fallimento renale cronico
Introduzione
Introduzione all'insufficienza renale cronica L'insufficienza renale cronica (CRF) si riferisce alla lenta disfunzione renale progressiva causata da varie malattie renali e porta infine alla completa perdita di uremia e funzionalità renale, con conseguente serie di sintomi clinici e sintesi clinica di disturbi biochimici, endocrini e altri metabolici. firmare. Dall'inizio della malattia primaria all'insorgenza dell'insufficienza renale, l'intervallo può variare da diversi anni a più di dieci anni.L'insufficienza renale cronica è una grave fase di insufficienza renale. L'eziologia dell'insufficienza renale cronica occupa il primo posto in varie glomerulonefriti primarie e secondarie, seguite da malformazioni congenite sistemiche (come displasia renale, malattia renale policistica congenita, reflusso vescico-ureterale, ecc.), Malattie ereditarie (come nefrite ereditaria, malattia cistica midollare renale, sindrome di Fanconi, ecc.). I trattamenti per l'insufficienza renale cronica, tra cui la terapia medica, la terapia dialitica e il trapianto renale, la terapia dialitica e il trapianto renale sono senza dubbio le migliori opzioni di trattamento per i pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale. Si dovrebbe prestare attenzione al trattamento conservativo dell'insufficienza renale cronica. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ipertensione, anemia, insufficienza cardiaca, pericardite, cardiomiopatia, osteodistrofia renale, frattura, demenza
Patogeno
Cause di insufficienza renale cronica
Glomerulonefrite (30%):
L'eziologia dell'insufficienza renale cronica occupa il primo posto in varie glomerulonefriti primarie e secondarie, seguite da malformazioni congenite sistemiche (come displasia renale, malattia renale policistica congenita, reflusso vescico-ureterale, ecc.), Malattie ereditarie (come nefrite ereditaria, malattia cistica midollare renale, sindrome di Fanconi, ecc.).
Malattia sistemica sistemica (30%):
L'arteriosclerosi renale, l'ipertensione, la malattia del tessuto connettivo, ecc., Negli ultimi anni, la malattia primaria della CRF è cambiata, la CRF causata dal danno interstiziale del tubulo renale ha gradualmente ricevuto attenzione, nefropatia diabetica, autoimmune e Anche il danno renale alle malattie del tessuto connettivo, causato dalla CRF, ha una tendenza al rialzo, i fattori secondari sono stati la causa principale nei paesi occidentali.
Diabete (20%):
Secondo le statistiche degli Stati Uniti degli ultimi anni, le principali malattie che causano l'insufficienza renale cronica sono il diabete, l'ipertensione e le malattie glomerulari, che sono le terze. Tuttavia, la Cina utilizza ancora la glomerulonefrite cronica e il CRF causato da fattori secondari è L'ipertensione, il diabete e la nefrite da lupus, inoltre, la CRF causata dalla nefrite associata all'epatite B destano preoccupazione anche gli studiosi nazionali e stranieri.
patogenesi
Per quanto riguarda il progresso della malattia renale cronica, la patogenesi della CRF, nel corso degli anni è stata proposta la "teoria della tossina uremica", la "teoria completa dei nefroni", la "teoria della correzione", la "teoria dell'alta filtrazione glomerulare", il "metabolismo lipidico La teoria del disordine, "la teoria dell'alto metabolismo dei tubuli renali", ecc., Ma nessuna delle dottrine può spiegare appieno la sua patogenesi. Per quasi un decennio, con il rapido sviluppo della biologia molecolare e il suo campo di malattia renale L'applicazione ha approfondito la comprensione del meccanismo del CRF da parte delle persone, le teorie esistenti sono state integrate e corrette e sono emerse nuove teorie, in particolare il ruolo di vari fattori di crescita e sostanze vasoattive nella progressione del CRF è stato gradualmente riconosciuto. Alcuni studiosi hanno anche proposto "teoria delle proteine urinarie", "teoria dell'acidosi cronica" e dieta ad alto contenuto proteico, l'effetto dell'ipossia intrarenale sulla funzione renale, per capire come la malattia glomerulare causa tubuli renali, danno interstiziale, tubuli renali, La comprensione di come il danno interstiziale aggrava la malattia glomerulare è di grande significato.
1, teoria della filtrazione glomerulare alta: nei primi anni '80, Brenner et al. In 5/6 ratti nefrectomizzati, usando studi di micro-puntura per confermare il tasso di filtrazione glomerulare residua a singola unità renale renale (singolo nefrone GFR, SNGFR Aumento (alta filtrazione), aumento del flusso plasmatico (alta perfusione) e aumento della pressione transmembrana capillare (alta pressione) noto come "teoria dei tre alti" o "teoria dei glomeruli ad alta filtrazione".
Il meccanismo è causato principalmente dal nefrone residuo nelle piccole arterie delle piccole arterie, che è più evidente dell'espansione delle piccole arteriole. Si ritiene generalmente che l'espansione delle piccole arterie e la secrezione delle prostaglandine da parte dei vasodilatatori siano eccessive, così come l'angiotensina II ( AngII) non è sensibile e l'espansione relativamente piccola delle piccole arteriole è correlata all'aumentata sensibilità dell'arteria ad AngII; inoltre, le piccole arterie delle piccole arterie hanno una bassa sensibilità all'AngII e vasodilatatori locali derivati dalle cellule endoteliali (EDRF, Si pensa che sia principalmente correlato all'aumento della secrezione di NO.
Quando è sotto alta pressione, alta perfusione ed emodinamica ad alta filtrazione, il glomerulo può essere espanso in modo significativo, quindi le cellule mesangiali vengono tirate e le cellule mesangiali vengono tirate meccanicamente periodicamente per produrre collagene IV, V, I, II, fibronectina (FN) e laminina hanno aumentato la sintesi, la matrice extracellulare (ECM) è aumentata, l'ipertrofia glomerulare è stata tamponata in una certa misura e la pressione glomerulare è stata alleviata, Una maggiore compliance glomerulare, tuttavia, una grande quantità di accumulo di ECM, un'elevata emodinamica ha causato anomalie nella morfologia e funzione delle cellule glomerulari e causerà un danno progressivo al glomerulo, sviluppando infine un cambiamento patologico irreversibile, cioè un piccolo rene La palla si indurisce.
2. La teoria dello squilibrio sbilanciato: tra la fine degli anni '60 e l'inizio degli anni '70, Bricker e altri hanno proposto un'ipotesi di compromesso basata su una serie di studi clinici e sperimentali sulla CRF. L'accumulo di determinate sostanze nel corpo non è tutto dovuto alla riduzione della clearance renale, ma a un adattamento equilibrato del corpo al fine di correggere i disordini metabolici: il risultato è un nuovo squilibrio, che porta a un danno progressivo e diventa un paziente CRF. Uno dei motivi importanti per l'avanzamento della malattia.
