarito, a condizione che vi sia una neoplasia nell'endocardio, può causare embolia degli organi.La maggior parte delle neoplasie endocardiche sono scarsamente trattate con antibiotici. Per uccidere, alcune persone hanno cercato di ridurre il volume delle neoplasie applicando anticoagulanti per migliorare l'efficacia degli antibiotici e ridurre l'embolismo degli organi, anche se negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi anticoagulanti, il valore della terapia anticoagulante necessita di ulteriori studi. Il fatto che l'anticoagulante sia applicato a pazienti che hanno subito un'embolizzazione è inconcludente: ci sono indicazioni che gli anticoagulanti possano avere un certo effetto sull'embolia polmonare causata da RHIE, ma nel processo di applicazione, la condizione deve essere attentamente osservata, prestare attenzione alla tendenza al sanguinamento. Alcuni pazienti con embolia splenica sostengono la splenectomia e l'embolizzazione delle estremità è stata in grado di rimuovere gli emboli mediante un intervento chirurgico.
6. Complicanze neuropsichiatriche
Per i sintomi neuropsichiatrici generali, come mal di testa, irritabilità, vertigini e altri sintomi di avvelenamento, trattamento sintomatico, sintomi neuropsichiatrici causati da embolia cerebrale, il metodo di trattamento è sostanzialmente lo stesso delle altre cause di embolia cerebrale.
Sintomo
Sintomi dell'endocardite infettiva subacuta Sintomi comuni Chiodi delle dita delle mani o dei piedi emorragia traballante Calore sudorazione notturna Sudore muscolare Febbre alta Calore basso Calore intermittente Batteriemia Brividi Stanchezza
sintomo
La maggior parte dei casi presenta insorgenza lenta, febbre bassa, affaticamento, affaticamento, qualche insorgenza, brividi, febbre alta o embolia.Alcuni pazienti hanno chirurgia orale, infezione respiratoria, aborto o parto prima dell'esordio. Le manifestazioni cliniche di SIE includono I seguenti tre aspetti:
In primo luogo, la febbre da infezione sistemica è la febbre persistente più comune, spesso inspiegabile per più di una settimana, febbre bassa irregolare, può anche essere calore intermittente o calore di rilassamento, accompagnato da affaticamento, sudorazione notturna, splenomegalia progressiva dell'anemia, tardi può avere espettorato dita.
(1) febbre: dall'80% all'88% dei casi ha la febbre, il tipo di calore è variabile, la febbre irregolare è più comune, principalmente tra 37,5 ° C-39 ° C, può essere calore intermittente o calore rilassante, molti casi È caratterizzato da febbre bassa, che può essere accompagnata da brividi o sudorazione. Negli ultimi anni, molti pazienti non hanno la febbre, che può essere correlata all'uso precoce di antibiotici.I pazienti più anziani possono essere associati a scarsa reattività.
(2) Altri sintomi associati all'infezione: come affaticamento, perdita di appetito, perdita di peso, anemia progressiva, sudorazione eccessiva e indolenzimento muscolare.
(3) clubbing (punta): più di 1 o 2 mesi dopo l'insorgenza della malattia e nessuna cianosi, in passato circa 1/3 dei casi, e come uno dei segni importanti di IE, ma negli ultimi anni è stato notevolmente ridotto, fegato, La splenomegalia è generalmente da lieve a moderatamente ingrandita: in passato almeno la metà dei pazienti presentava splenomegalia e 1/4 dei pazienti aveva epatomegalia, tuttavia negli ultimi anni anche il fegato e la splenomegalia erano significativamente ridotti.
In secondo luogo, le prestazioni del cuore dipendono dal tipo di malattia cardiaca, dal tipo di agente patogeno e dal grado di danno alla valvola o all'endometrio A causa della crescita o dello spargimento della neoplasia, della distruzione della valvola, delle corde, del soffio o della comparsa di nuovi mormori. Nel caso del soffio, l'endocardite non può essere esclusa: l'insufficienza cardiaca può verificarsi nella fase avanzata: quando l'infezione colpisce il fascio atrioventricolare o il setto interventricolare, può causare blocco atrioventricolare e blocco del ramo del fascio. Può avere battito prematuro o fibrillazione atriale. Le anomalie non sono comuni nell'endocardite infettiva subacuta, la maggior parte delle quali sono contrazioni ventricolari premature, seguite da fibrillazione atriale e intervallo PR prolungato, il 4% dei casi può avere un blocco atrioventricolare elevato, l'aritmia grave è diventata questa Una causa importante di morte.
