anemia megaloblastica negli anziani
Introduzione
Introduzione all'anemia megaloblastica negli anziani L'anemia megaloblastica è l'anemia causata da difetti nella sintesi del DNA nucleare causati da carenza di acido folico e / o vitamina B12 o altre cause, che è caratterizzata da una tipica "macro" del midollo osseo. Disturbo dello sviluppo nucleare delle cellule, la divisione cellulare rallenta e non è sincronizzata con lo sviluppo del citoplasma, cioè la crescita cellulare e lo squilibrio di divisione. L'aumento del volume cellulare presenta un drammatico cambiamento nella morfologia e nella funzione, che può coinvolgere globuli rossi, granulociti e megacariociti e le cellule vengono distrutte nel midollo osseo quando non sono mature e sono inefficaci, ad eccezione delle cellule ematopoietiche. Cambiamenti simili si osservano anche in cellule rinnovate più rapidamente, come le cellule epiteliali gastrointestinali, che si manifestano spesso clinicamente come citopenia completa con sintomi gastrointestinali. In assenza di vitamina B12, oltre alle prestazioni di cui sopra, il sistema nervoso e il midollo spesso cambiano e possono verificarsi sintomi neurologici. Secondo l'indagine epidemiologica di questa malattia, l'anemia citoplasmatica gigante occidentale è principalmente causata da carenza di vitamina B12. L'anemia megaloblastica cinese è dominata dalla carenza di folati. Può essere correlato a condizioni nutrizionali, dieta e abitudini di cottura. Oltre alle principali manifestazioni di questa malattia, i sintomi del sistema nervoso sono evidenti, principalmente la neuropatia periferica. Tuttavia, un piccolo numero di persone ha subito cambiamenti mentali, ritardo mentale e disorientamento scomparsi, chiamati "macro demenza". Il metodo di trattamento consiste nell'utilizzare la vitamina B12 e l'acido folico. Conoscenza di base Proporzione della malattia: la probabilità di malattia negli anziani è del 2,3% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: disturbi mentali
Patogeno
La causa dell'anemia megaloblastica negli anziani
Ragioni per carenza di acido folico (30%):
(1) Assunzione insufficiente: se nel cibo mancano verdure fresche, un'eccessiva cottura o decapaggio può causare la perdita di acido folico L'etanolo può interferire con il metabolismo dell'acido folico Gli abusanti di alcol hanno spesso carenza di acido folico e infiammazione dell'intestino tenue (in particolare il segmento digiuno). Dopo la resezione chirurgica del tumore, la diarrea infiammatoria tropicale può portare a un assorbimento insufficiente di acido folico.
(2) Aumento della domanda: gravidanza, allattamento al seno, emolisi cronica ripetuta, infiammazione cronica, infezione, ipertiroidismo e leucemia, tumori maligni, ecc., Aumenterà la necessità di acido folico, come un'insufficiente integrazione si verificherà una carenza di acido folico.
(3) Farmaci: metotrexato, pirimetamina, fenitoina, fenobarbital e sulfasalazina possono influenzare l'assorbimento di acido folico.
Cause di carenza di vitamina B12 (30%):
La mancanza di vitamina B12 è associata a malattie o disfunzioni gastrointestinali.
1 Riduzione dell'assunzione: i vegetariani assoluti e gli anziani, la gastrite atrofica è facile ridurre l'assunzione di vitamina B12, poiché i bisogni quotidiani di vitamina B12 sono molto piccoli e possono essere riassorbiti dalla circolazione enteroepatica, il verificarsi di carenza di vitamina B12 richiede spesso diversi anni Apparve solo perché la mancanza di assunzione nella dieta causava un'anemia inferiore all'acido folico.
2 Carenza di fattore intrinseco: osservata principalmente in pazienti con anemia perniciosa e gastrectomia totale, i pazienti con anemia perniciosa hanno atrofia della mucosa gastrica idiopatica e anticorpi del fattore interno, che hanno ostacoli alla vitamina B12 negli alimenti e al riassorbimento della vitamina B12 nella bile. Pertanto, è facile causare carenza di vitamina B12.
3 malattie o batteri ileali, infezioni parassitarie, sindrome cieca dopo l'intervento chirurgico possono influenzare l'assorbimento della vitamina B12.
4 Altri: in caso di carenza congenita di transcobaltina II, l'esposizione a lungo termine all'ossido nitroso (N2O) può influire sul trasporto plasmatico e sulla trasformazione intracellulare della vitamina B12.
