angina instabile
Introduzione
Introduzione all'angina instabile Unstableanginapectoris è un evento cardiaco acuto di malattia coronarica e un componente importante della sindrome coronarica acuta, una sindrome clinica intermedia tra angina cronica stabile e infarto miocardico acuto. La natura del disagio toracico nell'angina instabile è simile a quella dell'angina tipica del travaglio, di solito più grave, spesso descritta come dolore, che dura fino a 30 minuti e che risveglia occasionalmente il paziente dal sonno. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,003% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: infarto miocardico acuto
Patogeno
Cause di angina instabile
Stenosi dell'arteria coronarica (20%):
Nei pazienti con angina instabile, la risposta vascolare alla sostanza contrattile è migliorata ed è per lo più limitata alla lesione aterosclerotica, poiché nella maggior parte delle arterie coronarie con lesioni significative, ci sono normali pareti arteriose attorno e la parete è normale. L'arco elastico muscolare flessibile offre la possibilità di una contrazione meccanica, con conseguente tono vascolare normale (vasocostrizione) o anormalmente elevato (vasospasmo), che restringe il lume della nave e aumenta la resistenza del flusso sanguigno per limitare il flusso sanguigno.
Fattore di trombosi (35%):
I maggiori dimeri D dell'aggregazione piastrinica, fibrinogeno e frammenti di fibrina aumentano, formando trombosi coronarica intraluminale, portando a progressiva stenosi coronarica.
Altri fattori di malattia (20%):
Lesioni non coronariche: come stenosi aortica o rigurgito aortico, aortite sifilitica, grave anemia, ipertiroidismo, tachicardia parossistica, ipotensione, aumento della viscosità del sangue o rallentamento del flusso sanguigno. Cardiomiopatia ipertrofica, prolasso della valvola mitrale, ecc., Il più importante dei quali è la malattia coronarica, cioè la stenosi aterosclerotica coronarica e / o lo spasmo dell'arteria coronaria.
patogenesi
La maggior parte dei pazienti con angina instabile ha una coronaropatia ostruttiva grave, come un aumento della domanda di ossigeno del miocardio e / o una riduzione della fornitura di ossigeno del miocardio può indurre ischemia miocardica, effetti transitori di vasocostrittori e / o trombosi piastrinica Causato da un ulteriore restringimento del diametro del lume, con conseguente diminuzione dell'apporto di ossigeno del miocardio, conseguente angina spontanea (a riposo), aumento della pressione arteriosa e / o tachicardia può anche aumentare la domanda di ossigeno del miocardio, indurre angina instabile.
Gli studi hanno dimostrato che in molti pazienti con angina instabile, una diminuzione dell'apporto di ossigeno, piuttosto che un aumento della domanda di ossigeno, induce l'ischemia miocardica, che è il fattore scatenante più comune per l'angina cronica stabile, in alcune forme instabili. All'inizio dell'angina pectoris, possono verificarsi contemporaneamente un aumento della domanda di ossigeno del miocardio e una diminuzione della fornitura di ossigeno. Nei pazienti con stenosi dell'arteria coronarica critica, un leggero aumento della domanda di ossigeno del miocardio e una leggera diminuzione della fornitura di ossigeno può produrre L'ischemia miocardica e l'angina pectoris instabile possono spiegare la variazione degli eventi ischemici nei pazienti con angina instabile entro 24 ore Al mattino, l'incidenza dell'ischemia grave è maggiore a causa della bassa riserva di arterie coronarie.
Prevenzione
Prevenzione dell'angina instabile
Poiché la malattia coronarica è una delle malattie più importanti che causano la morte umana e non esiste ancora un trattamento radicale nella pratica clinica, è di grande importanza per la prevenzione attiva della malattia coronarica.La prevenzione della malattia coronarica comprende la prevenzione primaria e la prevenzione secondaria. In un aspetto, la prevenzione primaria si riferisce all'adozione di misure per controllare o ridurre i fattori di rischio di malattia coronarica nelle persone che non hanno sofferto di malattia coronarica, al fine di prevenire la malattia e ridurre il tasso di incidenza, mentre la prevenzione secondaria si riferisce all'assunzione di farmaci per i pazienti che hanno sofferto di malattia coronarica. O misure non farmacologiche per prevenire il ripetersi o prevenire le esacerbazioni.
