coagulazione intravascolare disseminata neonatale
Introduzione
Introduzione alla coagulazione intravascolare disseminata nei neonati La coagulazione intravascolare disseminata (DIC) non è una malattia indipendente, ma una complicazione di molti stadi gravi della malattia, è caratterizzata dall'attivazione del sistema di coagulazione da parte dell'organismo sotto determinati fattori patogeni e il processo di coagulazione è accelerato. La deposizione di fibrina e l'aggregazione piastrinica si verificano all'interno della circolazione, con conseguente formazione estesa di microtrombi nei vasi sanguigni e sanguinamento esteso a causa del consumo di fattori di coagulazione. A causa dell'ampia formazione di microtrombi nel microcircolo, l'ischemia tissutale, l'ipossia, influiscono su importanti funzioni degli organi e persino sui cambiamenti qualitativi del generatore. A causa della prevalenza di malattie gravi, l'incidenza di DIC è elevata: le principali manifestazioni cliniche sono: pelle estesa, mucosa ed emorragia viscerale, calo della pressione sanguigna, shock ed embolia. Conoscenza di base La proporzione della malattia: la percentuale della malattia in un gruppo specifico è 0,01% - 0,02% Popolazione sensibile: neonato Modalità di infezione: non infettiva complicazioni:
Patogeno
Coagulopatia intravascolare disseminata neonatale
(1) Cause della malattia
La DIC neonatale è più comune, correlata a determinate caratteristiche fisiologiche dei neonati:
1. Una bassa immunità è suscettibile a gravi infezioni.
2. Il fattore di coagulazione riduce il declino fisiologico di vari fattori della coagulazione, come il fibrinogeno e il fattore VII, non possono passare attraverso la placenta; a causa della funzione immatura della sintesi epatica, il livello generale dei fattori dipendenti dalla vitamina K è basso, specialmente la protrombina.
3. Bassa reattività, scarsa regolazione, bassa temperatura corporea, insufficienza respiratoria e circolatoria, ipossia, acidosi, ecc., Il sistema dei macrofagi mononucleari ha una bassa capacità di eliminazione.
4. Il sangue è denso e ipercoagulabile, il sangue è denso e coagulato e l'attività fibrinolitica è forte.
5. L'impatto di alcuni fattori ostetrici
(1) Infezione: l'infezione grave è la causa principale della DIC neonatale.
(2) Ipossia: la carenza di acido porta ad acidosi e aumento della viscosità del sangue.
(3) Danno da freddo: a causa dell'indurimento del grasso freddo e sottocutaneo, la perfusione di microcircolazione è insufficiente, danno capillare.
(4) Emolisi: a causa della distruzione dei globuli rossi, viene rilasciata una grande quantità di sostanze tromboplastiniche fosfolipidiche, che promuove la DIC.
(5) Altri: i neonati prematuri sono inclini a varie malattie e al meccanismo della coagulazione compromessa e l'incidenza della DIC è elevata.
Alcuni fattori ostetrici, come esfoliazione precoce della placenta, placenta previa, ipertensione grave indotta dalla gravidanza, ecc., A causa del danno placentare rilasciano tromboplastina tissutale nella circolazione fetale, innescando DIC.
(due) patogenesi
La DIC è un processo patologico complicato da molte malattie, il cui verificarsi è essenzialmente l'attivazione patologica del sistema di coagulazione e del sistema di fibrinolisi.
1. Il sistema di coagulazione è attivato da fattori patogeni come endotossina, complesso antigene-anticorpo, ecc., Che possono causare danni estesi alle cellule endoteliali vascolari e difetti della membrana piastrinica, fattore piastrinico (PF3) e TXA2, e il sangue contatta il collagene della parete della nave esposta. Il XII fattore viene immediatamente attivato e forma una tromboplastina attiva nel sangue attraverso una serie di reazioni a "cascata", che attiva il sistema sanguigno (coagulazione interna), causando fattori patogeni come ipossia, acidosi, fattori ostetrici, ecc., Danni al tessuto o alla parete del vaso. Rilascia la tromboplastina tissutale e, dopo una serie di processi di attivazione, forma infine la tromboplastina attiva nel tessuto, che attiva il sistema tissutale (esocoagulazione), la formazione di tromboplastina attiva, accelera la formazione di trombina e produce fibrina La decomposizione originale in monomero di fibrina, la trombina può attivare il XII fattore, in modo che il monomero di fibrina sintetizzi i coaguli di fibrina, completa la coagulazione intravascolare, inoltre, i fattori patogeni possono attivare il sistema di coagulazione attraverso i seguenti due modi, uno è Le piastrine e / oi globuli rossi vengono distrutti in grandi quantità, rilasciando sostanze della coagulazione e accelerando il processo di coagulazione del sangue; in secondo luogo, disfunzione del sistema mononucleare-macrofagi (come una grave malattia del fegato) ), Non si può cancellare il sangue di sostanze procoagulanti in eccesso, può portare alla comparsa di DIC.
