ascite
Introduzione
Introduzione all'ascite In condizioni normali, c'è una piccola quantità di liquido (di solito inferiore a 200 ml) nella cavità addominale del corpo umano, che funge da lubrificazione per la peristalsi intestinale. Qualsiasi condizione patologica porta ad un aumento della quantità di fluido nella cavità peritoneale, quando supera i 200 ml, si chiama ascite. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: nessuna gente speciale. Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: anemia, polineurite
Patogeno
Causa di ascite
Diminuzione della pressione osmotica colloide plasmatica (25%):
La pressione osmotica colloide plasmatica è principalmente mantenuta dall'albumina.L'albumina plasmatica è inferiore a 25 g / L o accompagnata da ipertensione portale. Il liquido fuoriesce facilmente nello spazio interstiziale e nella cavità addominale dai capillari. Se l'acqua penetra nella cavità addominale, si forma l'ascite. Trovato in grave disfunzione epatica, cirrosi avanzata (ridotta sintesi proteica), carenze nutrizionali (insufficiente apporto proteico), sindrome nefrosica e disturbi gastrointestinali che perdono proteine.
Sodio, ritenzione idrica (30%):
Comune nel cuore, insufficienza renale e cirrosi avanzata con aldosteronismo secondario, cirrosi epatica e insufficienza cardiaca destra, l'attività dei fattori natriuretici è ridotta, in modo che i tubuli prossimali renali aumentino il riassorbimento di sodio, negli ultimi anni si è considerato Il meccanismo di riassorbimento del sodio dei tubuli è più importante dell'azione dell'aldosterone sui tubuli contorti distali; l'insufficienza cardiaca e la cirrosi avanzata causano una grande quantità di ascite per ridurre il volume sanguigno efficace, stimolare i recettori del volume e i dispositivi glomerulari; migliorare l'attività simpatica e attivare la renina - sistema angiotensina-aldosterone; aumento del rilascio di vasopressina, diminuzione del flusso sanguigno renale, riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, aumento del riassorbimento tubulare renale, promozione del sodio, ritenzione idrica, in modo che l'ascite continui a ritirarsi, quindi il rene Sodio, ritenzione idrica è un fattore persistente nelle ascite.
Disturbi endocrini (15%):
Quando la cirrosi epatica o l'insufficienza epatica, la degradazione del fegato è ridotta. Da un lato, la funzione di inattivazione dell'ormone antidiuretico e dell'aldosterone riduce la ritenzione idrica e di sodio; dall'altro, aumenta la concentrazione di alcuni vasodilatatori nella circolazione sanguigna e queste sostanze causano Riduzione della resistenza arteriolare periferica e viscerale, aumento della gittata cardiaca, viscerale in uno stato di circolazione ad alta potenza, a causa della dilatazione del letto vascolare splancnico, congestione viscerale, con conseguente volume del sangue circolante insufficiente e ipotensione, il corpo ha compensato il rilascio di angiotensina II e noradrenalina per mantenere la pressione sanguigna, in modo che a causa del sistema nervoso simpatico eccitatorio riflettente rilasciano alcune sostanze vasocostrittori, in modo che il flusso sanguigno renale diminuisse, il tasso di filtrazione glomerulare diminuisse, insieme al rilascio dell'ormone antidiuretico, causando tubuli renali Il sodio, aumenta l'assorbimento del dorso d'acqua, causando sodio, ritenzione idrica e formazione di ascite.
(1) Cause della malattia
L'ascite è una manifestazione di varie malattie: in base ai suoi tratti e alle sue caratteristiche, di solito è divisa in tre categorie: perdite, essudazione e sangue.Le cause comuni di perdita di ascite sono: fonte epatogenica, cardiogena, ostruttiva venosa, renale. Sesso, carenze nutrizionali, chyle, ecc .; le cause più comuni di ascite essudativa sono: peritonite batterica spontanea, peritonite secondaria (compresa l'ascite cancerosa), peritonite tubercolare, pancreatica, biliare, fungina del chyle Peritonite, ecc .; cause comuni di ascite sanguinolenta sono: trombosi venosa portale acuta, rottura dei noduli di carcinoma epatocellulare, necrosi epatica sub-macro acuta, rottura traumatica epatica, rottura dell'aneurisma epatico, gravidanza ectopica, ecc.
