Leucopenia e agranulocitosi nell'anziano
Introduzione
Introduzione alla leucopenia e all'agranulocitosi negli anziani Globuli bianchi periferici inferiori a 4 × 109 / L chiamati leucopenia (leucopenia), il valore assoluto dei granulociti ha continuato a essere inferiore a 2 × 109 / L, chiamato neutropenia, come la mancanza estrema, inferiore a 1 × 109 / L Agranulocitosi, spesso accompagnata da una grave infezione. L'eziologia e la patogenesi della leucopenia e dell'agranulocitosi sono le stesse nella maggior parte dei casi, con solo diversi gradi di riduzione. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0001% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: polmonite sepsi
Patogeno
La causa della leucopenia e dell'agranulocitosi negli anziani
(1) Cause della malattia
1. Proliferazione o maturazione dei granulociti
Anemia aplastica, infezione da raggi X, raggi gamma, sostanze chimiche come benzene e xilene e farmaci sono una delle cause più comuni di disturbi che producono granulociti nel midollo osseo, inclusi farmaci antitumorali e analgesici antipiretici. Sedativi, cloramfenicolo, sulfamidici, farmaci antitiroidei, antistaminici, agenti ipoglicemizzanti, farmaci cardiovascolari e diuretici.
L'anemia megaloblastica gigante, la sindrome mielodisplastica e l'uso di antimetaboliti (metotrexato, 6-antrachinone, ecc.) E farmaci antitiroidei (idimidazolo, tiouracile, ecc.) Possono causare disturbi della maturazione dei granulociti e inefficacia Generato (sovra-apoptosi).
2. Distruzione dei granulociti o consumo eccessivo
Le malattie del tessuto connettivo, le malattie autoimmuni e l'uso di aminopirina, metildopa, sulfatiazolo e altri farmaci, anticorpi granulocitari nel sangue, causando neutropenia immunitaria, ipersplenismo e altre malattie producono granulociti in un singolo nucleo - Il sistema fagocitico viene trattenuto e distrutto troppo. I granulociti nel sangue entrano nel tessuto a causa di una grave infezione e il consumo è accelerato. Il danno dei granulociti aumenta quando vengono infettati i protozoi, la rickettsia e il virus.
3. Distribuzione anormale dei granulociti
Lo shock anafilattico, la reazione allogenica delle proteine, la viremia, ecc., Causano un trasferimento eccessivo di granulociti nel pool marginale e il numero di granulociti nel pool circolante viene ridotto, ma il numero totale di globuli bianchi rimane invariato, che si chiama riduzione degli pseudogranulociti.
(due) patogenesi
La linea cellulare dei neutrofili è prodotta dalla differenziazione e dalla maturazione di cellule staminali ematopoietiche pluripotenti-cellule staminali ematopoietiche mieloidi-cellule progenitrici derivate dai granulociti nel midollo osseo. Quando le cellule progenitrici proliferano, vengono chiamate stadio delle cellule staminali e quindi i granulociti alle cellule mesenchimali, durante questo periodo le cellule possono dividersi in cellule divisorie e proliferanti; non si dividono più prima del rilascio dai granulociti tardivi al nucleo lobulare neutro. Sempre nel midollo osseo, nel pool di riserva maturo, il numero di neutrofili in questo periodo è di 5,59 × 109 / kg, circa 8 volte nel sangue, al fine di integrare il sangue, pronto per il rilascio nel sangue, di cui circa la metà aderisce La parete del microvaso è chiamata pool di bordi; l'altra metà scorre insieme alla circolazione sanguigna alla circonferenza del pool di circolazione, il numero totale di neutrofili è 0,7 × 109 / kg e il neutrofilo rimane nel sangue per un breve periodo, 6 ～ Dopo 12 ore, è stato trasferito nei tessuti extravascolari (polmone, orale, gastrointestinale, fegato, milza e aree infiammatorie) e non è più tornato ed è deceduto entro 1 o 2 giorni.
