glomerulonefrite proliferativa membranosa
Introduzione
Introduzione alla glomerulonefrite proliferativa a membrana La glomerulonefrite proliferativa a membrana (MPGN), uno dei tipi meno comuni di glomerulonefrite, è generalmente classificata in primaria e secondaria e la malattia ha vari nomi, tra cui mesangiali. Glomerulonefrite capillare (MCGN), nefrite proliferativa capillare mesangiale, nefrite lobulare, nefrite da ipocomplementemia. La malattia è una sindrome con morfologia patologica specifica e manifestazioni immunologiche. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,03% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: malnutrizione, iperlipidemia, trombosi venosa renale, insufficienza renale, edema
Patogeno
Eziologia della glomerulonefrite proliferativa a membrana
La nefrite proliferativa a membrana è divisa in glomerulopatia primaria e secondaria in base alle sue caratteristiche cliniche e di laboratorio.
La causa della nefrite proliferativa della membrana primaria non è nota e si ritiene generalmente che il tipo I sia una malattia del sistema immunitario, il tipo II sia un complesso immunitario e una malattia degli autoanticorpi, che può essere correlata all'ereditarietà.
Autoimmune (30%):
Esistono tre sottotipi di crioglobulinemia mista nella nefrite proliferativa della membrana secondaria: la crioglobulinemia di tipo I è una globulina a parte singola, solitamente una proteina del mieloma, e il tipo II è di solito una palla IgM a picco singolo. IgG leganti le proteine, noto anche come fattore del vento anti-IgG, mentre il tipo III è immunoglobulina di picco multi-pianta, il tipo II e la crioglobulinemia di tipo III sono inclini a danno renale, le sue caratteristiche patologiche sono la grande proliferazione di cellule mesangiali, globuli bianchi In particolare, l'infiltrazione di cellule mononucleate, l'ispessimento della membrana basale glomerulare ha un fenomeno a doppio binario, circa 1/3 dei casi presenta arterite piccola e media, formazione di microtrombi nei capillari, l'eziologia e la patogenesi dell'MPGN non sono molto chiare, l'MGG di tipo I ritiene che Malattia del sistema immunitario causata dalla deposizione ripetuta e persistente di complessi immunitari insolubili relativamente grandi Complessi immunologici, crioglobulina, anomalie del complemento e siero C3 persistono nel siero di pazienti con MPGN di tipo II, suggerendo la presenza di complessi immunitari. Il ruolo di MPGN di tipo II, fattore di nefrite C3 (C3NeF) può essere rilevato nel siero di pazienti MPGN di tipo II, C3NeF è un autoanticorpo della convertasi C3bBb, che rafforza l'azione di C3bBb, con conseguente attivazione continua del bypass del complemento, con conseguente ipo-complementemia persistente. Denaturazione pellicola di base, il metabolismo complemento come l'anello centrale.
Deposito anormale di glicoproteina (30%):
Il trapianto renale di tipo II MPGN spesso si ripresenta, può causare nefrite a causa della deposizione di sostanze nel siero del paziente che possono causare un'anormale formazione di glicoproteina sulla membrana basale.
Genetico (30%):
La malattia può essere correlata all'ereditarietà: i pazienti con MPGN di tipo II spesso hanno HLA-B7 e la maggior parte dei pazienti con MPGN di tipo I ha uno speciale alloantigene a cellule B.
patogenesi
La patogenesi dell'MPGN non è ancora chiara e si ritiene attualmente che sia correlata al meccanismo immunologico: dal 50% al 60% dei pazienti con MPGN ha complemento C3, C1q e C4 nel sangue, suggerendo che sono attivati sia il percorso alternativo che il percorso classico, con conseguente complemento di sangue. Diminuzione, accompagnata da un leggero aumento dei complessi immunitari e crioglobulinemia, deposizione di immunoglobuline e complementi nei glomeruli, ma la relazione tra anomalie del complemento e malattia, il ruolo dei complessi immunitari rimane da approfondire discussione.
MPGN è classificato in tre tipi in base alla forma e al grado di deposizione di varie deposizioni di complessi immunitari nella membrana basale glomerulare e nell'area mesangiale.
1. Tipo I
Depositato principalmente nelle aree subendoteliali e mesangiali, il tipo I è associato a infezioni virali, batteriche e parassitarie e ad alcune malattie del sistema immunitario (p. Es., Deficit del complemento ereditario, LES, crioglobulinemia mista, SBE, shunt Nefrite, linfoma, schistosomiasi, ma spesso idiopatica, dal 33% al 50% dei pazienti con MPGN di tipo I hanno ipocomplementemia, dal 25% al 30% dei pazienti con Clq, C4 e C5 sono ridotti, 15% ~ Il 20% dei pazienti ha avuto una diminuzione del fattore B.