In terzo luogo, embolia e lesioni vascolari
(1) Le lesioni della pelle e delle mucose sono causate da tossine infettive che agiscono sui capillari per aumentare la fragilità, la rottura, l'emorragia o il microembolismo. Negli arti, la pelle e le palpebre possono essere combinate con la membrana e la mucosa orale può apparire in lotti. I noduli di Osler viola o rossi leggermente sopra la superficie possono apparire sul palmo della punta e possono esserci noduli nodulari (noduli di Janewey) nel palmo o nel piede, senza tenerezza.
(B) Le lesioni cerebrovascolari possono avere le seguenti prestazioni:
1 meningoencefalite simile alla meningite tubercolare, aumento della pressione del liquido cerebrospinale, aumento della conta delle proteine e dei globuli bianchi, quantificazione normale di cloruro o zucchero, 2 emorragia cerebrale con mal di testa persistente o irritazione meningea, causata dalla rottura dell'aneurisma batterico, 3 cervello L'embolia nei pazienti con febbre, paralisi improvvisa o cecità, 4 embolia retinica centrale può causare improvvisa cecità.
(3) l'embolismo renale è il più comune, responsabile di 1/2 casi, con ematuria grossolana o microscopica, grave insufficienza renale spesso dovuta a infezione batterica, deposizione complessa antigene-anticorpo nel glomus renale, che causa glomerulonefrite renale Il risultato.
(4) L'embolia polmonare è comune nella cardiopatia congenita e nell'endocardite infettiva La neoplasia si trova principalmente nel ventricolo destro o nell'intima polmonare, con insorgenza acuta, dolore toracico, difficoltà respiratoria, emottisi, cianosi o shock, se infarto L'area è piccola e non ci sono sintomi evidenti.
Inoltre, può esserci embolia coronarica, che è caratterizzata da infarto acuto, embolia della milza con dolore addominale superiore sinistro o dolore alla costola sinistra, febbre e attrito locale, embolia dell'arteria mesenterica, addome acuto, feci sanguinanti, ecc. L'arto di embolizzazione è pallido e freddo, il polso arterioso si indebolisce o scompare e il dolore ischemico dell'arto.
Esaminare
Endocardite infettiva subacuta
Esistono diversi metodi per esaminare questa malattia:
1. Emocolture positive L'emocoltura ha un valore diagnostico decisivo e fornisce una base per il trattamento. I paesi stranieri riportano che il tasso positivo di emocoltura infettiva subacuta è fino all'85%, mentre quello domestico è molto al di sotto di questo numero, il primo ospedale dell'Università di Sun Yat-sen Il tasso positivo di 81 casi di endocardite infettiva subacuta riportato è stato del 53%. Negli ultimi anni, il tasso positivo di emocoltura ha una tendenza al ribasso. Il motivo può essere correlato ai seguenti fattori:
(1) La maggior parte degli antibiotici è stata utilizzata prima dell'emocoltura.
(2) L'aumento del numero di agenti patogeni e la variazione dei batteri stessi, ma la maggior parte degli ospedali coltiva ancora regolarmente e manca una varietà di metodi di allenamento.
(3) Le tecniche di raccolta dei campioni sono difettose, come insufficiente prelievo di sangue, mancanza di prelievo di sangue continuo o insufficiente prelievo di sangue.
(4) L'endocardite infettiva subacuta può essere sterilizzata in modo intermittente e vi è un periodo sterilizzato. Se il sangue viene prelevato durante il periodo di cui sopra, può essere coltivato negativo. Alcune persone pensano che la febbre sia incline ad essere positiva durante il periodo prodromico, mentre la febbre La maggior parte dei batteri o microrganismi patogeni nel sangue sono stati fagocitati da cellule fagocitiche ed è difficile ottenere risultati positivi. Al momento, molte unità di emocolture vengono spesso eseguite durante la febbre. Per migliorare il tasso positivo di emocoltura, è possibile adottare le seguenti misure: 1 Provare a combattere per gli antibiotici Per la pre-emocoltura, il sangue viene solitamente prelevato da 3 a 5 volte entro 24-48 ore, ma la quantità di sangue deve essere di 10 ml o più alla volta; 2 se sono stati utilizzati antibiotici, se la condizione lo consente, l'emocoltura deve essere eseguita 1 settimana dopo l'interruzione del farmaco. Tuttavia, molti pazienti non possono attendere a causa della condizione, il campione di sangue di antibiotici deve essere diluito 20 volte con il mezzo per diluire la concentrazione di antibiotici e ridurre l'effetto degli anticorpi contro specifici microrganismi patogeni; 3 unità condizionali effettuano varie colture Mezzi, tra cui colture aerobiche e anaerobiche e colture speciali e colture fungine; 4 appropriata estensione del tempo di coltura.
