Infezione da virus dell'epatite C e glomerulonefrite
Introduzione
Introduzione all'infezione da virus dell'epatite C e glomerulonefrite Il virus dell'epatite C (HCV) è un virus a RNA a singolo filamento scoperto per la prima volta nel 1989. Si stima che ci siano circa 100 × 106 persone infette nel mondo, principalmente attraverso i prodotti sanguigni e l'uso di droghe per via endovenosa. Negli ultimi 10 anni, la relazione tra infezione da HCV e malattie glomerulari è gradualmente aumentata e si ritiene che il danno renale correlato all'HCV includa principalmente: glomerulonefrite proliferativa indotta da crioglobulina (crioglobulinemia MPGN), sangue di globulina non freddo. Glomerulonefrite proliferativa sinoviale (MPGN non crioglobulinemica) e nefropatia membranosa (MN). Conoscenza di base La percentuale di malattia: il tasso di incidenza è 0,0002% - 0,0005% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di trasmissione: trasmissione di prodotti sanguigni Complicanze: epatite cronica da glomerulonefrite
Patogeno
Infezione da virus dell'epatite C e causa della glomerulonefrite
(1) Cause della malattia
L'associazione tra HCV e crioglobulinemia è stata segnalata per la prima volta nel 1990. Recenti studi hanno trovato prove dell'infezione da HCV nel 95% dei pazienti con crioglobulinemia di tipo II e nel 50% dei pazienti con crioglobulinemia di tipo III, tra cui: siero Esistono anticorpi anti-HCV circolanti, anticorpo contenente anticorpi IgG policlonali contenenti anticorpi anti-HCV, HCV-RNA nel plasma e crioprecipitato, la crioglobulinemia associata a HCV MPGN è stata segnalata per la prima volta nel 1994 e quindi utilizzata per specifiche Gli anticorpi monoclonali verso l'antigene HCV hanno rilevato la proteina associata all'HCV nelle sezioni di tessuto renale di pazienti con MPGN crioglobulinosa e 8 pazienti su 12 con crioglobulinemia HCG-positivi nella MPGN erano nella parete capillare glomerulare E l'area mesangiale e la deposizione dell'antigene HCV e nei pazienti con MPGN crioglobulinemia HCV-negativi non hanno rilevato l'antigene HCV, si ritiene che la crioglobulinemia HCV MPGN sia mediata dal complesso immunitario HCV Pertanto, i complessi immunitari antigene-anticorpo dell'HCV si depositano sotto l'endotelio e il mesangio, che attivano il complemento e la proliferazione cellulare secondaria e l'infiltrazione cellulare infiammatoria, ma se l'antigene HCV è indipendente dalla crioglobulina e media il danno glomerulare non è ancora chiaro, infezione da HCV minuti glomerulonefrite Come segue:
1. crioglobulinemia proliferativa crioglobulinemia crioglobulinemia si riferisce alla presenza di precipitazione reversibile di γ-globulina nel siero a 4 ° C, divisa in 3 tipi a causa di diversi componenti: freddo di tipo I La globulina è un'immunoglobulina monoclonale secondaria a lesioni della gamma globulina monoclonale come il mieloma multiplo; la globulina fredda di tipo II è una crioglobulina mista, una IgG policlonale e una singola contro il segmento Fc delle IgG Composizione clonata di IgM, in cui le IgM hanno attività del fattore reumatoide; la globulina fredda di tipo III è un'immunoglobulina policlonale mista, più comune nell'infiammazione e nelle malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico, ecc., Circa il 50% di sangue di globulina fredda di tipo II La malattia renale si verifica in pazienti con sintomi, ma raramente si verifica in pazienti con crioglobulinemia di tipo III.
2. Iperplasia membranosa della globulinemia non fredda glomerulonefrite patologia della MPGN non fredda a freddo, clinica simile alla crioglobulinemia MPGN, la patogenesi dell'HCV nella globulinemia non fredda MPGN Il ruolo di cui sopra è ancora controverso.
3. Nefropatia da membrana Un piccolo numero di pazienti con HCV con danno renale è MN, le manifestazioni cliniche del paziente di sindrome nefrosica, complemento sierico normale, globulina fredda e fattore reumatoide negativo, sono state rilevate proteine correlate all'HCV nelle sezioni del tessuto renale del paziente.