2. Tipo II
Conosciuta come una malattia autoimmune, una deposizione uniforme come una banda lungo la membrana basale della membrana basale può essere osservata al microscopio elettronico.Questo tipo è anche noto come malattia da deposito denso (DDD) ed è spesso accompagnato da subepiteliale Simile ai depositi simili a gobba, la colorazione PAS a volte può essere vista come una colorazione profonda simile a una striscia su zattere capillari.Il tipo II è principalmente pensato per essere associato a infezione da streptococco, che può causare reni mediati da anticorpi a causa della reattività crociata tra streptococco e antigeni renali. Danni, tipo II spesso complicati da bassi livelli plasmatici di C3, perché alcuni pazienti hanno attivatore del complemento nel sangue, un autoanticorpo, noto anche come fattore di nefrite o fattore di nefrite C3, direttamente contro C3bBb, alterazione della trasformazione del bypass C3, attraverso l'invertasi La combinazione, bloccando l'azione di alcuni inibitori normali come il fattore H, ha aumentato l'attivazione e il consumo del complemento, il fattore di nefrite C3 è più comune nel tipo I e nel tipo II MPGN, specialmente nel tipo II, più comune con l'alimentazione lipidica Cattivo, poiché MPGN tipo II è principalmente un danno alla membrana basale, se un gran numero di sedimenti densi si depositano sulla membrana basale, questi depositi possono attivare il complemento e il complemento viene sostituito da alcune sostanze speciali come il nucleo. attivatori enzimatici, e di solito si può attivare il percorso alternativo C3 fattore nephritic che il secondario continua ad aumentare, con conseguente diminuzione sangue complemento C3, tipo Ⅱ GNMP nel 70% dei pazienti per ridurre complemento C3 e fattore B.
3. Tipo III
Ci sono depositi sotto l'endotelio, l'area mesangiale e il subepiteliale La differenza tra il tipo III e il tipo I è se c'è deposizione sotto l'epitelio.
Con la migrazione del tempo, i cambiamenti patologici di MPGN sono progrediti principalmente dall'iperplasia all'ovvia sclerosi. Quando il sottotipo era MPGN focale, i cambiamenti patologici delle lesioni si sono diffusi nel MPGN classico. Alcuni bambini o adolescenti hanno iniziato a essere MPGN diffusi, e i sottotipi erano principalmente Il tipo lobulato, dopo di che il comportamento mobile è il rilievo focale o completo.
Prevenzione
Prevenzione proliferativa di glomerulonefrite a membrana
Il decorso della malattia di tipo 3 è sostanzialmente lo stesso, la prevenzione dovrebbe iniziare dalla propria salute, di solito evitare affaticamento, dieta ragionevole, esercizio scientifico, migliorare la forma fisica, migliorare l'immunità del corpo, prevenire la malattia, per i pazienti che hanno sofferto e complicazioni, È necessario attuare una prevenzione e un trattamento attivi ed efficaci delle malattie primarie e delle complicazioni Una volta individuata un'infezione, gli antibiotici sensibili ai batteri patogeni, forti e non neotossici dovrebbero essere selezionati in tempo e quelli con infezione chiara dovrebbero essere rimossi il più presto possibile per prevenire la malattia renale. Sviluppo progressivo con funzione incompleta.
Complicazione
Complicanze della glomerulonefrite proliferativa a membrana Complicanze malnutrizione iperlipidemia vena renale trombosi insufficienza renale edema
1. infezione
Quando la malattia si manifesta come sindrome nefrosica, una grande quantità di perdita di proteine, malnutrizione, disfunzione immunitaria e applicazione del trattamento con glucocorticoidi può ridurre la resistenza del corpo, indurre malattie infettive e i segni clinici spesso non sono evidenti, sebbene ci siano molti Gli antibiotici sono disponibili per la selezione: se il trattamento non è tempestivo o incompleto, può causare il ripetersi e il peggioramento della sindrome nefrosica e persino portare alla morte.
2. Trombosi, complicanze dell'embolizzazione
A causa della concentrazione del sangue (efficace riduzione del volume del sangue) e dell'iperlipidemia, aumenti della viscosità del sangue, perdita di proteine e aumento delle proteine sintetiche compensative del fegato, causando squilibrio del sistema di coagulazione, anticoagulanti e fibrinolisi, inoltre, sindrome nefrosica Quando la funzione piastrinica è ipertiroidismo e l'applicazione di diuretici e glucocorticoidi può aggravare lo stato ipercoagulabile, è soggetta a trombosi e complicanze emboliche. Tra questi, la trombosi venosa renale è il più comune e 3/4 casi sono lenti a formarsi, quindi i sintomi clinici non sono evidenti. Inoltre, la trombosi vascolare polmonare, l'embolismo, la vena degli arti inferiori, la vena cava inferiore, la trombosi vascolare coronarica e la trombosi cerebrovascolare non sono rare: le complicanze della trombosi e dell'embolizzazione sono fattori importanti che influenzano direttamente l'effetto terapeutico e la prognosi della sindrome nefrosica.