2. esame di routine e sierologico
(1) routine del sangue: spesso con anemia progressiva, leucocitosi, spostamento del nucleare a sinistra, particelle di avvelenamento a volte normali o basse, a volte visibili.
(2) VES: circa il 90% dei casi è elevato, se è normale non supporta l'endocardite infettiva.
(3) routine urinaria: la metà dei pazienti ha ematuria microscopica e proteinuria, ematuria grossolana suggerisce infarto renale, tubulare talvolta visibile e un gran numero di proteinuria, che suggerisce danno renale o glomerulonefrite complessa immunitaria combinata.
(4) Alla ricerca di monociti fagocitici nei campioni di sangue: il diametro delle cellule è di 20-30 μm Il citoplasma può contenere batteri o globuli rossi degenerati in varie fasi e talvolta si possono vedere cellule di tessuto o cellule reticoloendoteliali. Il sistema endoteliale reticolare è iper-stimolato.
(5) Positivo fattore reumatoide: endocardite infettiva con un decorso di più di 6 settimane, circa la metà dei casi è positiva per il fattore reumatoide e correlata al grado della malattia, inoltre la reazione sierica della sifilide può anche essere positiva.
(6) Complesso immunitario positivo per la circolazione sanguigna: oltre il 90% dei pazienti è positivo, spesso più di 100 mg / L (100 μm / ml), può essere utilizzato come uno dei punti di identificazione dei pazienti con sepsi con endocardite non infettiva, inoltre, ancora Agenti patogeni specifici possono essere analizzati direttamente, inclusi test diretti come i test di immunoprecipitazione e i test di legame del complemento.
1. L'elettrocardiogramma manca di specificità Quando è presente l'ascesso del setto ventricolare, possono verificarsi diversi gradi di blocco atrioventricolare Inoltre, si possono trovare varie aritmie e ipertrofia atrioventricolare e si possono riscontrare cambiamenti dell'elettrocardiogramma del ceppo.
2. L'esame radiografico, oltre ai corrispondenti cambiamenti caratteristici della cardiopatia di base originale, è anche non specifico, si possono trovare solo segni indiretti, come congestione polmonare, dilatazione aortica causata da aneurisma batterico, endocardite infettiva del cuore destro Può avere prestazioni di embolia polmonare.
3. Il cateterismo cardiaco e l'angiografia cardiovascolare sono usati raramente per la diagnosi di endocardite infettiva e possono portare al rischio di distacco spastico, utilizzato solo per comprendere la gravità del danno valvolare e i cambiamenti emodinamici.