(due) patogenesi
La formazione di ascite è il risultato della perdita dell'omeostasi nella produzione e nell'assorbimento del fluido nella cavità peritoneale Il meccanismo di formazione dell'ascite in ciascuna malattia è causato da diversi fattori combinati o soli.
Fattori locali:
(1) Aumento della pressione idrostatica: all'aumentare della cirrosi e della pressione esterna della vena porta o della sua stessa trombosi, aumenta la pressione nella vena porta e nei suoi capillari, che a sua volta provoca l'ascite.
(2) Aumento del flusso linfatico, ostruzione del reflusso: a causa della vena portale e della pressione del seno aumentate significativamente nella cirrosi, vasi linfatici subcapsulari come rami morti, area di assorbimento si restringe, aumenta la crescita linfatica, superando la capacità di riassorbimento della circolazione linfatica, Provoca deposizione linfatica, perdite dai vasi linfatici attraverso la superficie viscerale o epatica peritoneale nella cavità addominale, aggravando l'accumulo di ascite, l'ostruzione del dotto toracico o lo chilo nel tumore retroperitoneale, il tumore mediastinico, la filariasi, ecc. E la rottura della rottura Lo chilo fuoriesce nella cavità addominale per formare ascite da clorrea.
(3) aumento della permeabilità vascolare peritoneale: infiammazione peritoneale, infiltrazione del cancro o perforazione di organi, che causa bile, succo pancreatico, succo gastrico, stimolazione del sangue, può promuovere la permeabilità vascolare peritoneale aumento dell'ascite.
(4) rottura viscerale addominale: la rottura e la perforazione di organi sostanziali o vuote possono causare ascite pancreatica, ascite biliare, ascite sanguinante e addome nel sangue.
Prevenzione
Prevenzione dell'ascite
Non esiste una misura preventiva efficace per questa malattia: la diagnosi precoce e la diagnosi precoce sono la chiave per la prevenzione e il trattamento di questa malattia.
Complicazione
Complicanze dell'ascite Complicazioni polmonite da anemia
Generalmente può essere espresso come: cattivo stato nutrizionale, perdita di peso, affaticamento, cachessia, debolezza fisica, pelle costretta a letto o secca, carnagione grigia scura e scura. Ci sono spesso complicazioni come glossite, polineurite ed edema, come cirrosi e ascite, e possono anche causare anemia, carenze nutrizionali, assorbimento intestinale, iperattività della milza e perdita di sangue gastrointestinale.
Sintomo
Sintomi di ascite Sintomi comuni Suoni di tamburo diffusi Ingrandimento dei linfonodi Epatosplenomegalia Peritonite Tenerezza addominale Ascite Insufficienza epatica La peristalsi esofagea è indebolita
L'esame fisico dell'ascite spesso presenta segni di malattia primaria in aggiunta ai suoni vocali mobili: l'ascite causata da malattie cardiache può essere vista con cianosi, edema periferico, congestione della vena giugulare, cuore ingrossato, tremore nella regione anteriore, fegato e milza. Gonfiore, aritmia, soffio alla valvola cardiaca e altri segni, la malattia del fegato spesso ha un giallo opaco o opaco, la pelle sclera gialla, il viso, il collo o il torace possono avere acari del ragno o palma del fegato, vene varicose della parete addominale, epatosplenomegalia I principali segni, l'ascite causata dalla malattia renale può essere pallida, circondata da edema e altri segni, vampate di calore, febbre, dolorabilità addominale, parete addominale con flessibilità possono considerare la peritonite tubercolare, i pazienti con perdita di peso, cachessia, linfonodi ingrossati o massa addominale Tumori per lo più maligni.
