trauma epatico
Introduzione
Introduzione al trauma epatico Il trauma epatico è una lesione comune e grave nel trauma addominale: la sua incidenza è seconda solo alla rottura della milza e la grave lesione epatica è complicata, con molte complicazioni e un'alta mortalità, pertanto è necessario esplorare tale danno. La diagnosi e il trattamento sono ancora argomenti importanti nell'attuale trauma addominale. Il trauma epatico è spesso causato da lesioni da arma da fuoco o ferite acute durante la guerra, principalmente lesioni aperte. In tempi normali, la maggior parte di essi sono lesioni contundenti, come lesioni da schiacciamento, incidenti stradali, colpi contundenti, cadute, ecc., Principalmente lesioni chiuse e incidenti stradali sono i più comuni. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,03% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: anemia, sepsi, shock, peritonite biliare, sanguinamento biliare, insufficienza renale acuta, ulcera da stress
Patogeno
Causa di danno al fegato
(1) Cause della malattia
Secondo la causa della lesione, la lesione al fegato è generalmente divisa in lesioni aperte e lesioni chiuse.In genere le lesioni aperte hanno ferita da coltello, ferita da arma da fuoco, ecc., La ferita da coltello è relativamente leggera e il tasso di mortalità è basso. La ferita aperta causata da proiettili (proiettili, schegge, biglie) è più comune nelle ferite di guerra: le ferite da arma da fuoco al fegato sono il tipo più comune di ferite da arma da fuoco addominali e le ferite aperte possono essere suddivise in lesioni da tubo cieco e lesioni penetranti. Il tipo di lesione addominale chiusa è più comune con lesioni contundenti, principalmente a causa di impatto, estrusione, comune in incidenti stradali, collasso di edifici, cadute occasionali in luoghi elevati, lesioni sportive o contusioni.
A causa della lesione chiusa dell'addome, oltre alla lesione epatica, spesso combinata con altri danni agli organi e senza segni di lesioni sulla superficie dell'addome, la diagnosi è relativamente difficile da portare a un ritardo del trattamento, quindi il trauma contusivo è più pericoloso e il tasso di mortalità è spesso superiore alla lesione aperta.
(due) patogenesi
I cambiamenti patofisiologici nella lesione epatica precoce sono principalmente emorragici, shock emorragici e peritonite biliare, che non solo aggrava la perdita di liquido extracellulare, ma influenza anche il normale meccanismo di coagulazione, causando sanguinamento secondario e infezione.
I cambiamenti patologici della lesione epatica variano a seconda della natura della lesione.Il danno parenchimale epatico causato da ferite da taglio e ferite è generalmente leggero. Gli spari e le schegge spesso causano ferite penetranti o lesioni del tubo cieco. Il grado di danno, la posizione del danno e la velocità della testata sono Le relazioni strette sono generalmente rappresentate dalla seguente formula:
Nella formula, il danno di proiezione m, la velocità di proiezione v, quando la velocità di proiezione è leggermente aumentata dalla formula sopra, l'energia cinetica generata è quadrata Inoltre, il danno causato dall'irregolarità della scheggia è più pesante e il danno causato dalla testata ad alta velocità lungo la traiettoria. Il tessuto epatico può essere separato e staccato.
La posizione della lacerazione del fegato è spesso in corrispondenza dell'attaccamento del legamento attorno al fegato, o è coerente con la direzione delle costole e della colonna vertebrale.Il trauma epatico chiuso provoca principalmente i seguenti tre tipi di lesioni.
1. Ematoma subcapsulare epatico: la superficie del parenchima epatico si rompe e la capsula epatica è ancora intatta, quindi il sangue si accumula sotto la capsula, le dimensioni dell'ematoma variano, a volte può ospitare da 2 a 4 L di sangue e, se è infetto, si forma un ascesso. Una volta che la capsula viene rotta, si trasforma in una vera rottura del fegato, a volte l'ematoma opprime il parenchima epatico, causando una massiccia necrosi del tessuto epatico.
