Sindrome di Goodpasture
Introduzione
Introduzione alla sindrome di Goodpasture La sindrome di Goodpasture, nota anche come glomerulonefrite anti-base, sindrome da nefrite polmonare emorragica o malattia di Goodpasture, può essere causata da infezione virale e / o inalazione di alcune sostanze chimiche. È un grave danno della membrana basale glomerulare e della parete alveolare causata da anticorpi anti-membrana di base, manifestazioni cliniche di emorragia polmonare, glomerulonefrite rapida e siero anti-triade anti-glomerulare basale (GBM). La maggior parte dei pazienti progredisce rapidamente e la prognosi è pericolosa. Conoscenza di base La percentuale di malattia: il tasso di incidenza è di circa lo 0,004% - 0,007% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: anemia, sindrome nefrosica, ipertensione, sangue nelle feci
Patogeno
La causa della sindrome di Goodpasture
La causa esatta non è chiara e può essere il risultato di una combinazione di più cause ed è generalmente considerata correlata ai seguenti fattori:
Infezione (40%):
Le infezioni respiratorie, in particolare con l'infezione da virus dell'influenza, sono la causa più comune di questa malattia: studi recenti hanno scoperto che i pazienti con malattia da immunodeficienza acquisita sono infettati da polmonite da Pneumocystis Carinii e che il corpo tende a produrre anticorpi anti-GBM. Calderon et al. Tra i pazienti con infezione da HIV, 3 anticorpi anti-tipo IV di catena del collagene α3 (anticorpi anti-GBM) erano positivi, suggerendo che il danno alveolare può indurre la sindrome da nefrite polmonare emorragica nella polmonite da Pneumocystis carinii.
Inalazione di idrocarburi (20%):
Contatto con vapori di benzina, idrossilati, trementina e inalazione di vari idrocarburi. L'inalazione di queste sostanze può causare la sindrome di Goodpasture e occorre prestare maggiore attenzione alle misure preventive.
Cocaina per inalazione (10%):
Perez et al. Hanno riferito che un paziente con fumo a lungo termine ha sviluppato la sindrome da nefrite polmonare dopo 3 settimane di assunzione di cocaina.
patogenesi
Poiché alcune cause inducono il corpo a produrre anticorpi anti-alveolari, con membrana basale glomerulare e quindi attaccare il glomerulo e il polmone, la reazione allergica di tipo II e la deposizione di complessi immunitari agli alveoli e ai glomeruli Non esiste una spiegazione definitiva per la patogenesi dell'attivazione del complemento (allergia di tipo III).
Nel 1962, Steblay et al. Confermarono che il danno alla membrana basale glomerulare (GBM) nella sindrome della nefrite emorragica polmonare era mediato da anticorpi anti-GBM e una grande quantità di lavori di ricerca si concentrava sull'isolamento e sullo studio dei componenti GBM alla ricerca di anticorpi. L'antigene corrispondente e la struttura molecolare e le caratteristiche dell'antigene Negli ultimi anni, con il rapido sviluppo della biologia molecolare e della biochimica, il dominio NC1 della catena α3 (IV) è stato confermato nella nuova catena α3 (IV) del collagene IV. È l'antigene di Goodpasture, noto anche come antigene di Goodpasture, e quindi clonato il gene dell'antigene Co14A3, che si trova nella regione q35-37 del secondo cromosoma.
