Nefropatia da sindrome da immunodeficienza acquisita pediatrica
Introduzione
Introduzione alla nefropatia da sindrome da immunodeficienza acquisita in età pediatrica Malattia cronica grave causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV), che causa danni ai reni e sclerosi glomerulare. L'infezione da HIV nell'uomo provoca principalmente danni ai linfociti T helper, in particolare i linfociti T CD4 +, e riduce la ricerca sulla salute e provoca danni ad altre funzioni immunitarie, causando varie infezioni opportunistiche e tumori, portando infine alla morte. L'AIDS è diventato popolare nei paesi di tutto il mondo, a causa della sua scarsa prognosi e del suo alto tasso di mortalità, non esiste alcuna cura, che ha già causato gravi conseguenze. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0024% Persone sensibili: i bambini Modalità di trasmissione: trasmissione da madre a figlio Complicanze: insufficienza renale
Patogeno
Nefropatia da sindrome da immunodeficienza acquisita pediatrica
(1) Cause della malattia
Neonati e bambini sono infettati attraverso le madri dei loro portatori di AIDS e trasfusioni di sangue, quindi la trasmissione dell'AIDS nei bambini avviene principalmente attraverso la trasmissione del sangue mestruale e la trasmissione verticale. L'incidenza di sangue e prodotti sanguigni con il virus dell'AIDS è elevata nei neonati o nei bambini. Soprattutto nei bambini con emofilia A, il tasso di prevalenza era del 30% dopo l'inserimento del fattore VIII; sono stati contati 57 casi e 12 casi erano correlati alla trasfusione di sangue. I casi pediatrici rappresentano circa l'1% dei casi di AIDS. Dalla scoperta del virus dell'immunodeficienza umana (HIV), l'agente patogeno dell'AIDS nel 1983, sono stati fatti nuovi progressi nella diagnosi e nel trattamento di questa malattia.
(due) patogenesi
1. Patogenesi La patogenesi della nefropatia associata all'HIV non è ancora chiara ed è stato riportato che l'HIV-N è una malattia limitata ai glomeruli. Resta da esplorare se la sclerosi glomerulare associata all'infezione da HIV sia direttamente causata dal virus che invade il rene o indirettamente attraverso altri meccanismi per promuovere l'ipertrofia glomerulare. Gli studi hanno suggerito che i fattori circolatori emodinamici o correlati all'infezione, come i reagenti di fase acuta o le interleuchine, possono essere fattori importanti per alterare la permeabilità glomerulare. È stato notato che ci sono disturbi del metabolismo dell'interleuchina nei pazienti con infezione da HIV, in particolare i livelli elevati di beta circolante (IL-1) e TNF; la disfunzione renale precoce associata all'infezione da HIV può essere associata alla permeabilità glomerulare Correlato ai difetti e evidenza di disfunzione tubulare scarsa.
2. Cambiamenti patologici Quando si verifica la proteinuria glomerulare, la biopsia renale deve essere attentamente considerata. La biopsia renale ha mostrato che l'istologia del rene era diversa, ad eccezione di lieve iperplasia mesangiale, sclerosi glomerulare focale, lesioni minime, glomerulonefrite necrotica focale e altri cambiamenti patologici glomerulari, nell'interstiziale La sostanza proteica unica omologa viene riempita nei tubuli renali dilatati e sono visibili l'epitelio tubulare atrofizzato e l'infiltrazione di cellule interstiziali. Necrosi tubulare acuta, nefrite interstiziale allergica, infezione renale, tumore, danno vascolare e deposizione renale di calcio. L'autopsia e la biopsia hanno rivelato piccoli corpi tubuloreticolari di inclusione (TRI) nelle cellule endoteliali capillari glomerulari. IgM e C3 sono presenti nell'immunofluorescenza e le IgA si depositano nell'area mesangiale.