2. Rottura centrale del fegato: la parte centrale del parenchima epatico si rompe, il tessuto superficiale è ancora intatto, spesso accompagnato dalla rottura di vasi epatici e dotti biliari, formando un grande ematoma intraepatico e ritenzione biliare, e un'ampia necrosi tissutale causata dalla compressione del tessuto. Infezione o comunicazione con grandi dotti biliari intraepatici e sanguinamento biliare.
3. Rottura epatica: il parenchima epatico e la capsula epatica si rompono, il sangue e la bile scorrono direttamente nella cavità addominale, ma il grado di danno e i cambiamenti patologici sono molto diversi, possono essere suddivisi in:
1 lacerazione parenchimale epatica, lacerazioni singole o multiple, lacerazione regolare o irregolare o starburst, lesione parenchimale epatica semplice o combinata con lesione vascolare epatica intraepatica posteriore;
2 il parenchima epatico è rotto, il tessuto epatico dell'estremità distale del fegato è privato del sangue e perde vitalità;
3 danno parenchimale al fegato, rottura del tessuto epatico o spargimento nella cavità addominale a causa di gravi lesioni, perdita della forma normale del fegato, liquefazione del tessuto epatico necrotico, infezione, formazione di ascessi nell'addome.
Le lesioni intraepatiche ed extraepatiche del dotto biliare possono causare trabocco biliare, produrre peritonite biliare e lesioni vascolari dell'area portale epatica, causando ischemia epatica ed emorragia intra-addominale acuta.
Prevenzione
Prevenzione del trauma epatico
Non esiste una misura preventiva efficace per questa malattia: la diagnosi precoce e la diagnosi precoce sono la chiave per la prevenzione e il trattamento di questa malattia.
Di solito presta attenzione all'alimentazione
Se il corpo è malnutrito, soffre di anemia, carenza di vitamina, ecc., Ciò influirà direttamente sulla resistenza della ferita e sulla capacità di guarigione della ferita. La resistenza è troppo bassa, il che a sua volta può far sì che la ferita non venga curata a lungo: il sangue, il corpo estraneo e il tessuto necrotico circostante alla ferita possono non solo causare infiammazione della ferita, ma anche fornire un allevamento favorevole per i batteri nella ferita. La condizione è seguita da una continua infezione e suppurazione.
Complicazione
Complicanze traumatiche del fegato Complicanze anemia shock settico peritonite biliare sanguinamento delle vie biliari insufficienza renale acuta ulcera da stress
1. Infezione: la causa più comune e principale della morte tardiva Tutte le ferite delle ferite da arma da fuoco sono infette Poiché il proiettile penetra nel tessuto, può portare lo sporco nella ferita Inoltre, le ferite del fegato sanguinano e perdono. La necrosi epatica, combinata con una lesione dell'organo cavo, può portare all'infezione, il tipo di infezione è generalmente suddiviso in ascesso ascellare, ascesso intraepatico, ascesso pelvico, purulento dell'incisione, ascesso toracico o altre parti dell'ascesso corporeo, l'afflusso di sangue al fegato è ricco, una volta che i pazienti infetti Sintomi rapidi di avvelenamento grave, come febbre alta, anemia, ipoproteinemia, ecc., Infezioni gravi portano a sepsi, shock, quindi quando si maneggia un trauma epatico, il tubo di drenaggio deve essere posizionato e tenuto aperto per prevenire l'accumulo di liquido sotto il fegato. Quando si verificano ascessi intraepatici, ascellari e pelvici, utilizzare BUS, TC, ecc. Per l'esame e il posizionamento e il drenaggio della puntura deve essere eseguito.Se necessario, il drenaggio deve essere tagliato in tempo.