L'immunofluorescenza indiretta e la microscopia immunoelettronica hanno confermato che l'antigene Goodpasture non si trova solo nella GBM, ma anche nella membrana basale tubulare renale (TBM), nella membrana basale capillare alveolare (ABM) e in altre membrane basali dei tessuti (come coroide, cornea, cristallo, vasi sanguigni della retina). La membrana basale e così via, ma l'antigene patogeno Goodpasture è distribuito principalmente in GBM, TBM e ABM.L'occultità dell'antigene provoca la reversibilità del processo di esposizione.La struttura α3NC1 può essere esposta in vitro da 6 mol di guanidina cloridrato o una forte condizione acida di pH 3. Dominio, ma come l'antigene corporeo è esposto e produce un danno di risposta immunitaria GBM non è del tutto chiaro, si ipotizza che in condizioni fisiologiche l'antigene Goodpasture sia nascosto nel dominio IVα3NC1 del collagene, vari fattori predisponenti (tossine, infezioni virali, infezioni batteriche, tumori, I fattori genetici immunitari e l'endotossina possono attivare la proliferazione delle cellule epiteliali, endoteliali e mesangiali e rilasciare mediatori infiammatori (IL-1, RDS, prostaglandine, proteasi neutre, ecc.), GBM, ecc. Sotto l'azione di enzimi cellulari, collagene IV dissociazione della struttura di alto livello, esposizione di determinanti antigenici Goodpasture, stimolazione del corpo a produrre anticorpi, con conseguente danno immunitario, dovuto a tutto il pelo del corpo Nell'endotelio vascolare, solo lo strato endoteliale dei capillari glomerulari ha una finestra, in modo che l'anticorpo possa essere direttamente a contatto con l'antigene GBM e causare malattie, mentre l'ABM è soggetto solo a determinati fattori esterni (come infezione, fumo, inalazione di benzina o solventi organici). Dopo l'effetto, l'integrità dell'antigene della membrana basale viene esposta ai polmoni dopo l'esposizione, motivo per cui il rene è più suscettibile e il grado di coinvolgimento è coerente con il titolo anticorpale e il grado di coinvolgimento del polmone non è coerente con il titolo anticorpale.
La frequenza di HLA-DR2 e altri antigeni nei pazienti con questa malattia è stata significativamente aumentata (fino all'89%, solo il 32% nei controlli normali). L'uso dell'analisi del polimorfismo della lunghezza del frammento di restrizione del DNA genetico ha anche mostrato che la malattia e il gene DQWLb della catena HLA-DR4, HLA-DQβ e DQW3 correlato, indicando che i linfociti associati all'antigene HLA di classe II svolgono un ruolo in questa malattia.Alcuni esperimenti hanno scoperto che se agli animali da test vengono somministrati solo anticorpi anti-GBM, GBM può formare una deposizione simile a una linea, ma non si verifica, solo gli animali malati vengono contemporaneamente inseriti. Dopo le cellule T, gli animali da test hanno sviluppato solo malattie, il che ha confermato che le cellule T svolgono un ruolo importante nella patogenesi di questa malattia, e studi recenti hanno anche scoperto che alcune citochine come il fattore di necrosi tumorale e IL-1 possono aggravare lo sviluppo di questa malattia.
Prevenzione
Prevenzione della sindrome di Goodpasture
1. Igiene personale: gli insegnanti della scuola materna coltivano attivamente le buone abitudini di igiene personale dei bambini, si lavano accuratamente le mani prima e dopo aver mangiato, tagliano le unghie frequentemente e correggono le cattive abitudini di succhiare le dita in tempo per eliminare la possibilità di entrare nell'uovo.
2. Igiene dietetica: tutti i docenti e il personale delle scuole materne si lavano le mani con sapone e acqua corrente prima del lavoro e li disinfettano con disinfettante 1: 1000; assicurarsi che i bambini non bevano acqua grezza e si lavino e si sbuccino quando mangiano frutta cruda.
3. Igiene ambientale: coltivare buone abitudini di minzione per i bambini piccoli: i servizi igienici devono essere usati esclusivamente per i bambini piccoli, quindi devono essere lavati e mantenuti puliti e inodori almeno una volta al giorno.
Complicazione
Complicanze della sindrome di Goodpasture Complicanze anemia sindrome nefrosica ipertensione arteriosa nelle feci
La stragrande maggioranza dei pazienti ha anemia, può verificarsi un numero elevato o persino di emorragia polmonare fatale, può verificarsi insufficienza respiratoria; in presenza di sindrome nefrosica, la disfunzione renale si sviluppa rapidamente, circa l'81% dei casi sviluppa insufficienza renale; può verificarsi ipertensione Splenomegalia epatica, ingrossamento del cuore, alterazioni del fondo oculare, porpora, sangue nelle feci, ecc.
