fistola pancreatica
Introduzione
Introduzione alla fistola pancreatica La fistola pancreatica è una delle gravi complicanze della pancreatite acuta e cronica, della chirurgia addominale, in particolare della chirurgia del pancreas e del trauma. Yeo e Cameron nella chirurgia di Kline sono definiti come: rottura del dotto pancreatico per vari motivi, il succo pancreatico fuoriesce dal dotto pancreatico per più di 7 giorni. La fistola pancreatica è divisa in fistola pancreatica e fistola pancreatica. Succo pancreatico attraverso il tubo di drenaggio addominale o la superficie di deflusso dell'incisione della fistola pancreatica; fistola pancreatica comprendente pseudocisti pancreatica, versamento pleurico pancreatico e dotto pancreatico e altri organi tra la fistola, come la fistola pancreatica. Se il succo pancreatico scorre nella cavità addominale ma viene avvolto dal tessuto degli organi circostanti, si forma la fistola pancreatica, che è consuetudine chiamare la fistola pancreatica una pseudocisti pancreatica, ma l'essenza è ancora la fistola pancreatica. Conoscenza di base La proporzione della malattia: la malattia è rara, il tasso di incidenza è di circa 0,0005% -0,0008% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: sindrome da disfunzione multipla d'organo
Patogeno
Cause pancreatiche
(1) Cause della malattia
Chirurgia del pancreas
(1) Trauma pancreatico: l'incidenza della fistola pancreatica dopo un trauma pancreatico è del 40%. A causa del normale tessuto pancreatico durante il trauma, la consistenza è morbida, quindi non è soddisfacente quando si incorpora o anastomosi, incline alla fistola pancreatica; L'edema o la stenosi nell'ampolla dell'ampolla causano la fuoriuscita del succo pancreatico ed è più incline alla fistola pancreatica.
(2) drenaggio della cisti pancreatica: il drenaggio esterno può causare fistola pancreatica, che è stata sostituita dal drenaggio interno, il che riduce notevolmente l'incidenza della fistola pancreatica.Il drenaggio interno e la fistola pancreatica sono principalmente legati alle capacità chirurgiche del chirurgo. È correlato ai tempi dell'operazione.
(3) pancreatectomia: compresa pancreaticoduodenectomia, resezione del tumore del pancreas, resezione del corpo e della coda del pancreas, resezione del corpo o della testa del pancreas, che è una causa importante di fistola del pancreas, il rischio di fistola del pancreas I fattori sono:
1 età> 65 anni.
2 diametro interno del condotto pancreatico è piccolo.
3 non è riuscito a inserire lo stent del dotto pancreatico.
4 Il pancreas è morbido o normale.
5 eccessiva perdita di sangue durante l'intervento chirurgico.
6 ittero preoperatorio.
7 il tempo di funzionamento è troppo lungo.
Inoltre, il livello di abilità del chirurgo influisce direttamente anche sull'incidenza della fistola pancreatica dopo la pancreatectomia, inoltre diversi metodi di trattamento del moncone pancreatico, la chemioterapia preoperatoria e l'applicazione della somatostatina possono influenzare l'insorgenza della fistola pancreatica.
2. Chirurgia non pancreatica La fistola pancreatica causata dalla chirurgia non pancreatica è in realtà una lesione che invade il pancreas o ferisce accidentalmente il pancreas, la più comune è la splenectomia e la fistola pancreatica, la gastrectomia parziale e la gastrectomia radicale. Fistola pancreatica causata da lesioni accidentali o invasione patologica del pancreas.
3. Pancreatite acuta grave (SAP) Artz et al. Hanno riferito che il 20% dei sopravvissuti al drenaggio di SAP ha una fistola pancreatica e che può verificarsi necrosi del tessuto pancreatico all'inizio del SAP. La gamma del dotto pancreatico viene erosa e il succo pancreatico perde a lungo. Il drenaggio nel corpo, cioè la formazione della fistola pancreatica; se accumulato nel pancreas, può formare una pseudocisti o ascesso pancreatico, l'ascesso pancreatico può anche erodere il dotto pancreatico, causando la rottura del dotto pancreatico, portando alla fistola pancreatica.