Esaminare
Esame dell'ascite
Gli esami di laboratorio sono spesso un mezzo importante per trovare la causa, la funzionalità epatica è compromessa, l'ipoproteinemia può suggerire cirrosi, proteinuria massiccia, aumento dell'azoto ureico nel sangue e creatinina suggeriscono compromissione della funzionalità renale, esame immunologico del fegato e dei reni Anche la diagnosi della malattia è importante.
La natura dell'ascite e la causa dell'identificazione dell'ascite possono essere determinate dall'esame della puntura peritoneale.
1. Ispezione generale
(1) Aspetto: la maggior parte del liquido fuoriuscito è di colore giallo chiaro, sottile e trasparente e l'essudato può essere di colore o torbido diverso Le ascite di cause diverse possono avere aspetti diversi, come un'infezione purulenta con purulento giallo o pus e sangue; L'ascite dell'infezione da bacillo è verde; l'espettorato giallo è giallo; l'ascite sanguinante si trova nella peritonite tubercolare acuta, tumore maligno; l'ascite chilo è bianco latte e auto-coagulato, perché è un prodotto non infiammatorio, è ancora una perdita.
(2) Densità relativa: la densità relativa del liquido fuoriuscito è superiore a 1,018; la densità relativa dell'essudato è superiore a 1,018.
(3) Formazione di coaguli: l'essudato contiene fibrinogeno e tessuto e la cellula distrugge la tromboplastina rilasciata, quindi è facile coagulare in un nodulo o floc.
2. Esame biochimico
(1) Test qualitativo del test della mucina: la perdita è negativa; l'essudato è positivo, il quantitativo, la perdita è inferiore a 0,25 g / L; l'essudato è maggiore di 0,25 g / L.
(2) Aumento dell'amilasi nell'ascite pancreatica.
(3) esame batteriologico e istocitologico: la colorazione a striscio dopo l'ascite può essere trovata nei batteri, la colorazione acido-acuta può essere trovata nella tubercolosi, se necessario, la coltura batterica o l'inoculazione degli animali, le cellule tumorali possono essere esaminate in ascite, La diagnosi dei tumori addominali è molto necessaria e la sua sensibilità e specificità può raggiungere il 90%.
3. Esame ecografico e TC
Non solo può mostrare una piccola quantità di ascite, ma anche le dimensioni del fegato, la levigatezza della capsula epatica, le lesioni intraepatiche che occupano lo spazio, le dimensioni del cuore, la struttura, il tratto di afflusso e deflusso del cuore, il flusso sanguigno e le dimensioni del rene. , forma, struttura, ecc.
4. Esame dell'ECG
Si possono trovare cambiamenti nel ritmo cardiaco e afflusso di sangue al cuore.
Diagnosi
Diagnosi di ascite
Criteri diagnostici
La diagnosi di ascite è generalmente più semplice.Il versamento intra-addominale supera i 500 ml. Il movimento addominale può essere rilevato dalle percussioni. Quando ci sono molte ascite, può esserci un tremore fluido. Meno di 500 ml di ascite possono essere rilevati dagli ultrasuoni e dalla puntura addominale. C'è una zona scura alla giunzione, la sensibilità della TC non è buona come gli ultrasuoni, causando la fuoriuscita di ascite e le cause o le malattie comuni di ascite essudativa (tra cui ascite da cilorrea, ascite sanguinante) possono essere riassunte come segue per riferimento o riferimento.
Ascite che perde
(1) Origine epatica: comune nell'epatite virale grave, epatite tossica, vari tipi di cirrosi, carcinoma epatico primario e simili.
(2) Malnutrizione: è raro vedere che i pazienti con malnutrizione a lungo termine hanno spesso albumina plasmatica più bassa, che può causare edema e perdita di ascite.