Sintomo
Sintomi della sindrome di Goodpasture Sintomi comuni Ematuria dispnea emottisi polmonare febbre oliguria con tosse, lieve ... proteinuria insufficienza renale breve senza urina
La sindrome di Goodpasture può verificarsi a qualsiasi età, ma la maggior parte dei giovani di età compresa tra 20 e 30 anni.I pazienti di solito mostrano segni di triade a meno che non abbiano un raffreddore, nessuna febbre, spesso affaticamento, debolezza, perdita di peso, ecc. Emorragia polmonare, glomerulonefrite rapida e siero anticorpo anti-GBM positivo.
1. Emorragia polmonare: i pazienti tipici non hanno la febbre a meno che non siano infetti. La manifestazione più importante del polmone è l'emottisi. Circa il 49% dei pazienti ha l'emottisi come primo sintomo, che va dall'emottisi all'emottisi di grandi dimensioni e grave (specialmente i fumatori). L'emottisi non interrompe o addirittura soffoca la morte, i pazienti con respiro corto, tosse e asma, difficoltà respiratorie, a volte sintomi di dolore toracico, si esprime la percussione polmonare, l'auscultazione può sentire l'odore della voce bagnata, il tasso di assorbimento di CO polmonare (Kco) per una funzione polmonare precoce e sensibile L'indicazione è stata modificata e questo valore è diminuito nei pazienti con insufficienza renale ed edema polmonare e questo valore è aumentato durante l'emorragia polmonare.
Sintomi polmonari generali possono manifestarsi diversi giorni, settimane o anni prima dei reni. L'emorragia polmonare può essere leggera o grave o gravemente letale. L'anemia sideropenica può verificarsi in sanguinamento grande o persistente. Dovrebbe prestare attenzione all'esclusione di lupus eritematoso sistemico, vasculite o embolia polmonare e altre lesioni, la radiografia polmonare mostra un'ombra di infiltrazione diffusa simile a un punto, la dispersione dall'ilario alla periferia, la punta del polmone è spesso chiara, l'emottisi e l'infiltrazione polmonare sono una lesione polmonare caratteristica.
2. Lesioni renali: le manifestazioni cliniche delle lesioni renali sono diverse: i pazienti con lievi danni glomerulari, analisi delle urine e funzionalità renale possono essere normali, le manifestazioni cliniche principali sono ripetute emottisi, mentre la biopsia renale può ancora mostrare una tipica deposizione lineare della membrana anti-basamento. Le caratteristiche immunologiche, i pazienti tipici con disfunzione renale si sviluppano più rapidamente, con oliguria o assenza di urina, la concentrazione sierica di creatinina è aumentata di giorno in giorno, raggiungendo il livello di uremia entro 3-4 giorni; nessuna oliguria, il danno renale è spesso rapido Lo sviluppo, la concentrazione sierica di creatinina è aumentata settimanalmente, all'uremia entro pochi mesi, la maggior parte dei pazienti caratterizzati da insufficienza renale progressiva, secondo le statistiche, l'81% dei pazienti ha sviluppato insufficienza renale entro 1 anno, pressione sanguigna normale o Un lieve aumento, l'analisi delle urine ha mostrato ematuria e proteinuria, spesso il cast di globuli rossi, un piccolo numero di pazienti con un gran numero di proteinuria e sindrome nefrosica.
3. Prestazioni speciali:
(1) La sindrome di Goodpasture si trasforma in malattie glomerulari di altri tipi patologici: Elder et al hanno riferito che un paziente presentava manifestazioni patologiche e manifestazioni cliniche tipiche del rene polmonare, che la funzionalità renale è rimasta buona e che gli anticorpi sierici e tissutali erano positivi, significativi Anemia da carenza di ferro, anemia dopo miglioramento del trattamento immunosoppressivo, scomparsa dell'anticorpo anti-GBM sierico, sindrome nefrosica avvenuta 9 mesi dopo, biopsia renale ha mostrato che la nefropatia membranosa non era associata alla deposizione intrarenale di anticorpi anti-GBM.
