apnea neonatale
Introduzione
Introduzione all'apnea neonatale L'apnea neonatale è definita come l'interruzione del flusso respiratorio ≥ 20 s con o senza rallentamento della frequenza cardiaca o <15 s, accompagnata da una frequenza cardiaca lenta. Nei neonati prematuri, la respirazione fa una pausa da 10 a 15 secondi e la respirazione periodica, che non è accompagnata da un battito cardiaco lento, è normale. Il tipo di apnea neonatale. (1) Centralità - nessun flusso d'aria dovuto al sistema nervoso centrale provoca l'arresto del flusso d'aria; (2) ostruttivo - il movimento respiratorio esiste senza flusso d'aria nel tratto respiratorio; (3) miscelato. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 1% -5% (il tasso di incidenza dei neonati è di circa l'1% -5%, più comune nei punteggi Apagar meno di 7 punti) Popolazione sensibile: neonato Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza renale, sepsi, encefalopatia ischemica ipossica neonatale
Patogeno
Cause di apnea neonatale
(1) Cause della malattia
1, primari - neonati prematuri a causa dello sviluppo incompleto del centro respiratorio;
2, sintomatico
(1) Ipossia: asfissia, polmonite, malattia della membrana ialina, cardiopatia congenita e anemia;
(2) infezione: sepsi, meningite, ecc .;
(3) Disturbi del sistema nervoso centrale: emorragia intraventricolare ed encefalopatia ischemica ipossica;
(4) La temperatura ambiente è troppo alta o troppo bassa;
(5) disturbi metabolici: ipoglicemia, iponatremia, ipocalcemia e iperammonemia;
(6) stomaco, reflusso esofageo, enterocolite necrotizzante;
(7) a causa dell'eccessiva curvatura anteriore del collo, ostruzione del flusso d'aria, l'apnea è più comune nei neonati prematuri, l'incidenza può arrivare fino al 50% al 60%, minore è l'età gestazionale, maggiore è l'incidenza.
(due) patogenesi
Molti fenomeni clinici sono associati all'apnea neonatale, alcuni dei quali possono essere la causa dell'apnea: una caratteristica importante di varie apnee è che di solito si verificano quando il neonato è sveglio e l'insorgenza dell'apnea è di solito frequente e continua. I neonati spesso trovano una causa e le apnee ripetute nei neonati prematuri non presentano lesioni evidenti. Alcuni meccanismi sono stati proposti per spiegare l'insorgenza di apnea neonatale, regolazione del sistema nervoso centrale, movimento dei muscoli respiratori periferici durante la ventilazione e Mantenere una via aerea liscia in modo che ci sia un buon equilibrio tra gli scambi di gas, se questo equilibrio è rotto, può causare apnea.
Lo sviluppo immaturo del centro respiratorio del tronco encefalico è la chiave dell'apnea: negli episodi di apnea centrale e mista, l'output del centro respiratorio a ciascun muscolo respiratorio è ridotto e i neuroni respiratori centrali non hanno l'autodisciplina del nodo del seno. L'attività elettrofisiologica dell'attività reticolare del midollo spinale svolge un ruolo importante nel mantenimento del rilascio ritmico degli impulsi nel sistema nervoso centrale respiratorio: gli impulsi afferenti da parte superiore (attività corticale) e subordinata (recettori dei nervi periferici, archi riflessi) Questa connessione neurale può essere eccitatoria o inibitoria e molti neurotrasmettitori e secrezioni neuroregolatorie (come endorfine, prostaglandine e adenosina) possono inibire l'attività del centro respiratorio, ma invecchiano con l'età. Meno importante, l'output del centro respiratorio è la combinazione e l'equilibrio dei fattori influenzanti sopra menzionati.Nel neonato ci saranno cambiamenti periodici forti e deboli nella ventilazione regolare.L'episodio di apnea è il periodo di minor ventilazione durante questo ciclo. Può anche essere una manifestazione instabile del sistema di regolazione respiratoria ed è confermato dalla risposta evocata uditiva che i bambini con apnea non hanno apnea. I neonati prematuri nel gruppo di controllo avevano un tempo di conduzione del tronco encefalico più lungo, suggerendo un ritardo nella maturazione del sistema nervoso centrale e sostenendo la visione che, man mano che il cervello matura, aumentano le complesse connessioni tra dendriti e sinapsi e si ottiene la stabilità dell'unità respiratoria centrale. perfetto.