L'eziologia e la patogenesi della neutropenia possono essere suddivise in tre categorie in base alle dinamiche cellulari sopra: ostacoli alla produzione, distruzione o consumo eccessivo e distribuzione anormale:
1. Difetti di produzione di neutrofili
I farmaci citotossici (farmaci antitumorali), il benzene e le radiazioni possono influenzare direttamente le cellule secche / progenitrici e le prime cellule nella mitosi, oppure inibire la loro proliferazione in modo dose-dipendente.La riduzione significativa dei granulociti è nella riserva di maturazione del midollo osseo. Dopo che si verifica l'esaurimento dei granulociti nel pool, da 1 a 2 settimane dopo la somministrazione, occasionalmente i farmaci che riducono i granulociti (Tabella 3) causano neutropenia solo in alcuni pazienti sensibili e la sua patogenesi è complessa, che può essere approssimativamente classificata in due tipi. Uno è che alcuni pazienti sono stati esposti a questo farmaco e un'improvvisa neutropenia o deficit (come l'aminopirina) si verificano diverse ore dopo la riesposizione, indipendentemente dalla dose, possibilmente attraverso meccanismi immuno-mediati: i farmaci o il loro metabolismo Il prodotto è un aptene, che si lega a una proteina per formare un antigene, che induce il corpo a produrre un anticorpo corrispondente. I leucociti incapsulati dall'antigene possono dissolvere o agglutinare direttamente le cellule nel sangue o distruggere rapidamente la milza e altre parti; l'altro è il contatto. Alcune settimane dopo il farmaco, la granulocitopenia (come la fenotiazina, il tiouracile, la sulfonamide, ecc.) Si verifica lentamente, a seconda della dose e del tempo di somministrazione, probabilmente a causa dell'inibizione dei granulociti nel midollo osseo. I sulfamidici e i tiouracili possono anche subire rapidamente neutropenia attraverso meccanismi immuno-mediati, oltre a fattori che riducono la produzione di granulociti, come autoanticorpi e / o cellule T, alcune infezioni, midollo osseo L'infiltrazione e alcune neutropenia ereditaria congenita, carenza di vitamina B12 o folati causano disturbi della maturazione dei granulociti.
2. I neutrofili distruggono o consumano troppo sangue o tessuto
Può essere suddiviso in due tipi di fattori immunitari e non immuni: il primo, come i neutrofili, è incapsulato da anticorpi o complessi antigene-anticorpo e viene distrutto in tessuti come sangue o milza e si trova nel lupus eritematoso sistemico e nell'artrite reumatoide. Malattia immunitaria, alcuni farmaci non citotossici, alcune infezioni (come l'epatite cronica) e la neutropenia neonatale allogenica; quest'ultima come la sepsi provoca il consumo di neutrofili nel sangue o nel sito di infiammazione, milza L'iperfunzione fa distruggere troppo i neutrofili nella milza.
3. Distribuzione anormale dei neutrofili
Il trasferimento di granulociti nel pool marginale porta ad un aumento dei granulociti attaccati al pool e i granulociti nel pool circolante sono relativamente ridotti, ma il numero totale di granulociti non è ridotto, quindi viene chiamato pseudoneutrofia, che si trova in congedo congenito o costituzionale. Neutropenia atrofica, oltre ai batteri acquisiti come grave infezione batterica, malnutrizione, malaria, ecc., Spesso accompagnata da una ridotta produzione di neutrofili o da un aumento dei danni, quindi è possibile ridurre anche il numero totale di granulociti.
Va notato che la patogenesi di cui sopra è completa in alcune cause e alcune di esse non hanno ancora chiarito il suo meccanismo.
Quando si verifica la coinfezione, ci sono brividi, brividi, febbre alta, grave cavità orale, ulcere necrotizzanti della lingua e della gola e infiammazione o ascessi nei polmoni, tratto urinario, pelle epatobiliare e facciale o perianale, spesso accompagnati da ulcere orali e faringee. Nei linfonodi sottomandibolari e cervicali, a causa della mancanza di granulociti, ci sono pochi granulociti che entrano nel sito dell'infiammazione. Quando i polmoni sono infetti, spesso non c'è espettorato purulento. L'esame a raggi X può essere privo di ombre infiammatorie infiltranti; gli ascessi possono essere assenti o Molto piccola formazione di pus, sepsi grave, fegato spesso gonfio o fegato e milza allo stesso tempo e persino ittero.
Prevenzione
Leucopenia anziana e prevenzione dell'agranulocitosi
Per i lavoratori esposti a radiazioni e veleni chimici come il benzene, deve essere istituito un rigoroso sistema di protezione e le immagini del sangue devono essere controllate regolarmente.Per i pazienti trattati con farmaci citotossici, i campioni di sangue devono essere esaminati da 1 a 3 volte e il numero di granulociti dovrebbe essere ridotto o arrestato in tempo. Farmaci; per i farmaci non citotossici che occasionalmente causano neutropenia, è necessario padroneggiare le indicazioni per i farmaci, soprattutto quando si assumono farmaci che hanno maggiori probabilità di causare neutropenia (come aminopirina, metimazolo, ecc.), I pazienti devono controllare il sangue settimanalmente Coloro che hanno avuto una storia di allergia ai farmaci o che hanno avuto granulocitopenia dopo il trattamento devono evitare di assumere farmaci simili.