(due) patogenesi
L'associazione tra HCV e crioglobulinemia è stata segnalata per la prima volta nel 1990. Recenti studi hanno trovato prove dell'infezione da HCV nel 95% dei pazienti con crioglobulinemia di tipo II e nel 50% dei pazienti con crioglobulinemia di tipo III, tra cui: siero Esistono anticorpi anti-HCV circolanti, anticorpo contenente anticorpi IgG policlonali contenenti anticorpi anti-HCV, HCV-RNA nel plasma e crioprecipitato, la crioglobulinemia associata a HCV MPGN è stata segnalata per la prima volta nel 1994 e quindi utilizzata per specifiche Gli anticorpi monoclonali verso l'antigene HCV hanno rilevato la proteina associata all'HCV nelle sezioni di tessuto renale di pazienti con MPGN crioglobulinosa e 8 pazienti su 12 con crioglobulinemia HCG-positivi nella MPGN erano nella parete capillare glomerulare E l'area mesangiale e la deposizione dell'antigene HCV e nei pazienti con MPGN crioglobulinemia HCV-negativi non hanno rilevato l'antigene HCV, si ritiene che la crioglobulinemia HCV MPGN sia mediata dal complesso immunitario HCV Pertanto, i complessi immunitari antigene-anticorpo dell'HCV si depositano sotto l'endotelio e il mesangio, che attivano il complemento e la proliferazione cellulare secondaria e l'infiltrazione cellulare infiammatoria, ma se l'antigene HCV è indipendente dalla crioglobulina e media il danno glomerulare non è ancora chiaro, infezione da HCV minuti glomerulonefrite Come segue:
1. crioglobulinemia proliferativa crioglobulinemia crioglobulinemia si riferisce alla presenza di precipitazione reversibile di γ-globulina nel siero a 4 ° C, divisa in 3 tipi a causa di diversi componenti: freddo di tipo I La globulina è un'immunoglobulina monoclonale secondaria a lesioni della gamma globulina monoclonale come il mieloma multiplo; la globulina fredda di tipo II è una crioglobulina mista, una IgG policlonale e una singola contro il segmento Fc delle IgG Composizione clonata di IgM, in cui le IgM hanno attività del fattore reumatoide; la globulina fredda di tipo III è un'immunoglobulina policlonale mista, più comune nell'infiammazione e nelle malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico, ecc., Circa il 50% di sangue di globulina fredda di tipo II La malattia renale si verifica in pazienti con sintomi, ma raramente si verifica in pazienti con crioglobulinemia di tipo III.
2. Iperplasia membranosa della globulinemia non fredda glomerulonefrite patologia della MPGN non fredda a freddo, clinica simile alla crioglobulinemia MPGN, la patogenesi dell'HCV nella globulinemia non fredda MPGN Il ruolo di cui sopra è ancora controverso.
3. Nefropatia da membrana Un piccolo numero di pazienti con HCV con danno renale è MN, le manifestazioni cliniche del paziente di sindrome nefrosica, complemento sierico normale, globulina fredda e fattore reumatoide negativo, sono state rilevate proteine correlate all'HCV nelle sezioni del tessuto renale del paziente.
Prevenzione
Infezione da virus dell'epatite C e prevenzione della glomerulonefrite
La principale fonte di infezione da HCV è la trasfusione di sangue e l'applicazione di prodotti sanguigni, pertanto lo screening anti-HCV dei donatori di sangue è attualmente la principale misura per prevenire l'infezione da HCV. La contaminazione da HCV nei prodotti sanguigni è anche una fonte importante di infezione da HCV, riducendo l'inquinamento del sangue. Dovrebbe essere effettuato uno screening rigoroso dei donatori di sangue Nel processo di produzione di prodotti sanguigni, resta da studiare ulteriormente come inattivare efficacemente l'HCV e mantenere l'attività dei prodotti biologici.
Complicazione
Infezione da virus dell'epatite C e complicanze della glomerulonefrite Complicazioni glomerulonefrite epatite cronica
Infezione da virus dell'epatite C e complicanze della glomerulonefrite comprendono insufficienza renale, epatite cronica e insufficienza epatica.
1. Insufficienza renale: causata da una varietà di cause, il danno glomerulare, che causa l'escrezione di scorie metaboliche da parte dell'organismo e regola l'acqua e gli elettroliti, l'equilibrio acido-base e altri aspetti della sindrome clinica dopo il disturbo. Diviso in insufficienza renale acuta e insufficienza renale cronica. Una prognosi grave è una delle principali condizioni potenzialmente letali. La disfunzione renale può essere suddivisa in quattro fasi: periodo di compensazione della riserva della funzione renale, fase di disfunzione renale, fase di insufficienza renale e fase di uremia.
