colecistite negli anziani
Introduzione
Introduzione alla colecistite negli anziani La colecistite è una delle malattie più comuni con una maggiore incidenza. Secondo le sue manifestazioni cliniche e l'esperienza clinica, può essere diviso in due tipi, acuto e cronico, con presenza di colelitiasi comune. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,002% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock
Patogeno
La causa della colecistite negli anziani
(1) Cause della malattia
L'ostruzione improvvisa dei calcoli alla cistifellea o l'incarcerazione del dotto cistico sono una causa comune di colecistite acuta, inoltre la torsione del dotto cistico, la stenosi e l'afide biliare o l'ostruzione biliare possono causare colecistite acuta. Inoltre, durante il processo di invecchiamento, la parete della cistifellea cambia gradualmente. Ottieni ipertrofia o atrofia, restringendo la funzione, causando stasi biliare, concentrazione e formazione di colato; la fine del dotto biliare comune e lo sfintere di Oddi diventano molli, inclini a infezione retrograda; l'aterosclerosi sistemica, l'aumento della viscosità del sangue possono aggravare la cistifellea Ischemia arteriosa, questi cambiamenti patofisiologici sono la causa dell'incidenza della colecistite, la colelitiasi negli anziani è più elevata rispetto ai giovani, ma anche la colecistite gangrenosa acuta, la perforazione della cistifellea è più comune nei pazienti anziani.
Dopo l'ostruzione del dotto cistico o del collo della cistifellea, la bile nella cistifellea viene concentrata per formare sali biliari, che stimolano la mucosa della colecisti a causare colecistite chimica (precoce); allo stesso tempo, la ritenzione della bile provoca un aumento continuo della pressione della cistifellea e la cistifellea gonfiata colpisce prima Drenaggio venoso e linfatico della parete della cistifellea, congestione ed edema della cistifellea Quando la pressione interna della cistifellea è> 5,39 kPa (55 cm H2O), il flusso sanguigno della parete della cistifellea viene bloccato, la lesione ischemica della cistifellea e l'infezione ischemica è soggetta al batterio. Aumenta il decorso della colecistite, eventualmente complicato con cancrena o perforazione della cistifellea Se il dotto cistico si ostruisce senza disturbo della circolazione sanguigna e infezione batterica della parete della cistifellea, si sviluppa in versamento della cistifellea.
Studi recenti hanno dimostrato che la fosfolipasi A può essere rilasciata dall'epitelio della mucosa della colecisti danneggiato a causa della stasi biliare o dell'incarcerazione di calcoli, in modo che la lecitina nella bile sia idrolizzata in lisolecitina, che a sua volta provoca cambiamenti nell'integrità delle cellule epiteliali della mucosa per causare cistifellea acuta. l'infiammazione.
(due) patogenesi
1. Eziologia e patologia della medicina occidentale
(1) Colecistite acuta: la patogenesi di questa malattia non è ancora sufficiente ed è stata considerata correlata a stasi biliare, lesione della mucosa, ischemia della cistifellea e infezione batterica dopo ostruzione dei calcoli del dotto cistico.
1 ostruzione del dotto cistico: si ritiene generalmente che il dotto cistico possa causare colecistite acuta dopo essere stato bloccato da pietre o parassiti.I motivi sono: stimolazione del sale biliare, ischemia della parete della cistifellea, infezione secondaria, erosione da reflusso di succo pancreatico e alcune persone pensano che nella colecistite acuta In termini di insorgenza, i fattori meccanici e vascolari possono essere più importanti degli stimoli causati dall'aumento delle concentrazioni di sale biliare.
2 Infezione: inclusa infezione batterica e parassitaria I batteri infetti si trovano principalmente in Enterobacter, E. coli, Salmonella typhi, Bacatus paratifo, Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcal e Aerobacteria. Le vie di infezione sono le seguenti: Infezione ematica (i batteri entrano nella cistifellea con flusso sanguigno), infezione biliare (la vena porta batterica intestinale nel fegato non viene distrutta dopo l'infezione della cistifellea, i batteri del fegato entrano nella cistifellea attraverso i vasi linfatici), infezione ascendente (afide biliare che trasporta l'intestino La perforazione intra-batterica nel tratto biliare provoca ostruzione e infiammazione della cistifellea), infezione erosiva (infiammazione dei tessuti e degli organi adiacenti alla cistifellea, i batteri possono erodersi e diffondersi nella cistifellea) e clonorchiasi e flagellati a forma di pera possono causare colecistite. In particolare, Clonorchis sinensis è particolarmente strettamente correlato alle infezioni del tratto biliare.