Prevenzione
Prevenzione della nefropatia da sindrome da immunodeficienza pediatrica acquisita
Principalmente per prevenire l'infezione da HIV, utilizzare siringhe monouso, trasfusioni di sangue prudenti e prodotti sanguigni per impedire alle donne con infezione da HIV di rimanere incinta. La consultazione sull'HIV e i test volontari sull'HIV sono comuni a tutte le donne in gravidanza, aiutando il trattamento precoce delle donne in gravidanza e la prevenzione delle infezioni perinatali. Il trattamento dei pazienti con HIV può ridurre i loro fattori di rischio per lo sviluppo di malattie renali.
Complicazione
Complicanze della nefropatia da sindrome da immunodeficienza pediatrica acquisita Complicanze, insufficienza renale
Comunemente associato a infezioni gravi, come la polmonite da Pneumocystis carinii, la polmonite interstiziale linfocitaria, le ripetute infezioni batteriche (inclusa la tubercolosi, ecc.), La meningite enterovirale, l'encefalite da arbovirus, causano anche radici nervose Neuropatia e malattia vascolare (ictus). Tutti i bambini presentano progressiva perdita di peso, diarrea e ritardo della crescita. I bambini con questa malattia hanno insufficienza renale progressiva, sistema multiplo, danno multiplo d'organo.
Sintomo
Sindrome da immunodeficienza acquisita pediatrica sintomi di nefropatia sintomi comuni ripetuta febbre infezione sindrome nefrosica crescita lenta edema nefrogenico linfoadenopatia proteinuria diarrea
Ai bambini con nefropatia da AIDS dovrebbe essere chiesto in dettaglio la loro storia medica, compresa la storia medica della madre, la storia delle malattie a trasmissione sessuale, la dipendenza da droghe e la storia dell'uso di droghe e se i bambini hanno o meno trasfusioni di sangue e prodotti sanguigni. L'AIDS negli adulti ha le caratteristiche di un lungo periodo di incubazione, un decorso relativamente lungo della malattia e condizioni complicate. Tuttavia, l'AIDS per bambini, specialmente nei neonati e nei bambini piccoli, è molto diverso dall'AIDS per adulti: il periodo di incubazione è relativamente breve e la malattia progredisce rapidamente. Nei bambini con HIV-N, si verifica un'anomalia del test delle urine dopo la diagnosi di infezione da HIV, principalmente proteinuria. È caratterizzato da un aumento del rapporto microalbumina / creatinina nelle urine, che è una manifestazione della proteinuria della sindrome nefrosica, che è una delle caratteristiche cliniche importanti dell'HIV-N. Principalmente, è una manifestazione di sindrome nefrosica, proteinuria, edema e ipoproteinemia. La pressione sanguigna normale, l'azotemia progressiva e i reni ingrossati mostrano una progressione acuta, che può progredire fino alla malattia renale allo stadio terminale (ESRD) e non risponde al trattamento. Le prestazioni cliniche dei bambini con AIDS dipendono in larga misura dalla posizione e dal tipo di infezione opportunistica che si verifica. Infezioni da HIV trasmesse verticalmente, le principali manifestazioni cliniche di ristagno della crescita, linfoadenopatia, tosse cronica e febbre, infezioni polmonari ricorrenti e diarrea persistente. Malattie polmonari possono essere riscontrate in oltre l'80% dei pazienti pediatrici con AIDS, che è la principale causa di complicanze e morte. I tre bambini segnalati dall'ospedale pediatrico di Pechino avevano tutti tosse a lungo termine e ripetute come le principali manifestazioni cliniche, incluso 1 caso di polmonite 6 volte. Inoltre, questi bambini hanno progressivo spreco, diarrea e ritardo della crescita. Le infezioni polmonari sono principalmente polmonite da Pneumocystis carinii (PCP), polmonite linfocitaria interstiziale (LIP) e infezioni batteriche ripetute, inclusa la tubercolosi. La PCP è l'infezione opportunistica più comune dell'AIDS durante l'infanzia e le sue principali manifestazioni cliniche sono mancanza di respiro, ipossia ed esame radiografico. Le prime fasi del LIP sono asintomatiche e presentano ombre polmonari bilaterali. Le infezioni del sistema nervoso centrale comprendono malattie acute auto-limitanti come la meningite enterovirale, gravi infezioni diffuse o focali che causano sequele distruttive (ad esempio, l'encefalite da arbovirus). Tutte le manifestazioni cliniche dell'infezione da CNS sono secondarie ai mediatori tossici come il rilascio di citochine. Questi fattori sono neurotossici e causano manifestazioni cliniche di encefalopatia, come anomalie motorie e paralisi. Molte di queste malattie causano anche radicolopatia e malattie vascolari (ictus). Alcune manifestazioni di pazienti con infezione da HIV pediatrici orali e facciali, tra cui candidosi, infezione da virus dell'herpes simplex, eritema gengivale lineare, leucoplachia pelosa orale.