2, epatite cronica: epatite acuta B, trattamento dell'epatite C acuta per lungo tempo, decorso della malattia per oltre un anno e mezzo, trasformata in epatite cronica. I sintomi comuni includono scarso appetito, affaticamento, distensione addominale, dolore addominale e dolore ipocondriaco.
3, insufficienza epatica: le cellule epatiche sono gravemente e gravemente danneggiate, la funzione metabolica del corpo è gravemente disordinata e la sindrome clinica, definita insufficienza epatica. L'insufficienza epatica si manifesta in molte gravi patologie epatiche, con sintomi sinistri e scarsa prognosi. I pazienti di solito hanno sintomi come ittero, encefalopatia epatica, emorragia, edema cerebrale, scuba polmonare e ascite.
Sintomo
Infezione da virus dell'epatite C e sintomi di nefrite glomerulare sintomi comuni proteinuria ematuria sindrome nefrosica anti-HCVAg ipocomplementemia positiva porpora cutanea crioglobulinemia ipertensione elevazione ALT singola
1. Manifestazioni cliniche dell'epatite C Il periodo di incubazione di questa malattia è da 2 a 26 settimane, con una media di 7,4 settimane Il periodo di incubazione dell'epatite C causata da emoderivati è breve, generalmente da 7 a 33 giorni, con una media di 19 giorni. Le prestazioni cliniche sono generalmente migliori di quelle dell'epatite B. Leggero, per lo più subclinico senza ittero, aumento di ALT singola comune, declino continuo a lungo termine o fluttuazioni ripetute, la media di ALT e bilirubina sierica del paziente è inferiore, la durata dell'ittero è più breve, ma anche la malattia è più pesante, clinicamente difficile È diverso dall'epatite B.
È più probabile che l'infezione da virus dell'epatite C sia cronica rispetto all'infezione da virus dell'epatite B. Si osserva che dal 40% al 50% sviluppa epatite cronica, il 25% sviluppa cirrosi e il resto è auto-limitante, mentre l'epatite acuta si sviluppa in cronica. Per l'assenza di ittero, le fluttuazioni di ALT a lungo termine non diminuiscono, l'anti-HCV sierico continua ad essere ad alto titolo positivo, pertanto, si dovrebbe prestare attenzione clinica per osservare i cambiamenti di ALT e anti-HCV, sebbene le manifestazioni cliniche dell'epatite C siano relativamente leggere, ma pesanti Si verifica epatite e l'epatite grave indotta da HCV è associata a epatite cronica B e infezione da HCV.
2. Le manifestazioni di crioglobulinemia da HCV nefrite crioglobulinemia è una lesione da vasculite sistemica, i pazienti affetti da crioglobulinemia da HCV possono avere una varietà di manifestazioni cliniche non specifiche, come porpora, dolore articolare, nervo periferico Lesioni, ipocomplementemia, ecc., Manifestazioni renali includono: ematuria, proteinuria (più nel range della sindrome nefrosica), ipertensione significativa e vari gradi di insufficienza renale, circa il 25% dei pazienti con sindrome nefrosica come prestazione iniziale, spesso Vi è un lieve aumento della transaminasi, alcuni pazienti con transaminasi normale e nessuna storia di epatite acuta.
I test sierologici per l'epatite C sono migliorati solo di recente, ma l'epatite C è associata alla glomerulonefrite crioglobulinemia. Oltre all'epatite attiva autoimmune, in ciascuna di esse è possibile utilizzare l'epatite attiva autoimmune, la globulina fredda e i complessi immunitari circolanti Si verifica una malattia epatica acuta cronica, oltre alla comune porpora, debolezza, dolori articolari, epatite, nefrite e vasculite possono verificarsi nella crioglobulinemia mista, anche l'antigenemia dell'epatite C è comune nella miscela Nel tipo di crioglobulinemia, i pazienti con insufficienza renale sono positivi per l'RNA del virus dell'epatite C sierica (HCV-RNA), positivi per l'anti-HCVAg, positivi per il crioprecipitato e il crioprecipitato comprendono l'antigene del nucleo virale HCV-RNA e l'anticorpo IgG anti-HCV, L'HCV-RNA non si trova nel glomerulo, una donna positiva all'anticorpo dell'epatite C di 39 anni con una storia di abuso di droghe, che mostra debolezza, porpora, dolore articolare, edema facciale e degli arti inferiori, il paziente ha un rene Proteinuria, perdita di funzionalità renale, crioglobulinemia mista, pertanto le manifestazioni cliniche di questa malattia non sono specifiche.