(2) Altri tipi patologici di malattia glomerulare sono stati convertiti in sindrome di Goodpasture: Thitiarchakul ha riportato un caso di nefropatia membranosa idiopatica, deterioramento acuto della funzionalità renale nel corso della malattia, accompagnato da emottisi, ipertensione grave e anticorpo sierico anti-GBM, L'esame del tessuto renale ha mostrato manifestazioni immunopatologiche tipiche anti-GBM, usando alte dosi di ormoni, CTX e scambio plasmatico erano inefficaci.
(3) La sindrome di Goodpasture è limitata a un solo polmone o rene: Patron et al. Hanno riportato un caso di sindrome da nefrite emorragica polmonare semplice e Perez et al. Hanno riportato un caso di sindrome di Goodpasture indotta da cocaina con solo tipiche alterazioni renali e nessuna membrana basale alveolare. Le IgG e la C3 si depositano linearmente, mentre altri come l'anticorpo della membrana anti-basamento si legano alla coroide, all'occhio, all'orecchio e persino possono causare prestazioni corrispondenti, come emorragia del fondo e essudazione, l'incidenza può raggiungere l'11%, può essere uno sviluppo acuto La pressione sanguigna è aumentata.
Esaminare
Esame della sindrome di Goodpasture
1. Esame delle urine: l'ematuria può essere osservata al microscopio, colata di globuli rossi, fusione granulare, leucocitosi, la maggior parte delle quali sono proteine urinarie moderate e si può osservare una piccola quantità di proteinuria.
2. Esame dell'espettorato: l'esame microscopico dell'espettorato ha mostrato macrofagi con emosiderina e espettorato sanguinante.
3. Esame del sangue: se l'emorragia intrapolmonare è grave o dura a lungo, ci possono essere piccole cellule più gravi, anemia ipocromica e il test di Coomb è negativo.La metà dei pazienti ha leucociti superiori a 10 × 109 / L.
4. Biochimica del sangue: precoce BUN, Scr, Ccr normale, ma BUN e Scr aumentano progressivamente con il progredire della malattia, riduzione progressiva del Ccr, grave perdita della funzione renale GFR <5 ml / min.
5. Esame della specificità: nella fase iniziale della malattia, l'immunofluorescenza indiretta e il saggio radioimmunologico sono stati utilizzati per misurare gli anticorpi della membrana anti-basamento circolanti nel sangue. L'anticorpo sierico anti-GBM era per lo più positivo e la sensibilità dell'immunofluorescenza indiretta era dell'80%. La sensibilità del test è superiore al 95% e la specificità di entrambi è fino al 99% È possibile misurare l'anticorpo anti-NC1 mediante immunoblotting ed ELISA e diagnosticare in modo specifico la sindrome della nefrite emorragica polmonare.
6. Esame di imaging: i raggi X del polmone mostrano un'ombra infiltrante diffusa simile a un punto, che si diffonde dall'ilo alla periferia, la punta del polmone è spesso chiara e l'infiltrazione polmonare è una caratteristica delle lesioni polmonari. I cambiamenti dei raggi X polmonari sono simili all'edema polmonare nella fase iniziale. L'emottisi può essere assorbita a breve termine dopo l'interruzione.
7. Microscopia elettronica:
(1) lesioni polmonari tipiche sono emorragia alveolare, deposizione di emosiderina e fibrosi, microscopia elettronica ha mostrato degenerazione della membrana basale capillare della parete alveolare, frattura e iperplasia focale, depositi densi di elettroni visibili, immunofluorescenza ha mostrato IgG e C hanno mostrato Deposizione lineare.