Altri motivi (10%):
Fattori come le differenze fisiche personali.
patogenesi
Sia l'acido folico che la vitamina B12 hanno importanti coenzimi nel processo di sintesi del DNA. Se sono carenti, porteranno alla sintesi del DNA. Quando la deossiuridina (discarica) viene convertita in desossitimidina (Dtmp), è necessario il metilenetetraidrogeno. L'acido folico fornisce un gruppo metilene e due atomi di idrogeno Se l'acido folico è carente, influenzerà l'avanzamento della suddetta reazione biochimica e influenzerà la sintesi del DNA.
La vitamina B12, nel processo di conversione dell'omocisteina in metionina, favorisce la metilazione del metiltetraidrofolato, la conversione in tetraidrofolato, il metilentetraidrofolato e il metiltetraidrofolato Entrando nella cellula, il tetraidrofolato è la principale forma di acido folico coinvolto in varie attività biochimiche nel corpo.Il metilenetetraidrofolato è un coenzima importante nel processo di sintesi del DNA, quindi la carenza di vitamina B12 influenza direttamente l'ingresso di acido folico nelle cellule e varie reazioni biochimiche.
Il secondo ruolo della vitamina B12 è: l'adenosina cobalamina può convertire il metilmalonil-CoA in succinil-CoA. Se la vitamina B12 è carente, si accumula una grande quantità di malonil-CoA, che influenza la formazione di neuromielina. Sintomi neurologici, quando l'acido folico o la vitamina B12 sono carenti, il tasso di sintesi del DNA nel nucleo rallenta, l'RNA nel citoplasma continua a maturare, il rapporto tra RNA e DNA è disregolato, con conseguente squilibrio dello sviluppo nucleoplasmatico, delle grandi dimensioni delle cellule e dello sviluppo nucleare. È più ingenuo, questo gigantesco cambiamento giovane può verificarsi anche nei granulociti e nei megacariociti e la maggior parte delle cellule giovani e giovani vengono distrutte quando sono immature nel midollo osseo, che si chiama ematopoiesi inefficace.
1. Metabolismo dell'acido folico
L'acido folico, noto anche come acido pteroil glutammico, è composto da pteridina, acido p-amminobenzoico e acido glutammico.È una vitamina solubile in acqua B. Le sue proprietà sono estremamente instabili e facilmente distrutti dalla luce e dalla decomposizione termica. Il corpo umano deve provenire dal cibo. Per ottenere l'acido folico desiderato, l'acido folico nel cibo è un composto in cui il poliglutammato è combinato con pteroile e la solubilità è bassa e la carbossipeptidasi della glutammina secreta dall'intestino tenue viene prima decomposta in monoglutamato. L'estremità prossimale del digiuno viene assorbita, circa l'80% dell'acido folico sintetico può essere assorbito e l'acido folico viene convertito in N5-metiltetraidrofolato durante l'assorbimento del digiuno. Dopo l'azione della vitamina B12, il folato tetrametilico entra nella cellula dopo la demetilazione. L'acido monoidro dell'acido monoglutamico è formato dall'azione dell'ATP sintasi, quindi forma poliglutammato, che viene immagazzinato negli epatociti.La quantità di acido folico nel corpo umano è compresa tra 5 e 10 mg e il fabbisogno giornaliero di acido folico è di 200 μg. Pertanto, quando il cibo è carente di acido folico, la carenza di acido folico può essere facilmente causata in breve tempo.L'acido folico e i suoi metaboliti sono principalmente escreti dalle urine e una piccola quantità di acido folico può essere escreta nella bile e nelle feci.La concentrazione di acido folico nella bile è da 2 a 10 nel sangue. volte, La maggior parte può essere riassorbiti dopo il digiuno.
2. Metabolismo della vitamina B12
La vitamina B12, nota anche come cianocobalamina, è anche una vitamina solubile in acqua B. La forma principale di vitamina B12 nel sangue è la metilcobalamina, principalmente sotto forma di adenosina cobalamina nel fegato e in altri tessuti. La fonte dipende anche da cibo, fegato animale, rene, cuore, tessuto muscolare e uova.La vitamina B12 è ricca di prodotti lattiero-caseari.La vitamina B12 negli alimenti viene inizialmente combinata con la proteina R nello stomaco, dopo il duodeno, nel pancreas. Con la partecipazione della proteasi, si lega al fattore interno secreto dalle cellule parietali per formare un complesso di fattore interno della vitamina B12, entra nelle cellule epiteliali intestinali alla fine dell'ileo e viene trasferito a vari tessuti dalla proteina transcobalto II, la maggior parte delle quali viene immagazzinata negli epatociti, adulti Ci sono da 4 a 5 mg di vitamina B12 nel corpo.Il fabbisogno giornaliero è solo da 2 a 5 μg La vitamina B12 giornaliera escreta dalle urine è di circa 30 ng Quando viene ingerita una grande quantità di vitamina B12, la quantità scaricata dalle urine aumenta. E una piccola quantità di vitamina B12 viene escreta nel latte e una piccola quantità di vitamina B12 viene escreta dalla bile, 2/3 dei quali viene riassorbito dall'intestino dal fattore interno, quindi a meno che non si tratti di un disturbo di assorbimento vegetariano o di vitamina B12 assoluto Generalmente non incline a carenza di vitamina B12.