3 nervi, fattori mentali: qualsiasi fattore che può causare una riduzione del tono vagale, può verificarsi un importante fattore aggiuntivo nella patogenesi della colecistite acuta o della colangite, secondo la letteratura, il dolore, la paura e l'ansia e altri fattori mentali possono portare alla cistifellea acuta Il verificarsi di infiammazione influenza lo svuotamento della cistifellea che porta alla colestasi.
4 Fattori ormonali: la colecistochinina può aumentare la secrezione biliare, la contrazione della cistifellea e il rilassamento dello sfintere del dotto biliare comune, al fine di mantenere la normale secrezione e scarico della bile, dove vi sono fattori come elevata concentrazione di sale biliare e aumento dell'amminoacido e grasso nel lume intestinale. La cistifellea può fermare la contrazione nello stato di espansione, quindi colestasi e malattia; ormoni sessuali: donne in gravidanza, a causa degli effetti degli ormoni sessuali, ritardo nello svuotamento della cistifellea, dilatazione della colecisti, colestasi spesso inclini a colecistite acuta.
Inoltre, dopo il trauma, le ustioni o l'intervento chirurgico può verificarsi colecistite acuta, che può essere correlata a disidratazione causata da sanguinamento, anestesia, febbre, basso consumo di cibo, infezione secondaria, ecc. La disidratazione può aumentare la viscosità biliare e causare lo svuotamento della cistifellea. ritardo.
(2) Colecistite cronica: la colecistite cronica è la base della formazione di calcoli biliari e la conseguenza della formazione di calcoli biliari. Rappresenta il processo a lungo termine di interazione tra colecistite e calcolo. Il meccanismo è all'incirca lo stesso della colecistite acuta e la condizione della colecistite cronica è Mestruazioni croniche prolungate, episodi clinicamente ripetuti e altre caratteristiche, la malattia è molto più acuta della colecistite acuta.
1 fattori lapidei: comunemente noti come colecistite calcarea, circa il 70% della colecistite cronica causata da questo fattore, è dovuto alla stimolazione a lungo termine dell'infiammazione della parete della cistifellea causata da calcoli biliari, su questa base può anche essere un'infezione batterica secondaria.
2 infezione batterica: comunemente nota come colecistite batterica, i batteri anche attraverso il sangue, la linfa o l'infiammazione dei tessuti adiacenti si diffondono direttamente e attraverso il capezzolo duodenale che si apre alla cistifellea e altri modi di infezione.
3 infezione da virus: comunemente nota come colecistite virale, spesso si verifica in caso di epatite virale, può essere direttamente o indirettamente correlata all'invasione del virus dell'epatite nella colecisti.
4 fattori chimici: noti come colecistite chimica, a causa dell'eccessiva concentrazione di sali biliari o di enzimi digestivi del pancreas nella cistifellea causati da calcoli biliari, di solito causati dalla stimolazione del calcoli biliari causata da spasmo dello sfintere dell'addome epatico e pancreatico.
5 fattori parassitari: comunemente noti come colecistite parassitaria, clonorchiasi comune, prateria intestinale, schistosomiasi e afidi.
6 colecistite acuta è arrivata dopo.
In breve, indipendentemente dalla causa, le caratteristiche patologiche comuni sono la fibrosi della cistifellea, l'ispessimento della parete della cisti, la contrazione della cistifellea dovuta al tessuto cicatriziale, il restringimento e l'atrofia della cisti, l'adesione della cistifellea al tessuto circostante e l'ostruzione pilorica. Se l'infiammazione invade il dotto cistico e provoca ostruzione, la cistifellea può anche gonfiarsi e assottigliare la parete della capsula.