(2) lesioni renali tipiche, in primo luogo, danno glomerulare diffuso, rene spesso aumentato e un gran numero di formazione di mezzaluna, il corpo a mezzaluna è di tipo periferico (nefrite proliferativa extravascolare), può essere associato a necrosi capillare, Il GBM ha deposizione di IgG e il secondo è grave atrofia glomerulare con fibrosi glomerulare diffusa e fibrosi interstiziale.La microscopia elettronica mostra degenerazione della membrana basale glomerulare, restringimento o ispessimento diffuso.
8. Microscopia ottica: necrosi focale o diffusa visibile, deposizione anticorpale glomerulare della membrana basale anti-glomerulare, proliferazione delle cellule epiteliali formata da falce di luna rappresentavano oltre il 50%.
Diagnosi
Diagnosi della sindrome di Goodpasture
1. La chiave per la diagnosi della sindrome di Goodpasture è determinare se il corpo ha un processo di immunità umorale della membrana basale alveolare anti-GBM e le prestazioni caratteristiche di questo processo:
(1) L'anticorpo sierico anti-GBM è positivo.
(2) Le IgG sono state depositate nelle membrane basali alveolari e renali.
2. La diagnosi di un paziente tipico è pienamente conforme alle seguenti triadi:
(1) Emorragia polmonare, la membrana basale alveolare IgG si deposita linearmente.
(2) La sindrome nefritica rapida e progressiva, un gran numero di formazione crescente del rene (nefrite proliferativa extravascolare), può essere associata a necrosi capillare e GBM ha deposizione di IgG.
(3) L'anticorpo sierico anti-GBM è positivo.
3. Nota sulla diagnosi della sindrome di Goodpasture:
(1) Alcuni pazienti hanno manifestazioni lievi di polmoni e / o reni, oppure due organi non sono sincronizzati e talvolta il processo autoimmune antinterrato si verifica solo in qualsiasi organo nei polmoni o nei reni.
(2) La nefrite anti-GBM a volte cambia con altri tipi di malattie glomerulari (principalmente nefropatia membranosa) (vedere manifestazioni cliniche).
(3) Occasionalmente, la disfunzione autoimmune produce anticorpi non specifici della membrana basale e può causare danni agli organi diversi da polmone e reni.
(4) In alcuni casi, se l'autoimmune è altamente attiva, può verificarsi una grande quantità di deposizione di anticorpi anti-GBM e un anticorpo anti-GBM sierico transitorio può essere negativo.Un paziente con tipici segni renali clinici e patologici della sindrome di Goodpasture è stato riportato. Vi è un danno polmonare e gli anticorpi sierici anti-GBM sono negativi, cosa che ritiene possa essere dovuta alla massiccia deposizione di anticorpi negli organi bersaglio durante i periodi di alta attività.
(5) La sindrome di Goodpasture coesiste con la vasculite e Rydel et al. Hanno riportato un caso di sindrome di nefrite polmonare emorragica maschile di 18 anni con epilessia refrattaria durante lo scambio plasmatico e farmaci citotossici. La risonanza magnetica ha mostrato più lumi. Infarti lacunari multipli, biopsia cerebrospinale hanno mostrato vasculite, ma ANCA sierica ha continuato a essere negativa, dopo la somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi e farmaci citotossici, i farmaci antiepilettici possono essere usati per il controllo dei sintomi, Kalluri et al. Hanno riferito 1 caso Nei pazienti con infiltrazione polmonare e insufficienza renale acuta, la c-ANCA è risultata positiva, l'esame del tessuto renale ha mostrato nefrite crescente e necrotizzante, le IgG e la C3 sono state depositate nel glomerulo e il siero ha un titolo elevato contro GBM-IgG.
Diagnosi differenziale
1. Sindrome polmonare e renale: malattie che possono causare sindrome polmonare e renale oltre alla sindrome da nefrite polmonare emorragica, come la vasculite sistemica correlata all'ANCA, la LES e la nefrite indotta da infezione, inoltre, la trombosi venosa renale Causa da embolia polmonare, insufficienza cardiaca congestizia causata da insufficienza renale allo stadio terminale può anche verificarsi emottisi, Ent et al. Hanno riportato 2 casi di bambini, la deposizione del complesso immunitario ha causato anche emorragia polmonare e glomerulonefrite, Hernandez ha riportato un caso di capelli speciali La glomerulonefrite acuta si verifica in pazienti con bronchiolite obliterante idiopatica e l'esame istologico di grandi quantità di depositi di IgA si verifica sia nei polmoni che nei reni.