Prevenzione
Prevenzione dell'anemia megaloblastica negli anziani
L'acido folico è ampiamente presente nelle verdure, nella frutta, nel fegato, nei reni e nei prodotti lattiero-caseari.Il contenuto di acido folico negli adulti nella dieta quotidiana è compreso tra 50 e centinaia di milligrammi, l'acido folico è sensibile al calore e alla luce, è suscettibile di danni durante la cottura e contiene più acido folico negli alimenti. Glutammato, nel tratto gastrointestinale dalla depolimerasi al monoalchato, principalmente nell'estremità prossimale del digiuno, la vitamina B12 è presente negli alimenti per animali, il contenuto medio giornaliero di vitamina B12 negli alimenti umani è di 5 ~ 30 μg, L'assorbimento del corpo è solo di 1 ~ 5 μg, la vitamina B12 negli alimenti deve essere combinata nello stomaco e i fattori interni, formano un complesso di fattori interni alla vitamina B12, possono essere assorbiti nella parte distale dell'ileo, dovrebbero educare i pazienti a mangiare ricchi di acido folico E cibo a base di vitamina B12, corretta eclissi parziale e abitudini di cottura errate Nel febbraio 1996, la Food Administration americana ha annunciato che la maggior parte dei prodotti di base di cereali venduti negli Stati Uniti deve essere integrata con acido folico per prevenire malattie congenite come la spina bifida neonatale. Le donne in gravidanza hanno un'assunzione insufficiente di acido folico e sono sensibili a questa malattia alla nascita.
Complicazione
Complicanze dell'anemia megaloblastica negli anziani Complicazioni disturbi mentali
Le complicanze comuni includono infezione, sanguinamento e disturbi mentali.
Sintomo
Sintomi di anemia megaloblastica negli anziani Sintomi comuni Sanguinamento da anemia maligna tende ad essere debole, trombocitopenia, perdita di appetito, sintomi gastrointestinali, anemia grave, costipazione, gonfiore, vertigini
1. Anemia
La maggior parte dell'esordio è lento, in particolare quelli con carenza di vitamina B12, che spesso richiedono diversi mesi.Per via del basso deposito di acido folico nel corpo, alcuni pazienti con protossido di azoto, reparti di terapia intensiva o pazienti in emodialisi e anche le donne in gravidanza hanno manifestazioni cliniche. Grado di anemia grave, oltre a sintomi di anemia generale, come affaticamento, vertigini, respiro corto dopo l'attività, anemia grave al di fuori del cuore può avere lieve ittero, può avere sia globuli bianchi che trombocitopenia, pazienti con infezione occasionale e tendenza al sanguinamento.
2. sintomi gastrointestinali
È caratterizzato da infiammazione della lingua ricorrente, lingua liscia, scomparsa di mastoide e gusto, perdita di appetito, distensione addominale, diarrea e costipazione.
3. Sintomi del sistema nervoso
Si verifica in pazienti con carenza di vitamina B12, in particolare anemia perniciosa, principalmente causata da danni ai nervi laterali e periferici della colonna vertebrale, caratterizzata da affaticamento, intorpidimento simmetrico delle mani e dei piedi, andatura instabile degli arti inferiori, difficoltà a camminare e bambini. Gli anziani mostrano spesso disturbi mentali di danni ai nervi cranici, depressione, letargia o confusione mentale. Quando si verifica una carenza di acido folico, si manifestano spesso come sintomi psichiatrici. Il meccanismo è ancora poco chiaro. Alcuni sintomi neurologici di pazienti con anemia megaloblastica possono manifestarsi prima dell'anemia. .
I tre gruppi di sintomi di cui sopra possono esistere contemporaneamente in pazienti con anemia megaloblastica, oppure possono manifestarsi separatamente e la loro gravità è anche incoerente.
Esaminare
Esame dell'anemia megaloblastica negli anziani
Foto di sangue
Per l'anemia positiva a grandi cellule (MCV> 100fl), il quadro ematico tende a mostrare una diminuzione delle cellule del sangue intero, i neutrofili e le piastrine possono essere ridotti, ma il grado di anemia è più leggero. La maggior parte dei globuli rossi ovali di grandi dimensioni può essere osservata negli strisci di sangue. Lobulazione neutrale e neutrofila, possono esserci 5 foglie o più di 6 foglie di lobi, si possono vedere anche grandi piastrine, la conta dei reticolociti è normale o leggermente aumentata.