Al CRF, il danno causato dall'elevato ormone paratiroideo (PTH) è la migliore indicazione: diminuendo il CRF, diminuisce l'escrezione di fosforo urinario, causando iperfosfatemia, a causa di un aumento dei livelli sierici di calcio e fosforo. Da un lato, i sali inorganici si depositano in vari organi (compresi i reni) e si verifica la calcificazione dei tessuti molli; dall'altro lato, l'ipocalcemia stimola la sintesi e la secrezione di PTH per promuovere l'escrezione di fosforo urinario e aumentare il calcio nel sangue, ma La stimolazione persistente delle ghiandole paratiroidee può portare a iperplasia delle ghiandole paratiroidee e iperparatiroidismo secondario (SHP), che colpisce le ossa, i sistemi cardiovascolari ed ematopoietici.
La teoria dello squilibrio squilibrato è di grande significato per spiegare ulteriormente le cause di varie malattie renali croniche e approfondire la comprensione delle persone del disturbo del metabolismo del calcio e del fosforo e della patogenesi dell'SHP nel CRF. È stato molto apprezzato dagli studiosi di tutto il mondo. Negli ultimi 30 anni, questo campo è stato apprezzato Sono stati compiuti progressi significativi nello studio e una nuova comprensione di questa dottrina proposta da Bricker et al.
Innanzitutto, la ritenzione del fosforo non è il fattore iniziale per l'SHP. Numerosi studi hanno dimostrato che prima dell'elevazione della PTH sierica in pazienti con insufficienza renale precoce, non vi è iperfosfatemia e i livelli di fosforo nel sangue sono ridotti, solo quando l'insufficienza renale è avanzata ( Quando GFR <20 ml / min, il paziente ha ritenzione di fosforo e l'iperfosfatemia non solo supera l'ipocalcemia, ma può anche promuovere la secrezione di PTH attraverso altre vie o direttamente. Negli ultimi anni, è stato riscontrato che il carico renale di fosforo nei tubuli renali aumenta. Alto, inibendo l'attività dell'1α-idrossilasi, convertendo 25- (OH) 2D3 in 1,25- (OH) 2D3, compromettendo l'inibizione della secrezione di PTH e il fosforo può avere un effetto diretto sulla ghiandola paratiroidea. Perché la dieta a basso fosforo può ridurre i livelli di PTH e il suo precursore PTH mRNA in assenza di cambiamenti nelle concentrazioni sieriche di calcio e 1,25- (OH) 2D3.
In secondo luogo, l'ipocalcemia non è l'unica causa diretta di SHP: in realtà, la PTH sierica è aumentata nei pazienti con insufficienza renale precoce prima dell'ipocalcemia. L'integrazione di calcio nel sangue a livelli normali non impedisce lo sviluppo e lo sviluppo di SHP. Oltre all'ipocalcemia, ci sono altri importanti fattori coinvolti nella formazione di SHP.
3, teoria del metabolismo alto tubulare renale : lo studio ritiene che nello sviluppo dell'insufficienza renale cronica, il tubulo renale non si trovi in un adattamento compensativo passivo o semplicemente in uno stato danneggiato, ma sia direttamente coinvolto nello sviluppo di un declino continuo della funzione renale, di cui, rene L'alto metabolismo dei tubuli è stato confermato da esperimenti su animali: quando i ratti vengono asportati per 5/6 reni, il consumo di ossigeno al nefrone residuo è 3 volte superiore a quello dei ratti normali.Il meccanismo può essere sfaccettato, come possibile con il nefrone residuo. Aumento dei fattori di crescita, aumento del sovraccarico di filtrazione del soluto, aumento della perossidazione lipidica, aumento delle attività enzimatiche multiple e ipertiroidismo del trasporto inverso Na-H è stato associato ad un aumento del flusso di Na intracellulare.
L'elevato metabolismo dei tubuli renali può causare un aumento della produzione di radicali liberi dell'ossigeno nel nefrone rimanente e la produzione di scavenger di radicali liberi (come il glutatione) è ridotta, causando ulteriormente un aumento della perossidazione lipidica, che a sua volta porta a danni a cellule e tessuti, causando reni. L'unità è stata ulteriormente persa.
Inoltre, l'infiltrazione di linfoidi-monociti interstiziali e il rilascio di alcune citochine e fattori di crescita possono anche causare danni tubulo-interstiziali, stimolare i fibroblasti interstiziali e accelerare il processo di fibrosi interstiziale.
4. Proteinuria : negli ultimi anni, le proteine urinarie hanno gradualmente attirato l'attenzione delle persone nel danno interstiziale tubulare renale e studi clinici e sperimentali hanno confermato che la proteina urinaria come fattore indipendente è direttamente correlata al grado di disfunzione renale.
Clinicamente, l'ACEI può non solo controllare l'ipertensione nei pazienti con malattia renale, ma anche ridurre la proteinuria, anche nei pazienti con pressione sanguigna normale, e ritardare il declino della funzione renale, supportare ulteriormente le conclusioni di cui sopra, ma come la proteina urinaria aggrava il danno della funzione renale Il meccanismo non è stato ancora veramente chiarito e può essere sintetizzato come segue:
(1) Effetti tossici delle proteine urinarie sulle cellule mesangiali: la maggior parte dei modelli animali di insufficienza renale progressiva può osservare l'accumulo di un gran numero di proteine nell'area mesangiale, che può favorire la proliferazione delle cellule mesangiali e aumentare la produzione di proteine ECM, aggravando così Sclerosi glomerulare, è particolarmente degno di nota il fatto che la lipoproteina svolga un ruolo importante in questo processo: esperimenti su animali hanno dimostrato che nello stato di proteinuria vi sono un gran numero di lipoproteine come Apo B, LDL, VLDL e Apo nel glomerulo. Un accumulo di lipoproteine può causare le seguenti serie di cambiamenti:
1LDL si lega ai recettori sulle sue cellule mesangiali, stimolando l'espressione di proto-oncogeni come c-fos e c-jun, portando alla proliferazione delle cellule mesangiali.
2LDL può aumentare la produzione di glicoproteine come la FN nelle proteine ECM e indurre un aumento dell'espressione dei geni MCP-1 e PDGF.
Il 3LDL può formare LDL ossidato nei macrofagi e nelle cellule mesangiali Si ritiene ora che il LDL ossidato sia più tossico del LDL e possa stimolare i macrofagi a produrre una varietà di fattori di crescita, citochine e la loro capacità di stimolare la sintesi di collagene e le cellule mesangiali. Il mezzo proliferante promuove ulteriormente la sclerosi glomerulare e la somministrazione di antiossidanti come la vitamina E e la vitamina C può ridurre significativamente gli effetti tossici dell'LDL ossidato.
