pericardite tubercolare nei bambini
Introduzione
Introduzione alla pericardite tubercolare nei bambini La pericardite tubercolare in Cina occupa una posizione importante nelle malattie pericardiche, rappresentando dal 21,3% al 35,8% delle malattie pericardiche. Allo stato attuale, l'incidenza della tubercolosi nel mondo è in aumento. La trasmissione del virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è una delle cause principali. La pericardite tubercolare non è rara nella pratica clinica. È più comune nei bambini in età scolare. La pericardite tubercolare può essere suddivisa in essudativo E restringendo due tipi. La comparsa di pericardite tubercolare spesso include la tubercolosi linfatica intratoracica, la tubercolosi pleurica o peritoneale, che può essere causata da reflusso linfatico o diffusione diretta. Può anche essere direttamente rotta nella cavità pericardica dai linfonodi di liquefazione vicino al sistema pericardico o dalla disseminazione. Il processo patologico della pericardite tubercolare comprende quattro periodi: secchezza, essudazione, assorbimento e restringimento, due fasi di essudazione clinica e restringimento e la pericardite essudativa può essere una serosite multipla sistemica. In parte, riflette la reazione ad alta sensibilità dell'organismo alla tubercolosi e ci sono molti diversi tipi di essudato fibroso sieroso accumulato nella cavità pericardica. Vi sono lesioni da tubercolosi miliare sparse o cambiamenti simili al formaggio sulla superficie del pericardio e il pericardio è gonfio e coperto. Cellulosa, appannamento, quando il decorso della malattia è regolare, il pericardio e la cellulosa possono essere completamente ripristinati alla normalità dopo l'assorbimento dell'essudato e della cellulosa. Ad esempio, l'essudato viene assorbito e la cellulosa viene meccanizzata. L'iperplasia del tessuto connettivo provoca l'ispessimento e l'aderenza del pericardio. Può causare occlusione pericardica e persino adesione pleurica della parete toracica, clinicamente nota come pericardite costrittiva o malattia di Pick (Pick), il grado di ispessimento pericardico varia, casi gravi di pericardio fino a 2 cm Di tanto in tanto pericardio calcificazione. Conoscenza di base La percentuale di malattia: la probabilità di malattia nei neonati e nei bambini piccoli è dello 0,0031% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: cirrosi cardiogena, edema
Patogeno
Cause di pericardite tubercolare nei bambini
causa:
Esistono 4 tipi di Mycobacterium tuberculosis: umano, bovino, uccello e topo, mentre i batteri patogeni umani sono la tubercolosi umana e la tubercolosi bovina.La maggior parte della tubercolosi infantile in Cina è causata da tubercolosi umana, bacillo tubercolare La forte resistenza, oltre alla resistenza agli acidi, alla resistenza agli alcali, alla resistenza all'alcool, alle sostanze fredde, calde, secche, leggere e chimiche hanno una forte tolleranza, il calore umido ha un forte potere battericida contro la tubercolosi, A 65 ° C per 30 minuti, 70 ° C per 10 minuti, 80 ° C per 5 minuti per uccidere, la sterilizzazione a calore secco è scarsa, il calore secco 100 ° C impiega più di 20 minuti per uccidere, quindi la sterilizzazione a calore secco, la temperatura ha bisogno di alti, il tempo deve essere lungo, all'interno I batteri della tubercolosi vengono uccisi entro 2 ore dalla luce solare diretta, mentre la luce ultravioletta dura solo 10 minuti, al contrario può sopravvivere per diversi mesi al buio. I batteri della tubercolosi nell'espettorato usano il 5% di acido carbolico (fenolo) o il 20% di polvere decolorante. Per la disinfezione dei liquidi, sono necessarie 24 ore per avere effetto.