3. Insufficienza renale
I pazienti con sindrome nefrosica possono avere un flusso sanguigno renale ridotto a causa di un volume sanguigno insufficiente, indurre azotemia pre-renale e insufficienza renale acuta può verificarsi in un piccolo numero di casi. Velocità di filtrazione glomerulare indiretta dovuta a ipertensione tubulare renale Riduzione improvvisa, che porta a insufficienza renale acuta, comune nei pazienti di età superiore ai 50 anni, non ci sono evidenti incentivi, oliguria o assenza di urina, l'espansione del diuretico non è efficace, l'esame patologico della biopsia renale mostra lesioni glomerulari, interstiziale renale Edema grave diffuso, i tubuli renali possono essere normali o un piccolo numero di degenerazione cellulare, necrosi, un gran numero di getti proteici nel tubulo renale.
4. Disturbi del metabolismo delle proteine e dei grassi
La perdita di proteine a lungo termine può portare a malnutrizione, crescita pediatrica e ritardo dello sviluppo; la riduzione delle immunoglobuline provoca una bassa immunità e infezione; la perdita di proteine leganti il metallo può causare carenza di oligoelementi (ferro, rame, zinco, ecc.); Carenza di proteine leganti endocrine Può indurre disturbi endocrini; una riduzione delle proteine leganti può aumentare la concentrazione di farmaco libero dal plasma, accelerare l'escrezione, influire sull'efficacia del farmaco, la dislipidemia porta ad un aumento della viscosità del sangue, promuovere trombosi, embolia e complicanze del sistema cardiovascolare e promuovere i glomeruli L'indurimento accelera la progressione cronica della malattia renale.
Sintomo
Membrana proliferativa sintomi di nefrite glomerulare sintomi comuni punteggi di filtrazione urinaria significativamente diminuiti ipertensione arteriosa pallido pallido corto globuli rossi malformazione glomerulare sclerosi trombosi venosa nodulare bassa complementemia urina tubulare
Questo gruppo di malattie è raro nella glomerulopatia primaria ed è una delle poche nefriti proliferative nella sindrome nefrosica: le manifestazioni cliniche di vari tipi patologici sono sostanzialmente simili, indipendentemente dalle manifestazioni cliniche di questa malattia. Ci sono quasi tutta la proteinuria e l'ematuria, la proteinuria non è selettiva, l'ematuria è spesso un'ematuria microscopica persistente e il 10-20% dei pazienti ha spesso episodi di ematuria grave dopo infezione respiratoria, che è grave. Ematuria glomerulare con multiple malformazioni urinarie dei globuli rossi, più di un terzo dei pazienti con ipertensione, il grado di ipertensione è generalmente lieve, ma ci sono anche alcuni casi, in particolare i pazienti di tipo II, che possono presentare ipertensione grave, grande La dose della terapia ormonale può anche indurre crisi ipertensive: almeno la metà dei pazienti ha insufficienza renale acuta o cronica.In fase precoce della malattia, l'insufficienza renale spesso indica una prognosi sfavorevole. I pazienti hanno spesso cellule positive più gravi dopo l'insorgenza. L'anemia pigmentata positiva, manifestata come pallida, mancanza di respiro, affaticamento e il grado di anemia non è proporzionale al grado di disfunzione renale, il meccanismo della sua insorgenza non è ancora chiaro, può L'attivazione del complemento della superficie dei globuli rossi, a causa delle lesioni capillari possono abbreviare la durata della vita dei globuli rossi.