1. Le misure di prevenzione primaria comprendono due situazioni:
(1) Educazione alla salute: educare l'intera popolazione sulla conoscenza della salute, migliorare la consapevolezza di sé in termini di cura di sé, evitare o cambiare cattive abitudini, come smettere di fumare, prestare attenzione a una dieta corretta, esercitare correttamente, mantenere un equilibrio psicologico, ecc., Riducendo così l'incidenza di malattie coronariche.
(2) Controllo dei fattori ad alto rischio: per i gruppi ad alto rischio di malattie coronariche, come ipertensione, diabete, iperlipidemia, obesità, fumo e storia familiare, ecc., Fornire un trattamento positivo, naturalmente, alcuni di questi fattori di rischio possono essere Controllato, come ipertensione, ipertensione, diabete, obesità, fumo, stile di vita meno attivo, ecc .; e alcuni non possono essere modificati, come la storia familiare di malattia coronarica, età, genere, ecc., I metodi di trattamento includono l'uso di farmaci adeguati per controllare continuamente la pressione sanguigna Correggere il metabolismo anormale dei lipidi nel sangue, smettere di fumare e limitare l'alcool, l'attività fisica appropriata, controllare il peso, controllare il diabete, ecc
2. La prevenzione secondaria utilizza farmaci che sono stati convalidati per prevenire il ripetersi e l'esacerbazione della malattia coronarica, attualmente esistono alcuni farmaci preventivi:
(1) Farmaci antipiastrinici: l'aspirina ha dimostrato di ridurre l'incidenza di infarto miocardico e reinfarto. L'uso di aspirina dopo infarto miocardico acuto può ridurre il tasso di reinfarto di circa il 25%; se l'aspirina non può tollerare o allergie, opzionale clopidogrel.
(2) β-bloccanti: fintanto che non ci sono controindicazioni, i pazienti con malattia coronarica devono usare beta-bloccanti, specialmente dopo eventi coronarici acuti; ci sono dati che mostrano che i pazienti con infarto miocardico acuto usano recettori beta Il blocco dei farmaci può ridurre il tasso di mortalità e il tasso di reinfarto dal 20% al 25% I farmaci che possono essere utilizzati sono metoprololo, propranololo, timololo e simili.
(3) farmaci ipolipemizzanti delle statine: i risultati dello studio mostrano che la terapia ipolipemizzante a lungo termine per i pazienti con malattia coronarica non solo riduce il tasso di mortalità generale, ma migliora anche il tasso di sopravvivenza e il numero di pazienti che richiedono un intervento coronarico o CABC è ridotto. Oltre agli effetti ipolipemizzanti delle statine, migliora la funzione endoteliale, gli effetti anti-infiammatori, influisce sulla proliferazione delle cellule muscolari lisce e interferisce con l'aggregazione piastrinica, la coagulazione, la fibrinolisi, la simvastatina, la pravastatina, la lovastatina e l'atorvastatina. Tutti hanno questo effetto.
(4) ACEI: utilizzato principalmente in pazienti con grave compromissione della funzione ventricolare sinistra o insufficienza cardiaca, molti studi clinici hanno confermato che l'ACEI riduce la mortalità dopo infarto miocardico acuto; pertanto, dopo infarto miocardico acuto, frazione di eiezione <40% Oppure i pazienti con indice di movimento della parete ≤ 1,2 e senza controindicazioni, devono usare ACEI, captopril, enalapril, benazepril e fosinopril comunemente usati.
Complicazione
Complicanze dell'angina instabili Complicanze, infarto miocardico acuto, morte improvvisa
I pazienti con angina instabile hanno un aumentato rischio di eventi ischemici cardiaci e non fatali, infarto miocardico acuto e morte improvvisa.
