shock settico nei bambini
Introduzione
Introduzione allo shock settico pediatrico Lo shock settico è molto comune nella clinica ed è causato da microrganismi patogeni come batteri, virus, funghi, rickettsia e disfunzione circolatoria acuta causata da prodotti dannosi, con conseguente shock causato da insufficiente perfusione del sangue. Conosciuto anche come shock settico, shock settico, la risposta immunitaria del corpo al patogeno (immunoinflammatoryresponse) è fuori controllo, causando disfunzione circolatoria (macrocircolo) e microcircolazione (microcircolazione) e, infine, porta al metabolismo cellulare e alla sindrome da disfunzione circolatoria degli organi Negli ultimi anni, con la profonda comprensione dei due processi patologici di base di infezione e shock, la comprensione microscopica e macroscopica, la patogenesi, la localizzazione e la diagnosi clinica e i principi di trattamento dello shock settico stanno subendo profondi cambiamenti. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0001% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza renale
Patogeno
Eziologia dello shock settico pediatrico
Infezione batterica (45%):
Lo shock infettivo è più comune nelle infezioni batteriche cliniche: (1) Bacilli Gram-negativi: la causa più comune sono i bacilli Gram-negativi, come Escherichia coli, Shigella, Meningococcus e Klebsiella pneumoniae. Pseudomonas aeruginosa, Proteus, ecc., Rappresentano circa il 50% della causa. (2) Batteri Gram-positivi: Staphylococcus aureus, pneumococchi, streptococchi, ecc. Sono comuni nei batteri Gram-positivi. (3) Patogeni condizionali: negli ultimi anni alcuni patogeni condizionali come Klebsiella, Salmonella, Proteus e alcuni batteri anaerobici hanno una tendenza crescente di shock settico.
Fattori di malattia (25%):
Nelle malattie pediatriche, la meningite fulminante, la dissenteria bacillare velenosa, la sepsi, la polmonite grave, l'enterocolite necrotizzante acuta, la febbre emorragica epidemica, ecc. Sono spesso soggette a shock. Leucemia primaria, linfoma maligno, cirrosi e altri bambini gravemente malati, bambini trattati con ormoni o immunosoppressori, farmaci citotossici e bambini sottoposti a cateterizzazione o varie punture diagnostiche in unità di terapia intensiva sono facili. Le infezioni si verificano e le infezioni sono più comuni nelle condizioni di resistenza ai farmaci e anche gli shock sono soggetti a shock, pertanto lo shock settico è comune anche nei pazienti infetti da ospedale.
patogenesi
1. Nuovo concetto o opinione
I nuovi concetti o prospettive su infezione e shock sono principalmente:
(1) Risposta immunitaria infiammatoria non controllata: è il meccanismo iniziale di shock settico. Quando si verifica un'infezione sistemica o locale, i patogeni stimolano le cellule del corpo (principalmente cellule endoteliali vascolari, neutrofili e macrofagi mononucleari) per produrre vari pro-infiammatori E mediatori antinfiammatori, a causa del disturbo dell'equilibrio pro-infiammatorio / antinfiammatorio, sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS) o sindrome di risposta antinfiammatoria compensata (CARS), che è Il meccanismo di shock settico, disturbi microcircolatori e disturbi neuro-endocrini e del fattore umorale possono essere il risultato di questi cambiamenti biologici molecolari, sono i meccanismi patofisiologici dello shock a diversi livelli del tutto e si influenzano a vicenda per formare un circolo vizioso.
(2) SIRS causati da vari agenti patogeni come batteri, virus, funghi, ecc .: tutti chiamati sepsi (nota: diversa dal concetto di "sepsi" in cui i batteri crescono e si riproducono nel sangue circolante), da sepsi, shock settico La sindrome da disfunzione multipla d'organo (MODS) è un processo continuo di sviluppo e sviluppo. Lo shock infettivo è uno stadio di MODS. Di solito si verifica prima dei MODS, ma può anche essere secondario ai MODS o Succede ripetutamente nel processo.
