linfoma primario del sistema nervoso centrale
Introduzione
Introduzione al linfoma primario del sistema nervoso centrale Il linfoma del sistema nervoso centrale primario (PCNSL) è un linfoma che si verifica solo nel cervello e nel midollo spinale senza infiltrazione di altri linfonodi o tessuti linfoidi in tutto il corpo. Conoscenza di base La percentuale di malattia: questa malattia è rara, il tasso di incidenza è di circa lo 0,001% -0,002% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: leucemia del sistema nervoso centrale
Patogeno
La causa del linfoma primario del sistema nervoso centrale
(1) Cause della malattia
L'eziologia del linfoma del sistema nervoso centrale primario non è ancora chiara e le seguenti quattro teorie sono più importanti:
Linfocitosi maligna (25%):
La proliferazione clonale maligna dei linfociti ortostatici nel sistema nervoso centrale è causata, ma, finora, lo studio non ha trovato che i fenotipi tumorali del linfoma primario del sistema nervoso centrale e del linfoma secondario del sistema nervoso centrale siano diversi. Pertanto, non esiste una base esatta per questa teoria.
Infezione da virus (35%):
Nei pazienti con PCNSL con funzionalità del sistema immunitario compromessa, la teoria dell'infezione virale è più importante, principalmente EBV e virus dell'herpes, mentre in molti pazienti con linfoma del sistema nervoso centrale immunocompromesso è possibile riscontrare un EBV più elevato. Si ritiene che il titolo del DNA, EBV, causi la proliferazione dei linfociti B e, nell'indagine sulle epidemie, l'insorgenza di EBV ha una grande correlazione con il linfoma di Burkitt.
Fattori tumorali (20%):
Le cellule tumorali sono derivate dai linfociti nel sistema sistemico e tali linfociti sono mediati centralmente dall'espressione di molecole di adesione su specifiche superfici cellulari, risultando in questo sistema nervoso centrale, che viene propagato in modo anomalo nel sistema nervoso centrale, la maggior parte dei quali sono centrali. I marcatori di attivazione delle cellule B delle cellule di linfoma del sistema nervoso come B5, Blast2 e BB1 sono negativi, che è esattamente opposto alle cellule di linfoma sistemico e, come menzionato sopra, sistema nervoso centrale primario e secondario. Il fenotipo cellulare del linfoma non è diverso, quindi questa teoria è stata presa sul serio, ma necessita di ulteriori conferme.
Asilo del sistema centrale (20%):
Tutte le teorie suggeriscono che il linfoma primario del sistema nervoso centrale è presente solo nel sistema nervoso centrale e che nessuna metastasi sistemica è dovuta all'effetto "riparo del sistema centrale" prodotto dalla barriera del fluido emato-cerebrospinale del sistema nervoso centrale. È noto che il fluido emato-cerebrospinale La barriera è formata dall'attaccamento stretto e continuo delle cellule endoteliali capillari, che limita l'ingresso e l'uscita di sostanze macromolecolari e limita anche il contatto di antigeni estranei del sistema nervoso centrale con i sistemi immunitari cellulari e umorali.
(due) patogenesi
Nel 1920, gli esperimenti di Murphy e Sturm hanno dimostrato che il sarcoma murino può sopravvivere nel cervello del ratto, mentre il trapianto autologo della milza di topo e il trapianto di sarcoma murino possono inibire la crescita del sarcoma murino, indicando che le cellule immunitarie possono essere esposte ad antigeni estranei. Cioè, può distruggere il trapianto allogenico. Allo stesso tempo, alcuni lentivirus possono indebolire la risposta immunitaria dopo essere entrati nel sistema nervoso centrale. Ciò è anche dimostrato da alcuni studiosi che la barriera del fluido emato-cerebrospinale può anche impedire alle cellule effettrici immunitarie di entrare nel sistema nervoso centrale. Il sistema nervoso funziona, anche se ci sono pochi studi in questo settore, ma in alcune malattie, come l'encefalite allergica sperimentale e la sclerosi multipla possono essere dimostrate, quindi una volta entrati i linfociti maligni Dopo il sistema centrale, può diffondersi nello spazio subaracnoideo senza influenzare in modo significativo l'intero sistema immunitario.