2. Eziologia e patogenesi occidentali e cinesi
(1) Dieta malsana: se la dieta non è buona, se vuoi mangiare grasso, puoi prendere la milza e lo stomaco, con conseguente trasporto alterato, la milza e lo stomaco bagnati e torbidi endogeni, bagnati e torbidi possono ostacolare il fegato e la cistifellea, il fegato e la cistifellea, e quindi Quindi il calore del ristagno del qi o il calore del ristagno del sangue del ristagno del qi, il calore del ristagno del fegato e della cistifellea e il vapore della torbidità umida della milza e dello stomaco, promuovono il costo delle malattie.
(2) acari sugli acari: i pazienti con tsutsugamushi possono causare la milza e la carenza di stomaco a causa di vari fattori, perché gli acari hanno l'abitudine di riscaldarsi e l'avversione al freddo, quando il freddo è turbolento, disturbando lo "espettorato", ostacolando lo sfiato del fegato e della cistifellea, Il ristagno del qi epatobiliare, cioè il calore del ristagno del qi o il ristagno del qi e la stasi del sangue e il calore, la sua carenza di calore e milza causata dal vapore umido, possono costare la malattia.
(3) Stimolazione emotiva: perdita di fegato e stagnazione, hi-bar sessuale, cistifellea attaccata al fegato, meridiani del fegato e della cistifellea e altri generi per la tavola, per levigare il liscio e liscio, se la stimolazione emotiva, con conseguente fegato e cistifellea poveri Da un lato, il fegato e la cistifellea sono milza, da un lato, la milza è invertita, da un lato, la stagnazione del qi e il calore o la stagnazione del qi e la stasi del sangue e il calore, il calore del fegato e della cistifellea e l'umidità della milza e dello stomaco sono causati dalla malattia.
In breve, la patogenesi della colecistite acuta è caratterizzata da ristagno del qi del fegato e della cistifellea, ristagno del qi e stasi del sangue, catarro e calore, calore e milza e umidità diventano una sindrome dell'umidità del fegato e della cistifellea, la cistifellea non è da nessuna parte, il dolore, la bile che inverte la pelle L'ingiallimento, se l'accumulo di calore non si disperde, diventa un'infiammazione purulenta e il veleno caldo si diffonde nel sangue del campo. Può causare, "yin morto", "yang morto", la malattia caratteristica della borsite cronica di Mauritius è la stagnazione del fegato e della cistifellea, la perdita di stomaco e cadere.
Prevenzione
Prevenzione della colecistite negli anziani
Partecipazione appropriata all'esercizio fisico, partecipazione ad attività sportive e ricreative, accordi ragionevoli in base alle condizioni e alle condizioni fisiche, studio e riposo, miglioramento della forma fisica, per promuovere il recupero della colecistite cronica.
Complicazione
Complicanze della colecistite negli anziani scossa complicazioni
Le complicanze includono shock tossico, cancrena della cistifellea e perforazione della cistifellea.
Sintomo
Sintomi di colecistite negli anziani Sintomi comuni Fragilità addominale fragile Indigestione forte dolore Nausea a bassa temperatura Dolore Qi Dolore addominale Dolore pigro alla cistifellea
Colecistite acuta
Le manifestazioni cliniche della colecistite acuta calcula sono sostanzialmente le stesse di quelle della colecistite acuta acuta.
(1) Sintomi:
1 Dolore: forte dolore o crampi nell'addome superiore destro, principalmente per calcoli o incarcerazione parassitaria Ostruzione del collo della cistifellea causata da colecistite acuta Il dolore si verifica spesso all'improvviso, molto intenso o mostra sintomi simili a coliche. Dopo aver mangiato cibi ricchi di grassi, la maggior parte di essi si manifesta durante la notte, dolore generale nel quadrante superiore destro. Se osservato nella colecistite acuta non ostruttiva del dotto cistico, il dolore nel quadrante superiore destro non è generalmente grave e la maggior parte di essi è persistente. Il dolore può anche essere aggravato e il dolore è radioattivo.I siti di radiazione più comuni sono la spalla destra e la scapola inferiore della scapola destra.È causato dall'infiammazione del nervo frenico destro e del nervo periferico della parete addominale.
2 nausea, vomito: sono i sintomi più comuni, come nausea, vomito ostinato o frequente, possono causare disidratazione, collasso e squilibrio elettrolitico, più comuni nella pietra o ostruzione degli afidi del dotto cistico.