Esaminare
Nefropatia da sindrome da immunodeficienza acquisita pediatrica
La consulenza sull'HIV e i test volontari sull'HIV per tutte le donne in gravidanza per rilevare precocemente l'infezione da HIV perinatale contribuiscono anche al trattamento precoce e alla prevenzione dell'infezione perinatale nelle stesse donne in gravidanza.
Esame virologico
Per i sospetti bambini con infezione da HIV, la virologia dell'HIV deve essere eseguita il più presto possibile (entro 48 ore dalla nascita), compreso l'isolamento del virus o il rilevamento della PCR del DNA o dell'RNA dell'HIV. Dopo aver ottenuto i primi risultati del test, la seconda volta (come in 14 giorni dopo la nascita) dovrebbe essere controllata il più presto possibile per determinare se c'è infezione da HIV. I test virologici devono anche essere ripetuti a 1-2 mesi di età e 3-6 mesi di età. L'uso della PCR per esaminare il DNA dell'HIV è il metodo più appropriato di test per l'infezione da HIV durante l'infanzia. Il rilevamento della PCR dell'HIV RNA può anche essere utile nella diagnosi di infezione da HIV perinatale, ma con dati limitati. La sensibilità dell'isolamento dell'HIV è simile a quella della PCR per la rilevazione del DNA dell'HIV, ma il processo di isolamento e coltura è complesso e costoso. Per i bambini di età inferiore a 1 mese, non è consigliabile utilizzare l'antigene HIV p24 da solo per diagnosticare o escludere l'infezione da HIV, poiché in questa fase il test ha un'alta frequenza di risultati falsi positivi. Quando si raccolgono campioni, il sangue cordonale non deve essere utilizzato perché potrebbe essere contaminato dal sangue materno. Entro 48 o 48 ore dalla nascita del bambino, il test virologico positivo è un'infezione intrauterina e il test virologico è negativo entro 1 settimana dalla nascita, ma diventa positivo alla nascita, che è l'infezione alla nascita. Il numero di copie di HIV RNA dopo 1 mese di età nelle infezioni intrauterine e quelle nate alla nascita è più prezioso per la prognosi e la progressione della malattia. I bambini con una storia di esposizione all'HIV devono ripetere il test all'età di 1-2 mesi, anche se i risultati del test virologico iniziale sono negativi. Se il risultato è negativo, il test deve essere ripetuto a 3-6 mesi di età. Se i risultati del test virologico di entrambi i campioni sono positivi, la diagnosi può essere confermata. Due o più risultati del test sono negativi, due volte entro un mese di età e un test a 4 mesi o più e il risultato è negativo, l'infezione da HIV può essere esclusa.
2. Verifica della classificazione
Allo stesso tempo in cui viene stabilita la diagnosi, il paziente deve essere classificato; questo è importante per la selezione delle misure di trattamento e il giudizio sulla prognosi. La classificazione viene eseguita in tre modi: stato dell'infezione, stato immunologico e stato clinico.