patogenesi:
La comparsa di pericardite tubercolare spesso include la tubercolosi linfatica intratoracica, la tubercolosi pleurica o peritoneale, che può essere causata da reflusso linfatico o diffusione diretta. Può anche essere direttamente rotta nella cavità pericardica dai linfonodi di liquefazione vicino al sistema pericardico o dalla disseminazione. Il processo patologico della pericardite tubercolare comprende quattro periodi: secchezza, essudazione, assorbimento e restringimento, due fasi di essudazione clinica e restringimento e la pericardite essudativa può essere una serosite multipla sistemica. In parte, riflette la reazione ad alta sensibilità dell'organismo alla tubercolosi e ci sono molti diversi tipi di essudato fibroso sieroso accumulato nella cavità pericardica. Vi sono lesioni da tubercolosi miliare sparse o cambiamenti simili al formaggio sulla superficie del pericardio e il pericardio è gonfio e coperto. Cellulosa, appannamento, quando il decorso della malattia è regolare, il pericardio e la cellulosa possono essere completamente ripristinati alla normalità dopo l'assorbimento dell'essudato e della cellulosa. Ad esempio, l'essudato viene assorbito e la cellulosa viene meccanizzata. L'iperplasia del tessuto connettivo provoca l'ispessimento e l'aderenza del pericardio. Può causare occlusione pericardica e persino adesione pleurica della parete toracica, clinicamente nota come pericardite costrittiva o malattia di Pick (Pick), il grado di ispessimento pericardico varia, casi gravi di pericardio fino a 2 cm Di tanto in tanto pericardio calcificazione.
Prevenzione
Prevenzione della pericardite tubercolare nei bambini
1. Controllare la fonte di infezione e ridurre la possibilità di infezione. Lo striscio positivo della tubercolosi è la principale fonte di tubercolosi nei bambini. La diagnosi precoce e il trattamento razionale dei pazienti con tubercolosi striscio positivo è una misura fondamentale per prevenire la tubercolosi nei bambini. I membri devono condurre esami dettagliati (fotografia di torace, PPD, ecc.) Esami fisici regolari devono essere condotti per le istituzioni di assistenza primaria e infantile per rilevare e isolare tempestivamente le fonti di infezione, il che può ridurre efficacemente la possibilità di infezione da tubercolosi nei bambini.
2. La divulgazione della vaccinazione con BCG ha dimostrato che la vaccinazione con BCG è una misura efficace per prevenire la tubercolosi nei bambini.Il BCG è stato inventato dai medici francesi Calmette e Guerin nel 1921, quindi è anche chiamato BCG. In Cina, è prescritto per inoculare BCG nel periodo neonatale. Il muscolo deltoide superiore sinistro è stato iniettato per via intradermica alla dose di 0,05 mg / volta. Il metodo scratch è ormai raramente utilizzato. Il Ministero della Salute ha notificato nel 1997 di annullare il piano di reintegrazione BCG di 7 anni e 12 anni, ma se necessario, relativo all'età Ai bambini che sono negativi al test può essere comunque somministrato il ritaglio multiplo.Nel periodo neonatale, il BCG può essere iniettato lo stesso giorno del vaccino contro l'epatite B.
Controindicazioni alla vaccinazione con BCG: risposta positiva alla lignina; pazienti con eczema o malattia della pelle; periodo di recupero della malattia infettiva acuta (1 mese); displasia timica congenita o malattia da immunodeficienza combinata grave.
3. La chemioterapia profilattica viene utilizzata principalmente per i seguenti soggetti:
(1) I bambini di età inferiore ai 3 anni non sono stati vaccinati con BCG e hanno un test positivo.
(2) Stretto contatto con pazienti con tubercolosi aperta (più membri della famiglia).
(3) Il test dell'espettorato è recentemente cambiato da negativo a positivo.
(4) Il test dell'espettorato è un risponditore fortemente positivo.
(5) I bambini con test della serotonina positiva devono utilizzare l'ormone adrenocorticale o altri agenti immunosoppressori per un periodo di tempo più lungo.
Il farmaco usato per i farmaci chemiopreventivi è principalmente isoniazide, la dose è di 10 mg / (kg · d), il corso del trattamento è di 6-9 mesi, i neonati dei genitori di tubercolosi appena nati di età inferiore ai 6 anni e i neonati nati dalle donne della tubercolosi, indipendentemente dal nodo Se i risultati del test sono tutti uguali, deve essere somministrato l'isoniazide. La dose è la stessa di cui sopra. Dopo 3 mesi di somministrazione, viene eseguito il test. Se è positivo, l'isoniazide viene continuato per 9 mesi; se il test è negativo (<5 mm) ), quindi interrompere l'isoniazide.
I bambini anti-HIV positivi con una storia di tubercolosi devono ricevere isoniazide per 12 mesi indipendentemente dall'esito del test del nodulo.