(2) L'effetto tossico diretto della proteina urinaria sulle cellule tubulari prossimali: in circostanze normali, una proteina filtrata glomerulare può apparire nel liquido tubulare renale e quindi riassorbita nel sangue attraverso la funzione invasiva nel tubulo prossimale, ma Una grande quantità di proteine supera la capacità di riassorbimento tubulare renale, che può causare danni ai tubuli renali.Un'eccessiva proteina urinaria può aumentare il carico di lisosomi, causare gonfiore e rottura del lisosoma e una grande quantità di proteasi lisosomiale viene rilasciata nel sangue, causando un'estremità prossimale. Danno tubulare renale.
(3) Le proteine dell'urina possono modificare l'attività biologica delle cellule tubulari renali: dalla fonte embrionale, i tubuli prossimali sono derivati dalle cellule mesenchimali, che sono vicine alle cellule dei fibroblasti e del sistema immunitario. Studi recenti hanno dimostrato che le proteine urinarie possono regolare i tubuli renali. Funzione cellulare, alterando le loro caratteristiche di crescita e fenotipo di citochine e proteine di matrice.
Gli studi sulle colture cellulari hanno confermato che quando le cellule epiteliali corticali renali umane sono esposte all'ambiente del fluido tubulare renale, l'mRNA dell'MCP-1 e l'espressione proteica possono essere aumentati, l'MCP-1 è prodotto principalmente dai monociti e può essere prodotto anche dalle cellule epiteliali tubulari renali. Indipendentemente dalla tirosina chinasi o dalla via della protein chinasi, ha una propria via di trasduzione del segnale unica, vale a dire, con il fattore nucleare di trascrizione kapa B (NFκB), di solito, NFκB esiste in una forma inattiva. Nel citoplasma, può essere attivato dai suoi prodotti inibitori di degradazione proteica della subunità IκB, di conseguenza i dimeri NFκB vengono traslocati nel nucleo e fungono da fattori di trascrizione per stimolare la trascrizione di interferoni, mediatori cellulari e fattori di adesione cellulare, incluso MCP-1.
Il danno tubulare renale mediato dalla proteinuria è anche associato all'espressione dell'integrina, una glicoproteina eterodimerica che media l'adesione cellula-cellula-cellula-ECM e svolge un ruolo importante nella sintesi, degradazione e ridistribuzione delle proteine ECM. Il ruolo di α3β1 è normalmente espresso nelle cellule tubulari renali in coltura umana e localizzato in αvβ5. Studi recenti hanno dimostrato che quando l'albumina viene aggiunta alle cellule tubulari renali in coltura, può essere causata un'espressione αvβ5 dose-dipendente, Questa albumina deve trasportare una molecola lipidica per avere questo effetto.
(4) Danno renale causato da alcune proteine speciali: l'albumina può causare danni al liquido tubulare renale, che è principalmente causato dagli acidi grassi in esso contenuti.
Quando la transferrina fluida di filtrazione glomerulare fluisce attraverso i tubuli renali, il suo ambiente acido può indurre la transferrina a rilasciare ioni Fe2, che può causare il rilascio di lattato deidrogenasi (LDH) e perossidi lipidici dalle cellule tubulari renali. La dialdeide, che danneggia i tubuli renali con i radicali liberi dell'ossigeno, è stata anche confermata che la transferrina può up-regolare l'espressione dell'mRNA di MCP-1 nelle cellule tubulari prossimali e aggravare il danno glomerulare.
Il complemento viene filtrato nei tubuli renali e contiene un gran numero di complessi di attacco di membrana C5b-9, che svolgono un ruolo nel danno glomerulare progressivo.Nella glomerulonefrite, il livello di ammoniaca urinaria è positivamente correlato con i livelli di proteine urinarie. Si verifica una grande quantità di riassorbimento delle proteine urinarie, la produzione di ammoniaca aumenta, l'ammoniaca può attivare il complemento attraverso la via alternativa, producendo C5a e C5b-9. C5b-9 può promuovere la produzione di mediatori cellulari nelle cellule epiteliali glomerulari, stimolare la sintesi di collagene e causare glomeruli. Indurimento progressivo.
(5) Effetti delle proteine urinarie sul metabolismo glomerulare: in sintesi, il meccanismo delle proteine urinarie nella lesione renale progressiva può essere sintetizzato.
5, teoria del disturbo del metabolismo lipidico: disfunzione renale progressiva spesso manifesta disturbi del metabolismo lipidico, come triacilglicerolo plasmatico, lipoproteine a bassissima densità (VLDL), lipoproteine a bassa densità (LDL), aumento degli acidi grassi saturi, in particolare Le lipoproteine arricchite con apolipoproteina (ApoB) sono aumentate, mentre le lipoproteine ad alta densità e gli acidi grassi insaturi sono ridotti. Oltre a causare arteriosclerosi e accelerare la disfunzione renale, i disturbi del metabolismo lipidico possono anche promuovere la sclerosi glomerulare in vari modi. Inoltre porta a un progressivo declino della funzione renale.
6, acidosi, squilibrio, teoria : il rene è uno degli organi più importanti del corpo per regolare l'equilibrio acido-base, la malattia renale cronica dovuta a una varietà di anomalie della via, i reni hanno una ridotta capacità di regolare il carico acido, tuttavia, per l'intero rene, parte della salute Il nefrone immagazzinato accelererà inevitabilmente la produzione di sostanze acide attraverso vari meccanismi: in un certo periodo di tempo manterrà un equilibrio acido-base relativamente normale, ma questo pagherà un certo prezzo e promuoverà persino la progressione della malattia renale. Come la teoria dello squilibrio, alcuni studiosi fanno anche riferimento al danno renale causato dalla compensazione dell'acidosi come ipotesi di compromesso nell'acidosi.La produzione eccessiva di ammoniaca e l'acidosi possono promuovere la malattia renale attraverso vari meccanismi. progresso.
(1) L'effetto promotore della crescita dell'ammoniaca: da un lato, l'ammoniaca può aumentare l'effetto dell'AngII sulla formazione di diacilglicerolo (DAG) e l'ammoniaca può sinergizzare con vari fattori di crescita per stimolare la via dell'inositolo trifosfato, aumentare l'attività della PKC e promuovere la sintesi proteica. D'altra parte, l'ammoniaca può inibire il degrado delle proteine.
(2) Meccanismo del complemento: l'ammoniaca può causare un danno interstiziale tubulare attivando la via alternativa del complemento, ad esempio il legame di zolfo nella molecola C3 nella via di scissione diretta dell'ammoniaca può formare C3 ammidato, che a sua volta passa C3 / C5 convertasi. E poi scisso C3, il C3 attivato può reagire direttamente con l'ammino gruppo sulla superficie del mesangio per causare danni; può anche produrre C5a e C5b-9, C5a come chemiochina per attirare varie cellule infiammatorie nell'accumulo interstiziale tubulo, C5b-9 La membrana cellulare viene quindi lisata direttamente come un complesso di attacco di membrana.
(3) Aumento dell'escrezione urinaria di calcio: tre COOH nella molecola di acido tannico possono essere metabolizzati in HCO3 per compensare una parte del carico acido, tuttavia l'acidosi riduce i livelli di acido urico, mentre l'acido tannico normale può essere presente nelle urine. Si combina con il calcio per formare una forma solubile, che favorirà inevitabilmente la progressione dei calcoli renali e la nefrolitiasi e aggraverà la disfunzione renale.