2. Perdita biliare: complicanze comuni, causate da: danno epatico, sutura epatica incompleta ramificata del dotto biliare grande, rimozione incompleta del tessuto epatico necrotico, liquefazione e ulcerazione causate da rottura del ramo del tubo epatico, ferita da sutura Il dotto biliare del segmento epatico drenante viene ligato, con conseguente aumento della pressione periferica del dotto biliare, più infezione e rottura, in modo da traboccare la bile. Se non viene stabilito un drenaggio efficace, si verifica spesso la peritonite biliare e grave morte per shock, perdita di piccola bile Il drenaggio del tempo può essere curato, ma la grande perdita di bile dura a lungo. Alcuni devono essere nuovamente operati. Coloro che hanno formato il seno possono essere inseriti in un tubo di drenaggio attraverso il seno. Dopo 3-6 mesi, viene eseguito l'esame angiografico per determinare il piano di trattamento. .
3. Emorragia: è la principale causa di morte precoce del trauma epatico L'emorragia precoce è principalmente correlata all'emostasi incompleta durante il funzionamento L'emorragia tardiva si verifica principalmente nei giorni successivi alla lesione, decine di giorni, sanguinamento secondario e più inattivazione. È correlato alla necrosi del tessuto epatico.Inoltre, una grande quantità di sangue viene iniettata nel fegato durante una lesione epatica.La funzionalità epatica diminuisce dopo una lesione epatica e il meccanismo di coagulazione del sangue è una causa importante di sanguinamento postoperatorio.Pertanto, il sangue viene completamente arrestato quando necessario durante l'intervento chirurgico e il sangue viene completamente drenato. Se possibile, utilizzare il sangue, se necessario, applicare piastrine, fattori di coagulazione del sangue, ecc. Una volta che si verifica un sanguinamento secondario, è spesso necessario eseguire una legatura dell'arteria epatica o tamponare per fermare l'emorragia.
4. Emorragia biliare traumatica: può verificarsi nel primo periodo postoperatorio, ma anche in poche settimane, diversi mesi dopo, l'emorragia è principalmente causata dalla rottura del fegato centrale, ematoma intraepatico dopo rottura al dotto biliare intraepatico e causa sanguinamento biliare, È caratterizzato da ematemesi, melena e crampi addominali superiori.I principali metodi di trattamento sono la chirurgia: incisione ed emostasi dell'ematoma, legatura o epatectomia dell'arteria epatica e drenaggio del tubo a T del dotto biliare comune.
5. Sindrome da disfunzione organica multipla (MODS): causata da gravi lesioni, emorragie massicce, shock e infezioni gravi, manifestati principalmente come insufficienza renale acuta (ARF), sindrome da distress respiratorio (ARDS), ulcera da stress Pertanto, nel trattamento delle lesioni epatiche, tempestivo anti-shock, correggere lo squilibrio dell'omeostasi, la prevenzione e il trattamento delle infezioni è molto importante per prevenire le MODS.
Sintomo
Sintomi di trauma epatico Sintomi comuni Dolore addominale Dolore sordo Tensione muscolare addominale Sanguinamento ripetuto Caduta della pressione sanguigna Nausea shock Incoscienza Reattività irritazione peritoneale opaca
Il paziente ha in genere una chiara storia di traumi al torace e all'addome destro, il paziente sveglio si lamenta del dolore nel quadrante superiore destro, a volte si irradia alla spalla destra, ha sete, nausea, vomito e segni di trauma epatico sono principalmente shock ipovolemico e peritonite. Il paziente ha un'emorragia intra-addominale e può manifestarsi anche distensione addominale e anche le manifestazioni cliniche del trauma epatico sono incoerenti a causa delle diverse cause di lesione.