L'impulso chimico di base è relativamente inefficace per i neonati, in particolare i neonati prematuri: i neonati prematuri con età gestazionale inferiore a 33 settimane hanno una sensibilità inferiore ai muscoli respiratori e respiratori all'anidride carbonica e i neonati prematuri con apnea, risposta all'anidride carbonica. Una curva di linea mostra che la risposta della ventilazione all'aumento di anidride carbonica non cambia molto, ma con l'aumentare dell'età gestazionale e dell'età postnatale aumenta la sensibilità all'anidride carbonica: nei neonati prematuri l'ipossia porta a iperventilazione transitoria, seguita da ventilazione. Apnee insufficienti ea volte, inoltre, l'ipossia riduce la reattività prematura dei bambini all'elevato diossido di carbonio, il che spiega perché le apnee non finiscono rapidamente per essere stimolate dall'ipossia o dall'ipercapnia, Questo è anche il motivo dell'ossigenazione per migliorare l'ipossiemia critica o per perdere i globuli rossi per curare l'anemia per ridurre l'insorgenza dell'apnea.
L'iperattività del riflesso del tratto respiratorio superiore nel periodo neonatale è anche un fattore importante nell'insorgenza dell'apnea: ci sono un gran numero di terminazioni nervose nella parete nasale, nel rinofaringe, nell'orofaringe e nella laringe, che possono rispondere a vari stimoli chimici e meccanici. L'aspirazione a pressione negativa o l'inserimento nel tubo nasogastrico stimola la parete faringea posteriore, spesso induce apnea e bradicardia riflessa e secrezioni, il contenuto di liquidi o di stomaco accumulato nella gola può indurre apnea, con l'età e lo sviluppo Il sistema nervoso centrale ha migliorato la capacità di inibire questa elevata reattività.
L'incompatibilità e la disconnessione tra i muscoli respiratori toracici (il diaframma e i muscoli intercostali) e i muscoli del tratto respiratorio superiore (faringeo, laringe) che mantengono le vie aeree aperte può portare a una ventilazione inefficace e le vie aeree faringee mancano di un supporto interno rigido. La flessione del collo, il movimento mandibolare posteriore e l'osso ioide sono facilmente collassati. Durante l'inalazione, la contrazione del diaframma produce una pressione negativa nella faringe, che aggrava la chiusura delle vie aeree. La parete delle vie aeree collassata ostruisce le vie aeree a causa dell'adesione del muco. La riapertura, la dissipazione dell'ostruzione delle vie aeree richiede muscoli di dilatazione delle vie aeree come la contrazione dei muscoli facciali o l'estensione del collo per espandere le vie aeree. Nel processo di inalazione, prima della contrazione del diaframma, i muscoli respiratori delle vie aeree superiori vengono eccitati all'inizio, questa coppia di picco del flusso d'aria È importante promuovere la ventilazione quando si passa attraverso la resistenza delle vie aeree superiori. Per la stimolazione di acido carbonico elevato, il muscolo respiratorio delle vie aeree superiori è una reazione curva, con solo un leggero aumento all'inizio, solo un aumento significativo del livello elevato di anidride carbonica. La reazione di acido carbonico elevato è espressa come un aumento proporzionale o quasi lineare, pertanto i muscoli respiratori delle vie aeree non rispondono all'ipercapnia, la risposta è piccola o lenta e la risposta del muscolo toracico è sensibile, che è un aumento diretto. Uncoordinated può portare all'instabilità delle vie aeree superiori, ostruzione parziale o completa delle vie aeree, che può indurre infarto delle vie aeree dopo l'apnea centrale e spiegare perché l'apnea a breve termine è per lo più centrale. Le apnee più lunghe si mescolano.