Sintomo
Sintomi di angina pectoris instabile Sintomi comuni Infarto del miocardio Insufficienza cardiaca palpitazioni di angina pectoris Dolore toracico Soffio sistolico costretto a fermare l'escrezione di feci dispnea in piedi ... Trauma
1. Sintomi: angina instabile La natura del disagio toracico è simile a quella dell'angina tipica del travaglio, di solito più grave, spesso descritta come dolore, che dura fino a 30 minuti e che risveglia occasionalmente il paziente dal sonno.
I sintomi del paziente, come la presenza delle seguenti caratteristiche, suggeriscono un'angina instabile: una diminuzione improvvisa e persistente della soglia di attività fisica che induce angina; un aumento della frequenza, della gravità e della durata dell'angina; un'angina a riposo o notturna Il dolore toracico si irradia in aree vicine o nuove; si possono controllare episodi con nuove caratteristiche correlate come sudorazione, nausea, vomito, palpitazioni o difficoltà respiratorie, metodi di riposo comunemente usati e trattamenti sublinguali di nitroglicerina Angina cronica stabile e di solito solo sollievo temporaneo o incompleto per angina instabile.
Le caratteristiche di vari tipi di episodi di angina instabile sono descritte più avanti. Clinicamente, si devono notare due tipi di attacchi di angina con sfondo speciale:
(1) Angina instabile dopo innesto di bypass dell'arteria coronarica: questo tipo di angina ha rappresentato circa il 20% di angina instabile nei paesi sviluppati La prognosi a lungo termine di tali pazienti non è ottimista e può essere correlata alla pervietà del ponte venoso.
(2) Angina pectoris ricorrente dopo intervento coronarico: oltre il 20% entro 6 mesi dall'intervento, il meccanismo è la ristenosi postoperatoria. Sebbene le manifestazioni cliniche siano simili a quelle dell'angina comune, il meccanismo patofisiologico e La prognosi è diversa: questi pazienti sono principalmente causati dall'iperplasia della muscolatura liscia vascolare piuttosto che dalla trombosi, quindi l'incidenza di infarto del miocardio è bassa e le complicanze del reintervento non sono comuni, ma quando si verifica angina instabile nella chirurgia interventistica 6 Più di un mese, dovresti considerare la possibilità di nuove lesioni attive.
2. Esame fisico: l'esame fisico di solito non è utile per affermare o escludere l'angina. Pulsazioni anormali nella regione anteriore, episodi diastolici a breve termine (S3 e S4) spesso suggeriscono una disfunzione ventricolare sinistra, durante o dopo l'ischemia, Ci possono anche essere manifestazioni di disfunzione papillare acuta, come soffi sistolici apicali transitori, clic, ecc. Questi risultati non sono specifici, in quanto possono verificarsi anche in pazienti con angina cronica stabile o infarto miocardico acuto, come I sintomi con insufficienza cardiaca congestizia acuta o bassa circolazione della pressione arteriosa sistemica possono indicare una prognosi sfavorevole.
1. Classificazione dell'angina instabile: l'angina instabile si riferisce a un gruppo di sindrome clinica dell'angina tra angina stabile e infarto miocardico acuto, inclusi i seguenti sottotipi:
(1) Angina pectoris di prima insorgenza: nuova angina pectoris entro 2 mesi (da una storia senza angina o angina pectoris ma nessuna angina pectoris negli ultimi sei mesi).
(2) Deterioramento dell'angina pectoris di tipo lavorativo: la condizione improvvisamente aggravata, manifestata come un aumento del numero di episodi di dolore toracico, durata prolungata e una marcata diminuzione della soglia di attività per indurre l'angina pectoris. L'effetto della nitroglicerina sull'attenuazione dei sintomi è ridotto e il decorso della malattia è entro 2 mesi.
(3) angina a riposo: l'angina si presenta in uno stato di riposo o tranquillo, la durata dell'attacco è relativamente lunga, l'effetto della nitroglicerina è scarso e il decorso della malattia è entro 1 mese.