Ematoma subcapsulare epatico o piccolo ematoma nel parenchima epatico, dolore clinicamente principalmente malattia epatica dolore sordo, il corpo può essere visto nel fegato o nella massa addominale superiore, se l'ematoma e la comunicazione del tratto biliare, si manifestano come sanguinamento biliare, causando sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore L'emorragia ripetuta a lungo termine può portare ad anemia progressiva cronica. Se l'emorragia nell'ematoma continua ad aumentare, la tensione della capsula epatica è troppo grande e si rompe improvvisamente sotto forza esterna, si verifica uno shock emorragico acuto. Pertanto, quando viene eseguito un trattamento non chirurgico per i pazienti con ematoma sottocapsulare, Deve prestare attenzione alla possibilità di ritardare l'emorragia, se l'infezione secondaria da ematoma, potrebbero esserci segni di ascesso epatico, febbre alta, dolore al fegato e altri ascessi epatici.
In caso di lacerazione superficiale del fegato, a causa della piccola quantità di sanguinamento, lo stravaso biliare non è molto e, in un breve periodo di tempo, il sanguinamento può arrestarsi da solo, in genere solo il quadrante superiore destro è doloroso e si verificano raramente shock e peritonite.
Rottura epatica centrale o lesione epatica aperta La frammentazione del tessuto epatico è ampia, generalmente coinvolge grandi vasi sanguigni e dotti biliari, emorragia intra-addominale, stravaso biliare, i pazienti hanno spesso sintomi di shock acuto e irritazione peritoneale, manifestati come dolore addominale, Il viso è pallido, il polso va bene, la pressione sanguigna si abbassa, il volume di urina si riduce, la tenerezza addominale è evidente e i muscoli addominali sono tesi. All'aumentare dell'emorragia, i suddetti sintomi vengono ulteriormente aggravati.
Grave rottura epatica del fegato o rottura di grandi vasi sanguigni vicino al ilare, come la vena porta, vena cava inferiore, ecc., Possono verificarsi sanguinamenti maggiori incontrollabili, danni ai vasi sanguigni di grandi dimensioni possono portare a un gran numero di perdite ematiche dinamiche e causare shock ipovolemico fatale, spesso Morì nel processo di trattamento, perse l'opportunità di un trattamento chirurgico.
La diagnosi del danno aperto al fegato è più semplice, ma è necessario prestare attenzione alla presenza di una lesione combinata del torace e dell'addome.La lesione chiusa con shock emorragico tipico e irritazione peritoneale combinata con una storia di trauma è facile da diagnosticare, ma per alcuni pazienti con lesioni combinate I pazienti, come traumi cerebrali, non chiari, fratture multiple con shock, anziani e fragili risposte lente dovrebbero essere vigili, quindi per non perdere la diagnosi, la cirrosi epatica o i pazienti con tumore del fegato con trauma lieve possono causare rottura del fegato, non possono essere presi alla leggera, lesioni addominali chiuse Se la lesione epatica è combinata o meno comporta l'operazione di chirurgia a cielo aperto, quindi l'accuratezza della diagnosi è elevata: quando la diagnosi è incerta, la puntura della cavità addominale, il lavaggio addominale e altri esami ausiliari possono aiutare la diagnosi.
Esaminare
Esame della lesione epatica
Non ci sono stati cambiamenti evidenti nella fase iniziale del trauma epatico lieve A causa della rapida perdita di sangue e della concentrazione ematica, molti pazienti non hanno mostrato cambiamenti di emoglobina, ma i globuli bianchi dei pazienti con trauma epatico erano spesso> 1,5 × 109 / L.
L'accuratezza diagnostica della puntura addominale per il trauma epatico chiuso è compresa tra il 70% e il 90% circa e può essere ripetuta.I risultati di 113 casi di trauma epatico chiuso con puntura addominale nell'Ospedale di chirurgia epatobiliari orientale di Shanghai, 105 casi erano positivi e il tasso diagnostico positivo era del 92,9%. Prima di forare, è necessario svuotare la vescica: in anestesia locale, un grosso ago da 18 a 19 viene utilizzato per la puntura nei quattro quadranti dell'addome del retto addominale. Il tessuto cicatriziale della parete addominale dovrebbe essere evitato. Se il sangue non è coagulato, è positivo. Il risultato della puntura è un falso negativo, può essere dovuto all'emorragia intra-addominale inferiore a 200-500 ml e può anche essere accompagnata da una rottura del diaframma, che provoca la rottura del fegato rotto nel torace.