(1) Stato dell'infezione: suddiviso in infezione da HIV e infezione non da HIV. 1 Infezione da HIV: gli anticorpi IgG HIV da soli non sono sufficienti per fare una diagnosi di infezione da HIV poiché gli anticorpi IgG HIV di madri possono avere 18 mesi nei neonati. Il metodo più sensibile e specifico per rilevare l'infezione da HIV è rilevare l'HIV DNA o l'RNA mediante PCR o isolare l'HIV dal plasma, dalle cellule mononucleari o dal liquido cerebrospinale mediante l'isolamento del virus. Poiché questi metodi sono in grado di rilevare dal 30% al 50% dei bambini con infezione da HIV in un breve periodo di tempo dopo la nascita, è possibile rilevare quasi il 100% dei bambini con infezione da HIV a 3-6 mesi di età. Il rilevamento dell'antigene p24 non è abbastanza sensibile, specialmente quando il livello dell'anticorpo HIV è elevato, una notevole quantità di antigene p24 si lega all'anticorpo per formare un complesso antigene-anticorpo e quindi non è facilmente rilevabile. Tuttavia, l'uso di alcune tecniche per dissociare il complesso antigene-anticorpo può aumentare la sensibilità del rilevamento dell'antigene. 2 Nessuna infezione da HIV: l'infezione da HIV può essere esclusa nei seguenti casi: A. I bambini con madri con infezione da HIV vengono sottoposti a sieroconversione dopo i 6 mesi di età (ovvero, gli anticorpi HIV vengono convertiti da positivi a negativi). B. Altre prove di laboratorio per l'assenza di infezione da HIV. C. Non soddisfa i criteri per la definizione dei casi di sorveglianza dell'AIDS (il punto principale è: campioni di sangue non ombelicale raccolti da due madri con infezione da HIV entro 18 mesi, rispettivamente, mediante PCR, isolamento del virus o rilevazione dell'antigene p24) .
(2) Stato immunologico: principalmente classificato in base alla conta dei linfociti T CD4. Poiché la normale conta dei linfociti T CD4 varia da adulto ad adulto a età diverse, il CDC statunitense ha criteri di classificazione diversi per diverse fasce di età (Tabella 2). Nell'indice delle celle CD4, la variazione percentuale nelle celle CD4 è più importante del suo numero assoluto. Nell'infezione da HIV, le cellule CD4 diminuiscono con la progressione dell'infezione; quelle con cellule CD4 inferiori hanno una prognosi peggiore. Una volta stabilita la diagnosi di infezione da HIV, le cellule CD4 dovrebbero essere esaminate ogni 3 mesi successivamente.
3. Rilevazione della carica virale
La carica virale dell'HIV ha un ruolo guida nella terapia antivirale. La carica virale è generalmente determinata dal rilevamento quantitativo di HIV RNA. I risultati del test sono espressi in termini di numero di copie dell'HIV RNA. I dati sugli adulti indicano che i livelli di HIV RNA diminuiranno di un considerevole margine (da 102 a 3) da 6 a 12 mesi dopo l'infezione acuta da HIV, riflettendo l'interazione del sistema immunitario con il virus. Successivamente, viene raggiunto un certo stato stazionario. Tuttavia, l'infezione da HIV ottenuta durante il periodo perinatale è diversa da quella degli adulti e l'elevato numero di copie dell'HIV RNA dura a lungo. Il numero di copie alla nascita è generalmente inferiore a 10.000 / ml, fino a 100.000 / ml a 2 mesi di età e fino a 10 milioni / ml a 2 mesi. Abbassare lentamente più tardi. Per i bambini di età inferiore a 1 anno, se il numero di copie dell'HIV RNA è superiore a 2,99 × 105 / ml, può essere correlato alla progressione della malattia o persino alla morte; quando il numero di copie è superiore a 100.000 / ml e le cellule CD4 sono inferiori al 15%, Può indicare la possibilità di progressione della malattia e morte. Quando i metodi di rilevazione quantitativa dell'HIV RNA sono diversi, i risultati sono diversi. Quando lo stesso campione viene testato con metodi diversi, i risultati possono essere 2 volte diversi. I metodi utilizzabili includono PCR quantitativa (come Amplicor HIV-1 Monitor of Luo Diagnostic System), rilevamento di DNA a filamento ramificato (Quantiplex di Chiron Corporation, USA) e rilevamento di RNA plasmatico (NASBA di Organon Technika Co., Ltd.) basato sull'amplificazione delle sequenze di acidi nucleici. È importante utilizzare sempre la stessa