(4) Angina pectoris post-infarto: angina pectoris che si verifica entro 24 ore a 1 mese dall'esordio dell'infarto miocardico acuto.
(5) Variante angina pectoris: angina pectoris che si verifica durante il riposo o l'attività generale L'elettrocardiogramma mostra un aumento temporaneo del segmento ST al momento dell'insorgenza.
2. Diagnosi dell'angina instabile Prima di effettuare la diagnosi dell'angina instabile è necessario tenere presente i seguenti punti:
(1) La diagnosi di angina pectoris instabile dovrebbe basarsi sulla natura dell'angina pectoris, sulle caratteristiche, sui segni di convulsioni e sui cambiamenti dell'ECG al momento dell'insorgenza e sui fattori di rischio per la malattia coronarica, combinati con un giudizio clinico globale per migliorare l'accuratezza della diagnosi.
(2) Il valore diagnostico più significativo dell'elevazione e depressione del segmento ST dell'ECG durante l'angina pectoris è il valore più diagnostico. L'ECG deve essere registrato in tempo e dopo il sollievo dei sintomi. Depressione dinamica orizzontale o discendente del segmento ST ≥1mm o elevazione del segmento ST (Elettrocatetere ≥ 1mm, elettrocatetero ≥ 2mm) ha un significato diagnostico, se l'onda T invertita è pseudo-cambiamento (falsa normalizzazione), l'onda T viene ripristinata allo stato invertito originale dopo l'attacco: o l'ECG precedente è normale Nella regione pre-cardiaca, l'onda T a più derivazioni è profonda. A esclusione dell'infarto miocardico acuto non-Q-wave, dovrebbe essere presa in considerazione anche la diagnosi di angina instabile. Quando l'elettrocardiogramma mostra una depressione del segmento ST ≥0,5 mm ma <1 mm, Devono ancora essere altamente sospettati di soffrire di questa malattia.
(3) Nella fase acuta dell'angina instabile, dovrebbe essere evitata qualsiasi forma di stress test che dovrebbe essere eseguito dopo che la condizione è stabile.
3. Stratificazione instabile del rischio di angina Al momento non esiste una stratificazione uniforme del rischio nel mondo.Questa raccomandazione fa riferimento alla classificazione di angina instabile Braunwald del 1989 combinata con la situazione in Cina per effettuare la seguente stratificazione.
La gravità delle condizioni del paziente si basa principalmente sulla storia di malattie cardiache, segni fisici ed elettrocardiogramma, in particolare l'elettrocardiogramma al momento dell'esordio.Il punto chiave nella storia medica è la frequenza degli attacchi di angina in 1 mese, in particolare gli episodi dell'ultima settimana. Dovrebbe includere:
1 il grado di riduzione della tolleranza all'attività,
2 la durata dell'attacco e la gravità dell'attacco,
3 Se c'è un'angina a riposo recente sulla base dell'originale angina pectoris da lavoro, secondo l'angina pectoris, il grado di depressione del segmento ST all'inizio e alcuni segni speciali del paziente all'inizio dell'attacco possono essere suddivisi in gruppi ad alto, medio e basso rischio.
4. Esame non invasivo dell'angina instabile Lo scopo dell'esame non invasivo è giudicare la gravità delle condizioni del paziente e la prognosi a breve e lungo termine Il progetto comprende tapis roulant, piastra attiva, scansione della perfusione miocardica con nuclide motorio e test del carico di droga. e così via.
(1) Per i pazienti con angina instabile in gruppo a basso rischio, si può prendere in considerazione un esercizio stabile per più di 1 settimana per il test di esercizio Se la quantità di esercizio indotta dall'ischemia miocardica supera Bruce III o 6 equivalenti metabolici (MET), può essere usato un trattamento conservativo. Al di sotto dell'attività sopra menzionata, viene indotta l'angina pectoris ed è necessaria l'angiografia coronarica per determinare se eseguire un trattamento interventistico o chirurgico.