Se il paziente affetto da tubercolosi contattato dai bambini è resistente all'isoniazide, il farmaco chemioterapico deve essere cambiato in rifampicina, 15 mg / (kg · d), 6-9 mesi; se è resistente all'isoniazide e resistente alla rifampicina, Si consiglia di somministrare pirazinamide più ofloxacina per 6-9 mesi o pirazinamide più etambutolo per 6-9 mesi.
Complicazione
Complicanze della pericardite tubercolare nei bambini Complicazioni edema da cirrosi cardiogena
Le complicanze comuni di questa malattia includono tamponamento cardiaco e cirrosi cardiogena.
1. Il tamponamento cardiaco con pericardite tubercolare presenta una grande quantità di versamento pericardico, ma il tasso di formazione è lento, generalmente non causa complicazioni emodinamiche acute, come il tamponamento pericardico acuto, ma può presentare sintomi e segni di tamponamento pericardico cronico, È un tampone a bassa pressione.
2. Cirrosi cardiaca dovuta a costrizione pericardica cronica, ipertrofia, rigidi limiti del pericardio riempimento ventricolare, pressione diastolica ventricolare destra e aumento della pressione atriale destra, ostruzione del ritorno venoso epatico, espansione e congestione del seno intraepatico, oppressione dell'adiacente Gli epatociti promuovono l'atrofia degli epatociti e accelerano l'iperplasia dei tessuti fibrosi, aumentano inoltre la permeabilità del seno epatico, il fluido ad alto contenuto proteico si infiltra nella cavità di Disse e l'edema del seno paranasale, che ostacola la diffusione dei nutrienti dal plasma nelle cellule del fegato, aggravando il danno epatico. Infine, si forma la cirrosi cardiogena.
Sintomo
Sintomi della pericardite tubercolare nei bambini Sintomi comuni Febbre inspiegabile, rabbia della vena giugulare, ispessimento delle fibre pericardiche, raucedine, versamento pericardico, ipoproteinemia, febbre alta, reflusso fegato-giugulare, dolore sordo positivo, tosse secca
1. Pericardite tubercolare essudativa: l'insorgenza può essere acuta e lenta, per diversi giorni, per diversi mesi, la durata della malattia è correlata alla quantità di essudato nella cavità pericardica e al tasso di produzione, il paziente può avere la febbre, altro Per la febbre bassa, alcuni casi possono essere ipertermia, i primi sintomi sono principalmente dolore, principalmente sotto lo sterno, principalmente dolore sordo o oppressione toracica. Vale la pena notare che i pazienti con pericardite tubercolare sono molto meno dolorosi della pericardite acuta aspecifica e del pericardio suppurativo. L'infiammazione è evidente e grave Quando la quantità di versamento pericardico è grande, possono verificarsi sintomi di compressione cardiaca e vena cava, come tosse secca, singhiozzo, raucedine ed edema degli arti inferiori Il cuore comune è più che moderatamente aumentato nel cuore, l'apice si indebolisce e il suono del cuore è lontano. Esecuzione di cavallo, ingrossamento del fegato, ascite, edema degli arti inferiori, ingorgo della vena giugulare, polso dispari, piccola pressione del polso, espansione dell'inalazione della vena giugulare, ritorno venoso positivo del fegato giugulare, dovuto alla pressione di effusione pericardica forzata fondo polmonare sinistro, Potrebbero esserci ottusità, suoni del respiro bronchiale e altri segni di consolidamento polmonare nella parte bassa della schiena sinistra, ma quando l'esordio è lento, l'essudato è inferiore o una grande quantità di accumulo è molto lenta, non ci sono sintomi di tamponamento cardiaco evidenti, circa la metà dei pazienti soffre di Nella fase iniziale dell'infiammazione, è possibile udire il suono di attrito pericardico e la pressione venosa è significativamente aumentata.
2. Pericardite costrittiva: l'insorgenza lenta, che può essere causata dal tipo di essudazione acuta, ma la maggior parte dei casi è nascosta a causa della fase acuta, non è stata trovata, si è formata una riduzione al momento del trattamento e la durata della malattia può variare da diversi mesi a diversi Anni, ma ci sono anche meno di 2 settimane di malattia, il pericardio si è ispessito per formare la pericardite costrittiva, più comune nei bambini più grandi, ma il caso più piccolo nel nostro caso ha solo 2 anni, confermato da un intervento chirurgico, clinicamente, ad eccezione dei sintomi generali, principalmente dispnea E una serie di sintomi e segni di tamponamento cardiaco, manifestati principalmente come fegato di grandi dimensioni, seguiti da ascite, edema degli arti inferiori, congestione delle vene giugulari, russamento polmonare e cianosi delle labbra, ecc., Ci sono anche alcuni casi tipici, i sintomi di tamponamento cardiaco non sono evidenti Il versamento pleurico, che ha cause inspiegabili a lungo termine, ho visto 1 caso di pleurite tubercolare in un ospedale straniero per 8 mesi, alla fine pericardite costrittiva e un altro caso di ipoproteinemia a lungo termine inspiegabile. Dopo la diagnosi di pericardite costrittiva tubercolare, con conseguente enteropatia con perdita di proteine, un gran numero di proteine del tratto intestinale ha perso l'ipoproteinemia.