I recettori dello stiramento toracico e polmonare forniscono informazioni sull'estensione della dilatazione toracica e sull'espansione polmonare, attraverso il nervo vago al centro, regolando in tal modo l'intensità e la durata della respirazione, con l'aumento della capacità polmonare, un forte riflesso di stiramento polmonare (riflesso di Hering-Breuer) L'effetto è di inibire l'inalazione e prolungare l'espirazione; tuttavia, all'aumentare della maturità, il riflesso si indebolisce, al contrario, quando la capacità polmonare diminuisce, il tempo espiratorio viene ridotto per mantenere il volume polmonare e il processo inspiratorio viene prolungato. La capacità della durata dell'azione inspiratoria è un meccanismo compensativo per ridurre l'occlusione delle vie aeree In risposta all'occlusione delle vie aeree di fine marea, l'azione inspiratoria dei neonati prematuri senza apnea è significativamente più lunga di quella dei neonati prematuri con apnea. Si suggerisce che più maturo è il riflesso respiratorio, più forte è la sua capacità di rispondere all'occlusione.
La respirazione del neonato è significativamente influenzata dal sonno Il sonno dinamico dell'occhio del sonno rapido (REM) predomina nei neonati prematuri e può essere associato allo sviluppo del cervello L'apnea si verifica più frequentemente durante il sonno REM, quando il volume corrente e la frequenza respiratoria Tutti ovviamente sono irregolari. Oltre alla forte inibizione della regolazione respiratoria centrale durante il sonno REM, c'è ancora l'inibizione del movimento dei muscoli intercostali. Quando i muscoli intercostali non si muovono e il diaframma cambia, il risultato è una deformazione del torace (respiro contraddittorio). Portare a una ventilazione inefficace e ridurre la capacità polmonare, un aumento compensativo del movimento diaframmatico, può causare affaticamento diaframmatico e ostruzione delle vie aeree superiori, la deformazione toracica può anche causare inibizione e riflessione intercostale-espettorato, limitando l'impulso del nervo frenico, il risultato finale è apnea.
In breve, i neonati, in particolare i neonati prematuri, sono inclini all'apnea a causa dello sviluppo del centro respiratorio immaturo, facile da causare disturbo della regolazione respiratoria, l'anatomia del sistema respiratorio neonatale non è perfetta, la funzione fisiologica è instabile, le informazioni fisiologiche non possono essere trasmesse correttamente e il ritmo respiratorio non è completo La respirazione periodica e l'apnea hanno una base fisiopatologica comune: l'apnea è ulteriormente sviluppata sulla base della patogenesi della respirazione periodica. Esistono disfunzioni respiratorie nel centro respiratorio, nei chemiorecettori centrali, nei chemiorecettori periferici e nei riflessi polmonari, possibilmente multipli I fattori svolgono un ruolo e il centro di controllo respiratorio del bambino in apnea è in uno stato di inibizione: il volume corrente del bambino è piccolo, la ventilazione alveolare è bassa, la PaCO2 degli alveoli è alta, la pressione nell'esofago durante la respirazione è minore e la risposta della ventilazione è scarsa quando PaCO2 è elevato. Il centro respiratorio è immaturo e il suo impulso è debole, che è correlato alla cattiva funzione del sistema nervoso centrale.
L'apnea neonatale può essere causata da ipossia, l'ipossia può inibire la funzione fisiologica del centro respiratorio neonatale e può ridurre la risposta neonatale alla CO2, più grave è l'ipossia del bambino, peggiore è la risposta alla CO2, che è esattamente la stessa dell'ipossia adulta Al contrario, oltre all'ipossia, come i cambiamenti della temperatura corporea, l'ipoglicemia, l'acidosi, ecc. Possono inibire il centro respiratorio, causando apnea.
Inoltre, l'accumulo di secrezioni respiratorie e il gonfiore della mucosa bronchiale aumentano la resistenza del tratto respiratorio e causano anche un certo grado di ostruzione delle vie aeree. È necessario aumentare il lavoro respiratorio per compensare. La capacità compensativa del lavoro respiratorio neonatale è molto scarsa, quando aumenta il carico respiratorio. Al momento, non è possibile prolungare efficacemente il tempo inspiratorio, modificare la pressione esofagea e aumentare l'elasticità effettiva per la compensazione.Questa imperfezione della funzione del riflesso respiratorio è una delle cause dell'apnea che si verificano facilmente nei neonati con malattie respiratorie.