Alcuni studiosi hanno suggerito che l'EBV infetta alcuni linfociti B e provoca la proliferazione clonale. Nelle persone immunocompetenti, sarà limitato dal meccanismo immunitario, principalmente a causa della limitazione del sistema immunitario cellulare. I pazienti con funzionalità immunitaria compromessa hanno diversi gradi di cellule T. Anomalie (danneggiate o ridotte in numero), che fanno sì che l'EBV causi la proliferazione indefinita delle cellule B e, allo stesso tempo, una compromissione della funzione del sistema nervoso centrale aggrava la progressione della malattia nei pazienti con PCNSL immunodeficienti, nello studio dell'eziologia e della patogenesi della PCNSL La teoria del virus EBV dei pazienti con difetti del sistema immunitario è stata più affermata e le varie teorie dei pazienti con normale funzione immunitaria hanno i loro aspetti imperfetti, che richiedono ulteriori ricerche e discussioni.
Prevenzione
Prevenzione del linfoma del sistema nervoso centrale primario
1. Ridurre al minimo le infezioni ed evitare l'esposizione alle radiazioni e ad altre sostanze nocive, in particolare i farmaci che hanno un effetto inibitorio sulla funzione immunitaria.
2, esercizio fisico appropriato, migliorare la forma fisica, migliorare la loro resistenza alle malattie.
3, principalmente per la prevenzione di vari fattori che possono portare a linfoma del sistema nervoso centrale primario. Attualmente si ritiene che la perdita della normale funzione di sorveglianza immunitaria, l'effetto tumorigenico degli immunosoppressori, l'attività dei virus latenti e l'applicazione a lungo termine di determinate sostanze fisiche (come le radiazioni), chimiche (come i farmaci antiepilettici, l'ormone adrenocorticale), Portare alla proliferazione della rete linfatica e, infine, al linfoma del sistema nervoso centrale primario. Pertanto, prestare attenzione all'igiene personale e ambientale, evitare l'abuso di droghe e prestare attenzione alla protezione personale quando si lavora in un ambiente dannoso.
Complicazione
Complicanze linfoma del sistema nervoso centrale primario Complicanze della leucemia del sistema nervoso centrale
Questo tumore può essere associato a neurofibromatosi. Possono verificarsi complicanze come visione, campo visivo, compromissione olfattiva o uditiva e discinesia degli arti, quindi è necessario differenziarsi da infezioni intracraniche e malattie intracraniche occupanti lo spazio. Nei casi più gravi, può verificarsi perdita della vista, che è correlata al sito primario del tumore. La maggior parte dei sintomi del canale ottico appare precoce e grave. Una volta diagnosticata la malattia, necessita di un trattamento attivo.
Sintomo
Sintomi di linfoma del sistema nervoso centrale primario Sintomi comuni Disturbi sensoriali, affaticamento, sonnolenza, dimenticanza, immunodeficienza, allucinazioni uditive, aumento della pressione intracranica
Le manifestazioni cliniche del linfoma primario del sistema nervoso centrale sono molto incoerenti, che sono principalmente correlate al sito e all'estensione della crescita del tumore.La maggior parte dei pazienti ha sintomi e segni di lesioni intracerebrali, perché il 50% delle lesioni PCNSL si trova nel lobo frontale e sono coinvolte. Multi-foglia, pazienti con molteplici cambiamenti di personalità, mal di testa, affaticamento, letargia, convulsioni rispetto a glioma, meningioma e metastasi intracerebrali, l'incidenza di questo può essere nella diagnosi di PCNSL, le lesioni sono meno coinvolte e inclini a verificarsi Oltre all'area della corteccia cerebrale dell'epilessia, inoltre, alcuni pazienti manifestati come allucinazioni, allucinazioni, allucinazioni uditive e altri sintomi mentali, possono anche essere espressi come dimenticanza, declino mentale, durata dei sintomi per settimane o mesi, che è correlato alla PCNSL Prognosi sfavorevole.