L'accuratezza diagnostica del lavaggio diagnostico peritoneale per l'emorragia intra-addominale può raggiungere il 93,4% al 100% Esistono tre metodi:
1. Lavaggio peritoneale chiuso Dopo aver svuotato la vescica, la parte superiore 1/3 della linea tra l'ombelico e la sinfisi pubica viene perforata con un trocar ad un angolo di 45 ° (con la parete addominale) e posizionata nel tubo di dialisi addominale. Iniettare 1000 ml (10-20 ml / kg) di soluzione salina isotonica sterile o soluzione di lattato di Ringer. Collegare l'estremità esterna del catetere alla bottiglia di lavaggio durante il funzionamento, sollevare la bottiglia e usare la gravità per rendere fluido il lavaggio Iniettare nella cavità addominale entro 15-20 minuti, quindi inclinare e scuotere l'addome del paziente su entrambi i lati. Dopo 2 o 3 minuti, posizionare il flacone di irrigazione vuoto in una posizione inferiore rispetto al paziente per osservare se vi è sangue o liquido sanguinante che ritorna nella bottiglia.
2. Lavaggio peritoneale semi-chiuso con lo stesso sito di un'incisione cutanea di 3 mm, puntura nella cavità addominale con un ago con un filo (di solito n. 18) e collocato nell'addome.
3. Aprire il lavaggio addominale con la parte superiore dell'incisione cutanea di 3 cm, tagliare il peritoneo 0,5 cm, osservare la cavità addominale dopo il tubo.
Problemi con lavaggio peritoneale: 1 non specifico e i criteri diagnostici sono diversi, a volte il numero di globuli rossi può essere viscerale a (2 ~ 5) × 10l0 / L; 2 c'è un falso negativo, specialmente con ernia traumatica, peritoneo Post-infortunio; 3 lesioni iatrogene possono essere, 1%, compresi tubo intestinale, vescica e lesione vascolare intra-addominale; 4 operazione è dispendiosa in termini di tempo, ingombrante, negli ultimi anni, l'ecografia B e l'esame TC hanno la tendenza a sostituire il lavaggio peritoneale, tuttavia Per determinare se c'è del sangue nella cavità addominale, la puntura addominale è ancora un metodo rapido e semplice.
4. L'esame radiografico della radiografia del torace ha rilevato che le seguenti condizioni suggeriscono che potrebbero esserci traumi epatici: 1 elevazione sacrale destra, ombra del fegato non chiara; 2 versamento pleurico destro o pneumotorace destro; 3 contusione polmonare inferiore destra; 4 frattura toracica inferiore destra ; 5 proprio sotto il liquido sacrale o l'ematoma.
Il film addominale normale ha scoperto che le seguenti condizioni dovrebbero essere altamente sospettate di rottura del fegato: 1 ombra del fegato aumentata; 2 espansione del solco laterale del colon destro; 3 addome laterale con ombra irregolare della striscia; 4 cavità pelvica con ritenzione di liquidi; 5 cavità addominale diffusa Ombre sessuali; 6 corpi estranei metallici rimangono nell'addome in alto a destra.
5. Esame B ad ultrasuoni B ad ultrasuoni con il suo prezzo non invasivo, a basso prezzo, facile da usare e con determinate caratteristiche, è stato elencato come la prima scelta per la lesione addominale chiusa, il pronto soccorso è dotato di sistema ad ultrasuoni per pronto soccorso B-ultrasuono È utile per l'esame ripetuto di casi emodinamicamente instabili per evitare ritardi nel salvataggio (Tabella 2).
Le principali manifestazioni di danno epatico sull'immagine ecografica sono: 1 la continuità della capsula epatica scompare, l'eco alla frattura è migliorata; 2 non c'è zona eco o zona ipoecogena nel parenchima subcapsulare o epatico; 3 nessuna zona eco nella cavità addominale indica la cavità addominale emorragia.