(3) Derivato dai reni: osservato in nefrite acuta cronica, insufficienza renale, lupus eritematoso sistemico e altre malattie del tessuto connettivo.
(4) Cardiaco: osservato nella disfunzione cardiaca destra cronica o pericardite costrittiva.
(5) Origine gastrointestinale: malattie principalmente causate da varie malattie gastrointestinali, come la tubercolosi intestinale, la malattia di Crohn gastrointestinale, il linfoma maligno, la dilatazione linfatica dell'intestino tenue, congenita Displasia linfatica intestinale, celiachia nei bambini e negli adulti.
(6) ostruzione venosa: comune nella sindrome da ostruzione delle vene epatiche (sindrome di Budd-Chiari), ostruzione o compressione della vena cava inferiore, infiammazione venosa portale, ostruzione della vena portale, trombosi o compressione.
(7) edema del muco: osservato nell'ipotiroidismo, ipopituitarismo causato dall'edema mucoso.
2. Ascite essudativa
(1) infiammazione peritoneale: comune nella peritonite tubercolare, peritonite batterica spontanea, peritonite infettiva acuta causata dalla perforazione di organi peritoneali, peritonite cancerosa (inclusa metastasi peritoneale di tumori addominali o pelvici maligni), peritonite fungina, eosinofila Peritonite invasiva cellulare e simili.
(2) Origine pancreatica: più comune nella pancreatite necrotizzante acuta, nella pseudocisti pancreatica, nella pancreatite cronica, nel cancro del pancreas, nella displasia del dotto pancreatico.
(3) biliare: più comune nella perforazione della colecisti, rottura del dotto biliare, cistifellea, chirurgia del dotto biliare o lesione della puntura del dotto biliare.
(4) chilo: la causa dell'ascite da cilorrea è più complicata, può essere trovata nelle infezioni intra-addominali o peritoneali (tubercolosi, filariasi), tumori maligni (come linfoma, cancro gastrico, cancro al fegato), linfatici congeniti intra-addominali o intestinali Displasia, dilatazione dei vasi linfatici o compressione locale, trauma addominale o lesione iatrogena intra-addominale e un piccolo numero di cirrosi, trombosi venosa portale e sindrome nefrosica.
3. Ascite insanguinata
Sebbene ci siano molte cause di ascite sanguinante, ci devono essere fattori come la rottura dei vasi sanguigni o dei capillari o l'aumento della pressione osmotica o della coagulopatia e il sangue può penetrare o fuoriuscire nella cavità addominale.
(1) Malattia epatica: epatite grave, insufficienza epatica fulminante, cirrosi post-necrosi, carcinoma epatico avanzato (principalmente meccanismo di coagulazione, sangue che fuoriesce dalla superficie della capsula epatica), rottura dei noduli di carcinoma epatocellulare, spontanea durante la gravidanza Rottura epatica, rottura dell'aneurisma epatico, rottura dell'emangioma epatico gigante e rottura del trauma epatico.
(2) malattia peritoneale: peritonite tubercolare, metastasi peritoneale di tumori maligni nella cavità addominale o pelvica, mesotelioma peritoneale primario, disturbi del rifornimento di sangue peritoneale o omentale.
(3) Altre lesioni nella cavità addominale: come rottura aortica addominale, pancreatite necrotizzante emorragica acuta, rottura della milza traumatica o traumatica, altri danni agli organi nella cavità addominale, arteria mesenterica o embolia o trombosi venosa, ipertensione portale Varici vuote e ileali, linfoma intra-addominale, linfoma della milza primaria, carcinoma gastrico e coinvolgimento sieroso del carcinoma del colon, nefrite cronica, uremia.
(4) lesioni pelviche: gravidanza ectopica, rottura del corpo luteo, endometriosi, carcinoma ovarico o carcinoma cistico mucinoso ovarico.