All'inizio della malattia, almeno 1/2 dei pazienti presentava sindrome nefrosica, circa 1/4 dei pazienti presentava ematuria e proteinuria asintomatiche e 1/4 a 1/3 dei pazienti presentava nefrite acuta Con globuli rossi e urina tubulare di globuli rossi, ipertensione e insufficienza renale, circa la metà dei pazienti può avere una storia di infezioni respiratorie prodromiche, il 40% ha titoli anti "O" e altre prove di infezione da streptococco prima dell'insorgenza. Alcuni pazienti possono sviluppare una distrofia lipidica parziale (malattia di Barraquar-Simmons), in particolare lesioni di tipo II, e possono anche verificarsi in assenza di manifestazioni cliniche della malattia renale.Alcuni pazienti possono presentare ereditarietà legata all'X, complemento congenito. E la carenza di a1-antitripsina è soggetta anche a questa malattia di tipo I. Nella sindrome nefrosica, può verificarsi trombosi venosa renale Anche se la malattia sviluppa differenze altamente individuali, la malattia è generalmente lenta. Progressione sessuale, perché i cambiamenti patologici e immunopatologici di tipo I e di tipo II sono diversi e hanno due tipi di forme: attualmente sono considerati rappresentare diverse malattie nella pratica clinica e il tipo clinico II ha maggiori probabilità di essere caratterizzato da nefrite. Ad esempio, la nefrite crescente e l'insufficienza renale acuta hanno un alto tasso di concomitanza, mentre il tipo I ha più caratteristiche della malattia renale, spesso con infezione da precursore e anemia.I pazienti di tipo II hanno spesso una bassa complementemia persistente e l'età di insorgenza. Piccoli, quasi tutti i pazienti hanno meno di 20 anni, anche se ci sono eccezioni, inoltre, il tipo II ha maggiori probabilità di ricadere dopo il trapianto di rene.
Il tipo III è raro, si verifica principalmente nei bambini e nei giovani, con un picco da 10 a 20 anni, <2 anni,> 40 anni e l'incidenza di uomini e donne è vicina.Esiste una breve descrizione delle manifestazioni cliniche di questo tipo. Tipo clinico di base ea lungo termine I Il cambiamento è simile Secondo Strife, il tipo III ha un livello C3 più basso, ma nessun fattore di nefrite C3 La prognosi della proteinuria non renale è migliore di quella della sindrome nefrosica La differenza individuale in questo tipo di malattia renale allo stadio terminale è relativamente grande. Nel corso a lungo termine della malattia, alcuni pazienti possono essere più stabili o addirittura migliorare gradualmente.
Esaminare
Esame della glomerulonefrite proliferativa di membrana
Il paziente ha quasi sempre ematuria, inclusa ematuria microscopica o grave.La proteinuria può essere lieve, circa il 30% dei quali è proteinuria asintomatica, ma la metà dei pazienti ha proteine urinarie> 3,5 g / 24 ore, oltre il 90% dei pazienti con proteinuria Scarsa selettività, FDP delle urine e C3 possono essere elevati.
Un cambiamento caratteristico nei test di laboratorio è la riduzione del complemento ematico. Circa il 75% dei pazienti con questa malattia ha una diminuzione persistente della C3. Tra questi, le lesioni di tipo II sono più comuni, rappresentano l'80% al 90% e circa il 10% dei pazienti è significativamente ridotto a Al di sotto di 20-30 mg / dl, nelle lesioni di tipo I, la concentrazione media di C3 è diminuita al 68% del normale, e il tipo II è diminuito al 47% del normale, e il tipo II è durato più a lungo del tipo I e complemento ad azione precoce Gli ingredienti (come C1q, CA) hanno diversi gradi di declino nelle lesioni di tipo I, ma di solito normali o lievemente diminuiti nel tipo II, ma il tipo II è spesso accompagnato da un declino del componente del complemento ad azione tardiva C5b-9. In assenza di cambiamenti o trattamenti, i livelli sierici di C3 possono fluttuare e potrebbe esserci una tendenza a tornare alla normalità nel tempo, indicando che non esiste una relazione corrispondente tra i cambiamenti nel complemento e la condizione e il trattamento, secondaria alla nefrite da lupus. La malattia epatica tardiva, la globulina monoclonale, la leucemia e la sindrome nefrosica da carcinoma metastatico possono avere una diminuzione della C3, ma altre sindromi nefrosiche primarie, ad eccezione della nefrite dopo infezione da streptococco, raramente riducono la C3, quindi una riduzione continua del complemento Diagnosi di malattia C'è un grande effetto suggestivo: a differenza della malattia, il livello C3 di glomerulonefrite spesso diminuisce dopo l'infezione da streptococco, ma ritorna al livello normale in 6-8 settimane. Nefropatia capillare della glomerulonefrite Nella sindrome, il complemento è continuamente ridotto, più di 2 mesi, e il C3 è basso.È il risultato della riduzione dell'attivazione e della sintesi del percorso del complemento. C3 è diminuito e le vie classiche C1q e C4 sono generalmente normali, indicando che la via alternativa può essere attivata, ma secondaria a Nella crioglobulinemia, glomerulonefrite capillare mesangiale, C4 è più pronunciata di C3.
Esiste un fattore termostabile nel sangue di questo gruppo di pazienti, noto anche come fattore di nefrite C3 (C3NF), che è un anticorpo per la propria convertasi C3. Più del 60% del tipo II è positivo per C3NF e solo il 10% per il tipo I. ～ Il 20% di positività può essere una delle cause della persistente bassa C3emia in questi pazienti, la C3NF e i suoi analoghi si possono trovare anche in altre malattie glomerulari associate alla nefrite.Altri fattori che degradano la C3 sono soprattutto la nefrite acuta. Può essere rilevato nella nefrite da lupus.