Prevenzione
Prevenzione dell'apnea neonatale
I bambini con apnea hanno spesso fattori perinatali sfavorevoli, che sono associati ad un aumento della mortalità e prevalenza, e c'è un legame tra apnea ostruttiva semplice e displasia neurosviluppo. Questi bambini possono avere apnea a causa di emorragia intraventricolare, piuttosto che apnea a causa di immaturità.
1. Ipossiemia attivamente corretta Quando si utilizza una maschera per assorbire ossigeno, il bordo inferiore della maschera deve essere posizionato sulla caviglia. Se posizionata sotto l'ascella, la trachea può essere compressa per causare apnea; la pressione parziale di ossigeno arterioso viene mantenuta tra 6,65 e 9,31 kPa ( 50 ~ 70 mmHg), può ridurre l'insorgenza dell'apnea; evitare un'eccessiva ventilazione della respirazione meccanica, poiché l'avvelenamento da alcali è spesso il risultato di iperventilazione non necessaria, influenzerà la sensibilità del centro respiratorio, causando così l'apnea, in questo momento dovrebbe ridurre il macchinario La ventilazione respiratoria al minuto fa aumentare gradualmente PaCO2, clinicamente si osserva ipocapnia in pazienti con respirazione meccanica o acidosi metabolica combinata con alcalosi respiratoria compensativa.
2. La prevenzione attiva e il trattamento di varie malattie neonatali, sepsi neonatale, emorragia intracranica, catetere arterioso aperto o enterocolite necrotizzante, possono inibire il centro respiratorio, l'apnea, i farmaci con apnea spesso non validi, necessità Ventilazione meccanica assistita.
Complicazione
Complicanze dell'apnea neonatale Complicanze, insufficienza renale, sepsi, encefalopatia ischemica ipossica neonatale
A causa della mancanza di apporto di ossigeno, possono verificarsi complicanze di altri organi.L'ipossia eccessiva può causare gravi complicazioni come l'insufficienza renale Se non trattata tempestivamente, può morire a causa di grave ipossia, a causa della difesa di pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto. La capacità di infettare i polmoni è bassa e la polmonite batterica si verifica spesso nel corso della malattia.Attenzione alle anomalie della temperatura corporea, porpora, cuore, polmoni e sistema nervoso, i bambini con apnea entro 24 ore dalla nascita possono spesso avere sepsi.
Sintomo
Sintomi di apnea neonatale Sintomi comuni Respirazione lenta irregolare porpora irregolare apnea centrale insufficienza cardiaca sepsi iperlepica
(1) La seguente storia medica è un bambino ad alto rischio incline all'apnea:
1. Neonati prematuri con un peso alla nascita di ≤1800 g (gravidanza di 32 settimane);
2. Neonati i cui fratelli hanno la sindrome della morte improvvisa;
3. Neonati con sistema nervoso e varie malattie sopra menzionate.
(2) Manifestazioni cliniche:
Il flusso d'aria respiratorio neonatale si è fermato a ≥ 20 secondi, con o senza rallentamento della frequenza cardiaca o <15 secondi, accompagnato da un rallentamento della frequenza cardiaca.
Non è difficile diagnosticare l'apnea in base ai sintomi di cui sopra. La chiave è identificare primaria e sintomatica. Pertanto, i bambini con apnea dovrebbero sottoporsi a un esame fisico dettagliato e completo, prestando particolare attenzione a ipotermia, porpora, cuore, polmone e Manifestazioni anormali del sistema nervoso, i bambini con apnea entro 24 ore dalla nascita possono spesso avere sepsi; i neonati prematuri con apnea da 3d a 1 settimana dopo la nascita possono essere considerati l'occorrenza originale dopo aver escluso altre malattie; le vie respiratorie si verificano 1 settimana dopo la nascita I bambini prematuri sospesi dovrebbero cercare la causa ed escludere i sintomi.Tutte le apnee nei bambini a termine sono sintomatiche.