(4) promuovere la formazione di cisti renali: l'acidosi può causare un basso livello di potassio nelle cellule, quest'ultima favorisce la formazione di cisti renali.
7, dieta proteica e progressione della funzione renale: dieta ricca di proteine ha causato o aggravato lo sviluppo della funzione renale principalmente nei seguenti aspetti:
(1) Meccanismo emodinamico: in passato si pensava che l'aumento della pressione capillare trans-glomerulare causata da una dieta ricca di proteine fosse principalmente causato da un anormale metabolismo delle prostaglandine e da un aumento delle prostaglandine vasodilatatorie come PGE2 e IGP2. Ora le persone sono nell'esperimento. Si è riscontrato che il danno renale causato dal disturbo emodinamico causato da una dieta ricca di proteine, come l'ipertrofia del tessuto renale, è distribuito in modo non uniforme, principalmente concentrato nell'area concentrata nelle urine come il midollo esterno dello strato interno (IS) e il nefrone midollare prossimale, inoltre Gli studi hanno confermato che i livelli plasmatici di vasopressina (ADH) aumentano circa 2 volte da 2 a 3 ore dopo una dieta ricca di proteine e anche la pressione osmotica delle urine aumenta in modo significativo. La dieta a lungo termine ad alto contenuto proteico aumenta i livelli plasmatici di ADH di circa 2 o 6 volte, quindi Si ritiene che il danno emodinamico causato da una dieta ricca di proteine sia simile a quello della concentrazione di urina Da un lato, l'aumento dell'ADH plasmatico provoca l'aumento del riassorbimento di NaCl nel segmento spesso delle garanzie midollari (TAL), portando all'ipertrofia dei segmenti TAL e IS e aumentando il midollo. Il gradiente interstiziale del soluto aumenta la concentrazione di urina e il tasso di clearance dell'acqua libera, mentre aumenta il segmento TAL del riassorbimento di NaCl, diminuisce il flusso di placche dense e il sistema RAS locale viene inibito. Inibizione pipe - valutazioni palla (TGF), glomerulari arterie afferenti, aumentato GFR, filtrazione glomerulare può causare ipertrofia renale a lungo termine.
(2) Meccanismo non emodinamico: la dieta ad alto contenuto proteico può anche aumentare i tubuli prossimali: attività antisportiva Na / H e produzione di ammoniaca e promuovere ulteriormente l'ipertrofia renale.
(3) Dieta ricca di proteine e RAS: la dieta ricca di proteine non solo può attivare il sistema RAS sistemico, ma anche attivare il sistema RAS locale: molti studi clinici e sperimentali hanno confermato l'attività della renina plasmatica, la concentrazione plasmatica di AngII e la renina renale dopo una dieta ricca di proteine. L'espressione dell'mRNA ha aumentato significativamente la corteccia renale e l'attività ACE del bordo della spazzola tubulare renale è aumentata in modo significativo.L'AngII è ora considerato non solo una sostanza vasoattiva, ma promuove anche l'iperfiltrazione glomerulare ed è un fattore che favorisce la crescita. Modi per promuovere la progressione della malattia renale.
(4) Il ruolo dei metaboliti del triptofano: il metabolita del triptofano indoxil solfato può anche causare o aggravare la sclerosi glomerulare, in condizioni normali il triptofano nel tratto intestinale sotto l'azione dell'Escherichia coli Il metabolismo è espettorato, assorbito nel sangue nell'intestino crasso, convertito in solfato nel fegato, escreto dai reni e quando si verifica insufficienza renale, il fenolo dell'acido solforico si accumula nel corpo, non solo come una tossina uremica che causa una serie di uremia Oltre ai sintomi sintomatici, stimola anche il tessuto renale a produrre TGFβ, TIMP e collagene di tipo 1α (IV), che promuove la fibrosi renale.
(5) Il ruolo dell'arginina e dei suoi metaboliti: L-arginina può produrre vasi sanguigni dilatati sotto l'azione della NO sintasi endoteliale (Enos), che ha un certo effetto protettivo renale, ma la quantità prodotta è relativamente piccola, L - Il NO prodotto dall'arginina sotto l'azione della NO sintasi (Inos) che induce i tessuti presenta evidenti danni in alcune malattie renali come la glomerulonefrite proliferativa membranosa e recentemente alcuni studiosi hanno indotto la nefrite indotta da ATS. Nel modello, è stato scoperto che la citolisi di membrana era inibita di oltre il 90% con l'inibitore della NO sintetasi L-NMMA e anche l'infiltrazione interstiziale di macrofagi mononucleari era significativamente ridotta. Tuttavia, in altre malattie renali come la nefropatia diabetica, NO era Protezione significativa.
8, ipossia intrarenale e progressione della malattia renale cronica: la causa dell'ipossia nel rene causata da danno glomerulare è principalmente secondaria al danno glomerulare causato da disturbo emodinamico intrarenale, da un lato, il rimanente Il glomerulo è spesso in uno stato di iperfiltrazione e le piccole arterie e le piccole arterie dei glomeruli sono spesso compensate per l'espansione. Oltre all'ipertensione sistemica originale, la rete capillare glomerulare è sotto pressione ai capillari tubulointerstiziali. La trasmissione sessuale, che provoca danni alle cellule endoteliali capillari dopo la palla; d'altra parte, per la malattia glomerulare proliferativa, può causare occlusione della rete capillare glomerulare e influenzare indirettamente la rete capillare tubulointerstiziale.
Inoltre, a causa della proteinuria secondaria al danno glomerulare, le cellule tubulari renali riassorbono la proteina urinaria, che aumenterà il consumo di ossigeno interstiziale renale, aggravando così l'ipossiemia intrarenale.
L'ipossia può indurre vari mediatori del danno, fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), PDGF, fattore di crescita placentare (PGF), TGF-β1, interleuchina-1, 6, 8 (IL-1, 6, 8) e simili.
9, teoria delle tossine uremiche : già più di 100 anni fa, le persone hanno capito che i sintomi dell'uremia potevano essere correlati alla produzione di "tossine uremiche" nel corpo e in seguito formavano la cosiddetta "teoria delle tossine uremiche", quando la CRF peggiorava progressivamente, La concentrazione di circa 200 sostanze nei fluidi corporei è superiore al normale. A causa dei sintomi complessi dell'uremia, che coinvolgono vari aspetti del corpo, non è stato possibile accumulare una o un gruppo di sostanze "tossiche" nel corpo per spiegare tutti i sintomi dell'uremia. Tradizionalmente, Le tossine uremiche sono ancora suddivise nelle seguenti tre categorie:
(1) Sostanze a piccole molecole:
L'urea è un metabolita proteico con un peso molecolare di 0,06k D. La neurotossicità dell'urea è correlata al metabolismo del cianato, che può legarsi al N-terminale dell'amminoacido, alterare la struttura cellulare o enzimatica e distruggere la sua attività, come il cianuro. Il sale acido può causare carbacilazione della proteina neuronale, interferendo così con la funzione di integrazione del centro nervoso avanzato.