Il livello sierico di solito è normale.Se il livello di C3 è diminuito, anche il livello di propretino può essere leggermente diminuito.Il livello sierico di fattore B è normalmente normale o leggermente diminuito.Il complesso immunitario circolante e la crioglobulina possono essere positivi, oltre il 75%. Il tipo I ha un alloantigene specifico delle cellule B, che suggerisce una base genetica per la suscettibilità, e la carenza di HLA-AB7 e BIH familiare è associata alla malattia di tipo II.
Clinicamente, alcuni pazienti possono avere azotemia, che spesso suggerisce una sindrome nefritica acuta, il tasso di filtrazione glomerulare è spesso ridotto, ma può anche essere normale, anche la biopsia renale mostra un grave danno ai glomeruli, GFR a volte normale, spesso Con ritenzione idrica e di sodio, che porta ad alta pressione sanguigna, più della metà dei pazienti può presentare anemia cellulare positiva, l'anemia può essere molto grave, la sua gravità non è proporzionale all'azotemia, la vita dei globuli rossi e delle piastrine può essere ridotta, dal 40% al 60% Il titolo anticorpale anti-streptococco del paziente è aumentato.
1. Patologia della glomerulonefrite proliferativa di membrana di tipo I ed esame bioptico:
(1) Microscopia ottica: i principali cambiamenti nella glomerulonefrite proliferativa di membrana di tipo I sono l'ispessimento della parete capillare diffusa e la proliferazione delle cellule intravascolari, nonché leucociti a singolo nucleo e infiltrazione di neutrofili, area mesangiale e capillari. La parete presenta diversi gradi di espansione a causa della proliferazione cellulare e dell'aumentata matrice e di solito colpisce quasi tutti i foglietti in modo uniforme, il che può far sporgere la struttura lobulare del plesso capillare, pertanto questa lesione è chiamata glomerulonefrite lobulare nella fase iniziale. Esiste una relazione causale o sequenziale tra lesioni lobulate e non lobulate, che è ancora inconcludente: l'area mesangiale è ovviamente dilatata per formare una forma nodulare e la parte centrale del nodulo può avere focolai sclerotici, che sono induriti o diabetici con glomerulo. Le lesioni della malattia da deposizione a catena sono simili, ma i risultati dell'immunofluorescenza e della microscopia elettronica possono facilmente distinguere la malattia da altre malattie: un'altra manifestazione ovvia ma non specifica è l'ispessimento della membrana basale glomerulare. La colorazione appropriata (come la colorazione con argento o la colorazione con acido di Schiff periodica dell'acido) può essere facilmente vista come doppia o multi-strato a causa della proliferazione delle cellule mesangiali e della loro estensione e inserimento della matrice. Tra le cellule endoteliali e le cellule endoteliali, si forma lo spazio interstiziale, cioè il mesangio inserito forma una membrana pseudo basale invece della divisione della membrana basale generalmente considerata. Occasionalmente, si possono vedere depositi eosinofili nell'area subendoteliale e alcuni pazienti possono avere nuove Corpo lunare, ma raramente coinvolge più del 50% dei glomeruli, come altre nefriti, come un gran numero di mezzaluna suggeriscono una prognosi sfavorevole, i pazienti avanzati hanno spesso fibrosi interstiziale, atrofia tubulare e cellule infiammatorie mononucleari interstiziali L'infiltrazione, la "trombosi trasparente" appare nel lume capillare, suggerendo che la lesione può essere secondaria alla crioglobulinemia o al lupus eritematoso sistemico. La "trombosi trasparente" non è un vero trombo, ma un complesso immunitario pieno di lume capillare. .
Sotto il microscopio ottico a biopsia renale, MPGN può essere suddiviso in 5 sottotipi: 1 tipo lobulato: il vasospasmo capillare è ovviamente lobulato, principalmente proliferazione cellulare, e può anche essere accompagnato da diversi gradi di indurimento, 2 tipo classico ( Tipo a doppio binario): la membrana basale è ampiamente ispessita a causa dell'inserzione del mesentere, e vi è un doppio binario, atipico atipico, a 3 miscele: l'inserzione e lobulazione mesenterica non sono tipiche, ma sotto l'epitelio della membrana basale, Esistono deposizioni immunocomplesse nelle aree sottocutanee e mesangiali, proliferazione delle cellule mesangiali e iperplasia stromale e la membrana basale è ovviamente ipertrofica.Questo tipo è molto simile all'iperplasia diffusa della nefrite lupica.Alcune persone lo chiamano membrana mista e iperplasia. Glomerulonefrite, 4 tipi focali: i cambiamenti MPGN rappresentano meno del 50% di tutti i glomeruli, 5 mezzalune: oltre il 50% dei glomeruli appare crescente.