Nella nefrite del complesso immunitario, i capillari glomerulari hanno depositi granulari: la microscopia elettronica mostra sostanze densamente elettroniche, gli anticorpi sierici anti-GBM sono negativi e i complessi immunitari circolanti possono essere positivi, il che non è difficile da distinguere dalla sindrome della nefrite polmonare.
2. Nefrite da lupus: i pazienti con leucemia acuta in questa malattia possono presentare sintomi di insufficienza renale acuta con emorragia polmonare, che è facilmente confusa con la sindrome da nefrite polmonare emorragica, ma la malattia è più comune nelle giovani donne, di solito con pelle, articolazioni, ecc. Il danno sistemico multi-sistema, l'esame immunologico del siero può aiutare a diagnosticare.
3. nefrite da piccola vasculite: tali malattie possono avere prestazioni di emorragia polmonare e sindrome di Goodpasture approssimativa, ma la malattia è più comune nelle persone di mezza età e anziane dai 50 ai 70 anni di età, con debole, bassa febbre, perdita di peso e altri sintomi sistemici, resistenza al sangue neutrale Gli anticorpi citoplasmatici dei granulociti (anticorpi antigeni octoplasmatici neutrofili, ANCA) sono positivi, tra cui la granulomatosi di Wegener può essere un'infiammazione interstiziale ed entrambi possono esistere contemporaneamente.
In molte vasculiti, ci sono due tipi di vasculite piccola, granulomatosi di Wegener e vasculite microscopica Gli antigeni target di queste due piccole vasculiti sono rispettivamente la proteinasi 3 e la mieloperossidasi. Gli anticorpi (c-ANCA e p-ANCA) sono gli antigeni sin originali che causano danni ai piccoli vasi e hanno un importante valore diagnostico per la piccola vasculite. Nella granulomatosi di Wegener e nella vasculite microscopica, il tratto respiratorio superiore e inferiore e il rene sono spesso colpiti, granulazione di Wegener. I cambiamenti morfologici del gonfiore sono vari e le ulcerazioni cambiano principalmente nell'orofaringe, nel seno paranasale, nella trachea, ecc., E i cambiamenti granulomatosi sono opzionali, quindi l'esame istologico, in particolare la piccola biopsia Quando non possiamo facilmente escludere la diagnosi di granulomatosi di Wegener, la granulomatosi di Wegener e la vasculite microscopica possono essere caratterizzate come glomerulonefrite necrotica focale segmentale nel rene, spesso accompagnata da formazione di mezzaluna, glomerulare L'immunoprecipitazione è rara.
4. Nefrite acuta con insufficienza cardiaca sinistra: questa malattia può avere stasi e dispnea nel sangue, simile alla sindrome della nefrite emorragica polmonare, ma la malattia è più comune nei pazienti adolescenti, con una storia di infezione da streptococco, spesso dovuta a grave ipertensione, acqua Edema di sodio ed edema, insufficienza cardiaca congestizia, biopsia renale possono essere identificati.
5. Nefrite progressiva rapida: la patogenesi immunitaria della nefrite progressiva rapida (nefrite a mezzaluna) Oltre alla nefrite anti-GBM, la nefrite del sistema immunitario e la vasculite immunitaria cellulare possono anche causare la tipica nefrite mezzaluna e l'insufficienza renale progressiva .
6. Emosiderosi polmonare idiopatica: l'emottisi di questa malattia, le cellule dell'emosiderina nell'espettorato e i risultati dei raggi X dei polmoni sono molto simili alla sindrome di Goodpasture, ma la malattia si verifica soprattutto negli adolescenti di età inferiore ai 16 anni. La malattia progredisce lentamente, la prognosi è buona e la biopsia polmonare e renale può aiutare a identificare.