(3) shock settico: è uno dei processi patologici più comuni che portano alla morte per malattie gravi e croniche.Ci sono spesso due o più meccanismi di shock, come shock ipovolemico, flusso sanguigno, shock e cuore. Lo shock sessuale e la disfunzione multipla di organi sono compromessi, mentre gli stadi avanzati dello shock non infettivo, lo stadio di shock refrattario, hanno la stessa patogenesi dello shock settico.
2. Patogenesi
(1) Meccanismi neuro-endocrini e del fattore umorale: gli studiosi hanno scoperto che oltre ai disturbi microcircolatori, i disturbi emodinamici e la disfunzione d'organo nello shock settico sono anche associati a disturbi della neuromodulazione e della regolazione del fattore umorale. In relazione alla rapida risposta del sistema neuroendocrino al momento dell'infezione, il sistema simpatico-surrenale e il sistema renina-angiotensina-aldosterone sono eccitati, la secrezione di ormoni dello stress come catecolamine, ormoni surrenalici è aumentata e negli ultimi anni sono stati trovati vari fattori umorali attivi. Normalmente, questi fattori hanno concentrazioni estremamente basse nel sangue circolante, che sono significativamente aumentate nello shock e possono essere aumentate di 10 volte o addirittura migliaia di volte. Sono composte da cellule parenchimali di organi (come cellule neuronali, cardiomiociti), cellule endoteliali vascolari e cellule immunitarie. Prodotto sotto forma di secrezioni neuro-endocrine o autologhe (parallele) coinvolte nella seguente patogenesi dello shock:
1 disfunzione vasomotoria.
2 risposta infiammatoria delle cellule endoteliali, aumento della permeabilità vascolare.
3 inibizione miocardica.
4 disturbo della regolazione della fibrinolisi della coagulazione.
(2) Ricerca sulla biologia molecolare: studi di biologia molecolare sulla "risposta immunitaria infiammatoria" e sullo shock "espressione genica" hanno scoperto che il primo cambiamento nello shock settico è la regolazione delle citochine e dei mediatori infiammatori sotto la stimolazione del patogeno. Disturbi del metabolismo dell'energia cellulare, molti esperimenti sugli animali hanno dimostrato che questo disturbo a livello molecolare è la radice del meccanismo di microcircolazione dello shock e del disturbo del fattore umorale, l'ipossia cellulare inoltre porta a disturbi della trasmissione di informazioni intracellulari (come il fattore di trascrizione nucleare NF-кB e il calore L'attivazione della proteina di shock HSP-70) e il grave disturbo del meccanismo di regolazione ordinata del gene rendono l'espressione del corpo di proteine infiammatorie, immunoregolatorie, enzimi o geni di sintesi di citochine (anomalie di trascrizione e replicazione), in questo momento si vede lo shock Al fine di ottenere malattie genetiche sessuali, la regolazione dei livelli genetici può essere la base di shock irreversibile.
Le diverse fasi di shock clinicamente possono essere caratterizzate da anomalie emodinamiche, disordini del metabolismo energetico cellulare o insufficienza multipla di organi, rispettivamente, a seguito degli effetti combinati dei tre diversi meccanismi sopra descritti.
Prevenzione
Prevenzione dello shock settico pediatrico
Faremo un buon lavoro nella prevenzione e nella cura della salute dei bambini di tutte le età, promuovendo l'allattamento al seno, preveniamo le vaccinazioni, rafforziamo il fisico dei bambini, rettifichiamo l'ambiente, l'inquinamento dell'aria, la salute pubblica e la prevenzione delle malattie. Per mantenere la funzione di organi importanti, lo shock settico è causato dall'interazione del sistema del fluido corporeo e delle cellule infiammatorie sotto l'azione dei microrganismi e delle loro tossine, con conseguenti danni agli organi vitali come cervello, cuore e reni. Osserva se la circolazione intorno al bambino è migliorata, se il volume delle urine è aumentato e i cambiamenti delle patologie originarie sottostanti devono essere attentamente osservati.