La creatinina è sintetizzata nel corpo e viene trattenuta nel corpo durante l'uremia.In genere, la tossicità della bassa concentrazione non è grande, ma quando raggiunge una certa concentrazione, la creatinina può causare accorciamento della vita cellulare e quindi l'emolisi, la creatinina può anche causare sonnolenza, affaticamento e altri sistemi neuromuscolari. Funzione anormale.
L'acido urico è un metabolita del bismuto È un composto solubile in acqua L'acido urico causa principalmente gotta Di recente l'acido urico può interferire con la produzione e il metabolismo dell'1,25- (OH) 2D3 Nei pazienti con CRF, l'allopurinolo non può solo abbassare il livello di acido urico nel sangue. Inoltre, può aumentare il livello di 1,25- (OH) 2D3 e l'acido urico ha una certa relazione con 1,25- (OH) 2D3 resistenza nei pazienti con CRF.
I terpenoidi producono effetti tossici solo quando raggiungono una certa concentrazione. Clinicamente, aumenta la concentrazione di vari terpenoidi nei pazienti uremici, tra cui la metilguanidina è caricata positivamente e si lega facilmente ai fosfolipidi del sistema di membrana cellulare. Pertanto, quando la metilidrazina si accumula nei tessuti, può causare danni a vari sistemi di organi e risulta che la metilidrazina può causare anoressia, nausea, vomito, diarrea, ulcera peptica ed emorragia, prurito alla pelle, anemia, convulsioni e disturbi della coscienza e zucchero. La tolleranza anormale può anche causare edema polmonare, congestione polmonare, emorragia alveolare e degenerazione miocardica, blocco ventricolare e insufficienza cardiaca.
L'acido guanidinosuccinico ha un effetto tossico inferiore rispetto alla metilidrazina, ma può inibire l'attività del fattore piastrinico III e promuovere l'emolisi, che può essere correlata all'emorragia e all'anemia nell'uremia.
I fenoli includono cresolo, acido 4-idrossibenzoico, acido 4-carbossibenzoico, acido benzoico dicarbossilico e acido fenolico, in cui l'acido fenolico è un amminoacido (fenilammina, tirosina) che è deaminato e decarbossilato. E la produzione ossidativa è uno pseudo-neurotrasmettitore, che causa principalmente l'inibizione del sistema nervoso centrale, inoltre elevate concentrazioni di fenoli possono causare enzimi come Na-K-ATPase, Mg2-ATPase e Ca2-ATPase in vivo. soppressione.
Le ammine includono ammine alifatiche, ammine aromatiche e poliammine, mentre le ammine alifatiche sono derivate da metaboliti della creatinina e degli acidi biliari, che possono causare mioclono, tremore di sbattimento ed emolisi e inibire l'attività di alcuni enzimi.
L'ammina aromatica è un metabolita della fenilalanina e della tirosina, che causa principalmente l'inibizione del tessuto cerebrale.
Le poliammine sono derivate dai metaboliti dell'ornitina e della lisina e alte concentrazioni di poliammine possono causare anoressia, nausea, vomito, proteinuria ed eritropoietina, Na-K-ATPase, Mg2-ATPase. Ha un effetto inibitorio: è stato riferito che le sostanze poliammidiche possono anche aumentare la permeabilità della microcircolazione, pertanto può essere correlata all'edemia polmonare, all'ascite e alla formazione di edema cerebrale.
Inoltre, alcuni enzimi nel tratto intestinale possono anche causare un aumento degli steroidi, che può causare determinati effetti tossici uremici.
(2) Sostanze molecolari: peso molecolare 0, 5 ~ 5kD, Bergstrom e altre moderne tecniche biochimiche utilizzate per misurare la presenza di un gruppo di sostanze con peso molecolare tra piccole molecole e macromolecole nei pazienti uremici e alcuni sintomi dell'uremia Allo stesso modo, queste sostanze si trovano principalmente in alcuni peptidi, causando principalmente neuropatia periferica, encefalopatia dell'uremia, tolleranza anormale al glucosio e hanno anche evidenti effetti inibitori sulla formazione delle cellule, fagocitosi dei leucociti, linfociti e proliferazione dei fibroblasti, ma negli ultimi anni, C'è più dibattito.
La teoria molecolare cinese aiuta i medici a scegliere razionalmente i programmi di purificazione del sangue: poiché le membrane peritoneali umane hanno una buona permeabilità alle sostanze molecolari medie, la dialisi peritoneale può essere selezionata per le persone con alto peso molecolare.
(3) Sostanze macromolecolari: peso molecolare> 5kD, queste sostanze sono principalmente ormoni endocrini come ormone della crescita (GH), ormone paratiroideo (PTH), ormone adrenocorticotropo (ACTH), glucagone, pepsina e Insulina, ecc., In cui PTH e insulina agiscono in modo più evidente.
L'eccessivo PTH può causare osteodistrofia renale, osteonecrosi asettica, calcificazione metastatica, prurito cutaneo, demenza da dialisi, neuropatia periferica, danni tubulari e inibizione della produzione di eritropoietina e ridurne l'attività. Esiste una certa relazione tra anemia e anemia: inoltre, il PTH può inibire l'attività della lipasi epatica, ridimensionare la sua espressione di mRNA e inibire l'attività delle lipoproteine lipasi, aggravando in tal modo le anomalie del metabolismo lipidico dell'uremia.
L'iperinsulinemia può causare Na-K-ATPasi della membrana eritrocitaria, diminuzione dell'attività della Mg2-ATPasi, inibire lo scambio di Na-H tubulare renale, lo scambio di Na-K e avere una certa relazione con l'uremia e la ritenzione di sodio, e può anche causare grasso e La via di segnalazione del recettore dell'insulina epatocita è anormale, aggravando il disturbo del metabolismo del glucosio nell'uremia.
Inoltre, ci sono diverse proteine a basso peso molecolare come ribonucleasi, β2-microglobulina, lisozima, glicoproteina β2, ecc., Quando queste sostanze sono elevate in vivo, possono avere effetti tossici, di cui causa la β2-microglobulina L'amiloidosi sistemica è ben nota.