3 brividi, brividi, febbre: i casi lievi (l'infiammazione è di tipo catarrale) spesso hanno brividi e febbre bassa; i casi gravi (tipo acuto di cancrena di pus) possono avere brividi e febbre alta, riscaldamento fino a 39 ° C o più, e Ci sono gergo, espettorato e altri sintomi mentali.
4 Astragalo: meno comune, se l'ittero è generalmente lieve, significa che l'infezione si è diffusa nel fegato attraverso i vasi linfatici, causando danni al fegato o infiammazione ha invaso il dotto biliare comune.
(2) Caratteristiche principali: l'esame addominale può essere visto nell'addome superiore destro e nell'addome superiore, tensione dei muscoli addominali, tenerezza, tenerezza di rimbalzo, segno di Murphy positivo, con empiema della cistifellea o ascesso periziario, nell'addome superiore destro può essere leccato e massa tenera O evidente gonfiore della cistifellea, quando la tenerezza addominale e la tensione dei muscoli addominali si estendono ad altre aree dell'addome o dell'intero addome, suggerisce una perforazione della cistifellea o una peritonite acuta, dal 15% al 20% dei pazienti a causa di edema duttale cistico, calcoli biliari La compressione e l'infiammazione intorno alla cistifellea causano danni al fegato o infiammazione che coinvolgono il dotto biliare comune, causando spasmo ed edema dello sfintere di Oddi, portando a disturbi della secrezione biliare, possono verificarsi lievi itteri, come l'ittero che si approfondisce significativamente, indicando ostruzione del dotto biliare comune o coledocite concomitante La possibilità è che i casi gravi possano avere segni di insufficienza circolatoria periferica, la pressione sanguigna sia spesso bassa e possa verificarsi anche shock settico.Questa situazione è particolarmente comune nei casi gravi di espettorato e tipo di espettorato, ma può anche avere avvizzimento mentale, anoressia, affaticamento e costipazione. .
(3) Le principali caratteristiche della colecistite acuta senile: i pazienti anziani hanno una debole capacità di reazione corporea, sebbene infiammazione acuta, ma alcuni pazienti hanno esordio lento e non sono tipici e alcuni pazienti hanno una polmonite inferiore destra simile, un infarto del miocardio, una pelvi renale destra Sintomi diversi dal tratto gastrointestinale, come dolore addominale, febbre, gonfiore addominale e cistifellea e massa, rispetto ai pazienti più giovani, spesso carenti o lievi, anche se ci sono complicazioni di cancrena e perforazione della colecisti, l'addome Anche la prestazione non è tipica: anche dopo la perforazione, il contenuto della cistifellea scorre fino allo spazio interstiziale e può verificarsi la comparsa di appendicite acuta o diverticolite acuta del colon. È facile confondere la diagnosi, ma alcuni pazienti anziani hanno un esordio acuto, la condizione cambia rapidamente e la cistifellea è cancrena. Perforazione, peritonite, shock, ecc., Sono spesso le manifestazioni cliniche iniziali della colecistite acuta.I pazienti con colecistite senile sono spesso associati a calcoli del dotto biliare comune, quindi l'incidenza dell'ittero è più elevata (circa il 59%) e il grado è più pesante dei giovani adulti. Inoltre, dopo che gli anziani soffrono di colecistite acuta, anche l'evoluzione della malattia non è tipica: nei giovani adulti fanno spesso affidamento sulla gravità del dolore, sulla temperatura corporea e sulle fluttuazioni dei globuli bianchi. La variazione del prezzo della colecistite, ma nei pazienti anziani, caratterizzati da pazienti anziani con un corpo debole, è molto inaffidabile utilizzare questi indicatori per osservare l'evoluzione della colecistite.Per padroneggiare queste caratteristiche della colecistite acuta negli anziani è la condizione corretta. Il giudizio è molto importante.
2. Colecistite cronica
(1) Sintomi: addome persistente in alto a destra attenua il dolore o il disagio addominale; nausea, eruttazione, reflusso acido, gonfiore e dispepsia di bruciore allo stomaco; dolore nella regione scapolare inferiore destra; aumento dei sintomi dopo aver mangiato cibi ricchi di grassi o grassi; A lungo, la condizione è caratterizzata da un attacco acuto e remissione. L'attacco acuto è lo stesso della colecistite acuta. A volte non vi è alcun sintomo durante il periodo di remissione.