Diagnosi differenziale
1. enorme cisti ovarica
Le pazienti di sesso femminile dovrebbero essere differenziate dalle cisti ovariche giganti: quando le cisti ovariche sono in posizione supina, l'addome si gonfia in avanti più ovviamente, spostandosi leggermente verso l'alto e ci sono più suoni di tamburo su entrambi i lati dell'addome; il suono della cisti ovarica non è mobile, il test di pressione del righello: Per le cisti ovariche, la pulsazione dell'aorta addominale può essere trasmessa alla scala dura attraverso la cisti, mostrando battiti ritmici: se si tratta di ascite, il piede duro non viene battuto e sia l'ecografia che la vagina sono utili per l'identificazione.
2. Identificazione di perdite ed essudato
3. Identificazione di ascite benigna e maligna
Esistono molti indicatori per l'ascite benigna e maligna, principalmente citologia dell'ascite, biochimica, immunologia e imaging, ma tutti sono indicatori non specifici Al fine di ridurre ed evitare il giudizio errato, l'analisi completa e il rilevamento congiunto dovrebbero essere combinati con i dati clinici. Non è appropriato fare troppo affidamento su un indicatore. Gerbes ritiene che la diagnosi di ascite buona e maligna sia: il primo passo è usare il colesterolo ad alta sensibilità come screening per escludere l'ascite benigna, il colesterolo è significativamente aumentato nell'ascite maligna, in particolare maggiore di 2,85 μmol / L, il valore di identificazione è maggiore; il secondo passaggio combinato con antigene carcinoembrionico (CEA), lattato deossigenasi (LDH), contenuto di ascite ferritina (FA) e citologia come base per la diagnosi, ascite CEA> 15mg / L, ascite CEA / siero CEA> 1; ascite LDH> 1270U / L o ascite LDH / siero LDH> 1.0, ascite FA> 100μg / L, ascite FA / siero FA> 1, è probabile un'ascite maligna, se l'ascite La diagnosi può essere confermata trovando le cellule tumorali; seguita dalla diagnosi di imaging per determinare la posizione e l'estensione della lesione.
4. Rilevazione del marker tumorale
Negli ultimi anni, il rilevamento di una varietà di marcatori tumorali maligni nel sangue e nell'ascite è stato ampiamente effettuato, il che è di grande significato per l'identificazione dell'ascite benigna e maligna. I marcatori comunemente usati sono i seguenti.
(1) Carcinoma correlato all'antigene carcinoembrionale (CEA): carcinoma del colon, carcinoma gastrico, carcinoma epatico primario, carcinoma cervicale, carcinoma ovarico, carcinoma mammario, carcinoma pancreatico, carcinoma polmonare, colangiocarcinoma, adenocarcinoma metastatico epatico, CEA è il primo Un marcatore caratteristico di adenocarcinoma gastrointestinale.
(2) Carcinoma correlato all'alfa-fetoproteina (AFP): l'AFP è significativamente aumentato nel 70-80% dei casi di carcinoma epatico primario, carcinoma epatico metastatico, carcinoma gastrico, embrione gonade e carcinoma epatico primario.
(3) Antigene associato al cancro della prostata: PSA, FreePSA.
(4) Antigene specifico per il cancro al seno: CA15-3 o BR.
(5) Antigene specifico del carcinoma ovarico: CA12-5 o OV.
(6) Tumori del tratto digestivo con molteplici antigeni correlati specifici: CA19-9, CA24-2, CA50.
Il rilevamento combinato di più marker tumorali può aumentare il tasso diagnostico positivo.
5. Altri marker tumorali di ascite studiati negli ultimi anni
(1) Endotheliolysin (ET): ET è prodotto nelle cellule endoteliali vascolari e ha una vasocostrizione forte e sostenuta Negli ultimi anni è stato trovato che ha molte funzioni extravascolari: è un agente mitogeno cellulare coinvolto nella crescita e nel metabolismo cellulare. Ha una certa influenza sulla sintesi del DNA cellulare, sull'espressione genica originale e sulla proliferazione cellulare.L'ET-1 è stato introdotto nel campo della ricerca oncologica all'estero e il saggio radioimmunologico ha confermato che l'ET esiste nelle cellule tumorali come il cancro ai polmoni, il cancro ai reni, il cancro al seno e al pancreas. -1, si ritiene generalmente che i livelli di endotelina siano significativamente elevati nelle ascite tubercolari e maligne.