Il CGF ha un marcato aumento dei prodotti di glicosilazione circolante (AGE) nella circolazione e nei tessuti, è coinvolto in molte complicanze uremiche ed è quindi considerato una "tossina uremica" di recente scoperta. L'AGE è una reazione di Maillard. Il prodotto finale, la ritenzione di AGE, causa principalmente complicazioni a lungo termine della CRF, ad esempio l'AGE può aumentare il collagene nella parete vascolare dei pazienti con CRF e causare indurimento delle arterie, nonché modificare il LDL e compromettere il meccanismo di clearance mediato dal recettore LDL e partecipare ai lipidi CRF. In presenza di disturbi metabolici, l'AGE può modificare il β2-MG (β2-MG-AGE), che è strettamente correlato all'amiloidosi CRF. Studi recenti hanno anche confermato che il β2-MG modificato con AGE può promuovere lo sviluppo della malattia ossea uremica, β2-MG -AGE può aumentare la chemiotassi dei monociti, stimolare i macrofagi mononucleari per secernere IL-1β, TNFα e IL-6 e altre citochine che promuovono il riassorbimento osseo, stimolano le cellule sinoviali articolari per secernere la collagenasi e aumentare la degradazione del tessuto connettivo. Può favorire il riassorbimento osseo degli osteoclasti e inibire la sintesi del collagene fibroblasto.
10, una varietà di mediatori cellulari, fattori di crescita e progressione della malattia renale : mediatori cellulari che promuovono la progressione della malattia renale, i fattori di crescita possono essere suddivisi nelle seguenti quattro categorie:
(1) Molecole proinfiammatorie: il ruolo iniziale delle molecole proinfiammatorie è di aumentare le risposte infiammatorie locali, attivando il complemento o stimolando o aumentando l'aggregazione linfocitaria e piastrinica locale, ad esempio molte malattie glomerulari dovute a complessi immunitari locali Deposizione o formazione di complementi attivabili, molti dei quali derivati dalla circolazione sanguigna, una piccola parte può essere sintetizzata localmente e componenti di complementi attivi come C5b-9 possono essere considerati come una sorta di "mezzo cellulare" per stimolare la proliferazione e la crescita delle cellule glomerulari. Rilascio di fattori, produzione di radicali liberi dell'ossigeno e formazione di acido arachidonico, altri mediatori cellulari come IL-1, TNF-2 e IFN-2 possono aumentare le risposte infiammatorie aumentando la chemiotassi dei linfociti, l'adesione e il rilascio di radicali liberi dell'ossigeno. Danno al glomerulo.
(2) sostanze vasoattive: le sostanze vasocostrittori includono AngII, ET-1 e trombossano.L'AngII viene utilizzato principalmente per la vasocostrizione vascolare nelle malattie renali, che restringe preferenzialmente le arteriole glomerulari fuori dalla sfera e aumenta la pressione transcellulare glomerulare. Glomeruli, promuovono la sclerosi glomerulare, AngII può anche contrarre il letto capillare dopo la palla, portando a ischemia, promuovendo il danno interstiziale tubulare renale, inoltre, AngII può essere usato come fattore di crescita e matrice per favorire il danno glomerulare. Indipendentemente dai suoi effetti emodinamici, ET-1 è un altro importante vasocostrittore che può causare perfusione ematica renale, ridurre GFR e RBF e aggravare la progressione di varie malattie renali.
I vasodilatatori svolgono principalmente un ruolo nella protezione dei reni, come prostaglandine e NO. Gli studi hanno dimostrato che l'uso di ormoni non corticali può aggravare l'insufficienza renale, mentre la somministrazione di PGE2 può migliorare la funzione renale e ridurre i mediatori cellulari locali e la produzione di matrice nella ciclosporina. Il modello di malattia renale renale ha anche confermato che l'NO di tessuto renale può ridurre significativamente il danno interstiziale tubulare renale, ma l'NO può anche danneggiare i glomeruli senza fare affidamento sui suoi effetti emodinamici, come l'NO che può stimolare le cellule mesangiali tubulari renali per rilasciare una varietà di mediatori cellulari. .
(3) Fattore di crescita / sostanza che promuove la matrice: il fattore di crescita / sostanza che promuove la matrice media principalmente la riparazione eccessiva in seguito a danno del tessuto renale. Come accennato in precedenza, una volta si verifica una certa lesione renale, sebbene il tasso di progressione possa essere diverso, alla fine È sempre necessario sviluppare una fibrosi progressiva del tessuto renale e la perdita della funzione renale La causa principale è che vari fattori di crescita / sostanze che promuovono la matrice vengono attivati dopo varie lesioni, con conseguente eccessiva riparazione dei tessuti renali come PDGF, bFGF, GH e IGF. -1 e così via possono stimolare direttamente la proliferazione delle cellule mesangiali e secernere l'ECM.
Più importante è l'effetto mediato dal TGF-β, il TGF-β è un mediatore cellulare multifunzionale ampiamente presente in fibroblasti, monociti, piastrine, cellule endoteliali vascolari, cellule mesangiali e reni. Le cellule epiteliali tubulari sono principalmente coinvolte nel processo di formazione dell'ECM, come mostrato in:
1TGF-β stimola direttamente la formazione di vari componenti dell'ECM come FN, collagene e proteoglicani, e si ritiene ora che questa regolazione si verifichi principalmente a livello trascrizionale.
2TGF-β può mediare la degradazione della matrice mediata dalle proteasi della matrice.Gli studi hanno dimostrato che il TGF-β può inibire l'attività dell'attivatore del plasminogeno e aumentare l'inibitore dell'attivatore-1 del plasminogeno (PAI-1). L'attività, che a sua volta aumenta i livelli di PAI-1 nella matrice, PAI-1 inibisce la sintesi dei fattori di attivazione plasminogeno uPA e tPA, quest'ultimo converte il plasminogeno in plasmina e il plasmina degrada l'ECM Molti componenti possono attivare le metalloproteinasi (MMP) e degradare il collagene, pertanto il TGF-β inibisce la degradazione della matrice principalmente aumentando l'attività PAI-I.
3TGF-β regola anche l'espressione del recettore dell'integrina delle cellule stromali e promuove l'adesione cellula-matrice e la deposizione della matrice.
Ancora più importante, TGF-β può indurre la propria produzione attraverso l'azione autocrina, migliorando così notevolmente la sua attività biologica.