La sensibilità dell'esame ecografico B in pronto soccorso al trauma addominale era dell'81,5% e la specificità era del 99,7%. Shanghai Oriental Hepatobiliary Surgery Hospital ha eseguito 26 casi di trauma epatico chiuso con esame ecografico del reparto di emergenza. Il tasso corretto di diagnosi è stato del 96,2% (25/26). ), solo un'eccezione dell'espettorato traumatico ha causato l'incorporazione del fegato e dello stomaco sinistro rotto nel torace, mostrando un'emorragia pleurica sinistra con echi disomogenei.
6. Esame TC per pazienti con diagnosi difficile e stabilità emodinamica, l'esame TC può mostrare: 1 ematoma subcapsulare epatico, la forma dell'ematoma è biconvessa, la variazione di densità relativa è superiore al parenchima epatico, il valore CT può essere maggiore di 70 ~ 80HU, un'ombra semicircolare con un confine sfocato, la capsula epatica e il parenchima epatico sono separati, formando un fenomeno di separazione tra i due. Dopo alcuni giorni, la densità dell'ematoma viene ridotta per diventare quasi uguale alla densità del parenchima epatico e il valore CT è di circa 20-25 HU; 2 ematoma intraepatico, lo stesso dell'ematoma sottocapsulare, il fegato appare in un'ombra circolare o ovale sfocata, il valore CT dell'ematoma fresco è superiore al parenchima epatico e quindi riduce gradualmente la densità; 3 rottura del fegato, il bordo del fegato non è Crepe o difetti regolari, alcuni sono aree lineari o circolari irregolari a bassa densità, alcuni sono aree ramificate a bassa densità, simili ai dotti biliari dilatati, coaguli di sangue ad alta densità sono spesso visti in aree a bassa densità, negli ultimi anni Vieni, l'esame TC della diagnosi di danno epatico, in particolare per il monitoraggio e l'osservazione del trattamento non chirurgico, ha un valore di riferimento importante.
7. Angiografia dell'arteria epatica Oltre all'agente di contrasto, c'è uno spillover dell'agente di contrasto e la forma del fegato cambia L'ematoma intraepatico è caratterizzato dallo spostamento dei rami del fegato e l'ematoma è pieno di difetti. L'ematoma subdurale mostra la separazione del parenchima epatico e della capsula Nella fase parenchimale, il margine epatico è appiattito o concavo e l'angiografia epatica selettiva può non solo determinare la posizione della lacerazione, ma anche iniettare agenti embolici per controllare il sanguinamento.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di trauma epatico
Diagnosi :
La lesione epatica aperta è più facile da diagnosticare, ma è necessario prestare attenzione alla presenza di una lesione combinata del torace e dell'addome. È facile diagnosticare una lesione chiusa con tipico shock emorragico e irritazione peritoneale combinata con una storia di traumi. Tuttavia, per alcuni pazienti con lesioni combinate, come trauma cerebrale, perdita di coscienza, fratture multiple con shock, anziani e fragile risposta lenta dovrebbero essere vigili per evitare la mancata diagnosi. Traumi lievi a pazienti affetti da cirrosi o carcinoma epatico possono causare rottura del fegato e non devono essere presi alla leggera. Se la lesione addominale chiusa associata alla lesione epatica comporta il problema della chirurgia a cielo aperto, la precisione della diagnosi è elevata. La diagnosi diagnostica può essere assistita da puntura addominale, lavaggio addominale e altri esami ausiliari.
Diagnosi differenziale:
La rottura subcapsulare epatica più leggera spesso deve essere differenziata dalla contusione del torace e della parete addominale: i sintomi e i segni locali di quest'ultimo sono evidenti, ma non accompagnati da manifestazioni sistemiche e di altri addominali, a volte devono essere identificati nel processo di stretta osservazione.