(2) Segni: possono esserci lieve tenerezza e dolore russante nella zona della cistifellea, ma nessun dolore di rimbalzo; i casi di colestasi possono causare gonfiore della colecisti; l'esacerbazione acuta può avere tensione muscolare nell'addome superiore destro, temperatura normale o febbre bassa, Occasionalmente può verificarsi ittero; la colecistite virale può presentare epatosplenomegalia.
Esame clinico: trovato un punto tenero positivo che è significativo per la diagnosi: il punto di tenerezza della cistifellea si trova all'intersezione del bordo destro del retto dell'addome e dell'arco toracico. Il punto di tenerezza toracica è da 8 a 10 vertebre toraciche e il punto tenero del nervo frenico destro si trova sul lato destro del collo. Blocca il muscolo mastoideo tra gli angoli inferiori.
Esaminare
Esame della colecistite negli anziani
Colecistite acuta
Routine sanguigna: nella colecistite acuta, il numero totale di globuli bianchi è leggermente aumentato (di solito tra 12.000 e 15.000 / mm3) e la classificazione degli aumenti dei neutrofili, come il numero totale di globuli bianchi supera i 20 × 109 / L, e vi è un significativo residuo nucleare Per le migrazioni e le particelle tossiche, possono verificarsi complicazioni come la necrosi della cistifellea o la perforazione.
2. Colecistite cronica
Drenaggio duodenale: come aumento del muco nella bile del tubo B; pile di globuli bianchi, coltura batterica o test del parassita positivi, un grande aiuto per la diagnosi.
3. Colecistite acuta
(1) Esame ecografico: l'ecografia B ha rilevato che l'ampliamento della cistifellea, lo spessore delle pareti, la viscosità biliare intracavitaria e così via possono spesso fare una diagnosi tempestiva. Vale la pena ricordare che le manifestazioni cliniche degli anziani sono spesso richieste per essere diagnosticate con l'ecografia B e altri esami di imaging. L'ecografia in modalità B è semplice e facile da eseguire, può misurare le dimensioni della cistifellea e lo spessore della parete della cisti, è particolarmente accurata per rilevare il calcoli biliari, è la prima scelta per l'esame di imaging della colecistite acuta e uno degli indicatori per osservare l'evoluzione degli anziani.
(2) Esame radiologico: i risultati positivi del film normale addominale hanno il significato di: 1 calcoli biliari nella zona della cistifellea; 2 ombra della cistifellea ingrandita; 3 placca calcificata nella parete della cistifellea; 4 livello di gas e liquido nella cavità della cistifellea (vedere quelli causati da infezione batterica che produce gas) , angiografia della cistifellea: 1 metodo orale: la cistifellea non è generalmente sviluppata; 2 metodo di iniezione endovenosa: l'applicazione del diatrizoato di sodio al 60%, la quantità viene calcolata in base a 2,2 ml / kg, miscelata con una quantità uguale di soluzione di glucosio al 5%, veloce Il gocciolamento endovenoso, come la cistifellea che mostra lo sviluppo dell'arco o dell'anello, ha un significato diagnostico per la colecistite acuta.
(3) Esame dei radionuclidi: la sensibilità della scansione biliare dei radionuclidi per la diagnosi di colecistite acuta è del 100%, la specificità è del 95% e ha anche un valore diagnostico. Entro 90 minuti dall'iniezione endovenosa di 131 IV fluorescenza di iodio 99mTc, Se non ci sono sostanze radioattive nell'area della cistifellea, significa che c'è un'ostruzione del dotto cistico, che può essere considerata come colecistite acuta.
4. Colecistite cronica
(1) Esame ecografico: se vengono rilevati calcoli biliari, la parete della cistifellea viene ispessita, ridotta o deformata e ha un significato diagnostico.
(2) Pellicola radiografica addominale: se si riscontra una colecistite cronica, si possono trovare calcoli biliari, cistifellea allargata, macchie di calcificazione della cistifellea e ombre opache lattiginose della cistifellea.
(3) angiografia della colecisti: si possono trovare calcoli biliari, restringimento o deformazione della colecisti, ma concentrazione concentrata e disfunzione sistolica, sviluppo della colecisti e altre immagini di colecistite cronica, quando la colecistite non è sviluppata, se il danno alla funzionalità epatica o il metabolismo del colore del fegato possono essere esclusi A causa di un malfunzionamento, può essere colecistite cronica.
