policitemia d'alta quota
Introduzione
Introduzione alla policitemia d'alta quota La policitemia ad alta quota (policitemia ad alta intensità) si riferisce all'iperplasia dei globuli rossi eccessiva causata da persone che hanno vissuto a lungo in alta quota. È il tipo clinico più comune di malattia cronica ad alta quota, la maggior parte delle persone Si è verificato nell'area sopra i 3200 m sopra il livello del mare, ma ci sono anche alcune persone con una bassa suscettibilità all'ossigeno che possono verificarsi in aree sotto i 3200 m sopra il livello del mare. Rispetto alle persone sane alla stessa altitudine, i globuli rossi, l'emoglobina e il volume dei globuli rossi dei pazienti con arrossamento elevato sono significativamente aumentati. La saturazione di ossigeno nel sangue è ridotta, accompagnata da sintomi clinici e segni di pletora; i cambiamenti patologici sono congestione di vari organi e tessuti, stasi del flusso sanguigno e danno da ipossia. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 25% (più comune nelle pianure per andare sull'altopiano) Persone sensibili: buone per le persone che vivono nell'altopiano Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: emorragia cerebrale
Patogeno
Cause di policitemia ad alta quota
Fattori ambientali (55%):
L'ipossia ipobarica cronica è la causa principale della policitemia ad alta quota: il fumo a lungo termine nell'altopiano ostacolerà la trasmissione di ossigeno, ridurrà l'assorbimento di ossigeno nei tessuti e aggraverà l'ipossiemia, portando al verificarsi di iperbilirubinemia.
Altri fattori (35%):
Sebbene questa malattia sia una malattia sistemica multi-sistema, altri fattori come l'obesità ad alta quota, la respirazione notturna disturbata dal sonno, ecc. Possono anche indurre un'eccessiva iperplasia dei globuli rossi, che porta al verificarsi di policitemia ad alta quota.
patogenesi
L'ipossia ipobarica cronica è la causa principale di questa malattia, causata da molti modi e meccanismi per causare l'eritrocitosi. Sebbene siano state avanzate molte teorie e ipotesi, le opinioni più concentrate sono:
1. Insufficienza respiratoria indebolita
Precedenti studi hanno suggerito che gli abitanti del plateau e i residenti di lunga data hanno ridotto la risposta ventilatoria ipossica (HVR), che è considerato il miglior adattamento del corpo umano all'ambiente del plateau (alloggio), la passivazione della risposta di ventilazione e il tempo di vita del plateau. In relazione alla lunghezza, Weil et al. Hanno scoperto che quando le persone normali vivevano sull'altopiano per 25-30 anni, la loro HVR è simile a quella dell'altopiano, ma alcune persone hanno dei dubbi al riguardo, tuttavia alcune persone normali hanno raggiunto l'altopiano per diversi mesi. Qualche anno dopo, l'HVR mostrò un indebolimento e vi fu un'iperplasia dei globuli rossi, un'ipossiemia e un'elevata pressione parziale di anidride carbonica. Cruz scoprì che alla stessa altitudine, il PaCO2 di rossore elevato era significativamente più alto di quello dei non ipertesi, che era di 38,1 mmHg. E 32,5 mmHg (P <0,01); gli studiosi hanno studiato il gas ematico e la funzione polmonare di 21 casi di sindrome da alto rosso nell'area di 4300 m, e hanno scoperto che la ventilazione polmonare a riposo dei pazienti è circa il 70% -80% delle persone sane e il volume corrente è del 60%. ~ 75% e lieve ostruzione delle piccole vie aeree; il pH dei pazienti nell'analisi dei gas nel sangue è più basso del normale e PaCO2 aumentato, suggerendo che l'iperosmolare ha una ventilazione alveolare insufficiente, Severinghaus ha suggerito che in caso di normale funzionalità polmonare, con conseguente Ipoventilazione alveolare Il motivo potrebbe essere correlato all'indebolimento del sistema respiratorio, cioè i chemiorecettori centrali circostanti o (e) sono indeboliti dall'ipossia, Sun ed altri hanno studiato l'HVR delle persone al plateau a Lhasa (3685 m), e i risultati sono stati alti e HVR umano rosso normale. Le pendenze erano A = 17 ± 8 mmHg / (L · min) e 114 ± 22 mmHg / (L · min) (P <0,05), e il PCO2 di fine marea era rispettivamente 36,6 ± 1,0 mmHg e 31,5 ± 0,5 mmHg (P <0,05). Ciò suggerisce inoltre che l'iperventilazione polmonare può essere associata all'inattivazione dell'HVR.