Complicazione
Complicanze dello shock settico pediatrico Complicanze, insufficienza renale
Casi gravi si verificano spesso con più sistemi, insufficienza multiorgano, bambini con polmone, cervello, cuore, reni, fegato, gastrointestinale e coagulazione e altri guasti funzionali più comuni.
Sintomo
Sintomi di shock settico pediatrico Sintomi comuni oliguria, anuria, arti, freddo, bassa pressione sanguigna, cuore pallido, basso contundenza, alcalosi respiratoria, pressione sanguigna, insufficienza circolatoria, mancanza di respiro, respiro corto
1. pallido o labbro, crocchia dito dita, pelle viola.
2. Le mani e i piedi sono freddi e il tempo di riempimento capillare è prolungato.
3. La velocità del polso va bene, la pressione sanguigna scende e anche la misurazione non è possibile e la compressione del polso è ridotta.
4. Ridotta produzione di urina.
5. Espressione ambigua e indifferente.
6. Differenza di temperatura anale> 6 ° C.
Esaminare
Esame pediatrico di shock settico
In caso di shock, è possibile scegliere la pressione venosa centrale, la pressione del cuneo polmonare, la gittata cardiaca, l'analisi dei gas nel sangue, la determinazione del lattato nel sangue, la produzione di urina e altri elementi di monitoraggio per guidare il trattamento clinico, i bambini con sintomi di infezione non sono evidenti, dovrebbero essere sangue, Routine urinaria e sangue, coltura di secrezione, striscio diretto e altri test per confermare l'infezione.
Esame del sangue
Pazienti infetti con conta dei globuli bianchi e neutrofili significativamente aumentati, si può scoprire che le piastrine sono diminuite significativamente, il tempo di coagulazione prolungato e così via.
2. Controllo delle urine
Ridotta produzione di urina, proteinuria e così via.
3. Esame del sangue
L'analisi dei gas nel sangue ha ipossiemia, PaO2 <60mmHg o PaO2 / FiO2 <300, iperlattosi, tempo protrombinico prolungato, funzionalità epatica anormale, transaminasi elevata, diminuzione dell'albumina, aumento della bilirubina e zucchero nel sangue elevato. Creatinina> 176,8 μmol / L, aumento dell'azoto ureico, aumento del potassio nel sangue e così via.
4. Ispezione dei patogeni
Sangue, coltura di secrezione, striscio diretto e altri test per confermare l'infezione, e ora ci sono metodi antigeni specifici per determinare la parete cellulare dei batteri patogeni come test di agglutinazione al lattice, test di immunoassorbimento enzimatico, ecc., Che possono eliminare i patogeni in breve tempo. Il test dell'endotossina è utile nella diagnosi di infezioni batteriche Gram-negative e possono essere eseguite condizioni.
5. È possibile scegliere la pressione venosa centrale, la gittata cardiaca e altri test, in base alle esigenze cliniche per scegliere la radiografia del torace a raggi X, l'ecografia B, l'ECG, la TC del cervello e altri esami.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di shock settico pediatrico
diagnosi
1. Avere una malattia infettiva primaria.
2. La carnagione è pallida, la punta e la membrana mucosa sono crocchia, il modello della pelle cambia e i capelli sono freddi.
3. Velocità dell'impulso, tempo di ricarica dei capillari ≥ 2 secondi.
4. Ridotta produzione di urina, lieve shock da 5 a 10 ml all'ora per i neonati, da 10 a 20 ml per i bambini, meno di 5 ml all'ora per shock grave e meno di 10 ml per i bambini.
5. La pressione sanguigna scende al limite, la pressione del polso <4Kpa (30mmHg), la pressione sanguigna da shock lieve precoce può essere normale.