tecnologia dopo aver selezionato una tecnologia da un determinato produttore al fine di monitorare continuamente la carica virale. Le tre tecniche di rilevamento di cui sopra hanno requisiti diversi per la quantità di campioni: la più piccola quantità di campioni di sangue (100 μl) è la tecnologia NASBA, seguita dal monitor HIV-1 di Amplicor (200 μl), mentre Quantiplex richiede 1 ml di plasma. Un altro fenomeno degno di nota è che l'RNA dell'HIV varia nello stesso giorno o in giorni diversi, con un intervallo fino a tre volte. Nei neonati o nei bambini, la portata di questo cambiamento potrebbe essere ancora maggiore. Pertanto, dopo ripetuti test, la carica virale deve essere presa in considerazione solo quando la variazione del numero di copie dell'HIV RNA è superiore a 5 volte (ovvero 0,7 log 10) nei bambini di età inferiore a 2 anni e più di 3 volte (cioè 0,5 log 10) nei bambini di età superiore ai 2 anni. Cambiamenti clinici e biologici. Al fine di eliminare il verificarsi della tecnologia di rilevamento, un campione può essere diviso in due parti e il valore medio viene utilizzato come valore di rilevamento. Per un piano di trattamento, non è possibile apportare modifiche in base a un solo risultato del test e il test può essere modificato dopo ripetute conferme del test. Gli esami di imaging convenzionali come ultrasuoni B, pellicole radiografiche e TC cerebrale hanno spesso rilevato che i linfonodi del corpo intero erano gonfiati e sono state rilevate lesioni infiammatorie polmonari e sono state rilevate evidenti lesioni del sistema nervoso centrale. L'infezione polmonare è una delle principali cause di complicanze comuni e morte, principalmente PCP, LIP, polmonite batterica e tubercolosi. La PCP è l'infezione opportunistica più comune dell'AIDS durante l'infanzia: le radiografie del torace mostrano ombre reticolari, flocculenti e simili a corde attorno all'ilo. Mentre la malattia progredisce, compaiono piccole macchie di sfocatura e nodi. Le ombre annodate possono anche essere unite in ombre traballanti più grandi. Le ombre nodulari sono spesso multiple. Le lesioni polmonari si sviluppano generalmente dai due polmoni lungo il bronco fino alla periferia e le due punte polmonari e la base polmonare sono raramente colpite o colpite meno. Le prime fasi del LIP sono asintomatiche e presentano ombre polmonari bilaterali. I polmoni hanno una consistenza aumentata o ombre simili a punti e i polmoni sono ovviamente simili a piume.Il tardo stadio è la fibrosi interstiziale, che è un'ombra polmonare a nido d'ape. Le infezioni nel sistema nervoso centrale possono causare gravi infezioni diffuse o focali, causando manifestazioni cliniche di encefalopatia, come anomalie motorie e paralisi, nonché radicolopatia e ictus.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi della sindrome da immunodeficienza acquisita nefrosica nei bambini
La diagnosi clinica dei bambini con nefropatia da AIDS comprende una storia di malattie a trasmissione sessuale, dipendenza da droghe e abuso di droghe nella madre o una storia di applicazione di trasfusioni di sangue e prodotti sanguigni. Dopo che i test di laboratorio hanno confermato la presenza di infezione da HIV, danni sistemici multipli e anomalie dei test delle urine, aumento del rapporto microalbumina / creatinina nelle urine, è possibile confermare la malattia.
Principi diagnostici per l'infezione da HIV nei neonati nati da madri con infezione da HIV:
1. ≥ 18 mesi di neonati con diagnosi confermata con test anticoncezionale 2 ELISA e test di conferma (immunoblot o rilevamento privo di fluorescenza) 1 positivo o 2 diversi test di rilevazione virus in diversi campioni (isolamento HIV, gene HIV e p24 Positivo per la determinazione dell'antigene; oppure esiste una malattia pediatrica per la definizione dell'AIDS (vedere tipizzazione clinica). Presunta diagnosi di neonati ≥ 18 mesi: avere un test del virus (ibid.) Positivo (tranne il sangue cordonale).
2. La diagnosi definitiva del bambino <18 mesi è positiva per due test virali (ibid.) Su campioni diversi o esiste una malattia pediatrica che definisce l'AIDS.
3. Ad eccezione della malattia da immunodeficienza congenita.