2. Il sistema fibrinolitico (indicato come sistema fibrinolitico) viene attivato durante l'attivazione del sistema di coagulazione e il sistema fibrinolitico viene attivato contemporaneamente, principalmente nei seguenti quattro modi:
(1) La trombina formata attiva direttamente il plasminogeno per diventare plasmina, in modo che la fibrina si dissolva.
(2) Il fattore attivato XII converte la vasopressina in una kallikrein, che converte il plasminogeno in plasmina.
(3) Alcuni organi come polmone, milza, rene, utero e altri attivatori del plasminogeno, DIC, questi organi sono spesso coinvolti, l'attivatore del plasminogeno viene rilasciato nella circolazione sanguigna, trasformando il plasminogeno in fibra plasmina.
(4) l'ipossia, l'acidosi, la perdita di sangue, il trauma, la chirurgia, ecc. Possono attivare l'attività fibrinolitica.
Dopo la formazione dell'enzima fibrinolitico, agisce sulla fibrina e sul fibrinogeno per scomporlo in prodotti di degradazione della fibrina (FDP), che ha un forte effetto anticoagulante e aggrava il sanguinamento.
Prevenzione
Prevenzione della coagulazione intravascolare disseminata neonatale
La coagulazione intravascolare disseminata (DIC) è un processo patologico e una sindrome emorragica clinica causata da una varietà di cause In pediatria sono coinvolte varie malattie del sistema, più comunemente infezioni gravi, tra cui batteri e infezioni virali, seguite da shock, mancanza di Possono essere causati ossigeno, emolisi, danni alle cellule e ai tessuti. Pertanto, diagnosi precoce, trattamento precoce, trattamento attivo delle malattie primarie, rimozione della causa è la chiave per prevenire la DIC. Bambini come polmonite grave, sepsi, emolisi acuta, neonato I bambini con asfissia grave, ecc., Dovrebbero controllare lo sviluppo della malattia il più presto possibile, in modo da non aggravare la malattia e produrre DIC.
Complicazione
Complicanze neonatali della coagulazione intravascolare disseminate complicazione
La malattia è una complicazione dello sviluppo di molte malattie a stadi gravi.
Sintomo
Sintomi della coagulazione intravascolare neonatale diffusa sintomi comuni shock ecchimosi cutanea trombocitopenia emoglobina ittero urinario
1. Il sanguinamento è causato da una grande quantità di fattori della coagulazione, trombocitopenia e fibrinolisi secondaria, sanguinamento, difetti della pelle comuni, ecchimosi, trasudamento ombelicale, punto di puntura che trasuda, tratto digestivo grave, tratto urinario, polmone Sanguinamento e altri sanguinamenti generalizzati.
2. Shock a causa di estese trombosi nella microcircolazione, il percorso è bloccato, si verificano disturbi circolatori e si verificano shock.
3. Embolia dovuta a trombosi estesa nella microcircolazione, lesioni ipossico-ischemiche verificatesi negli organi interessati e insorgenza di insufficienza multipla di organi.
4. L'emolisi è danneggiata dalla deformazione dei globuli rossi, si verifica emolisi microvascolare, emoglobinuria, ittero, febbre.
Esaminare
Esame della coagulazione intravascolare disseminata neonatale
Routine del sangue
(1) Esame del sangue: i globuli rossi visibili sono detriti a forma di elmetto, triangolari, contorti e globuli rossi e un aumento dei reticolociti.
(2) Conta piastrinica: circa il 93% di trombocitopenia, declino progressivo, inferiore a 100 × 109 / L (100.000 / mm3), inferiore a 50 × 109 / L (50.000 / mm3), spesso confrontata Aspetto precoce, il sangue circostante può essere visto più neonati, piastrine più grandi, piastrine ≤ 30 × 109 / L, ci possono essere emorragie intracraniche.
2. Test di coagulazione
(1) tempo di coagulazione (metodo della provetta): normale da 7 a 12 minuti, abbreviato durante il periodo di ipercoagulabilità DIC (≤ 6 punti), ma il periodo di ipercoagulabilità è breve e il periodo di consumo e la coagulazione bassa sono significativamente prolungati.
(2) Tempo di protrombina (PT): il 90% della DIC può essere prolungato, il valore normale della PT neonatale è correlato all'età, alcune persone pensano che sia di 12-20 secondi (media 16 anni) entro 4 giorni dalla nascita, criteri diagnostici DIC: età 4 Entro pochi giorni, ≥20s e quelli di età superiore a 5 giorni ≥15s.