Tuttavia, Kryger et al. (3100m) hanno confrontato l'HVR dei pazienti con sindrome rossa alta e abitanti del plateau e non hanno trovato differenze significative nell'HVR tra i due gruppi, ovvero l'HVR di entrambi i gruppi ha mostrato passivazione, ma il volume corrente del gruppo di pazienti è diminuito, non valido. Il rapporto tra la cavità e il volume corrente aumenta. Ciò che è più interessante è che quando si inala ossigeno puro (100%), la ventilazione polmonare del paziente aumenta e la PCO2 di fine marea diminuisce, mentre la persona normale non ha cambiamenti significativi, quindi la passivazione dell'HVR non porta ad alti arrossamenti. L'unica ragione potrebbe essere altri fattori, portando così all'ipotesi di ipotensione della depressione ventilatoria ipossica, l'attuale studio mostra che il sistema respiratorio è indebolito (indipendentemente dalla periferia o dal centro) La principale causa di ipossiemia significativa e relativa ipercapnia nei pazienti, ma la relazione causale tra loro non è ancora chiara: è la stessa del rossore ad alta quota nei pazienti con edema ad alta quota? Vale a dire, è legato all'eredità, è un nuovo argomento degno di ulteriori discussioni.Alcune persone pensano che questa malattia non sia un singolo fattore. Oltre ai fattori respiratori, un gran numero di fumo, tratto respiratorio cronico Tintura, sindrome respiratoria e obesità ipoventilazione turbe del sonno notturno, può indurre saturazione arteriosa di ossigeno ridotto.
2. Il ruolo dell'eritropoietina
L'eritropoietina (EPO) è un ormone glicoproteico con un peso molecolare di circa 39.000. Agisce principalmente sul recettore dell'eritropoietina sulla membrana cellulare progenitore eritroide promossa, promuovendo la differenziazione proliferativa di queste cellule progenitrici impegnate e accelerando la maturazione dei globuli rossi. La prevenzione dell'apoptosi (apoptosi), l'EPO fetale e neonatale è secreta dagli epatociti, l'età adulta è principalmente secreta dai fibroblasti tubulointerstiziali, ma il fegato conserva ancora la capacità di produrre EPO, oltre al cervello, ai polmoni e al timo dei topi Una piccola quantità di EPO si trova anche nel tessuto.Per quanto riguarda la regolazione dell'EPO, il fattore riconosciuto è l'ipossia dei tessuti, ma possono esserci altri fattori: l'ipossia, sia la bassa pressione (plateau) che il sangue (anemia) possono stimolare l'EPO. Generato, quando l'animale era esposto all'ambiente ipossico al 7%, l'mRNA dell'eritropoietina aumentava di 150 volte e quando l'anemia era aumentata di 300 volte, Klause misurava l'EPO sierico per 9 scalatori, con un livello medio del mare di 6 unità. Entrò a 4350 m sul livello del mare, aumentò a 58 unità a 42 ore e diminuì a 31 unità dopo 88 ore, ma era ancora più alto del valore normale e la concentrazione di EPO era significativamente correlata negativamente con SaO2 (r = -0.6) e gli animali erano a bassa pressione. Dopo l'esposizione all'ipossia per 30 minuti, l'EPO ha iniziato a salire, ha raggiunto un picco a 48 ore e quindi è diminuito gradualmente, dati che suggeriscono che l'EPO inizialmente aumenterà indipendentemente dall'ipossia simulata o dall'alta quota, dopo 2-4 giorni di induzione ipossica. Rifiuta, ma non scende al valore normale, indicando che il rene ha un effetto di regolazione del feedback sull'EPO.