Esaminare
Esame della pericardite tubercolare nei bambini
1. Test della tubercolina: il test della tubercolina positivo e la presenza di tubercolosi in altre parti del corpo sono utili per la diagnosi e il 25% dei pazienti ha test della tubercolina negativi.
2. Esame del liquido per puntura pericardica: simile all'essudato di pleurite tubercolare, può avere versamento pericardico sanguinante, tubercolosi confermata nel versamento pericardico, ma il tasso positivo è basso, dal 20% al 50% dei casi di Mycobacterium tuberculosis coltura positiva, pericardio Un aumento significativo di ADenosina adminina deaminasi nel liquido è utile per la diagnosi.
3. Biopsia pericardica: può essere osservata nel tessuto di granulazione simile al formaggio, la percentuale positiva va dal 50% al 75%.
4. Esame a raggi X: è molto importante determinare il versamento pericardico. Quando il versamento> 300 ～ 500 ml, l'ombra del cuore si espande in una forma a pera o a forma di pallone sotto fluoroscopia. L'arco originale scompare, i battiti del cuore si indeboliscono o scompaiono e il fondo del cuore giace sul retro. L'ombra è allargata e sferica, l'aorta diventa più piccola e la vena cava superiore si allarga e la radiografia è utile per la diagnosi.
5. Esame dell'ECG
(1) Elevazione del segmento ST: precoce (da ore a giorni) ad eccezione di aVR, il segmento ST di V1 diminuisce, il segmento ST di altri cavi è elevato, con V5, V6 evidente, l'arco posteriore è verso il basso e quindi gradualmente diminuisce, indietro Alla linea equipotenziale.
(2) Cambiamento dell'onda T: l'onda T iniziale è eretta. Quando il segmento ST ritorna alla linea di base, l'onda T viene gradualmente appiattita o invertita. Dopo che l'infiammazione si attenua (da settimane a diversi mesi), l'onda T torna gradualmente alla normalità, come diventare cronica. L'inversione dell'onda T può esistere per molto tempo.
(3) Si può vedere che l'onda complessa QRS è a bassa tensione.
(4) tachicardia sinusale.
(5) Un gran numero di versamenti pericardici può causare l'alternanza elettrica delle onde P, QRS e T e può verificarsi il blocco del ramo del fascio destro.
6. Ecocardiografia: possono essere rilevati 15 ml di versamento, c'è una zona scura liquida priva di eco tra la parete posteriore del ventricolo sinistro e il pericardio posteriore; allo stesso modo, ci può essere questo tra la parete anteriore del ventricolo destro e la parete toracica. Esistono aree scure.