Esaminare
Controllo dell'apnea neonatale
Ispezione di laboratorio
1. Esame del sangue e analisi del sangue L'ematocrito può identificare l'anemia; si sospetta che la sepsi controlli la routine del sangue, le piastrine, la proteina C reattiva e l'emocoltura; la bilirubina sierica deve essere misurata con ittero; devono essere misurati la glicemia e il calcio nel sangue Ecc., Può escludere disturbi elettrolitici e disturbi metabolici.
2. L'analisi dei gas nel sangue per determinare se vi è ipossiemia, ipercapnia, pressione parziale dell'ossigeno arterioso mantenuta a 6,65 ~ 9,31 kPa (50 ~ 70 mmHg), può ridurre gli episodi di apnea, PaCO2 <4,65 kPa (35 mmHg) è basso iperlipidemia acido carbonico.
Ispezione ausiliaria
1. Ispezione dell'immagine
(1) Esame a raggi X: la radiografia del torace può rilevare la natura e l'estensione della malattia polmonare, come polmonite, malattia della membrana ialina, ecc. E può aiutare la diagnosi di cardiopatia congenita. La radiografia addominale può escludere il colon necrotizzante dell'intestino tenue l'infiammazione.
(2) TC della testa: è utile per diagnosticare l'emorragia intracranica neonatale e i disturbi del sistema nervoso centrale.
(3) Esame ecografico: l'esame ecografico della testa può escludere l'emorragia intraventricolare e l'esame ecografico cardiaco può aiutare a diagnosticare la cardiopatia congenita.
2. La polisonnografia (polisonnografia) può non solo distinguere tra diversi tipi di apnea, ma anche indicare la relazione tra apnea e fase del sonno, che aiuta a diagnosticare la causa dell'apnea.
3. Monitoraggio ELETTROENCEFALOGRAMMA Ci sono onde delta ritmiche nell'ELETTROENCEFALOGRAMMA durante episodi di apnea convulsa.
Diagnosi
Diagnosi di apnea neonatale
Quando si esamina la presenza o l'assenza di lividi nei neonati, è necessario distinguere correttamente tra cianosi periferica e cianosi centrale, labbra e mucosa orale, che è la parte più affidabile e sensibile della vera cianosi. L'ovvia cianosi locale è ancora necessaria in alcuni neonati. La pigmentazione della pelle, come la differenza tra la nascita e la nascita del bambino, il modello cutaneo comune è spesso visto nel neonato, più evidente nell'ambiente freddo, a causa dell'instabilità di autoregolazione della pelle vasomotoria, il bambino esposto sul viso è esposto alla testa e al viso a causa di stress Causato da congestione, edema, pelle locale e persino le labbra possono essere blu-viola, dovrebbero essere distinti dalla cianosi centrale.
1. Fenomeni fisiologici I neonati neonati nascono con respirazione irregolare e talvolta persino apnea, che è un fenomeno comune nei neonati, in particolare i neonati prematuri, in relazione allo sviluppo immaturo del sistema nervoso e alla scarsa regolamentazione. Il tempo generalmente non supera i 10 secondi e non ci sono altri sintomi anormali, che possono essere un normale fenomeno fisiologico.
2. Apnea primaria e secondaria Secondo la definizione di cui sopra, la diagnosi di apnea non è difficile, la chiave è identificare l'apnea primaria e secondaria, la causa dell'apnea neonatale è più complicata, i neonati prematuri sono principalmente primari Sessualità, anche secondaria; tutta l'apnea si verifica nell'apnea a lungo termine, prestare attenzione al rilevamento tempestivo della malattia di base, un esame fisico dettagliato e completo dei bambini con apnea, prestare particolare attenzione all'ipotermia, alla cianosi, al cuore Manifestazioni anormali dei polmoni e del sistema nervoso, i bambini con apnea entro 24 ore dalla nascita possono spesso avere sepsi; i neonati prematuri con apnea entro 3 giorni a 1 settimana dopo la nascita, possono essere considerati primari dopo l'esclusione di altre malattie Sessualmente; i neonati prematuri che sviluppano apnea dopo 1 settimana di nascita dovrebbero cercare la causa ed escludere il secondario.