2. Midollo osseo
La proliferazione delle cellule mieloidi era attiva e la proliferazione dei globuli rossi era significativamente aumentata: le cellule di ciascuna linea mostravano varianti giganti e giovani, con le cellule eritroidi più importanti, le cellule delle cellule eritroidi erano più grandi del normale e il citoplasma era più maturo del nucleo (squilibrio dello sviluppo della polpa nucleare). La cromatina viene dispersa in particelle disperse e simili cambiamenti morfologici possono essere osservati anche nelle linee dei granulociti e dei megacariociti, con granulociti a forma di bastoncino più precoci ad esordio tardivo.
3. Esame biochimico
(1) Determinazione dei livelli sierici di acido folico e vitamina B12: entrambi possono essere determinati mediante saggio radioimmunologico, l'intervallo normale di acido folico sierico è 2,5-20 ng / ml e l'intervallo normale di vitamina B12 sierica è 200-900 pg / ml, a causa di alcuni adulti. Potrebbe esserci vitamina B12 sierica al di sotto di 200pg / ml e poiché gli effetti di questi due tipi di vitamine sono nelle cellule, piuttosto che nel plasma, i pazienti con anemia megaloblastica hanno anche vitamina B12 sierica o acido folico nell'intervallo normale, quindi questo articolo Il test può essere utilizzato solo come test di screening preliminare La determinazione della carenza di acido folico o vitamina B12 non può essere determinata mediante un semplice dosaggio di acido folico sierico o vitamina B12.
(2) Determinazione del folato eritrocitario: può essere determinato mediante metodo microbiologico o dosaggio radioimmunologico. L'intervallo normale è 140-250 ng / ml. L'acido folico eritrocitario non è influenzato dall'assunzione di acido folico a breve termine, che può riflettere accuratamente lo stock di acido folico nel corpo, <100ng / ml indica carenza di folati.
(3) Determinazione dei livelli sierici di omocisteina e acido metilmalonico: per la diagnosi e l'identificazione del deficit di folati o vitamina B12, livello sierico di omocisteina (valore normale 5 ~ 16 μmol / L) in carenza di folati o La carenza di vitamina B12 è elevata, fino a 50 ~ 70μmol / L, e i livelli sierici di acido metilmalonico (valore normale di 70 ~ 270nmol / L) si trovano solo nella carenza di vitamina B12, fino a 3500nmol / L.
Il test di escrezione di acido imidoilglutammico urinario (FlGlu) è utile per la diagnosi differenziale.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di anemia megaloblastica negli anziani
Criteri diagnostici
Secondo la storia medica e le manifestazioni cliniche, il quadro ematico mostra un grande cambiamento cellulare (MCV> 100fl) e la lobulazione dei neutrofili è eccessiva (5 foglie rappresentano oltre il 5% o 6 foglie) dovrebbero considerare la possibilità di anemia megaloblastica. I tipici cambiamenti macroscopici nelle cellule del midollo osseo possono confermare la diagnosi.
Per chiarire ulteriormente la mancanza di acido folico o carenza di vitamina B12, sono necessari ulteriori esami:
1. Se si sospetta una carenza di acido folico, si devono determinare i livelli sierici e di folati eritrocitari e si possono confermare i livelli sierici di folati <6,81 nmol / L e folati eritrocitari <227 nmol / L. Altrimenti, si possono determinare i livelli sierici di omocisteina.
2. Se si sospetta una carenza di vitamina B12, è necessario determinare i livelli sierici di vitamina B12, ad esempio <74 pmol/L, indicando carenza, ulteriore determinazione dell'omocisteina sierica o acido metilmalonico per confermare la causa della carenza di vitamina B12. L'anticorpo bloccante il fattore interno può essere misurato in condizioni e può essere eseguito il test di assorbimento della vitamina B12.
3. Quando gli esperimenti di cui sopra vengono eseguiti incondizionatamente, lo scopo della diagnosi può essere raggiunto mediante un trattamento sperimentale somministrando una dose fisiologica di acido folico (0,2 mg / die) o un'iniezione intramuscolare di vitamina B12 (1 μg / die) per 10 giorni. Carenza di acido folico o vitamina B12, i sintomi clinici del paziente, il sangue e il midollo osseo miglioreranno e si riprenderanno dopo il trattamento, l'acido folico misurato fisiologicamente (o la vitamina B12) è efficace solo in pazienti con carenza di acido folico (o vitamina B12), carenza di vitamina B12 Non valido, in questo modo può essere la diagnosi differenziale dei due.
Diagnosi differenziale
Dovrebbe essere differenziato dalle malattie che causano una diminuzione delle cellule intere, anemia a grandi cellule e cambiamenti macroscopici nel midollo osseo.