Le manifestazioni cliniche dei pazienti con immunodeficienza sono diverse da quelle con normale funzione immunitaria: ad esempio, i pazienti con AIDS hanno più cambiamenti mentali e intellettuali, più difetti sistemici e altre malattie come l'encefalite virale e la toxoplasmosi. Materia bianca multilobulare sessuale e così via.
Attualmente si ritiene che in molti pazienti con PCNSL diagnosticati, il PCNSL si sia diffuso nel sistema nervoso centrale e circa il 25% dei pazienti con normale funzione immunitaria e il 50% dei pazienti immunodeficienti è stato diagnosticato un linfoma centrale primario. Infiltrazione multi-foglia.
La diffusione multi-foglia di PCNSL si manifesta anche nell'infiltrazione oculare del linfoma.Nel linfoma sistemico sistemico, la sfera posteriore è l'area infiltrante più comune, mentre nella PCNSL le cellule tumorali si infiltrano spesso nel vitreo, nella retina o Durante l'esame con lampada coroidale e con lampada a fessura, è possibile diagnosticare i linfociti nell'umore acqueo. Nella diagnosi del linfoma del sistema nervoso centrale primario, la causa dell'infiltrazione dell'occhio non è chiara. È stato riportato che raggiunge il 20%, anche se alcuni pazienti hanno Visione offuscata, opacità del vitreo, molti pazienti non presentano sintomi oculari, pertanto è necessario eseguire una visita oculistica completa e dettagliata prima del trattamento dei pazienti con PCNSL. I pazienti con PCNSL appaiono inizialmente non specifici nelle lesioni oculari, unilaterali Uveite, questa uveite non è efficace per il trattamento convenzionale e si sviluppa in bilaterale, l'80% dei pazienti con linfoma oculare si sviluppa in linfoma primario del sistema nervoso centrale, quindi per i pazienti con linfoma oculare dovrebbe Brain CT o MRI è stata eseguita per determinare la presenza o l'assenza di PCNSL.
Il linfoma del sistema nervoso centrale primario, che si verifica solo nella pia madre e nel midollo spinale, è raro.Il PCNSL del midollo spinale è clinicamente caratterizzato da debolezza muscolare bilaterale degli arti inferiori, senza mal di schiena. Mentre la malattia progredisce, compaiono gradualmente gli arti inferiori. Disturbi sensoriali e dolore, tuttavia, il liquido cerebrospinale è per lo più normale e PiaN PCNSL è spesso caratterizzata da meningite linfatica, neuropatia cerebrale, sindrome lombosacrale progressiva, sintomi e segni di elevata pressione intracranica, che è correlata a PCNSL. Le prestazioni generali sono diverse: in circostanze normali, la PCNSL non si manifesta come sintomi pial (come neuropatia cerebrale, idrocefalo, radicolopatia cervicale e lombosacrale) a meno che il paziente non abbia una linfocitosi del liquido cerebrospinale relativamente alta maligna. La situazione, pertanto, pone alcune difficoltà diagnostiche: questo paziente può presentare idrocefalo maligno senza alterazioni patologiche del cervello e la prognosi della pia madre PCNSL è estremamente scarsa.
Per i sintomi clinicamente mentali e neurologici, ipertensione endocranica e altre lesioni intracraniche, gli esami CT o MRI mostrano che il cervello ha lesioni occupanti spazio, dovrebbe considerare il linfoma del sistema nervoso centrale primario, in particolare l'AIDS, varie immunità Nei pazienti con difetti funzionali, bassi e disordini, la possibilità di linfoma del sistema nervoso centrale primario deve essere altamente sospettata Prima della diagnosi di PC-NSL, i corticosteroidi dovrebbero essere evitati (a meno che il paziente non abbia un rischio di paralisi cerebrale) a causa della corteccia. Gli ormoni hanno una significativa citotossicità nei pazienti con linfoma del sistema nervoso centrale primario e circa un terzo dei pazienti con PCNSL ha effetti curativi sui corticosteroidi, che si manifestano in esami di imaging, restringimento delle lesioni e persino in alcuni pazienti. La lesione è scomparsa completamente ed è stata alleviata. Anche nei pazienti con risultati di imaging negativi, i corticosteroidi possono influenzare la morfologia dei linfociti, causando difficoltà nella diagnosi patologica. Se i pazienti hanno urgente bisogno di corticosteroidi o se la diagnosi PCNSL non è considerata al momento, è ancora necessario un trattamento regolare. Controlla CT e MRI.