(2) Cadherin (Cad): sono stati trovati quattro tipi di fattori allotipici di Cad - E, N, P e L, mentre l'E-cad mutante è principalmente espresso nel carcinoma gastrico diffuso, e Le metastasi linfatiche di cellule tumorali, metastasi epatiche e peritoneali, diffusione ematogena e prognosi dei tumori erano significativamente correlate e si è scoperto che l'immunocolorazione di routine rilevava l'espressione del mutante E-Cad nelle cellule precipitate con ascite e veniva identificata la specificità delle ascite benigne e maligne. Sesso e sensibilità possono raggiungere rispettivamente il 97% e il 72%.
(3) Telomerasi: l'attivazione della telomerasi è una caratteristica biologica significativa dei tumori maligni ed è la differenza fondamentale tra le cellule tumorali e le cellule normali e anche il tasso positivo di telomerasi nell'ascite cancerosa è significativamente più alto. Una varietà di ascite benigna, lo studio ha scoperto che la sensibilità e la specificità della telomerasi per l'identificazione dell'ascite benigna e maligna erano rispettivamente del 76% e del 95,7%, ma possono anche verificarsi falsi positivi.
(4) Fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF): un gran numero di studi ha dimostrato che molti tessuti tumorali hanno un'alta espressione di VEGF, come carcinoma mammario, tumore al cervello, carcinoma renale, carcinoma ovarico, ecc. La formazione, lo sviluppo e la metastasi sono strettamente correlati. L'aumento del VEGF nel siero può essere rilevato in oltre il 60% dei pazienti con metastasi tumorale.Il contenuto di CEGF nel 46% - 96% dei campioni di ascite maligna supera i 675 pg / ml.
(5) Gonadotropina β-corionica (βHCG): la gonadotropina corionica è un ormone glicoproteico secreto dalle cellule del trofoblasto placentare, con due subunità α e β, determinate dalle subunità beta. La specificità degli ormoni, quindi la maggior parte del rilevamento di subunità β, molti tumori maligni può aumentare il valore di βHCG, che identifica la sensibilità dell'ascite benigna e maligna, la specificità e l'accuratezza possono raggiungere il 61%, 94% e 83%.
(6) Rilevazione della poliammina: la rilevazione combinata di spermatophore (SPD), cadaverina (CA) e poliammina totale (TPA) nelle poliammine può identificare meglio l'ascite benigna e maligna, le poliammine e La crescita e la proliferazione cellulare sono correlate alla regolazione del DNA intracellulare, dell'RNA e della biosintesi proteica.Il contenuto di poliammine nei tessuti tumorali e nei fluidi corporei è significativamente aumentato nell'uomo normale.
(7) IL-6, IL-2 (SIL-2R), TNF-α rilevazione combinata: questi tre marcatori tumorali possono essere aumentati in una varietà di ascite maligna, studi interni hanno dimostrato che la rilevazione combinata dei tre sul fegato L'ascite da scleroterapia con peritonite spontanea ha anche un valore diagnostico, quindi può essere utilizzata per identificare l'ascite cancerosa.
In sintesi, sebbene alcuni indicatori possano identificare meglio l'ascite benigna e maligna, finora nessun metodo di rilevazione può raggiungere una precisione del 100% e alcuni metodi di rilevazione sono difficili da promuovere nell'applicazione clinica, dovrebbe essere sottolineato La rilevazione combinata di marcatori tumorali multipli può migliorare l'accuratezza dell'identificazione dell'ascite e clinicamente la diagnosi di ascite maligna deve essere combinata con altri metodi come l'esame di imaging e l'esame patologico.