Tuttavia, il modo in cui il rene regola l'EPO e il modo in cui l'EPO regola la produzione di globuli rossi è ancora controverso: in generale, quando il recettore dell'ossigeno renale è stimolato dall'ipossia, i fibroblasti tubulointerstiziali secernono l'EPO e stimolano le cellule originali del midollo osseo. La divisione dei globuli rossi nucleati accelera la maturazione dei globuli rossi, aumentando così il numero di globuli rossi nel sangue. Di conseguenza, da un lato, aumenta la capacità di trasporto dell'ossigeno dell'emoglobina, aumenta la trasmissione dell'ossigeno e migliora l'ipossia dei tessuti; dall'altro, se l'ematocrito supera il 60%, Aumenta significativamente la viscosità del sangue, il flusso sanguigno lento, la stasi del sangue nella microcircolazione e persino la trombosi, che ostacola la trasmissione di ossigeno, aggravando così l'ipossia del tessuto, quindi Winslow ha proposto che in assenza di ossigeno, la secrezione di EPO potrebbe essere eccessiva È un fattore importante nella formazione di una malattia ad alto arrossamento, ma alcuni ricercatori hanno scoperto che l'EPO nei pazienti con arrossamento elevato non è significativamente più alto del normale, Leon-Velarde ha studiato l'EPO in alta quota e la sindrome da alto rosso in Perù (4300m). E rispetto alle persone normali nelle pianure, è stato scoperto che l'EPO del gruppo altopiano (indipendentemente dal rossore normale o elevato) era significativamente più alto di quello del gruppo normale, mentre le persone normali dell'altopiano Nessuna differenza significativa tra la malattia rossa alta, quindi, è il principale regolatore dell'eritropoiesi EPO anche se il fattore di tasso, ma è difficile da spiegare l'EPO cambiando meccanismo sono tutti formati di alta malattia rosso.
Moderna ricerca sulla biologia molecolare EPO, l'espressione del gene EPO è correlata al fattore inducibile dall'ipossia (HIF), l'HIF è una proteina eterodimerica, composta da HIF-1α e HIF-1β. Si ritiene che HIF-1 sia un recettore dell'ossigeno che attiva la trascrizione di proteine (o enzimi) associati all'ipossia, come EPO, fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), endotelina-1 (ET-1) e Enzimi glicolitici, ecc., Ma l'attuale studio riguarda più la relazione tra EPO e HIF, HIF-1, noto anche come fattore di induzione o potenziamento dell'espressione genica EPO, agisce sul lato 3 'del gene EPO, quando le cellule vengono coltivate Con l'ipossia all'1%, il livello di RNA di HIF-1 è stato significativamente aumentato, mentre la coltura è stata ridotta al 20% di ossigeno, indicando che la produzione di HIF è strettamente correlata alla tensione di ossigeno delle cellule. L'aumento di HIF-1 può promuovere l'EPO. Trascrizione genica, accelera la secrezione di EPO e la formazione di eritrociti Recentemente, Yu (1999) ha esposto il 10% di ossigeno a difetti parziali congeniti HIF-1 (HIF1 ±) e topi HIF-1 (HIF1 ±) non difettosi. Dopo 1 a 6 settimane, è stato trovato un controllo e i topi HIF1 ± hanno sviluppato eritrocitosi, ipertrofia ventricolare destra, ipertensione polmonare e polmone La presenza di miogenesi delle tube è stata significativamente successiva a quella del gruppo di controllo, suggerendo che HIF-1 non agisce solo sulla formazione di EPO, ma anche su altri tessuti come la pressione arteriosa polmonare e l'ipertrofia cardiaca, che forniranno nuove ricerche sulla patogenesi della malattia cronica ad alta quota. L'idea
3. Riduzione dell'affinità dell'emoglobina-ossigeno
Circa il 97% dell'ossigeno trasportato dal sangue è combinato con Hb ed esiste nei globuli rossi. Il legame e la dissociazione di ossigeno e Hb è una reazione reversibile, cioè Hb O2óHbO2. Nel processo di ossigenazione o ossigenazione, può essere formata una curva sigmoide a causa delle diverse conformazioni di Hb. La curva di separazione dell'ossigeno ha un importante significato fisiologico ed è influenzata da pH, PCO2, temperatura e 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), di cui 2,3-DPG è particolarmente importante. Il 2,3-DPG è il prodotto del ramo della glicolisi dei globuli rossi. L'aumento del 2,3-DPG nel sangue