4. L'esame ecocardiografico (UCG) di UCG può rilevare le neoplasie sulla valvola, che è di grande aiuto nella diagnosi di endocardite infettiva.Il tasso di rilevazione dell'espettorato è del 70% -80%, la sensibilità è 90. %, specificità 89%; d'altra parte, l'UCG non ha riscontrato che le neoplasie non possono escludere l'endocardite infettiva, che può essere dovuta alle piccole dimensioni della neoplasia (diametro <2 mm), o la posizione della neoplasia non è facile da sondare a ultrasuoni Causato dalla differenza nella risoluzione dello strumento, dall'intensità della densità dell'eco e dal livello di abilità dell'operatore, al contrario, una varietà di condizioni come calcificazione della valvola, espettorato, fibrosi, tumore, trombosi, ecc. Possono anche produrre infezioni simili. L'ecocardite fa eco alle neoplasie, pertanto la diagnosi di UCG dell'endocardite infettiva deve essere combinata con un'analisi clinica completa Inoltre, l'UCG è anche difficile giudicare se i patogeni negli organismi sopravvissuti sopravvivono e se le lesioni sono attive e devono essere combinate con un giudizio clinico globale. In UCG, gli acari sono echi soffici, scanalati o affumicati, densi, simili a grumi che sono strettamente attaccati ai volantini. Gli acari possono muoversi con la contrazione del cuore e l'ampio espettorato a volte può portare a stenosi o Incarcerazione della valvola, speciale Quest'ultimo può causare una delle cause di shock o morte improvvisa del paziente.L'attività della valvola stessa non è limitata.L'UCG bidimensionale può vedere l'intero processo dell'attività della massa degli acari nel ciclo cardiaco e stimare le dimensioni e la posizione dello scorpione. Forma, attività e numero di neoplasie, aumentando così la sensibilità del rilevamento.I segni indiretti di endocardite infettiva nell'UCG comprendono cambiamenti distruttivi nella valvola e nei suoi dispositivi subvalvolari, come la rottura delle corde, la perforazione dei fogli Devono essere osservati distruzione e alterazioni dei foglietti valvolari, nonché alterazioni emodinamiche anomale dovute a danno della valvola, segni occasionalmente visibili di peri-infezione, come ascesso anulare mitrale, ascesso settale ventricolare, ascesso della radice aortica, ecc., L'endocardite infettiva precoce (entro 2 settimane dalla malattia) è spesso difficile da rilevare neoplasie, quindi i pazienti con sospetta endocardite infettiva devono essere seguiti per l'osservazione per migliorare il tasso di rilevazione.
5. L'esame con radionuclidi, come l'esame cardiaco del 67 gallio (67Ga), poiché il 67Ga può essere concentrato nell'infiammazione del cuore e nelle neoplasie, ha un valore di riferimento per la diagnosi di endocardite infettiva.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione dell'endocardite infettiva subacuta
diagnosi
I sintomi e i segni dell'endocardite infettiva sono spesso sistemici: in combinazione con test di laboratorio, i casi tipici non sono difficili da diagnosticare A causa dell'uso di antibiotici e agenti patogeni, manifestazioni epidemiologiche e cliniche, i casi atipici aumentano. Le seguenti condizioni dovrebbero essere sospettate del verificarsi di endocardite infettiva: 1 pazienti con cardiopatia valvolare con febbre inspiegabile per più di 1 settimana; 2 nuove occorrenze di soffio da reflusso o proprietà del soffio cardiaco originale significativamente cambiate; 3 sconosciuto Cause di embolia arteriosa; 4 insufficienza cardiaca inspiegabile; 5 febbre sostenuta dopo chirurgia cardiaca per più di 1 settimana; 6 pazienti protesici in qualsiasi momento con febbre o insufficienza valvolare; 7 tossicodipendenti endovenosi con febbre soprattutto con tosse e dolore toracico, dove In caso di tali condizioni, la coltura del sangue e l'ecocardiografia dovrebbero essere eseguite in tempo per confermare la diagnosi. Oltre alle manifestazioni tipiche, la diagnosi clinica di questa malattia è difficile. Nel 1981, i criteri diagnostici di Beth Israel proposti da Von Reyn et al. Furono ampiamente utilizzati, ma Da un lato, lo standard non classifica i tossicodipendenti per via endovenosa (IVDA) come un fattore di rischio per l'endocardite infettiva e dall'altro ignora l'ecocardiografia. Ruolo diagnostico; allo stesso tempo, meno di un terzo dei pazienti deve sottoporsi a un intervento chirurgico nella fase acuta dell'infezione, pertanto solo un numero molto limitato di pazienti può essere veramente diagnosticato con questo standard, in particolare quelli con emocoltura negativa. il sesso.
Nel 1994, Durack et al. Proposero i criteri diagnostici Duke, che sono descritti di seguito:
1. Endocardite infettiva determinata
(1) Criteri di diagnosi patologica: i cambiamenti istologici nell'endocardite acuta sono accompagnati da neoplasie, ascessi o neoplasie del miocardio, esame patologico di emboli periferici o coltura di microrganismi patogeni.
(2) Criteri clinicamente confermati: soddisfano i seguenti due criteri principali; o un criterio primario e tre criteri secondari; o cinque criteri secondari.