Se il tumore si restringe o scompare, dovrebbe essere presa in considerazione la diagnosi di PSNSL, tuttavia alcune malattie non neoplastiche, come la sclerosi multipla e la malattia simile al sarcoma, mostrano anche ombre ad alta densità su TC o RM. Può essere ridotto, scomparso, quindi è necessaria un'ulteriore biopsia patologica per confermare la diagnosi. Attualmente, il metodo più sicuro e semplice è la biopsia direzionale. Per un neurochirurgo esperto, può essere diretto senza rischi in qualsiasi parte del cervello. Biopsia sessuale, ma il problema è che il tessuto tumorale ottenuto dalla biopsia diretta è piccolo, è difficile distinguere le cellule di linfoma e le cellule infiammatorie, quindi è necessario utilizzare marcatori del tessuto immunitario e tecniche di livello molecolare (come la tecnologia PCR) per aiutare la diagnosi. Se la biopsia direzionale fallisce, può essere eseguita una biopsia cerebrale cranica.
Inoltre, la puntura lombare deve essere eseguita per l'esame di routine e biochimico del liquido cerebrospinale, come la conta dei linfociti del fluido cerebrospinale, la PCR, ecc., In particolare per i pazienti con sospetta PCNSL del midollo spinale e del midollo spinale per la RM spinale a causa delle manifestazioni cliniche di tali pazienti. Atipico, CT e MRI sono negativi nel cervello e allo stesso tempo ciò può anche chiarire il grado di diffusione della PCNSL nel sistema nervoso centrale. Per determinare l'entità dell'infiltrazione oculare è necessario eseguire anche esami oculistici.
Durante il trattamento della PCNSL, la TC e la RM devono essere riviste per guidare il trattamento e determinare se vi è recidiva.
Esaminare
Esame del linfoma primario del sistema nervoso centrale
1. Sangue periferico: generalmente nessun cambiamento significativo.
2. Esame del liquido cerebrospinale: circa un terzo dei pazienti con PCNSL presenta un liquido cerebrospinale che mostra una linfocitosi maligna. Allo stesso tempo, è possibile eseguire un esame immunoistochimico delle catene leggere κ e λ e un esame PCR delle cellule B.
3. Esame di imaging: l'esame di laboratorio più prezioso del linfoma del sistema nervoso centrale primario è l'esame di imaging, come TC, risonanza magnetica, PET, 99mT-SPECT (tomografia computerizzata a calcolo singolo), scansione del cervello, angiografia, ecc. .
(1) Angiografia: il linfoma del sistema nervoso centrale primario è prevalentemente avascolare o meno vascolare.
(2) Scansione cerebrale SPECT marcata con 99mT: il linfoma del sistema nervoso centrale primario ha un assorbimento aumentato di 99mT.
(3) TC: nella TC normale, il 90% dei pazienti con PCNSL mostra lesioni di uguale densità o alta densità, che sono diverse da altri tumori nel cervello, come glioma, meningioma, metastasi cerebrali, ecc., CT Le scansioni normali sono per lo più lesioni a bassa densità, che possono essere correlate al gran numero di piccoli linfociti basati su PCNSL. Allo stesso tempo, rispetto ad altri tumori cerebrali, PCNSL provoca meno edema del tessuto cerebrale intorno alla lesione. Dopo l'iniezione di mezzo di contrasto, 90% I pazienti con PCNSL sono stati potenziati con TC, aumento del 50% della densità uniforme, localizzato principalmente nella posizione convessa e addominale della corteccia cerebrale, pari a circa il 75%.
(4) Risonanza magnetica: un segnale forte apparve sul T1MRI Dopo l'iniezione dell'agente di contrasto, il Ga-T1MRI mostrò una lesione più ampia dell'intervallo CT.
(5) FDG-PET: distingue tra linfoma primario del sistema nervoso centrale e lesioni causate da infezione.
Alcuni pazienti non aumentano dopo l'iniezione di CT o MRI di agenti di contrasto, che è difficile per la diagnosi, alcuni pensano che ciò sia correlato alle lesioni nascoste sotto la barriera del fluido emato-cerebrospinale intatta.