(3) Tempo parziale di tromboplastina (KPTT) di argilla bianca: i risultati del normale esame del sangue del cordone neonatale normale domestico sono sostanzialmente simili a quelli dei bambini più grandi (37 ~ 45s). Si ritiene generalmente che> 45s possano essere usati come standard diagnostici per la DIC.
(4) Determinazione del fibrinogeno: valore neonatale normale di 1,17 ~ 2,25 g / L (117 ~ 225 mg / dl) 2 ~ 2,5 g / L (200 ~ 250 mg / dl), fibrinogeno <160 mg, Ha un valore di riferimento [usando il metodo semiquantitativo, meno di 1:32 equivale a meno di 1,6 g / L (160 mg / dl)], meno di 1,17 g / L (117 mg / dl) è lo standard diagnostico e il fibrinogeno è estremamente basso in DIC. Prognosi rapida
3. Esame fibrinolitico
(1) Tempo di trombina plasmatica (TT): il valore normale dei neonati è 19-44 s (16,3 s per i bambini più grandi), la FDP ha un effetto antitrombinico e la FDP aumenta quando la fibrinolisi è iperattiva, che prolunga il TT e supera quello del gruppo di controllo. 3s ha un significato diagnostico, ma va notato che il fibrinogeno può anche causare un prolungamento del TT quando è estremamente ridotto.
(2) Test di paracoagulazione del plasma con protamina (test 3P): in DIC, a causa della fibrinolisi secondaria, il complesso formato da FDP e monomero di fibrina è aumentato, questo esperimento è positivo, va notato che circa il 65% I neonati con attività fibrinolitica aumentata entro 24 ore dalla nascita possono avere FDP, ma se il test 3P è ancora positivo dopo 24 ore, ha un significato patologico.Inoltre, nella fase avanzata della DIC, a causa del consumo di fattori di coagulazione e dell'effetto antitrombinico della FDP o a causa della FDP È stato eliminato dal sistema dei macrofagi mononucleari e il test 3P può essere reso negativo, quindi il test 3P negativo non può escludere D1C.
(3) tempo di dissoluzione dell'euglobulina: è un indice che riflette l'attività fibrinolitica. A causa della fibrinolisi secondaria, l'attività della plasmina è migliorata in DIC, quindi il tempo di dissoluzione dell'euglobulina è ridotto e il normale 3 ~ neonatale Entro 7 giorni, l'attività fibrinolitica fisiologica è aumentata, il tempo di dissoluzione dell'euglobulina è stato di 84 minuti, quindi è tornato alla normalità, ≥120 minuti e la DIC è stata spesso <90 minuti. Questo test non è molto sensibile e questo test generalmente non viene eseguito.
Inoltre, negli ultimi anni sono stati usati diversi nuovi indicatori sperimentali come antitrombina II (AT-II), VII e V, e piastrinina B-trombossina (B-TG).
Completi dei test di laboratorio di cui sopra, possono essere suddivisi in due categorie: 1 test di screening DIC: trombocitopenia; prolungamento PT; prolungamento KPTT; riduzione del fibrinogeno plasmatico, 2 test per diagnosi DIC: aumento della FDP; fattore VII e V Tempo di trombina ridotto e prolungato (non corretto per la protamina).
Secondo l'eziologia e le condizioni primarie, sono stati selezionati esami ecografici B, TC, radiografici e altri esami di imaging per confermare la diagnosi e la diagnosi differenziale e per guidare il trattamento e giudicare la prognosi.
Diagnosi
Diagnosi diagnostica della coagulazione intravascolare disseminata neonatale
Criteri diagnostici
1. Storia per osservare lo sviluppo della malattia primaria, osservare i cambiamenti nella tendenza al sanguinamento.
2. I principali indicatori di DIC monitorano i cambiamenti dinamici di D-dimero, piastrine, tempo di coagulazione, tempo di protrombina, test 3P e altri elementi.
3. La malattia primaria ha malattie correlate alla DIC.
4. Il sanguinamento tende ad essere una tendenza al sanguinamento clinicamente multiplo.
5. L'insufficienza microcircolatoria o lo shock non sono facili da spiegare l'insuccesso della microcircolazione o lo shock con la malattia primaria.
6. Sintomi e segni di embolia microvascolare multipla come pelle, sottocutanea, embolizzazione e necrosi della mucosa e disfunzione renale precoce, cerebrale, polmonare e di altri organi.
7. Declino piastrinico
8. Fibrinogeno fibrinogeno <1,5 g / L o progressivamente ridotto o superiore a 4 g / L (<1 g / L nelle malattie del fegato).
Il test 9.3P è risultato positivo per il test 3P o 0,2 g / L per FDP (0,6 g / L per malattia epatica).