6. Apatia, confusione e respiro rapido.
Diagnosi differenziale
1. Dovrebbe prestare attenzione all'identificazione dello stato di shock o shock
(1) Esiste uno stato di shock non riconosciuto: si crede erroneamente che la caduta della pressione sanguigna sia uno shock, anche in presenza di capelli freddi negli arti, tempo di riempimento capillare della pelle prolungato e bassa perfusione di organi, è ancora generalmente attribuita a "alcuni originali Insorgenza + insufficienza cardiaca, "malattia primaria + edema cerebrale", se la condizione continua a progredire, improvviso rallentamento o disturbo della frequenza cardiaca, può essere diagnosticata come "arresto respiratorio del battito cardiaco", "dopo rianimazione cardiopolmonare", caduta di pressione sanguigna salvataggio morte non valida , "respirazione, insufficienza circolatoria" è la causa della morte.
(2) Incomprensione della situazione clinica di shock: convulsioni causate da lesioni neurologiche centrali con alterazioni acute della pressione sanguigna mentale e transitoria, come dissenteria tossica tipo edema cerebrale, bambini piccoli con insufficienza tardiva della vitamina K emorragia intracranica, leucemia con emorragia intracranica o Encefalopatia tossica, sincope vagale, disfunzione autonomica, ecc., Ma si deve sottolineare che le condizioni di cui sopra possono verificarsi in vari tipi di shock quando la condizione è grave o la pressione sanguigna è costantemente ridotta.
2. Identificazione con altri tipi di shock
Questo è un problema clinico che è stato diviso negli ultimi anni. Sebbene la tassonomia dello shock sia in continua evoluzione, non esiste un sistema di classificazione dello shock universalmente accettato e chiaramente fattibile. La complessità dell'eziologia dello shock e della manifestazione clinica determina la diversità della sua classificazione e Interventi clinici sovrapposti, in particolare lo sviluppo della medicina di terapia intensiva, hanno reso la classificazione di shock tradizionale inadatta alle applicazioni cliniche, in cui sono descritte solo le condizioni cliniche comuni della pediatria:
(1) Shock non infettivo:
1 shock cardiogeno: grave insufficienza cardiaca acuta, aritmia, cardiopatia congenita, cardiopatia congenita, avvelenamento, farmaci chemioterapici, miocardite fulminante.
2 shock ipovolemico: enterite con grave disidratazione, shock emorragico (tratto digestivo, sito intracranico o chirurgico, ecc.), Grande essudazione da ustioni, neonati con febbre alta accompagnati da vomito e diarrea, sindrome nefrosica diuretica limitazione dei liquidi eccessiva, ecc., Può causare Shock ipovolemico.
3 shock ostruttivo: una varietà di ostruzione intracardiaca o extracardiaca, come tamponamento pericardico, stenosi o ostruzione valvolare, grave embolia polmonare.
4 shock di distribuzione del flusso sanguigno: come shock anafilattico, shock neurogeno.
5 shock misti: come colpo di calore, pancreatite, alcuni avvelenamenti, crisi surrenaliche e così via.
I suddetti tipi di shock possono causare infezione sistemica attraverso la traslocazione di tossine batteriche intestinali e svilupparsi in shock settico, causando disordini metabolici dell'ossigenazione dei tessuti cellulari e disfunzione degli organi e dovrebbero essere vigili nella pratica clinica.
(2) Shock settico in diversi periodi: il meccanismo di shock in diversi periodi di shock settico può essere diverso.Lo shock settico può avere una patogenesi multipla contemporaneamente o alternativamente e la frequenza o la velocità del cambiamento è superiore alla conoscenza precedente. Esistono vari meccanismi misti per l'insorgenza di shock sotto determinati incentivi: è necessario combinare la malattia primaria e lo stato della funzione dell'organo, combinato con l'insorgenza della malattia, e analizzare attentamente la risposta al trattamento per scoprire la principale contraddizione.