Complicazione
Complicanze di leucopenia e neutropenia anziane Polmonite da complicanze
Le co-infezioni comuni sono associate a stomatite, otite media, bronchite, polmonite, sepsi, ecc.
Sintomo
Sintomi di leucopenia e agranulocitosi negli anziani Sintomi comuni Perdita di appetito, debolezza, ipotermia, infezione batterica, affaticamento, riduzione completa delle cellule del sangue, febbre alta, vertigini, leucopenia
1. Manifestazioni cliniche sintomatiche
(1) Leucopenia: la leucopenia primaria presenta solo sintomi sistemici come affaticamento, ipotermia e può essere associata a mononucleosi e nessuna infezione grave Le manifestazioni cliniche della leucopenia secondaria sono determinate dalla malattia primaria. Può anche essere associato a stomatite, otite media, bronchite, polmonite e altre infezioni secondarie, globuli bianchi periferici principalmente nell'intervallo di (2 ~ 4) × 109 / L, linfociti relativamente aumentati, il citoplasma granulocitario può avere particelle tossiche e La degenerazione vacuolare, l'emoglobina e la conta piastrinica sono generalmente normali, il midollo osseo è normale nella fase iniziale o c'è una bassa rigenerazione dei granulociti o un disturbo della maturazione.
(2) neutropenia: insorgenza rapida, a causa di un gran numero di distruzione dei granulociti in un breve periodo di tempo, i pazienti possono improvvisamente brividi, sudorazione e febbre alta e altri sintomi sistemici, e le prestazioni della leucopenia generale sono completamente diverse, autosufficienza, disagio Il valore assoluto dei neutrofili è spesso inferiore a 0,5 × 109 / L e l'infezione grave si verifica quasi entro 2-4 giorni.La causa di questa malattia è la stessa della leucopenia, ma la causa più comune è la reazione farmacologica, che può avere una storia clinica correlata. L'esame ha rivelato che le mucose della bocca, della gola, del retto, dell'ano, della vagina o dell'utero possono avere ulcere necrotizzanti e talvolta progredire rapidamente fino alla sepsi, possono avere linfonodi locali e gonfiore, alcuni pazienti hanno fegato, splenomegalia, scarsa prognosi La percentuale va dal 50% al 90% Se i sintomi sono alleviati, la temperatura corporea diminuisce e l'aumento dei leucociti del sangue periferico è una manifestazione di miglioramento e recupero.
2. Asintomatico
Spesso, il grado di leucopenia e la malattia sono diversi e il fegato è leggermente ridotto (da 1,0 a 1,95) × 109 / L). Vi sono meno possibilità di infezione e non vi sono sintomi speciali nella clinica. Si riscontra spesso quando vengono eseguiti esami del sangue per altri motivi. Tuttavia, a causa di alcune malattie, compaiono solo i sintomi primari.
3. Sintomi atipici
Quando il numero di globuli bianchi è ridotto o il granulocita è assente e l'infezione non si è ancora verificata, il paziente può provare affaticamento, debolezza, vertigini e perdita di appetito.
La conta sperimentale dei globuli bianchi è la diagnosi sperimentale più importante Il conteggio dei globuli bianchi è suscettibile a molti fattori, pertanto la leucopenia generale necessita spesso di ripetizioni multiple per determinare il test del sangue periferico e la classificazione dei globuli bianchi Il citoplasma dei granulociti ha particelle tossiche e vuote. Le bolle spesso indicano un'infezione batterica; il rapporto cellulare mononucleare è spesso compensativo; come una maggiore percentuale di granulociti a forma di bastoncino (> 20%) che suggerisce che il midollo osseo ha una capacità di produzione di granulociti sufficiente, indicando che il danno del midollo osseo si sta riprendendo o che il granulocita viene temporaneamente trattenuto. Nel bordo piscina, trasferire all'esterno dei vasi sanguigni.