7. Scansione isotopica: l'iniezione endovenosa di albumina marcata con 131I o l'iniezione endovenosa di 99mTc per la scansione cardiaca, rispetto all'ombra cardiaca delle pellicole radiografiche, possono determinare la presenza o l'assenza di essudato.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di pericardite tubercolare nei bambini
Criteri diagnostici
La diagnosi precoce è molto importante: qualsiasi paziente con febbre inspiegabile, una grande quantità di versamento pericardico, specialmente essudato sanguinante, dovrebbe prima pensare alla pericardite tubercolare. Vale la pena notare che la pericardite tubercolare può verificarsi anche durante il trattamento della tubercolosi. L'esatta diagnosi di pericardite tubercolare è difficile da determinare mediante batteriologia, poiché il tasso di crescita batterica nell'effusione pericardica è molto basso, non è facile essere macchiato o rilevato microscopicamente e ci vuole molto tempo per ottenere una coltura di bacilli acido-veloce e anche il tasso positivo è basso. Nella fase iniziale, i bacilli acido-resistenti possono essere trovati nei versamenti pericardici o nei campioni di biopsia pericardica e la diagnosi può essere confermata.Si deve sottolineare che i limiti del sito di biopsia, la biopsia pericardica negativa non possono escludere la pericardite tubercolare; Non si vedono bacilli acido-resistenti nelle sostanze gonfie o simili al formaggio e non è possibile formulare una diagnosi positiva di pericardite tubercolare, poiché queste sostanze possono anche essere osservate nelle lesioni pericardiche reumatoidi croniche o simili al sarcoma per tamponamento cardiaco o La puntura pericardica deve essere eseguita per versamenti pericardici con un ciclo di almeno 1 settimana e devono essere esaminati l'espettorato del paziente e i campioni di aspirato gastrico. batteri nucleari, nei seguenti casi si possono verificare chirurgico biopsia pericardico:
1 alleviare il tamponamento cardiaco
2 In ospedale per più di 3 settimane, la diagnosi di eziologia è sconosciuta, o il trattamento anti-tubercolosi cieco per più di 5 settimane ha ancora febbre e versamento pericardico. Nei pazienti con pericardite acuta che non conoscono la causa, i test di laboratorio dovrebbero includere test cutanei alla tubercolina, va anche notato che Il test cutaneo negativo alla tubercolina da solo non può negare la pericardite tubercolare, perché nei pazienti affetti da tubercolosi, circa il 30% può non rispondere e negare e aumenta l'attività dell'adenosina deaminasi (ADA) di versamento pericardico (Normale <45U / L) è utile per la diagnosi di pericardite tubercolare. Pertanto, è necessario effettuare una diagnosi inferenziale della pericardite tubercolare clinicamente, ma deve essere attentamente identificato. Da un lato, i pazienti con TB con malattie gravi non devono essere ignorati. D'altra parte, i pazienti con non tubercolosi non devono essere sottoposti a trattamento a lungo termine di più farmaci anti-tubercolosi.
Diagnosi differenziale
Nell'area pre-cardiaca, può essere stabilito il suono di attrito pericardico e può essere stabilita la diagnosi di pericardite. Nel processo di possibile pericardite, come dolore toracico, dispnea, tachicardia e congestione venosa sistemica inspiegabile o cuore ingrossato, dovrebbe essere Considerando la possibilità di pericardite accompagnata da essudato, si verifica spesso la differenziazione della pericardite trasudante e altre cause di allargamento cardiaco, la vena giugulare è dilatata con vene dispari, l'apice batte debolmente, il suono del cuore è debole e non c'è soffio alla valvola. Il tono extra diastolico precoce, l'esame a raggi X o la fonografia cardiaca mostrano che il contorno normale del cuore scompare, il battito è debole; l'elettrocardiogramma mostra bassa tensione, i cambiamenti ST-T e l'intervallo QT non si prolunga, il che è vantaggioso per la diagnosi del primo, e ulteriormente per l'esame ecografico. L'esame con radionuclidi e la risonanza magnetica, la puntura pericardica e la biopsia pericardica possono aiutare a confermare la diagnosi.Il forte dolore della pericardite non specifica è simile all'infarto miocardico acuto, ma il primo ha spesso una storia di infezione del tratto respiratorio superiore prima dell'esordio e il dolore è causato dalla respirazione. , tosse o cambiamenti di posizione corporea e aumento significativo del suono per attrito pericardico precoce, nonché aspartato transferasi sierica, lattato deidrogenasi e creatina fosfato La chinasi è normale, l'elettrocardiogramma non ha un'onda Q anormale; quest'ultima è più vecchia, spesso ha una storia di angina o infarto del miocardio, il suono dell'attrito pericardico appare 3-4 giorni dopo l'insorgenza, l'elettrocardiogramma ha un'onda Q anormale e l'elevazione del segmento ST dell'arco posteriore I cambiamenti di inversione delle onde alte e T, spesso gravi aritmie e blocco della conduzione, come il dolore pericardite acuta principalmente nell'addome, possono essere diagnosticati erroneamente come addome acuto, anamnesi dettagliata ed esame fisico possono evitare diagnosi errate, cause diverse Le manifestazioni cliniche della pericardite sono diverse e il trattamento è diverso, quindi, dopo aver stabilito la diagnosi di pericardite acuta, è necessario chiarire ulteriormente la causa e fornire indicazioni per il trattamento e la diagnosi differenziale di quattro pericardite acuta comune.