Esaminare
Infezione da virus dell'epatite C e glomerulonefrite
1. L'esame delle urine può apparire ematuria e proteinuria, urina tubulare, proteine delle urine sono principalmente albumina e principalmente proteinuria nel range di sindrome nefrosica, pazienti con epatite da ittero acuto prima della comparsa di ittero bilirubina urinaria e vescica urinaria Può essere positivo.
2. Esame del sangue Il numero totale di globuli bianchi è normale o leggermente inferiore, i neutrofili possono essere ridotti con un conteggio differenziale e i linfociti sono relativamente aumentati Quando si accompagna l'insufficienza renale, si può vedere azoto ureico, creatinina elevata e ipocomplementemia.
3. Test di funzionalità epatica Per i soggetti con sintomi di epatite acuta, è possibile eseguire i seguenti test:
(1) Bilirubina sierica: la bilirubina sierica del paziente è aumentata di giorno in giorno nella fase dell'ittero e ha raggiunto un picco in 1-2 settimane.
(2) Test sugli enzimi sierici: l'alanina aminotransferasi sierica (ALT) inizia a salire prima dell'inizio dell'ittero, raggiungendo un picco allo stadio estremo della malattia, l'epatite acuta può avere un'attività enzimatica molto elevata e il periodo di recupero diminuisce lentamente con la bilirubina sierica, cronica Nell'epatite, l'ALT può fluttuare ripetutamente, mentre nell'epatite grave diminuisce quando la bilirubina aumenta bruscamente e si chiama "separazione degli enzimi e dell'espettorato", che è un segno di malattia grave.
Circa 4/5 dell'aspartato aminotransferasi (AST) sono presenti nei mitocondri cellulari (ASTm) e 1/5 nel citosol (AST). Quando i mitocondri sono danneggiati, l'AST sierica aumenta significativamente, riflettendo la gravità delle lesioni epatocitarie.
Nel caso dell'epatite virale acuta, il valore ALT è superiore al valore AST e il rapporto ALT / AST è vicino a 1 quando la lesione virale cronica da epatite continua ad essere attiva.L'aumento dell'AST nella cirrosi è spesso più significativo di ALT.
ALT, AST possono essere aumentati nel periodo attivo di epatite virale, altre malattie del fegato (come cancro al fegato, veleno, droghe o danno epatico alcolico), malattie del tratto biliare, pancreatite, malattia del miocardio, insufficienza cardiaca e altre malattie Sollevare, dovrebbe prestare attenzione all'identificazione.
Il lattato deidrogenasi sierica (LDH), la colinesterasi (ChE) e la r-glutamiltranspeptidasi (rGT) possono essere alterati nel danno epatico acuto e cronico, ma la sensibilità e l'entità del cambiamento sono molto inferiori alla transaminasi, siero. La fosfatasi alcalina (ALP) può essere significativamente aumentata nell'ostruzione intraepatica ed extraepatica del dotto biliare, lesioni occupanti il fegato, rGT può essere aumentata nella colestasi e danni agli epatociti, può essere utilizzata per identificare se l'aumento della ALP è associato con la malattia epatobiliare, l'abuso di alcol Può causare un aumento della rGT Dopo aver escluso la malattia del tratto biliare dall'epatite cronica, un aumento della rGT indica che la lesione è ancora attiva: nell'insufficienza epatica, i microsomi degli epatociti sono gravemente danneggiati, la sintesi della rGT è ridotta e anche la rGT nel sangue diminuisce.
(3) Test del metabolismo proteico: un basso indice proteico (A1b) è un indicatore importante della malattia epatica, un basso livello di A1bemia e iperglobulinemia sono marcatori sierologici caratteristici per la diagnosi di cirrosi, mentre l'A1b pre-siero è dovuto alla sua emivita. Solo 1,9 giorni, il cambiamento è più sensibile al danno parenchimale epatico, l'entità del declino è coerente con il grado di danno epatocitario e il meccanismo di cambiamento è simile all'Alb.
1 Alfa-fetoproteina (AFP): nell'epatite virale acuta, nell'epatite cronica e nella cirrosi (attività), può esserci un aumento a breve, a basso e moderato aumento dell'AFP, che segna la rigenerazione degli epatociti e presenta un'estesa necrosi epatocitaria. Tra i pazienti, l'AFP può avere una prognosi migliore e i pazienti con livelli sierici di AFP estremamente elevati hanno più probabilità di avere un carcinoma epatocellulare.