4. Rottura secondaria del dotto pancreatico La lesione del dotto pancreatico è la causa principale della formazione di fistole pancreatiche. La rottura secondaria del dotto pancreatico è un fattore più importante nella malattia occulta. La rottura secondaria del dotto pancreatico può essere causata dalla progressiva necrosi del pancreas. Può anche essere causato da infezione del pancreas e ascesso. I due spesso si causano a vicenda. La chirurgia pancreatica, l'infiammazione e il trauma possono causare necrosi continua del pancreas e formazione di ascesso pancreatico. L'erosione a lungo termine del dotto pancreatico può portare alla fistola pancreatica. Inoltre, la fistola pancreatica L'infezione colpisce la riparazione dei dotti pancreatici danneggiati ed è una delle cause della formazione di fistole pancreatiche.
La fistola pancreatica può essere suddivisa in emorroidi interne ed emorroidi esterne Inoltre, in base alla perdita di succo pancreatico, Sitges-Serra divide la fistola pancreatica in espettorato ad alto flusso (> 200 ml / d) e espettorato a basso flusso (<200 ml / d). Inoltre, la fistola pancreatica è divisa nella cresta iliaca laterale e nella paralisi laterale.La paralisi laterale si riferisce alla continuità del dotto pancreatico e del tratto gastrointestinale, noto anche come espettorato parziale; il sacco sacrale si riferisce alla scomparsa della continuità del dotto pancreatico e del tratto gastrointestinale. È anche nota come paralisi completa: il tasso di auto-guarigione della paralisi laterale controlaterale senza infezione è dell'86% e il tasso di auto-guarigione della paralisi laterale infetta può raggiungere il 53% solo dopo 22 settimane di trattamento. Inoltre, la necessità di un intervento chirurgico, come il drenaggio interno della fistola pancreatica o la resezione parziale del pancreas.
(due) patogenesi
La base patologica della formazione di fistole pancreatiche è la rottura o rottura del dotto pancreatico principale o del dotto pancreatico di ramo. Il dotto pancreatico parziale del dotto pancreatico principale o del dotto pancreatico di ramo è chiamato fistola pancreatica parziale e la quantità di succo pancreatico viene persa e può naturalmente guarire; il dotto pancreatico principale Oppure il ramo completo del dotto pancreatico è chiamato fistola pancreatica completa, perde il succo pancreatico ed è difficile guarire naturalmente. In base alla velocità di flusso del succo pancreatico, la fistola pancreatica può essere suddivisa in fistola pancreatica ad alto flusso (> 200 ml / d) e fistola pancreatica a basso flusso ( <200 ml / d), in base alla portata giornaliera del succo pancreatico, è suddiviso in grande fistola pancreatica (> 1000 ml / d), fistola pancreatica media (100 ~ 1000 ml / d) e piccola fistola pancreatica (<100 ml / d).
I cambiamenti patofisiologici portati dalla fistola pancreatica sono principalmente anomalie esocrine La composizione del succo pancreatico è simile a quella del fluido tissutale Le concentrazioni di Na, K e Ca2 sono sostanzialmente le stesse di quelle del siero. Cl- è inferiore al valore sierico e la concentrazione di HCO3 nel succo pancreatico è più alta, pH 8,0. ~ 8.6, alcalina, normale secrezione giornaliera di pancreas di 800 ~ 1500 ml, la fistola pancreatica può portare a 1800 ml di succo pancreatico fino a un giorno, a causa della fistola pancreatica causata da una grande perdita di succo pancreatico, può causare diversi gradi di acqua ed elettroliti e squilibrio metabolico acido-base Casi gravi possono persino causare ipoproteinemia.La pelle intorno alla fistola pancreatica può essere congestionata, erosiva, ulcerata o addirittura sanguinante.Può anche formare una cisti pseudo-pancreatica a causa di scarso drenaggio o un'infezione combinata, che può derivare da un'infezione secondaria. Peritonite suppurativa e grave infezione sistemica e formazione di ascessi localizzati Il succo pancreatico contiene una grande quantità di enzimi digestivi. Se attivato, può corrodere i tessuti e gli organi del pancreas, causando ulcerazione, necrosi e persino erosione dei vasi sanguigni per causare sanguinamenti massicci nella cavità addominale; stomaco corrosivo, dodici L'intestino o il colon provoca la perforazione del tratto digestivo; il succo pancreatico fuoriuscito può anche essere avvolto dal tessuto fibroso circostante per formare una pseudocisti; ad esempio, il succo pancreatico al retroperitoneo L'estensione, il tessuto adiposo retroperitoneale digestivo causa estese infezioni retroperitoneali e lo sviluppo verso l'alto porta a infezione pleurica o mediastinica, causando tossiemia, sepsi, insufficienza multiorgano e le conseguenze sono estremamente gravi.