(2) Microscopia elettronica: la caratteristica tipica dell'ultrastruttura è l'estensione e la metafase tra le cellule mesangiali e la matrice nella membrana basale dei capillari glomerulari e delle cellule endoteliali, con deposizione del complesso immunitario denso di elettroni, rene capillare mesangiale Il nome glomerulonefrite deriva da questo cambiamento nelle lesioni mesangiali e capillari nelle lesioni di tipo I. Il nuovo materiale della membrana basale si forma attorno al sedimento subendoteliale e in prossimità del citoplasma delle cellule mesangiali. Nelle aree in cui la proliferazione delle cellule mesangiali e l'espansione della matrice mesangiale, di solito ci sono depositi densi sparsi e ci possono essere molti diversi tipi di depositi densi di elettroni sotto l'epitelio. Quando la quantità è sufficiente, è simile alla nefropatia membranosa, alcuni patologi renali lo chiamano. "Glomerulonefrite membranosa e proliferativa mista" o "glomerulonefrite capillare mesangiale di tipo III" di Burkholder, ci sono pochissime lesioni con danno glomerulare e microscopia ottica di tipo I e immunità La fluorescenza è simile, ma l'ultrastruttura è caratterizzata da un ispessimento irregolare della membrana basale glomerulare e da un gran numero di sedimenti con diverse densità nella membrana, tali lesioni sono anche classificate come di tipo III e potrebbero esserci tra la matrice mesangiale e la membrana basale. Single core L'infiltrazione di cellule o neutrofili, parte del tessuto bioptico renale ha una piccola o media quantità di depositi extra-membranosi che sono "gobba" e spesso i processi del piede epiteliale scompaiono. Il trombo trasparente al microscopio ottico è caratterizzato da compatti sferoidali intravascolari. Quando queste strutture o altri depositi densi di elettroni presentano una struttura microtubolare, suggerendo che potrebbe essere crioglobulinemia o nefropatia immunologica simile a un baffo.
(3) Immunofluorescenza: il cambiamento caratteristico è che il complemento, in particolare C3 e immunoglobulina, si trovano in una distribuzione granulare o simile a una banda, che può mostrare il contorno della periferia del foglietto, che è correlato al sito di deposizione del complesso immunitario subendoteliale osservato dalla microscopia elettronica. Coerentemente, la morfologia dei sedimenti di solito non è così simmetrica come la nefropatia membranosa, e i granuli non sono così evidenti: i fattori propri e b sono distribuiti in modo simile. La deposizione granulare delle membrane mesangiali può o non può essere ovvia. Alcuni complessi immunitari visibili di tipo I. Lungo la membrana basale del tubulo e / o dei glomeruli all'esterno del glomerulo, la composizione del complesso immunitario depositato può variare ampiamente e può riflettere molteplici cause di tipo I. La maggior parte dei pazienti deposita C3 più di qualsiasi altra sfera immunitaria. Le proteine sono ovvie, alcune sono principalmente IgG o IgM; ci sono pochissime nefropatia da IgA a base di IgA, che è considerata glomerulonefrite capillare mesangiale e componenti del complemento che contribuiscono presto come C1q e C4 Un po 'meno di C3, un piccolo numero di pazienti può vedere una distribuzione granulare segmentaria di Ig (soprattutto IgM e IgG) nella parete capillare, occasionalmente nell'area mesangiale, un gran numero di immunoglobuline nel lume capillare La deposizione del complemento forma una struttura globulare, che è coerente con il trombo trasparente osservato dalla microscopia ottica, suggerendo che la lesione è secondaria al lupus eritematoso sistemico o alla crioglobulinemia.