Inoltre, oltre alle precedenti serie di fattori di crescita in grado di promuovere l'accumulo di fibre di tessuto renale, un gran numero di studi negli ultimi anni ha dimostrato che AngII ed ET-1 possono non solo promuovere il danno glomerulare come fattore vasoattivo, ma anche agire come sostanza promotrice della matrice. L'aggravamento della fibrosi del tessuto renale, il cosiddetto effetto non emodinamico, AngII può influenzare sia la sintesi dell'ECM che il suo degrado, AngII promuove l'accumulo di ECM principalmente attraverso TGF-β, come AngII attraverso la sua cellula bersaglio ATl L'azione del recettore induce l'espressione di vari proto-oncogeni come c-fos e c-jun, e c-fos e c-jun si combinano per formare fattori di trascrizione simili a AP-1 per promuovere la trascrizione del gene TGF-β. Inoltre, AngII può anche essere inattivo. Il TGF-β viene convertito in una forma attiva. Naturalmente, parte dell'azione di AngII può essere mediata dalla stimolazione PDGF. L'inibizione dell'ECM da parte di AngII è in parte attraverso il TGF-β. In parte, la stessa AngII può promuovere la sintesi di PAI-1. Esistono molti altri meccanismi per promuovere la fibrosi dopo la lesione del tessuto renale: ad esempio, AngII stimola l'aumento della produzione di ammoniaca nelle cellule tubulari prossimali, l'ammoniaca attiva il complemento C5b-9 e AngII può anche promuovere sostanze macromolecolari. Interstiziale mesangiale, induce fibrosi renale e, infine, AngII può stimolare un'eccessiva crescita di macrofagi mononucleari renali residui e secernere TGF-β per promuovere il danno renale. ET-1 è un'altra sostanza che promuove la matrice, che non può solo Mediando gli effetti mitogenici di AngII, PDGF, ecc., Può anche attivare una serie di segnali intracellulari come PLC, PLD, PKC, proteina tirosina, serina / acido chinasi, p42, p44 e MAPK, MAPK / tramite recettore ETA. La chinasi ERK aumenta l'espressione di c-fos, fra-1 e c-jun e promuove la sintesi dell'ECM, inoltre ET-1 media l'interazione delle cellule mesangiali con la matrice, in quanto può indurre l'espressione mesangiale di TGF-β, PDGF. EGF, inoltre, ET-1 attiva le chinasi di adesione locali e la paxillina per mediare l'adesione della matrice cellulare e la deposizione della matrice.
(4) ECM e proteasi: sebbene i suddetti vari fattori di crescita e sostanze che promuovono la matrice possano promuovere il progressivo accumulo di ECM, portando alla fibrosi del tessuto renale, il CRF comporta anche una degradazione insufficiente dell'ECM, in condizioni normali, proteine intracellulari del tessuto renale e L'ECM si trova in uno stato di equilibrio dinamico di sintesi e degradazione: durante la fibrosi glomerulare e tubolare-interstiziale, questo equilibrio viene spesso interrotto, ovvero la sintesi proteica viene aumentata, varie attività di proteasi vengono regolate verso il basso e le proteine dell'ECM vengono degradate. Esistono tre tipi principali di proteasi, vale a dire proteasi cisteina, metalloproteinasi della matrice (MMP) e proteasi serina, proteasi serina tra cui plasmina, leucociti elastasi e catepsine. Tra le MMP figurano: proteasi mesenchimali (es. MMP-1, MMP-). 8) e collagenasi di tipo IV (come MMP-2, MMP-9) e enzima stromatolitico (stromatolisi).
Ogni proteasi ha il suo substrato specifico e il sistema di proteasi plasminogeno PA / MMP-2 svolge un ruolo chiave nella degradazione dell'ECM. Inoltre, queste proteasi hanno inibitori specifici come TIMP e PAl-1, numerosi studi in vitro hanno dimostrato che una varietà di attività proteasiche nello sviluppo di una varietà di malattie renali è diminuita, il livello di inibitori è aumentato, il meccanismo è in parte mediato dal TGF-β, in parte mediato da AngII.
Inoltre, l'ECM aumentato è ora considerato un "mediatore cellulare" che si lega e mantiene una varietà di fattori di crescita e può anche agire direttamente sulle cellule per alterare il loro fenotipo.
Prevenzione
Prevenzione dell'insufficienza renale cronica
Come prevenire i pazienti con insufficienza renale cronica e ritardare la progressione dell'insufficienza renale cronica è diventato un argomento di grande preoccupazione per tutti i paesi e al momento vengono proposte misure di prevenzione e follow-up di livello 3.
1. Prevenzione primaria: nota anche come prevenzione precoce, è un trattamento precoce e tempestivo ed efficace per le malattie renali esistenti o le cause primarie di CRF, come nefrite cronica, pielonefrite, diabete e ipertensione. Prevenire la possibile insufficienza renale cronica.
2, prevenzione secondaria: cioè prevenire l'insufficienza renale cronica continuano a progredire e aumentare improvvisamente, per i pazienti con insufficienza renale cronica, correggere attivamente i disturbi del metabolismo lipidico, in una dieta a basso contenuto proteico di alta qualità, controllare l'ipertensione, evitare fattori aggravanti, freddo e caldo, ripararsi dal vento Freddo, evitare esogeni, infezioni e prestare attenzione a una dieta e un riposo ragionevoli, al fine di prevenire efficacemente il progresso della malattia e promuovere il recupero della malattia.
3, prevenzione terziaria: è il trattamento attivo di pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale, per prevenire complicazioni potenzialmente letali, come iperkaliemia, insufficienza cardiaca, grave acidosi metabolica, ecc., Al fine di prolungare la sopravvivenza dei pazienti, Per un paese in via di sviluppo con una grande popolazione in Cina, è necessario rafforzare la prevenzione precoce e il ritardo della progressione della CRF, prestare attenzione allo sviluppo, al miglioramento e alla promozione del trattamento non di dialisi e la terapia di dialisi e trapianto dovrebbe essere utilizzata per salvare vite umane.
4, follow-up: i pazienti con insufficienza renale cronica devono essere seguiti regolarmente, la frequenza delle visite deve essere determinata in base alla condizione, se c'è pressione alta, insufficienza cardiaca e velocità di deterioramento della funzione renale residua, ecc., Tutti i pazienti devono vedere almeno ogni 3 mesi Una volta, è necessario richiedere la storia medica e l'esame fisico ed eseguire i test di laboratorio necessari, come routine del sangue, routine delle urine, azoto ureico nel sangue, concentrazione di creatinina ed elettroliti, proteine sieriche, ormone paratiroideo, ferritina, proteina C reattiva, ecc. Secondo la condizione, il paziente viene attivamente trattato.
Complicazione
Complicanze croniche dell'insufficienza renale Complicanze, ipertensione, anemia, insufficienza cardiaca, pericardite, cardiomiopatia, osteodistrofia renale, frattura, demenza
Spesso complicato da ipertensione, anemia, insufficienza cardiaca, pericardite, cardiomiopatia, disturbi idroelettrici e squilibrio acido-base, osteodistrofia renale, fratture, infezioni, ecc.
Oltre alle suddette complicanze sistemiche, i pazienti in dialisi a lungo termine con insufficienza renale cronica possono avere anche le seguenti complicanze:
1. Avvelenamento da alluminio: i pazienti con malattia renale allo stadio terminale trattati con dialisi convenzionale sono soggetti ad avvelenamento da alluminio, che porta a insufficienza renale cronica.Vi sono molti motivi per avvelenamento da alluminio nei pazienti con emodialisi regolari, tra cui: eccessivo alluminio nel dializzato, quando in dializzato Quando il contenuto di alluminio è vicino a 50 μg / L, l'incidenza della malattia ossea associata all'alluminio è molto alta, pertanto alcuni autori suggeriscono che il contenuto di alluminio nel dializzato dovrebbe essere almeno 10 μg / L, preferibilmente inferiore a 5 μg / L, e il rene è placcato in alluminio. L'unico modo è che l'alluminio assorbito durante l'insufficienza renale cronica si accumula nel corpo e provoca avvelenamento da alluminio. Nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale, l'escrezione di alluminio è bloccata e l'accumulo di alluminio nel corpo è più importante. Il contenuto di alluminio in tutto il corpo può essere 20 volte superiore al valore normale. Gli organi con il maggior accumulo di alluminio sono ossa, fegato e milza e il contenuto di alluminio nell'osso aumenta con l'alluminio. In relazione all'avvelenamento, può portare a malattie ossee legate all'alluminio.