Esaminare
Esame di leucopenia e agranulocitosi negli anziani
Esame di laboratorio: il numero di globuli bianchi periferici è inferiore a 2 × 109 / L, il valore assoluto dei granulociti è inferiore a 0,5 × 109 / L, la percentuale di neutrofili è spesso inferiore al 10% ~ 20%, a volte anche completamente assente, granulociti Significativi cambiamenti tossici, linfociti relativamente aumentati, a volte le cellule mononucleari aumentavano leggermente, l'emoglobina e le piastrine erano generalmente normali, il midollo osseo era proliferazione di granulociti e la maturazione era bloccata, solo i granuli e il midollo osseo originali di disturbi aplastici promielocitici o granulociti Le cellule dei megacariociti e dei giovani globuli rossi sono generalmente normali e le plasmacellule, i linfociti e gli istiociti possono aumentare leggermente. Quando la malattia si ripresenta, le giovani particelle vengono osservate nel sangue circostante e anche altri granulociti e monociti maturi vengono raccolti uno dopo l'altro. Sangue simile alla leucemia.
Esame di imaging: per i pazienti con leucopenia e neutropenia, in caso di infezione, se si assumono segni radiografici positivi di polmonite o bronchite nella radiografia del torace, si può avere un segno positivo di ascesso polmonare o versamento pleurico. L'ecografia B ha spesso gonfiore della milza.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della leucopenia e dell'agranulocitosi negli anziani
Criteri diagnostici
Secondo il conteggio assoluto dei globuli bianchi e dei granulociti, è possibile stabilire la diagnosi e il giudizio sulla gravità di questa malattia.Il secondo passo della diagnosi è trovare la causa della leucopenia.È necessario prestare attenzione al fatto che vi sia una storia di sostanze chimiche medicinali e di esposizione alle radiazioni e se vi sia un'infiammazione cronica. Malattie di base come malattie autoimmuni, infezioni ripetute, ecc. Se il paziente ha una storia di infezione grave o esposizione a veleno, una riduzione delle cellule del sangue intero o una combinazione di globuli rossi / trombocitopenia, deve essere eseguito un esame del midollo osseo, inclusa la biopsia del midollo osseo, il midollo osseo. Le prestazioni degli elefanti variano a seconda della malattia primaria.L'agranulocitosi selettiva ha neutrofili estremamente ridotti o addirittura completamente scomparsi nel midollo osseo.I granulociti presentano evidenti cambiamenti tossici o ostruzione matura, giovani globuli rossi e megacariociti. Le cellule sono generalmente normali, la condizione è migliorata e il sangue periferico può anche apparire nel sangue periferico durante il recupero dei granulociti I granulociti semplici sono ridotti senza eziologia e malattie sottostanti, nessuna infezione ricorrente e l'esperienza clinica è buona, possibilmente familiare / congenita Agranulocitopenia o pseudoneutropenia.
Per determinare la causa esatta della neutropenia è spesso difficile, i seguenti test speciali possono aiutare a comprendere la patogenesi della neutropenia:
1 Rilevazione della funzione di conservazione dei granulociti del midollo osseo: Dopo aver utilizzato l'ormone della corteccia surrenale, i granulociti del midollo osseo possono essere rilasciati per comprendere la quantità e la funzione di rilascio dei granulociti di conservazione del midollo osseo, idrocortisone per via endovenosa 200 mg o prednisone orale 40 mg, globuli bianchi dopo 5 ore È normale contare più di 2 × 109 / L prima della somministrazione.
Rilevazione della funzione del pool di bordi a 2 cellule: iniezione sottocutanea di adrenalina 0,2 mg, conta dei globuli bianchi aumentata di 2 × 109 / L dopo l'iniezione o aumentata di più di 1 volta prima dell'iniezione, suggerendo che i granulociti sono eccessivamente raggruppati sulla parete dei vasi sanguigni o sul sangue. Sulle cellule endoteliali del seno (pool di bordi), se non vi è milza, può essere considerata una riduzione degli pseudogranulociti.
3 rilevazione di lectina leucocitaria o anticorpo neutrofilo: i risultati positivi possono essere misurati nel siero di pazienti con neutropenia immunitaria, ma anche trasfusioni di sangue multiple o donne materne possono essere positive.
Saggio di dinamica delle cellule di neutrofili marcato con 4DF32P: può comprendere la formazione di granulociti.
Diagnosi differenziale
Anemia aplastica
Con anemia, trombocitopenia, generalmente assenza di fegato e milza e linfoadenopatia, è possibile identificare l'esame del midollo osseo.
2. Sindrome mielodisplastica
Più comuni negli anziani, ci sono tre linee di riduzione del sangue periferico, ematopoiesi patologica del midollo osseo, spesso anomalie cromosomiche, l'esame del midollo osseo è utile per identificare.
3. Leucemia
In particolare, si possono identificare leucemia non leucocitaria dei globuli bianchi, spesso accompagnata da anemia, sintomi emorragici, esame del midollo osseo.