(2) Per i pazienti con rischio moderato e gruppo ad alto rischio, il test di carico deve essere evitato entro 1 settimana dalla fase acuta. Dopo che la condizione è stabile, può essere preso in considerazione il test da sforzo limitato dai sintomi. Se è disponibile l'evidenza di ischemia dell'elettrocardiogramma, la condizione è stabile. L'angiografia coronarica può anche essere eseguita direttamente.
(3) Valore dell'esame non invasivo:
1 Determinare se le lesioni monocraniche dell'arteria coronaria richiedono una terapia interventistica,
2 Identificare i vasi sanguigni correlati all'ischemia e fornire una base per il trattamento di rivascolarizzazione.
3 Fornire prove di sopravvivenza del miocardio,
4 come dati comparativi importanti per determinare se vi è restenosi dopo angioplastica coronarica transluminale percutanea (PFCA).
Esaminare
Esame dell'angina instabile
1. Aumento della concentrazione lipidica nel sangue: la dislipidemia è strettamente correlata alla patogenesi della malattia coronarica L'aterosclerosi tipica è caratterizzata da: TC (colesterolo totale), LDL-C, VLDL-C, trigliceridi, ecc. E HDL-C diminuire.
2. Zucchero nel sangue: tolleranza al glucosio e diabete hanno dimostrato di essere fattori di rischio per la malattia coronarica Tutti i pazienti con sospetta malattia coronarica devono essere testati per glicemia a digiuno.
3. Generalmente nessuna leucocitosi.
4. La maggior parte dei pazienti con angina instabile presenta un normale zimogramma sierico, poiché questi pazienti hanno spesso piccoli danni miocardici o microinfarti o lesioni da riperfusione dovute all'autolisi del trombo dopo occlusione coronarica transitoria, può esserci un leggero zimogramma sierico. Il grado è aumentato, ma non soddisfa i soliti criteri per la diagnosi di infarto miocardico acuto.
5. La troponina T cardiaca è una proteina regolatrice che è un marcatore specifico della lesione delle cellule del miocardio.In pazienti con angina instabile, la troponina T ha maggiori probabilità di diagnosticare un danno alle cellule del miocardio rispetto all'attività di creatina chinasi MB nel siero. Indicatori sensibili
6.Le proteine reattive C e le proteine sieriche simili all'amiloide A sono indicatori sensibili per la diagnosi di infiammazione. Le concentrazioni sieriche di proteina C reattiva e amiloide A sono aumentate nelle concentrazioni normali di creatina chinasi e troponina T cardiaca in pazienti con angina instabile. È un segno di prognosi sfavorevole.
7. Elettrocardiogramma: nell'angina instabile si verificano spesso spostamento, declino o elevazione transitori del segmento ST, declino o elevazione e / o inversione dell'onda T, ma non tutti i pazienti presentano bias dinamici del segmento ST quando i sintomi sono alleviati La rimozione (declino o aumento ≥ 1 mm) o parziale eliminazione dell'inversione dell'onda T è un indicatore importante di prognosi sfavorevole, seguita da infarto miocardico acuto o morte. Un'inversione transitoria dell'onda u è un tipo raro e insidioso di angina instabile. Le prestazioni dell'ECG, i pazienti con alterazioni del segmento ST nel piombo del setto anteriore, di solito hanno evidente stenosi dell'arteria coronarica discendente anteriore sinistra, suggerendo gruppi ad alto rischio, se l'ECG precedentemente registrato per il confronto, l'accuratezza diagnostica sarà migliorata.
Di solito, i cambiamenti dell'ECG scompaiono in tutto o in parte con il sollievo del dolore, che è durato per più di 12 ore, suggerendo che non esiste un infarto miocardico di tipo Q-wave (ora chiamato elevazione del segmento non-ST).
Se il paziente ha una storia tipica di angina cronica stabile o una diagnosi definita di malattia coronarica (in precedenza con infarto del miocardio, angiografia coronarica anormale o una storia positiva di test di esercizio non invasivo), la diagnosi di angina instabile può essere basata su sintomi clinici Effettuata, anche senza modifiche all'ECG, la diagnosi clinica del gruppo di pazienti senza precedenti prove di malattia coronarica e senza modifiche all'ECG sarebbe inaccurata.