può essere combinato con Hb, riducendo così l'affinità di Hb e ossigeno, la curva ionica dell'ossigeno si sposta a destra, il rilascio di ossigeno aumenta e il corpo umano avanza rapidamente. Dopo l'altopiano, la concentrazione di 2,3-DPG è stata notevolmente aumentata, che è la prestazione compensativa del corpo per l'acclimatazione dell'ipossia, tuttavia la relazione tra il cambiamento di 2,3-DPG e l'iperbilirubazione non è molto chiara, Eaton È stato scoperto che il 2,3-DPG dei pazienti con rossore elevato era del 23% superiore a quello delle persone normali alla stessa altitudine. L'autore ha scoperto che nell'area di 4300 m, il sangue intero del paziente e i globuli rossi 2,3-DPG erano significativamente più alti rispetto alle persone sane locali, e PaO2 è negativamente correlato e positivamente correlato a P50 (PO2 quando SaO2 è pari al 50%), pertanto aumenta l'aumento della concentrazione di 2,3-DPG nel plateau. La trasmissione dell'ossigeno aumenta l'assorbimento di ossigeno del tessuto, ma la sua elevazione anormale può causare una diminuzione dell'emoglobina libera nei polmoni, una significativa riduzione dell'affinità dell'ossigeno nel sangue e difficoltà nel processo di assorbimento dell'ossigeno dagli alveoli, riducendo così la SaO2; il risultato è 2,3 - La sintesi di DPG fa sì che la SaO2 venga ulteriormente ridotta, formando così un circolo vizioso e sviluppando un'eritrocitosi più grave, pertanto l'eccessiva concentrazione di 2,3-DPG è una delle manifestazioni dell'adattamento disadattivo del corpo umano all'altopiano.
Sebbene la malattia sia una malattia sistemica multi-sistema, ci sono pochissimi casi di morte diretta per iper-arrossamento. Arias-Stellar riporta 3 autopsie e Rughe riporta 12 casi. Il danno patologico dell'iper-arrossamento è esteso e multi-sistemico, Il coinvolgimento di cuore, cervello e polmoni è più comune e anche il grado di danno è grave: il cervello si manifesta nella curvatura superficiale del parenchima cerebrale, nella vasodilatazione del cervello e nella pia madre o nella rottura dei vasi sanguigni e nella presenza di macchie o fette nel cervello. Emorragia; gonfiore delle cellule cerebrali, edema interstiziale, necrosi delle cellule nervose, rammollimento localizzato o esteso, non si verifica semplice iperattività del cuore, come il cuore ha evidenti cambiamenti patologici, è considerata malattia cardiaca ad alta quota La superficie del polmone è rosso scuro e la consistenza è relativamente solida; la parete alveolare è ispessita, la cavità è ingrandita o l'edema interstiziale è ingrandito, i capillari polmonari sono altamente dilatati e congestionati, le arteriole polmonari sono ispessite, il trombo si forma nel lume e altri organi come Emorragia, trombosi e necrosi tissutale si verificano nella ghiandola surrenale, nel tratto digestivo, nei reni e nella milza.
Prevenzione
Prevenzione della policitemia altopiano
1, prestare attenzione al riposo adeguato, freddo e caldo, evitare alcol e tabacco, dieta a basso contenuto di sale, con alcuni sedativi, la pressione sanguigna può essere ridotta. Mangia tre pasti sull'altopiano e vivi un'esperienza; mangia presto, mangia a mezzogiorno, mangia meno di notte.
2, la pressione sull'altopiano è bassa, anche il punto di ebollizione dell'acqua è basso, utilizzare la pentola a pressione per cucinare, in modo che i dipendenti mangino pasti caldi, riso cotto. Prestare attenzione a migliorare il modello dei cibi principali e non base e fare buon uso dei condimenti per rendere i piatti deliziosi e stimolare l'appetito.
3. Le persone che entrano nell'altopiano devono essere educate al freddo e al gelo, dotate di articoli resistenti al freddo come cappotti di cotone, cappellini di pelle, scarpe di cotone e guanti. Marcia o viaggio nell'altopiano dovrebbero lavarsi frequentemente i piedi, cambiare la biancheria intima, cuocere le solette, maneggiare il sudore, applicare grasso su mani e piedi e ridurre il contatto diretto con metallo e ghiaccio. Presta attenzione alle attività di riposo in marcia, come sfregare mani e piedi e calpestare il terreno per evitare di rimanere in piedi a lungo.