Prevenzione
Prevenzione della fistola pancreatica
Eliminare la causa della fistola pancreatica (come traumi, ragioni meccaniche come la chirurgia o pancreatite acuta causata dalla rottura del dotto pancreatico, ecc.), Per evitare la fistola pancreatica.
La chiave per prevenire l'insorgenza della fistola pancreatica è la buona tecnica e il metodo della pancreaticojejunostomy durante l'operazione. Il corretto trattamento dopo l'operazione è una garanzia importante per ridurre la fistola pancreatica. In primo luogo, il miglioramento della pancreaticojejunostomy dovrebbe essere rafforzato. In secondo luogo, il trattamento del dotto pancreatico dovrebbe essere enfatizzato. In terzo luogo, il drenaggio postoperatorio deve essere mantenuto aperto ed efficace; in quarto luogo, migliorare le condizioni generali del paziente e promuovere la guarigione dell'anastomosi.
La fistola pancreatica è la complicazione più comune dopo la pancreaticoduodenectomia. Il trattamento del moncone pancreatico è la chiave per prevenire la fistola pancreatica dopo pancreaticoduodenectomia. Il moncone pancreatico deve essere tagliato in una bocca di pesce e Cucendo il margine residuo, il moncone pancreatico dovrebbe evitare il danno lacrimale del pancreas quando viene anastomizzato con il digiuno. Allo stesso tempo, il dotto pancreatico deve essere tenuto libero. Il tubo di supporto viene inserito nel condotto pancreatico per introdurre efficacemente il succo pancreatico nell'intestino o condurre fuori dal corpo per ridurre il succo pancreatico. La stimolazione della bocca, pur evitando lesioni accidentali al dotto pancreatico durante l'intervento chirurgico, è necessario assicurarsi che il segmento intestinale sia di lunghezza sufficiente, che l'afflusso di sangue sia buono e che il digiuno pancreatico non corrisponda a nessun tipo di anastomosi. È necessario garantire che l'anastomosi sia stretta e affidabile, nessuna tensione e che il tratto intestinale debba essere completato dopo unastastosi. Non vi è alcun fattore di ostruzione e va notato il posizionamento del tubo di supporto del dotto pancreatico: selezionare il tubo di supporto che si adatta al diametro del dotto pancreatico per evitare l'eccessiva o l'eccessiva precisione; evitare la distorsione e il blocco e impedire al succo pancreatico di penetrare nell'anastomosi all'esterno della parete del tubo senza Favorevole alla guarigione anastomotica; il tubo di supporto esterno al pancreas deve avere una certa lunghezza, non dovrebbero esserci fori laterali nella parete; il tubo di supporto del condotto pancreatico è adeguatamente fissato per evitare la rimozione precoce del tubo, il drenaggio del tubo di supporto dopo l'intervento chirurgico 3 Rimosso dopo ~ 4 settimane.
La via della pancreaticojejunostomy è anche molto importante per l'insorgenza della fistola pancreatica: in teoria l'anastomosi end-to-mud della mucosa può drenare meglio il succo pancreatico nell'intestino, riducendo la stimolazione del succo pancreatico nell'anastomosi, ma perché l'anastomosi end-to-side e l'anastomosi in linea sono In condizioni diverse, non è clinicamente possibile spiegare quale metodo sia più favorevole alla prevenzione della fistola pancreatica: in generale, quando il diametro del condotto pancreatico è maggiore di 0,5 cm, l'anastomosi end-to-side è migliore, mentre il diametro è inferiore a 0,5 cm. L'anastomosi end-to-side deve essere eseguita forzatamente e l'anastomosi in linea è migliore nel caso del tubo di supporto incorporato nel dotto pancreatico.