2 Determinazione dell'ammoniaca nel sangue: l'ammoniaca non può essere sintetizzata nell'escrezione di urea in caso di insufficienza epatica grave epatica; il solfato di sangue può essere aumentato nei pazienti con circolazione collaterale portale cirrotica, l'avvelenamento da ammoniaca è una delle principali cause di coma epatico, ma il livello di ammoniaca nel sangue e Anche l'insorgenza e la gravità dell'encefalopatia possono essere incoerenti.
(4) Tempo di protrombina (Pt) e attività (PTA): sintesi ridotta di fattori di coagulazione correlati nelle malattie del fegato, può causare prolungamento di Pt, prolungamento di Pt segna il grado di necrosi epatocitaria e insufficienza epatica e i relativi fattori di coagulazione L'emivita è molto breve, come VII (4 ~ 6h), X (48 ~ 60h), II (72 ~ 96h), quindi può riflettere più rapidamente l'insufficienza epatica, l'epatite severa PTA è inferiore al 40%, il PTA è ridotto a 20 Al di sotto del%, spesso predice una prognosi sfavorevole, si può notare anche un prolungamento del Pt nella carenza del fattore di coagulazione congenita, nella coagulazione intravascolare diffusa e nella carenza di vitamina k, ecc., (5) test correlati al metabolismo lipidico: colesterolo totale nel siero (TC) è stato significativamente ridotto nell'epatite grave.Alcune persone pensano che la prognosi sia molto scarsa quando TC <2,6mmol / L. Il triacilglicerolo sierico (TG) può essere aumentato nella lesione degli epatociti e nell'ittero ostruttivo all'interno e all'esterno del fegato.
4. Diagnosi sierologica della fibrosi epatica Nella malattia epatica cronica, la formazione di matrice extracellulare (ECM) e il degrado della matrice sono sbilanciati, con conseguente deposito eccessivo di ECM per formare la fibrosi, rilevazione dei componenti della matrice nel siero, prodotti di degradazione ed enzimi coinvolti nel metabolismo. Può essere usato come marker di siero per diagnosticare la fibrosi epatica.
La patologia dei pazienti con crioglobulinemia MPGN è simile a quella dell'MPGN di tipo I primario, ma si possono osservare infiltrazioni di macrofagi densi, trombi trasparenti nel lume capillare glomerulare. Sotto il microscopio elettronico, i sedimenti densi sono strutture simili ad impronte digitali. La patologia del paziente può essere un cambiamento primario simile al MPGN di tipo III e una biopsia renale vede infiltrazione di monociti e deposizione del complesso immunitario della massa glomerulare.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di infezione da virus dell'epatite C e glomerulonefrite
Criteri diagnostici
Al momento, non esiste uno standard diagnostico unificato per la nefrite associata all'epatite C. La diagnosi di questa malattia, oltre alla diagnosi di epatite C, dovrebbe avere le seguenti quattro diagnosi cliniche:
1. Ci sono proteinuria o ematuria.
2. RNA del virus dell'epatite C sierica (HCV-RNA) positivo, anti-HCVAg positivo.
3. Deve esserci una presenza di crioglobulina e complessi immunitari, vale a dire il crioprecipitato positivo, con antigene del nucleo virale HCV-RNA e anticorpi IgG anti-HCV nel crioprecipitato.
4. La biopsia renale ha mostrato una grave infiltrazione di cellule mononucleate e un gran numero di deposizione del complesso immunitario glomerulare, poiché i depositi immunitari dell'HCV-RNA non si trovano necessariamente nel glomerulo, quindi la biopsia renale può anche essere negativa, la biopsia renale ha confermato piccola renale Nefrite sferica e può escludere altre malattie glomerulari secondarie.
Vista l'elevata prevalenza di patologie epatiche in Cina e l'HBV e l'HCV spesso si sovrappongono all'infezione, poiché l'HCV e l'HBV hanno percorsi di trasmissione simili, è presente la possibilità di infezione di entrambi i virus, ma si osserva di più nella persistenza dell'HBV. Sulla base dell'infezione, l'HCV è infetto.Per evitare la mancata diagnosi, nei pazienti con glomerulonefrite, gli antigeni dell'HBV e dell'HCV devono essere regolarmente esaminati.
Diagnosi differenziale
La nefrite associata a HCV deve essere differenziata da altre cause come la nefrite associata all'epatite B, la nefrite indotta da globulina fredda e le malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico.