2. Possibile endocardite infettiva tra determinazione ed esclusione.
3. L'endocardite invasiva che può essere esclusa ha un'altra diagnosi positiva: sollievo dai sintomi di antibiotici a breve termine (≤ 4 giorni) o nessuna evidenza di endocardite infettiva in chirurgia e autopsia.
4. Inoltre, i criteri primari e secondari nei criteri diagnostici di Duke sono i seguenti.
(1) Criteri principali:
1 Emocoltura positiva con significato diagnostico per endocardite infettiva (una delle seguenti condizioni):
A. Sono state trovate due emocolture indipendenti: a. Streptococcus viridans, Streptococcus bovis o HAECK, b. Staphylococcus aureus o Enterococcus esente da comunità.
B. batteriemia persistente: a. Non più di due volte di emocoltura positiva per più di 12 ore di intervallo, b. 3 volte di emocoltura tutte positive, 4 o più emocolture sono per lo più positive, di cui 1 Il secondo e ultimo intervallo è ≥1h.
2 coinvolgimento endocardico (una delle seguenti condizioni):
A. Segni di ecocardiografia: a. Neoplasie mobili attaccate alla valvola, strutture subvalvolari o superfici di impianto, b. Ascessi, c. Nuovi lobi emergenti.
B. Nuovo rigurgito valvolare.
(2) Criteri secondari:
1 fattori di suscettibilità cardiaca o tossicodipendenti per via endovenosa.
2 febbre,> 38 ° C.
3 segni vascolari: embolia arteriosa, infarto del polmone settico, aneurisma batterico, emorragia intracranica, emorragia congiuntivale, danno Janeway.
4 danno immunitario: glomerulonefrite, noduli di Osler, fattore reumatoide della placca di Roth positivo.
5 Evidenza di infezione microbica: evidenza sierologica di batteriemia intermittente o infezione acuta.
6 Segni ecocardiografici atipici associati a endocardite infettiva.
Diagnosi differenziale
1. La febbre reumatica può avere febbre, danni alle valvole cardiache e altri sintomi, a volte difficili da identificare con questa malattia, i pazienti con malattie cardiache organiche hanno una febbre inspiegabile per più di una settimana, è necessario considerare la possibilità di questa malattia, l'anemia della febbre reumatica L'intervallo PR leggero e prolungato è più comune, il trattamento antireumatico è efficace e le imperfezioni della pelle, il clubbing, la splenomegalia, l'ematuria, l'embolia, l'anemia progressiva, le emocardiografie positive e le emocardiografie hanno neoplasie, ecc. Trovato nell'endocardite, a volte l'endocardite infettiva può coesistere con la febbre reumatica, come un adeguato trattamento di antibiotici sensibili e ancora non febbre, attività sospette e combinate di reumatismi, se necessario, provare un trattamento anti-reumatico.
2. Il mixoma atriale sinistro può avere febbre, embolia e soffio al cuore, ma la coltura del sangue è negativa, nessuna splenomegalia, l'ecocardiografia può mostrare il tumore e le sue immagini in movimento.
3. Incidenti cerebrovascolari come endocardite infettiva con embolia cerebrale come prestazione principale, spesso facile negare la diagnosi di lupus eritematoso, febbre tifoide, tubercolosi, brucellosi e tumori maligni.
4. Inoltre, l'endocardite infettiva dovrebbe anche prestare attenzione all'identificazione delle seguenti condizioni;
(1) Malattie febbrili come febbre reumatica, identificazione del lupus eritematoso sistemico.
(2) Identificazione di altre infezioni associate a malattie cardiache, come malattie cardiache reumatiche, cardiopatie congenite con polmoni, infezioni del tratto gastrointestinale o genito-urinario con febbre.
(3) I pazienti con febbre con le principali manifestazioni e lievi segni cardiaci devono essere identificati con tifo, malaria e tubercolosi.
(4) Identificazione dell'embolismo causato da altre cause: come l'embolia cerebrale, deve essere associata a trombosi cerebrale, identificazione dell'ictus; embolia renale, deve essere differenziata dai calcoli renali, glomerulonefrite acuta; embolia arteriosa degli arti, necessità di Identificazione della vasculite; embolizzazione dell'arteria mesenterica, deve essere differenziata dall'addome acuto; l'embolia coronarica, deve essere associata ad aterosclerosi coronarica o arterite coronarica causata da angina pectoris, infarto del miocardio.