Durante la pancreatectomia distale, la colla di fibrina può essere utilizzata per sigillare il moncone pancreatico per prevenire la formazione di fistole pancreatiche postoperatorie.Dopo la transezione del pancreas, il dotto pancreatico principale viene legato con una linea atraumatica e il moncone pancreatico viene suturato continuamente e infine alla sutura. Applicare 2 ml di colla a base di fibrina, utilizzare anche gel di glutine solubile in alcool per segmentare il dotto pancreatico per prevenire la formazione di fistole pancreatiche dopo pancreatectomia distale Il pancreas viene trasposto senza mezzi termini, la superficie tagliata è bocca concava del pesce e rimane il dotto pancreatico principale. La superficie del taglio era di 5 mm e il pancreas era bloccato con una pinza non invasiva all'estremità prossimale del margine. Il condotto pancreatico principale veniva riempito con 0,2 ml di glutine procoagulante, quindi legato e suturato. Dopo l'indurimento del gel, il pancreas veniva suturato. Entrambi erano buoni e non è stata osservata alcuna tossicità.
Complicazione
Complicanze della fistola pancreatica Complicanze, sindrome da disfunzione multipla d'organo
Il drenaggio anormale del succo pancreatico può causare necrosi dei tessuti circostanti e facilitare l'infezione secondaria. Il processo di attivazione dell'enzima pancreatico è accelerato dopo l'infezione, che migliora la digestione e la corrosione del succo pancreatico. La corrosione del tratto gastrointestinale può causare sanguinamento nello stomaco, nell'intestino tenue, nel colon, ecc. E le emorroidi interne, come i vasi sanguigni erosivi possono causare emorragie fatali, i pazienti con debolezza corporea bassa e bassa resistenza possono essere seguiti da più ascessi che sono difficili da controllare nella cavità addominale e nel retroperitoneo, e presto ci sono disfunzioni multiple di organi e persino la morte.
Sintomo
Fistola pancreatica sintomi sintomi comuni irritabilità acidosi metabolica dolore addominale peritonite mancanza di respiro cisti ipocalcemia ascesso
In base al drenaggio quotidiano del succo pancreatico, la fistola pancreatica può essere suddivisa in fistola pancreatica ad alto e basso flusso, che può anche essere suddivisa in fistola pancreatica lieve (<100 ml / d), fistola pancreatica moderata (100-500 ml / d), fistola pancreatica grave. (> 500 ml / d), la fistola pancreatica lieve può essere espressa solo come aumento della amilasi fluida di drenaggio e nessun altro sintomo, la fistola pancreatica grave si manifesta spesso come evidente dolorabilità addominale, tachicardia, mancanza di respiro o lieve paziente Irritabile e inquieto, c'è la peritonite nell'infezione e l'amilasi nel liquido di drenaggio è spesso aumentata in modo significativo, ma questa non è una caratteristica indispensabile. Perdere molto succo pancreatico contenente acqua, elettroliti e proteine, il supplemento non è tempestivo, può causare disidratazione e disordine dell'equilibrio elettrolitico. Oltre alla digestione e al malassorbimento dei nutrienti, manifestati come perdita di peso e malnutrizione, la perdita di succo pancreatico alcalino eccessivo può causare acidosi metabolica, edema cutaneo intorno al collutorio, ulcerazione e persino sanguinamento, ma anche a causa di scarso drenaggio causato dalla fistola La pelle guarisce prima del pancreas e forma una cisti pseudo-pancreatica.
Fistola pancreatica
Dopo che il pancreas e il duodeno o l'alto digiuno formano emorroidi interne, il succo pancreatico fuoriuscito entra direttamente nell'intestino, il che può alleviare i sintomi e i segni portati dalla cisti pseudo-pancreatica originale o dall'ascesso peripancreatico infetto e persino guarire se stesso. Cioè, non vi è alcuna evidente manifestazione clinica, nessuna complicazione come emorragia e infezione dopo la formazione di emorroidi interne e il paziente non ha prestazioni speciali. Quando si forma la fistola del colon, il succo pancreatico viene perso, il che può causare diversi gradi di basso contenuto di sodio, basso potassio e basso calcio. Sintomi, nonché indigestione, acidosi metabolica, malnutrizione, ecc.