Va sottolineato che il dolore toracico ischemico non è un indicatore affidabile o sensibile dell'ischemia miocardica acuta transitoria La riduzione del flusso sanguigno coronarico primario è accompagnata da una varietà di lievi alterazioni dell'ECG che possono verificarsi prima del dolore o del disagio. Studi clinici hanno scoperto che fino al 90% degli eventi ischemici del miocardio non sono associati al dolore toracico e che le manifestazioni ischemiche rilevate dall'elettrocardiografia ambulatoriale 24 ore su 24 possono essere utilizzate come fattori predittivi di esiti avversi durante il ricovero e il follow-up.
8. Monitoraggio Holter: nell'angina instabile, quasi i 2/3 degli eventi ischemici sono asintomatici e non possono essere rilevati dall'elettrocardiogramma convenzionale, pertanto è significativo monitorare continuamente il segmento ST. Dal 15% al 30% dei pazienti con angina instabile presentano un cambiamento temporaneo del segmento ST, principalmente depressione del segmento ST, e questi pazienti hanno un aumentato rischio di successivi eventi cardiaci, quindi il monitoraggio Holter può essere utilizzato per valutare la prognosi del paziente.
9. Ecocardiografia: in presenza di ischemia miocardica, l'ecocardiografia può essere utilizzata per rilevare l'attività segmentaria transitoria o nessun movimento della parete ventricolare sinistra e il movimento della parete ritorna normale dopo il recupero dell'ischemia.
10. Angiografia coronarica: l'angiografia coronarica è l'esame più importante nella diagnosi e nel trattamento della cardiopatia coronarica.Per i pazienti con angina instabile nei gruppi a medio e alto rischio, se le condizioni lo consentono, deve essere eseguito un esame dell'arteria coronarica. Lo scopo è di chiarire le condizioni della lesione e guidare il trattamento.I pazienti con angina instabile devono essere considerati forti indicazioni per l'angiografia coronarica se:
(1) angina pectoris ricorrente: lunga durata del dolore, trattamento farmacologico insoddisfacente può considerare l'angiografia coronarica in tempo per determinare se la terapia interventistica di emergenza o l'innesto di bypass dell'arteria coronarica di emergenza (CABG).
(2) L'angina pectoris di tipo lavorativo originale è spesso apparsa nella pausa a breve termine.
(3) La tolleranza delle attività recenti è stata notevolmente ridotta, in particolare quelli che erano inferiori a Bruce II o 4 MET.
(4) Angina post-infarto.
(5) Il vecchio infarto miocardico originale, la recente comparsa di angina da travaglio causata da ischemia non infartuale.
(6) aritmia grave, LVEF <40% o insufficienza cardiaca congestizia.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di angina instabile
Per i pazienti con la prima diagnosi di sintomi di dolore toracico acuto, identificare le seguenti malattie:
1. Infarto miocardico acuto Il tempo di dolore toracico di questa malattia è più lungo di quello dell'angina pectoris stabile, spesso più di 30 minuti, e il grado è più grave Ci sono molte altre complicazioni, ma il principale punto di identificazione è l'evoluzione dinamica dell'ECG e dell'insorgenza. Dopo 6-12 ore, la sequenza di troponina dopo l'enzima miocardico cambia, la prognosi di questa malattia è ancora peggiore, soprattutto quando si verificano gravi complicazioni.
2. Dissezione aortica Questa malattia è caratterizzata da un forte dolore simile a lacrime al petto e alla schiena, irrequietezza, nitroglicerina non può alleviarla, l'esame fisico può rilevare asimmetria del polso, differenza di pressione sanguigna tra gli arti e soffio acuto di rigurgito aortico, attacco Non vi è alcun cambiamento nell'ECG e l'enzima miocardico è normale.Il metodo di diagnosi di questa malattia è TEE e tecnologia di imaging a risonanza magnetica.