10. Il tempo di protrombina plasmatica è ridotto o prolungato di 3 secondi o in modo dinamico oppure il tempo di tromboplastina parziale nel caolino è ridotto o prolungato di> 10 secondi.
11. Il tempo di dissoluzione dell'euglobulina Il tempo di dissoluzione dell'euglobulina è ridotto di <70 min o il plasminogeno è ridotto.
12. Altro VIII: riduzione del C, aumento del VWF: Ag, diminuzione del VIII: C / VW: Ag, riduzione del contenuto e dell'attività dell'antitrombina III (ATIII); globulina B-piastrinica (B-TG) o trombossano Aumento di A2 (TX A2); aumento del peptide A della fibrina plasmatica (FPA) o aumento del tasso di turnover della fibrina; test del trombo positivo.
Nel 1987, prima conferenza nazionale della Società cinese di ematologia su trombosi ed emostasi, i criteri diagnostici (emendamenti) per DIC sono i seguenti: 1 ci sono malattie di base che sono inclini a causare DIC, 2 hanno le seguenti due o più manifestazioni cliniche: A. tendenze emorragiche multiple, B. Insufficienza microcircolatoria o shock che non sono facili da spiegare dalla malattia primaria, C. Sintomi e segni di microvasi multipli, come pelle, embolia della mucosa sottocutanea, necrosi e comparsa precoce di disfunzione renale, cistifellea, epatica e di altri organi, D. La terapia anticoagulante è efficace, 3 test di laboratorio hanno le seguenti tre o più anomalie: A. le piastrine sono inferiori a 100 × 109 / L (100.000 / mm3) o il declino progressivo [la malattia epatica DIC è inferiore a 50 × 109 / L (50.000) / mm3)], B. fibrinogeno è inferiore a 1,5 g / L o declino progressivo o superiore a 4,0 g / L (DIC per malattia epatica è inferiore a 1,0 g / L), C.3P positivo al test o FDP superiore a 20 mg / L (DIC per malattia epatica superiore a 60 mg / L), tempo di protrombina ridotto o prolungato di oltre 3 secondi o cambiamenti dinamici, o APTT ridotto o prolungato di più di 10 secondi, tempo di dissoluzione di E. euglobulina ridotto o plasminogeno Riduzione, F. Difficoltà, speciali dovrebbero avere le seguenti una o più anomalie sperimentali: fattore VIII: diminuzione del C, vwF: aumento dell'Ag, VIII: C / vwF: riduzione del rapporto Ag; AT-III contenuto E riduzione di attività, o B-TG TXB2 plasma aumentata fibrinopeptide plasma A (FPA) o aumentare il tasso di crescita della conversione di fibrinogeno, test di trombosi positivo.
Diagnosi differenziale
1. La malattia emorragica neonatale deve essere prima differenziata dalla malattia emorragica neonatale causata da carenza di vitamina K. Il bambino è generalmente in buone condizioni, conta piastrinica, PT, PTT, fibrinogeno è normale, FDP nel sangue è normale e il trattamento con vitamina K è efficace.
2. Grave malattia epatica, spesso si verificano gravi patologie epatiche, test anormali della coagulazione del sangue, a causa di sanguinamento multiplo, ittero, disturbi della coscienza, insufficienza renale, diminuzione delle piastrine e fibrinogeno, prolungato tempo di protrombina, facile da confondere con DIC, devono essere combinati con L'analisi, la malattia del fegato senza trombosi, il test 3P negativo, la FDP e il tempo di lisi dell'euglobulina sono normali, il trattamento con eparina non ha effetto.
3. Porpora trombotica trombocitopenica Questa malattia è un microtrombo che si è ampiamente formato nei capillari: emolisi microvascolare, porpora trombocitopenica, danni ai reni e al sistema nervoso, molto simili al DIC, ma questa malattia presenta caratteristici trombi trasparenti, trombosi Non ci sono globuli bianchi rossi, nessun consumo di coagulazione, quindi il tempo di protrombina e il fibrinogeno sono generalmente normali e talvolta una biopsia patologica anormale può confermare la diagnosi.
4. Inoltre, anche l'emofilia, il deficit congenito di fibrinogeno, ecc. Dovrebbero essere esclusi, la fibrinolisi primaria è estremamente rara, il trattamento con streptochinasi e urocinasi sono esempi tipici, questa malattia e DIC sono estremamente difficili da identificare perché due Può essere indotto dalla stessa causa allo stesso tempo, entrambi hanno caratteristiche di fibrinolisi, come emorragia, aumento della FDP, la differenza tra i due è principalmente siti fibrinolitici, la fibrinolisi secondaria DIC è una risposta fisiologica alla trombosi, i siti tipici sono limitati alla microcircolazione La fibrinolisi primaria si trova nei grandi vasi sanguigni e le cellule endoteliali rilasciano il fattore attivo.