2. Fistola pancreatica
La maggior parte di questi si verifica dopo un intervento chirurgico.In genere si ritiene che da 1 a 2 settimane dopo l'intervento chirurgico si tratti di un buon periodo di fistola pancreatica.Il basso flusso di fistola pancreatica o piccola fistola pancreatica può causare alterazioni cutanee attorno alla fistola esterna. La fistola pancreatica ad alto flusso o la fistola pancreatica di medie dimensioni possono avere manifestazioni cliniche simili a quelle dell'espettorato del colon. Non vi è comunicazione con l'apparato digerente. La perdita di emorroidi esterne pancreatiche pure è un liquido limpido, incolore e trasparente con un contenuto di amilasi pancreatica> 20.000. U / L (unità Soxhlet, la stessa sotto); se miscelato con perdite linfatiche, il contenuto di amilasi è 1000-5000U / L; il liquido di dispersione è torbido, con colore della bile, verde o marrone scuro, a indicare che il succo pancreatico è stato miscelato con succo intestinale L'enzima pancreatico viene attivato, la sua corrosività può causare la distruzione dei tessuti, complicanze come sanguinamento maggiore, in presenza di sangue, infezione o fistola intestinale, c'è una manifestazione clinica corrispondente. Quando la fistola pancreatica non è ben drenata, il paziente può avere dolore addominale e febbre. , tensione muscolare, leucocitosi e altri sintomi.
Esaminare
Esame del pancreas
1. Più di 7 giorni dopo l'intervento chirurgico, il liquido di drenaggio contiene succo pancreatico, contenuto di amilasi> 1000U / L, dopo pancodicoduodenectomia, aumenta l'amilasi del liquido di drenaggio, anche più di 3 volte superiore rispetto al normale siero amilasi, per la diagnosi La fistola pancreatica è un criterio molto prezioso.
2. Puntura e drenaggio dell'ascite, contenuto di amilasi> 5000U / L e persino> 10.000 U / L.
3.CT: Prima di tutto, dovrebbe essere giudicato dall'esame TC se si tratta di fistole pancreatiche o pseudocisti pancreatici. Osservare la presenza di formazione di ascessi e tessuto necrotico intorno alla fistola pancreatica. È generalmente noto se la parete della pseudocisti è ispessita. CT è molto brava a giudicare i tempi dell'intervento. Importante e può rivelare una rara fistola pancreatica, emorroidi esterne, come il broncospasmo pancreatico e la fistola pleurica pancreatica, possono anche comprendere ulteriormente le lesioni pancreatiche e i dotti pancreatici attraverso la scansione CT a fetta sottile del pancreas e il miglioramento del contrasto.
4.ERCP: per la fistola pancreatica esterna, è necessario comprendere la relazione tra la fistola e il dotto pancreatico e gli organi circostanti. Se la fistola è biforcata, se il drenaggio della fistola pancreatica è regolare e distingue tra la cresta iliaca e la cresta iliaca laterale, è possibile osservare l'angiografia, per la fistola I pazienti con angiografia insoddisfacente e pseudocisti pancreatici richiedono ERCP.
Allo stesso tempo dell'esame ERCP, il dotto pancreatico prossimale è stretto e può essere trattato con stent interno.Questo metodo può promuovere l'autoguarigione della fistola pancreatica. Quando si esegue l'ERCP o l'angiografia della fistola, è necessario prestare attenzione per evitare la pancreatite. È stato riferito che la prostaglandina e i suoi analoghi sono usati per prevenire e curare la pancreatite prima e dopo l'esame.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della fistola pancreatica
Trauma addominale, storia di chirurgia dell'organo pancreatico o pancreatico o pancreatite necrotizzante emorragica acuta, amilasi nel liquido di drenaggio peritoneale è significativamente aumentata e il volume di drenaggio supera i 50 ml al giorno, può essere diagnosticato come fistola pancreatica, Sano et al. Un attento monitoraggio dei cambiamenti nel contenuto di amilasi dell'ascite può determinare tempestivamente l'insorgenza della fistola pancreatica e la sua tendenza al ritorno.
I metodi diagnostici comuni per la fistola pancreatica comprendono la TC, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e l'angiografia della fistola.
L'ascite pancreatica e il versamento pleurico pancreatico devono essere differenziati da ascite da cirrosi o versamento pleurico reattivo, anomalie della funzionalità epatica in pazienti con cirrosi, cirrosi evidente nell'esame di imaging, splenomegalia e ipersplenismo, dilatazione del sistema portale, In particolare, le varici esofagee, l'ascite amilasi non sono alte, l'effusione pleurica reattiva è inferiore, la puntura e l'effusione pleurica sono migliori, l'effusione pleurica tubercolare e l'effusione pleurica reattiva non sono alte, il cancro Le cellule tumorali si trovano nel petto e nell'ascite.