4, per l'ematologia 3 gli indicatori sono particolarmente elevati e i pazienti con comorbidità, o ogni volta che la malattia ritorna gradualmente sull'altopiano, dovrebbero lasciare l'ambiente ipossico il più presto possibile, trasferirsi nelle aree pianeggianti o di bassa quota.
Complicazione
Complicanze della policitemia altopiano Le complicanze della malattia di cuore emorragia cerebrale
La policitemia altopiano può essere complicata da emorragia cerebrale e malattie cardiache ad alta quota.
Sintomo
Sintomi di policitemia d'alta quota sintomi comuni affaticamento mancanza di respiro senso di oppressione toracica cuore palpitazioni plateau faccia sanguinante anoressia sottile insonnia acufene vertigini
1. sintomi
La malattia è per lo più cronica e non vi è alcun tempo di insorgenza chiaro, di solito si verifica quando ci si sposta sull'altopiano per un anno, oppure la malattia acuta ad alta quota originale è ritardata.L'alta sindrome rossa è causata dall'aumento della viscosità del sangue e dal flusso sanguigno lento. La lesione anaerobica di vari organi di tutto il corpo; la gravità di ciascun organo è diversa, i sintomi clinici sono diversi, i cambiamenti sono molto complicati, i sintomi più comuni sono mal di testa, vertigini, mancanza di respiro, affaticamento, perdita di memoria.
La gravità dei sintomi clinici è correlata al grado di ipossia causato da cambiamenti nell'ematologia.Dopo il ritorno nelle pianure da un ambiente ipossico, l'emoglobina e l'ematocrito tornano alla normalità e i sintomi gradualmente scompaiono, ma possono ripresentarsi quando ritornano sull'altopiano.
Gli studiosi peruviani hanno sintetizzato i sintomi e i segni comuni della sindrome da alto rosso: mal di testa, mancanza di respiro, affaticamento, disfunzione mentale, palpitazioni, disturbi del sonno, acufene, scarso appetito, cianosi, congestione capillare congiuntivale, muscoli e / o dolori articolari, 杵Dito (punta), intorpidimento della punta delle dita, sensazione anormale; studiosi domestici hanno contato 360 casi, i sintomi comuni sono: vertigini, mal di testa, respiro corto, senso di costrizione toracica, affaticamento, dolori articolari, anoressia, perdita di peso, perdita di memoria, insonnia. Inoltre, sono state segnalate anche mestruazioni irregolari delle donne, impotenza maschile, perdita della libido, ecc.
2. Segni
Le imperfezioni dei capelli sono i principali segni di questa malattia: oltre il 95% dei pazienti presenta diversi gradi di cianosi, labbra, guance, bordi del padiglione auricolare, unghie e altre parti del letto ungueale sono blu-viola e la teleangectasia facciale presenta strisce rosso-viola. Il volto unico di questa malattia, ovvero "superficie ematica ad alto livello", la membrana legata agli occhi è altamente congestionata, la lingua viola della lingua è spessa e secca, la mucosa glossopharynx è nera o blu-viola, circa il 17,7% dei pazienti ha clubbing, 12,8% Ci sono depressioni delle unghie, alcuni pazienti hanno edema facciale e degli arti inferiori, fegato e milza possono essere gonfie, regole del ritmo generali, alcune persone con bradicardia o aritmia sinusale, si può sentire circa il 20% dei casi nella regione apicale e nell'area della valvola polmonare Soffio di grado I-II, ipertiroidismo o divisione del suono dell'arteria polmonare II, la pressione sanguigna può essere alta o bassa, la differenza di pressione del polso è piccola.