Esistono anche alcune differenze nei test di laboratorio tra i pazienti con normale funzione immunitaria e quelli con immunodeficienza.Il più ovvio è che l'incidenza delle lesioni multilobali nel cervello dei pazienti immunocompromessi è molto più elevata di quella della normale funzione immunitaria, circa 2 volte (50%: 25). Inoltre, nei pazienti immunodeficienti, un tipo speciale di potenziamento ciclico (50%) è comune alla TC e alla risonanza magnetica, ma è raro in quelli con normale funzione immunitaria.
4. Esame con lampada a fessura a doppio occhio: aumento dei linfociti nell'umor acqueo.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi del linfoma primario del sistema nervoso centrale
diagnosi
1. Anamnesi: chiedi se ci sono sintomi di ipertensione endocranica come mal di testa, nausea, vomito, se ci sono sintomi visivi come disabilità visiva, debolezza degli arti, epilessia, afasia, vertigini, deambulazione instabile e se c'è ritardo mentale e comportamento anormale. Dovresti anche chiedere se hai un trapianto di organi, se sei un malato di AIDS o un'immunodeficienza congenita.
2. Esame fisico: controllare il sistema nervoso per manifestazioni cliniche di ipertensione endocranica e danni cerebrali o lesioni del midollo spinale.
3. Esame del liquido cerebrospinale: proteine oltre 1,0 / L, linfociti in (0 ~ 400) × 10 6 / L, liquido cerebrospinale dopo centrifugazione mediante immunocitochimica possono aumentare il tasso di rilevazione positiva.
4. TC e risonanza magnetica: la TC può trovare grandi ombre di massa regolari, alta densità o uguale densità, evidente effetto di potenziamento e migliorata intorno ai ventricoli quando viene infiltrata la membrana subventricolare. La risonanza magnetica può mostrare il linfoma nel parenchima cerebrale e l'effetto di potenziamento è evidente, ma non è facile mostrare le lesioni subaracnoidi e vitrei. La ponderazione T2 ha un buon valore diagnostico per le piccole lesioni ricorrenti.
Diagnosi differenziale
Il linfoma del sistema nervoso centrale primario deve essere differenziato dal linfoma centrale secondario causato dal linfoma sistemico, che ha lesioni del linfonodo o del tessuto linfoide al di fuori del sistema centrale, consentendo un attento esame fisico, esame del sangue e torace La radiografia e la diagnosi chiara, per ulteriori lesioni criptiche, devono eseguire la scansione del radionuclide di gallio, TC toracica e addominale, esame del midollo osseo, biopsia dei linfonodi per confermare la diagnosi, inoltre, altri tumori cerebrali, come glioma, toxoplasmosi cerebrale , la malattia della sostanza bianca, ecc., Le lesioni CT e MRI sono per lo più a bassa densità che possono essere identificate, o biopsia per identificare.
Per i pazienti con normale funzione immunitaria e pazienti con immunodeficienza, ci sono alcune differenze nelle procedure diagnostiche.Nei pazienti immunocompromessi, la diagnosi del linfoma del sistema nervoso centrale primario è più difficile.Questo paziente è spesso associato a toxoplasmosi cerebrale e casi multipli. La leucoencefalopatia e le manifestazioni caratteristiche del Toxoplasma gondii, lesioni multiple ad anello piccolo, sono anche una delle manifestazioni principali della PCNSL, che hanno una prognosi molto scarsa e un breve tempo di sopravvivenza, il che rende difficile la diagnosi. Pertanto, per i pazienti con immunodeficienza e sospetta PCNSL, test sierico di anticorpi Toxoplasma o altre infezioni batteriche, micotiche, esame della malattia da embolia, se il test è negativo, biopsia patologica fattibile, se il test è positivo, fattibile anti-arco Dopo il trattamento con vermi, clindamicina e imipenem da 10 a 14 giorni, viene riesaminata la TC. In caso di miglioramento, il trattamento può essere continuato. In assenza di modifiche, è possibile eseguire una biopsia patologica per confermare la diagnosi.