2. Patologia e biopsia proliferativa membranosa della glomerulonefrite di tipo II:
(1) Microscopia ottica: i cambiamenti di tipo II nella microscopia ottica sono più variabili rispetto al tipo I, non solo i cambiamenti nella proliferazione della membrana, che è ciò che alcuni patologi renali considerano chiamati depositi densi rispetto ai reni capillari mesangiali di tipo II. La nefrite a pallina è più accurata: nel 1995, WH0 l'ha classificata come malattia metabolica secondaria. In istologia, ha mostrato cellule mesangiali glomerulari e iperplasia stromale. Quando l'iperplasia era evidente, poteva formare una struttura lobolata distinta. Ispessimento della parete capillare, alcuni capillari dovuti allo spazio interstiziale, la parete capillare è a doppio orbitale, questi tipici cambiamenti proliferativi della membrana sono simili al tipo I, ma alcuni hanno evidente ispessimento della parete capillare, la proliferazione cellulare è Proliferazione cellulare assente o assente e alcune cellule presentano solo iperplasia focale o diffusa, ma non vi è alcun ispessimento significativo della parete capillare.Il grado di alterazioni mesangiali è altamente individuale, cellule mesangiali e matrice. L'aumento può essere molto lieve o grave. Esistono depositi circolari di eosina nell'area mesangiale con colorazione tricromica di Masson. Alcuni possono avere depositi subepiteliali simili a "gobba" e il numero di neutrofili nel lume capillare è spesso Aumento, un piccolo numero di formazione di mezzaluna, interstiziale può avere infiltrazione e fibrosi dei leucociti, pertanto i cambiamenti microscopici leggeri di tipo II possono essere simili ad altre nefriti, la necessità di combinare i risultati della microscopia elettronica e l'immunofluorescenza per determinare con precisione, ci sono rapporti individuali di questo tipo Il paziente non è associato a cambiamenti iperplastici mesangiali ed è quindi diverso dal tipo I.
(2) Microscopia elettronica: il tipo II, noto anche come malattia da deposizione compatta, sottolinea che la caratteristica diagnostica di questa malattia è la formazione di bande discrete di elettroni densi sulla membrana basale glomerulare, accompagnate da compatti mesangiali o irregolari. Deposizione, a volte sotto i depositi subendoteliali e subepiteliali, alcuni cambiamenti simili alla "gobba" della glomerulonefrite dopo infezione da streptococco, la membrana basale è notevolmente ampliata e ha una struttura estremamente elettronica densa, che ha un grande significato diagnostico, ma In ciascun glomerulo, alcune pareti dei capillari potrebbero non presentare le lesioni di cui sopra e la struttura densa può essere fusiforme, globosa o simile a una salsiccia, e il confine tra la struttura normale e la struttura normale è chiaro e le cellule mesangiali e la matrice spesso si estendono fino alla periferia. I processi interstiziali, ma non ovvi di tipo I, del piede cellulare epiteliale spesso scompaiono completamente, molti pazienti nell'area mesangiale hanno spesso depositi densi di elettroni rotondi, come la membrana basale tubulare renale con depositi densi di elettroni, è altamente suggestivo della malattia di tipo II perdita.
(3) Immunofluorescenza: una grande quantità di C3 è lineare o fasciata nella membrana basale della parete capillare glomerulare e C3 è un tipo lineare discontinuo, che può mostrare i contorni della parete capillare, della capsula renale e del tubulo renale. I depositi di membrana sono aghi o anelli sparsi e la forma dell'anello è il risultato della colorazione del solo lato esterno del sedimento. Inoltre, molte pareti dei capillari possono avere depositi granulari di C3 e la fluorescenza lineare delle pareti dei capillari La forma a doppio orbitale è dovuta alla deposizione di C3 su entrambi i lati della membrana basale, mentre altri componenti del complemento sono presenti in meno del 50% dei casi di biopsia e la deposizione di immunoglobuline è rara.
3. Altri tipi di glomerulonefrite capillare mesangiale:
Non è ancora certo se si tratti di varianti di lesioni di tipo I o di lesioni indipendenti. Questi tipi sono quasi sempre identificati sulla base della microscopia elettronica. Burkholder ha proposto una lesione di tipo III, caratterizzata da una patologia comune diversa dal tipo I. Oltre ai cambiamenti, c'è un'importante deposizione del complesso immunitario subepiteliale e la parete dei vasi sanguigni è accompagnata da depositi extramembranosi isolati, che sono isolati dalle sporgenze del materiale basale (simile alla forma dell'unghia della membrana basale glomerulonefrite membranosa). Protrusione), alcuni studiosi ritengono che questo tipo sia una miscela di glomerulonefrite membranosa e proliferativa.Inoltre, negli ultimi anni, alcuni studiosi hanno riportato vari tipi di mutazioni, come il tipo IV, con divisione della membrana basale. Le caratteristiche a strati sono caratterizzate da depositi subepiteliali e subendoteliali, e il resto non è descritto qui.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della glomerulonefrite proliferativa di membrana
Criteri diagnostici
La base principale per la diagnosi di questa malattia sono i risultati dell'esame patologico: la microscopia elettronica e l'immunofluorescenza possono distinguere tra tipo I e tipo II, ipocomplementemia persistente, proteinuria persistente non selettiva (o sindrome nefrosica) con grave diversità. L'urina eritrocitaria malformata, un'anemia che non è proporzionale al declino della funzionalità renale, suggerisce spesso che si verifica la malattia.Il fattore di nefrite C3 e la riduzione del complemento di sangue C3 suggeriscono contemporaneamente attività della malattia e la bassa C3emia è anche osservata in altre glomerulopatie secondarie come: Malattie epatiche attive, leucemia, tumori metastatici e immunoglobulinemia non sono difficili da identificare a causa delle loro caratteristiche di malattia primaria.