Esaminare
Esame della policitemia d'alta quota
1. Esame del sangue <br /> Il numero di globuli rossi nel sangue è aumentato in modo anomalo e anche la concentrazione di emoglobina è aumentata in modo anomalo: Velarde ha riportato 72 casi di arrossamento elevato in Perù (3850 m), con un'emoglobina media di 235 g / L e un ematocrito del 71%. I criteri diagnostici per l'alto arrossamento in Cina sono: eritroproteina> 200 g / L, ematocrito> 65% e conta dei globuli rossi> 6,5 × 1012 / L, il numero totale di globuli bianchi e la classificazione sono normali, le piastrine sono le stesse delle persone sane alla stessa altitudine. La caratteristica principale del sistema di granulociti mieloidi è che il sistema rosso prolifera vigorosamente e che le cellule eritroidi rappresentano il 33,3% delle cellule nucleate, tra cui i globuli rossi tardivi sono evidenti e i sistemi di granulociti e megacariociti non hanno evidenti cambiamenti.
2. Analisi dei gas nel sangue
Il pH del sangue nei pazienti con sindrome dell'ipertensione rossa è diminuito, l'analisi dei gas ematici ha mostrato ipossiemia significativa, diminuzione della PaO2, aumento della PaCO2, aumento della A-aDO2, ipercapnia relativa, funzione polmonare lieve, ad eccezione della funzione delle piccole vie aeree, altro non ovvio Cambiamenti, aumento della funzione delle piccole vie aeree nel volume chiuso del paziente, diminuzione dell'espirazione forzata nel mezzo del flusso.
3. Esame gastroscopico
A causa della maggiore viscosità del sangue e del lento flusso sanguigno, non solo influenza direttamente la microcircolazione della mucosa gastrica, ma provoca anche trombosi capillare dovuta allo stato ipercoagulabile del sangue.La mucosa gastrica è gravemente ipossica e ipossica, soggetta a sanguinamento della mucosa, erosione e necrosi. Ha riportato cambiamenti nel gastroscopio e nella patologia in 21 casi di malattia iperosmolare.Le manifestazioni principali sono gastrite erosiva cronica, gastrite superficiale cronica e ulcera lineare dell'antro gastrico. Circa il 90% dei tumori mostra emorragia della mucosa gastrica o punti sanguinanti. È edematoso, circa l'81% ha erosione e necrosi della mucosa e alcune persone hanno una lieve metaplasia intestinale e cambiamenti iperplastici nell'istologia.
4. Esame dell'ECG
L'iperattività semplice di solito non causa cambiamenti nell'ECG o lievi cambiamenti, come bassa tensione QRS, blocco di branca destra incompleto o blocco destro localizzato.
5. Ispezione a raggi X.
I pazienti con sindrome da alto rosso hanno spesso una storia di fumo, quindi la struttura polmonare è generalmente aumentata e ispessita, e alcuni hanno un cambiamento reticolare. Se il cuore e la pressione sanguigna non sono combinati, l'ombra del cuore può essere normale. Se si verificano ipertensione polmonare e malattia cardiaca ad alta quota, appare il ventricolo destro. Aumentato, il segmento dell'arteria polmonare sporgeva e il diametro del tubo dell'arteria polmonare inferiore destra aumentava.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della policitemia ad alta quota
Criteri diagnostici
1. Migranti che vivono nell'altopiano sopra i 3000 m sul livello del mare, o pochi abitanti.
2. Avere mal di testa, vertigini, respiro corto, affaticamento, disturbi del sonno, cianosi, bulbo oculare combinato con congestione della membrana.
3. Emoglobina> 200 g / L, ematocrito> 65% e conta dei globuli rossi> 6.5 × 1012 / L.
4. Dopo aver lasciato l'ambiente ipossico, i sintomi e i segni sono scomparsi e poi sono ricaduti quando sono tornati sull'altopiano.
5. Escludere l'eritrocitosi causata da altre malattie.
Diagnosi differenziale
Eritrocitosi secondaria
Principalmente causate da bronchite cronica, enfisema, cardiopatia congenita cianotica, deformità toracica e altra policitemia, queste malattie presentano sintomi e segni tipici, come tosse cronica, soffio cardiaco, ecc., Non è difficile da identificare.
2. Policitemia vera
La maggior parte della malattia è causata da persone di età superiore ai 50 anni. Non vi è alcuna malattia e causa primaria. La pianura dell'immigrazione non può essere recuperata, la saturazione di ossigeno nel sangue è normale, non c'è superficie del sangue e il midollo osseo si trasforma in iperplasia ematopoietica completa e ingrossamento della milza.