(4) Test della colecistochinina (CCK): dopo che il mezzo di contrasto orale della cistifellea viene utilizzato per sviluppare la cistifellea, il CCK viene iniettato per via endovenosa e le compresse della cistifellea vengono assunte in modo continuo in 15 minuti, come l'ampiezza della contrazione della cistifellea è inferiore al 50% (indicando una contrazione della cistifellea). E colica biliare, una reazione positiva, espressa come colecistite cronica.
(5) Laparoscopia a fibre ottiche: se il fegato e la cistifellea allargata risultano essere verdi, marroni verdastri o neri verdastri sotto visione diretta, indica che l'ittero è bloccato fuori dal fegato; se la cistifellea perde il suo aspetto liscio, traslucido e azzurro, diventa Il bianco grigiastro, con restringimento della cistifellea e evidente adesione, nonché deformazione della cistifellea, ecc., Suggerisce una colecistite cronica.
(6) Piccola laparotomia: la piccola laparotomia è un metodo recentemente proposto per diagnosticare malattie epatobiliari e ittero difficili, non solo può fare una chiara diagnosi di colecistite cronica, ma anche comprendere le prestazioni del fegato.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione della colecistite negli anziani
Criteri diagnostici
Colecistite acuta
(1) È più per indurre cibi grassi.
(2) l'esordio improvviso dell'addome grave in alto a destra con aggravamento parossistico, può essere irradiato alla scapola destra, spesso nausea, vomito, febbre.
(3) C'è tenerezza nell'addome superiore destro, tensione muscolare, segno di Murphy positivo e un piccolo numero di ittero visibile.
(4) La conta dei globuli bianchi e dei neutrofili aumenta e l'indice di ittero sierico e la bilirubina possono aumentare.
(5) B ingrandimento superficiale della cistifellea, ispessimento o irruvidimento della parete della cistifellea, punti fluttuanti nella capsula e immagini di pietre visibili con pietre.
(6) Esame radiografico: il film normale addominale nell'area della cistifellea può avere una cistifellea per aumentare l'ombra.
2. Colecistite cronica
(1) Dolore sordo o fastidio del quadrante superiore destro sostenuto o dolore nella regione scapolare destra.
(2) Ci sono sintomi di dispepsia come nausea, eruttazione, reflusso acido, gonfiore e bruciore allo stomaco: dopo aver mangiato cibi grassi, viene aggravato.
(3) Il decorso della malattia è lungo e la condizione è caratterizzata da attacco acuto e remissione.
(4) Potrebbe esserci una lieve tenerezza nella zona della cistifellea.
(5) Il muco aumentava nella bile, i globuli bianchi si accumulavano e la coltura batterica era positiva.
(6) B calcoli biliari superficiali, ispessimento della parete della cistifellea, restringimento o deformazione della cistifellea.
(7) l'angiografia dei calcoli biliari può essere vista calcoli biliari, restringimento o deformazione della cistifellea, disfunzione della contrazione della colecisti o sviluppo della cistifellea è sottile.
Diagnosi differenziale
1. La colecistite acuta deve essere differenziata dalle malattie che causano dolore addominale (in particolare dolore addominale superiore destro), tra cui pancreatite acuta, polmonite inferiore destra, ernia pleurite acuta, herpes precoce del torace e dell'addome, infarto miocardico acuto e appendicite acuta. Le suddette malattie hanno le loro caratteristiche cliniche e metodi di esame speciali: fintanto che la storia medica è dettagliata, la condizione viene analizzata in dettaglio e i cambiamenti nella condizione sono osservati dinamicamente.L'identificazione non è generalmente difficile.
2. La colecistite cronica deve essere distinta da ulcera peptica, gastrite cronica, dispepsia gastrica, epatite virale cronica, funzione neurologica gastrointestinale e infezione del tratto urinario cronico Nella colecistite cronica, spesso si verificano nausea e in alto a destra dopo aver mangiato cibi grassi. Il disagio o il dolore addominale sono esacerbati, in questo caso le malattie del tratto digestivo sono rare, inoltre possono essere identificate mediante imaging gastrointestinale del pasto al bario, gastroscopia delle fibre, funzionalità epatica ed esame delle urine.