Poiché la MPGN si sviluppa spesso in modo acuto dopo l'infezione del tratto respiratorio superiore, è caratterizzata da sindrome da nefrite acuta e anche la metà dei pazienti ha prove positive di infezione da streptococco anti-O, quindi dovrebbe essere differenziata dalla glomerulonefrite dopo infezione da streptococco. Spesso c'è ematuria grave e il livello di complemento del sangue ritorna spesso alla normalità entro 2 mesi.L'ematuria grave di questa malattia è rara nel primo anno dopo l'insorgenza, mentre si sospetta la persistente bassa complementemia di questa malattia e dopo l'infezione da streptococco. La patologia della nefrite si manifesta spesso come glomerulonefrite proliferativa intraproliferativa, che non è difficile da distinguere con l'esame patologico.
Lupus eritematoso sistemico di tipo IV periodo attivo, complemento, in particolare C3 è spesso ridotto, l'esame patologico a volte ha una struttura mesangiale alla membrana basale e all'endotelio per formare una metafase, le lesioni sono estese, i complessi immunitari possono essere depositati nel glomerulo Il sito è alquanto confuso con la malattia di tipo I, ma si può fare attenzione al grado positivo di C1q combinato con altre manifestazioni cliniche e l'immunofluorescenza e l'esame immunologico sierico.
L'esame patologico di tipo I è marcatamente dilatato nell'area mesangiale e può manifestarsi come una sclerosi nodulare, simile alla microscopia ottica della sclerosi glomerulare diabetica o alla malattia da deposizione di catene leggere, ma i risultati dell'immunofluorescenza e della microscopia elettronica Si distingue da altre malattie e, naturalmente, combinato con manifestazioni cliniche, biochimica del sangue ed esame immunologico sierico sono più facili da identificare.
Dovrebbe essere differenziato da altre nefriti capillari mesangiali secondarie, come la nefrite associata all'epatite B, secondo la sierologia virale e possono essere identificati i marcatori dell'antigene del virus dell'epatite B del tessuto renale, la crioglobulinemia clinica e patologica sono simili alla malattia Tuttavia, è raro e il primo ha una corrispondente manifestazione sistemica: la patologia include vasculite renale e trombosi trasparente che suggeriscono lesioni secondarie.
Diagnosi differenziale
La diagnosi di MPGN richiede l'esclusione di tutti i fattori secondari, come l'epatite B o l'epatite C, l'AIDS, altre infezioni o malattie del tessuto connettivo.La diagnosi di MPGN avviene principalmente mediante esame istopatologico, insieme a MPGN correlata all'epatite C, correlata all'HIV MPGNC sta diventando sempre più popolare e i pazienti con MPGN apparentemente primaria devono sottoporsi a un esame sierologico corrispondente. Le malattie comuni che devono essere identificate sono:
Nefropatia diabetica
Le lesioni nodulari di MPGN compaiono nella maggior parte dei glomeruli, mentre le palline con lesioni nodulari nella nefropatia diabetica sono relativamente poche e possono essere identificate dall'immunopatologia.
2. Nefropatia da amiloidosi
HE, la colorazione rossa del Congo e la microscopia elettronica possono essere completamente identificati.
3. Nefrite a catena leggera
Sotto microscopia ottica e MPGN sono difficili da identificare, l'immunopatologia può essere chiaramente distinta.
4. Nefrite da lupus
L'ipo-complementemia cronica dovrebbe essere differenziata dalla nefrite da lupus. Esistono molti tipi di cambiamenti patologici nella nefrite da lupus. Ad esempio, possono verificarsi cambiamenti simili a MPGN simili ai tipi I e III, ma nel nefrite si può trovare la nefrite da lupus. Esistono deposizioni di IgG, IgM, IgA, C3, C4, C1q, ovvero prestazioni "full hall bright", mentre MPGN è raro in presenza di immunoglobuline multiple e deposizione di complementi.
5. Nefrite allergica da porpora
Potrebbero esserci cambiamenti patologici simili a MPGN e i principali punti di differenziazione sono una grande quantità di deposizione di IgA sull'area mesangiale e vasospasmo capillare di nefrite purpurica e possono anche mostrare porpora della pelle, dolori articolari e dolori addominali.
6. Nefrite post-infezione
Nefrite post-infezione e MPGN di tipo I sono talvolta difficili da identificare, ma il decorso della nefrite è generalmente più breve dopo l'infezione e occasionalmente la nefrite può anche svilupparsi in MPGN.