Sintomo
Sintomi di insufficienza renale cronica Sintomi comuni Metabolismo dell'acido iperurico, letargia, acidosi metabolica, letargia, diminuzione della pressione sanguigna, poliuria, proteinuria, ritenzione idrica, diabete, debolezza
L'insufficienza renale cronica colpisce vari sistemi e organi e può causare una varietà di manifestazioni cliniche, tuttavia, fino alla perdita dell'80% dei nefroni o quando la GFP scende a 25 ml/min, potrebbero non esserci sintomi o solo pochi Nelle malattie croniche progressive come la malattia del rene policistico, anche se il GFR è inferiore a 10 ml/min, possono non esserci sintomi, il che è dovuto all'enorme effetto adattativo del nefrone residuo.
L'insufficienza renale cronica nella fase avanzata provoca principalmente le seguenti lesioni cliniche:
1. Disturbo dell'equilibrio idrico, elettrolitico ed acido-base
La funzione di base del rene è quella di regolare l'equilibrio idrico, elettrolitico e acido-base.Quando il rene è insufficienza, a causa della sua escrezione o disfunzione metabolica, causerà inevitabilmente diversi gradi di acqua, elettroliti e acidi -disturbi dell'equilibrio di base.Tuttavia, a differenza della IRC, nel lungo decorso della IRC, a causa di vari meccanismi compensatori dell'organismo, questi disturbi metabolici a volte non sono molto evidenti.Infatti, nel caso della IRC da lieve a moderata, il parzial- i reni funzionanti espellono ancora in modo relativamente completo varie sostanze esogene Sostanze o rifiuti ingeriti e prodotti nell'organismo, quando la normale funzione renale viene persa di circa il 70%, generalmente solo una parte dell'acqua, degli elettroliti, si manifesta un disturbo dell'equilibrio acido-base, solo quando il la funzione renale diminuisce ulteriormente e l'assunzione o l'organismo ne producono troppo Solo l'acqua, gli elettroliti, le sostanze acide o alcaline avranno manifestazioni cliniche evidenti.
(1) Metabolismo dell'acqua: Il rene regola l'omeostasi attraverso le sue funzioni di concentrazione e diluizione. In circostanze normali, anche se l'assunzione giornaliera di acqua è inferiore a 500 ml, i reni utilizzeranno la sua funzione di concentrazione. Per mantenere l'equilibrio idrico nel corpo, la funzione di concentrazione del rene dipende dall'integrità della sua anatomia midollare e dalla funzione di trasporto del materiale. CRF è soprattutto quando il tubulointerstizio è sostituito da molti tessuti fibrosi. A causa delle anse di Heinz e i tubuli contorti distali, il dotto collettore e la sua corrispondente linea retta Disposizione disordinata della struttura dello spazio vascolare o varie disfunzioni del trasporto attivo, con conseguente diminuzione della sensibilità dell'intero rene o del dotto collettore stesso all'ADH, con conseguente incapacità di mantenere la midollare gradiente di soluto nel rene e ridotta funzione di concentrazione delle urine.Il normale flusso sanguigno renale e il trasporto dei soluti, la secrezione eccessiva di prostaglandine, in particolare PGE2, per antagonizzare l'ADH, compromettono anche la funzione di concentrazione renale e ostacolano il riassorbimento dell'acqua.La funzione di diluizione renale si ottiene espellendo l'acqua libera in eccesso., In circostanze normali, dal 12% al 20% del filtrato renale viene escreto sotto forma di acqua libera. Nella CRF lieve, poiché il nefrone sopravvissuto mantiene la sua funzione di riassorbimento dei soluti e la funzione di riassorbimento dell'acqua diminuisce , l'escrezione di acqua libera è relativamente Il rapporto di GFR è stato mantenuto e, di conseguenza, l'escrezione di acqua non è diventata difficile, solo quando il GFR è diminuito a 10 ml/min, l'escrezione di acqua libera totale era inferiore a 2000 ml/giorno e altri fattori confondenti come l'ipovolemia hanno ridotto il GFR e la ritenzione idrica distale si verifica solo quando i tubuli renali scorrono, quindi questa situazione richiede urgentemente una restrizione dell'assunzione per prevenire l'eccesso di acqua e l'intossicazione da acqua.
L'IRC può causare ritenzione idrica e disidratazione, disfunzione della diluizione delle urine, consumo eccessivo di acqua indiscriminato e massiccia atrofia del nefrone nella fase avanzata della malattia. Può verificarsi disidratazione quando la funzione di concentrazione dell'urina è gravemente ridotta, e le manifestazioni cliniche sono poliuria, nicturia e nicturia perché i soluti come l'alimentazione diurna e i metaboliti nel corpo non possono essere completamente escreti durante il giorno e devono essere escreti di notte, ovviamente. , Quando il paziente è accompagnato da altri sintomi acuti malattie o disturbi mentali che causano una diminuzione dell'assunzione di acqua o un aumento della richiesta di acqua, come febbre o disidratazione e vomito inapparenti, la diarrea può anche causare disidratazione, ipovolemia, diminuzione del GFR e ulteriore deterioramento della funzione renale. perdita d'acqua, aggrava l'uremia e forma un circolo vizioso, ma se l'acqua viene reintegrata troppo e troppo rapidamente, si verificherà ritenzione idrica.
(2) Metabolismo del sodio: Il rene mantiene l'equilibrio dei fluidi corporei non solo nella regolazione dell'equilibrio idrico, ma anche nella regolazione dell'equilibrio del sodio e della stabilità del volume sanguigno. Il sodio è distribuito principalmente nel liquido extracellulare, che influenza la distribuzione della capacità extracellulare e dell'acqua intracellulare. Pertanto, l'equilibrio del sodio gioca un ruolo molto importante nell'intero processo. In condizioni di carico salino della dieta e sistema cardiovascolare stabile, filtrazione glomerulare Circa il 99% del il sodio nel fluido viene riassorbito nel sangue dal tubulo renale, di cui dal 50% al 60% si trova nel tubulo renale prossimale, dal 10% al 20% si verifica nell'ansa di Heinz e dal 10% al 20% si trova nel nefrone distale . , ma il meccanismo è diverso. Di conseguenza, il sodio escreto dal corpo rappresenta meno dell'1% del filtrato glomerulare e aumenta e diminuisce con il carico di sodio nella dieta. Il rene normale è nella gamma di sodio nella dieta carico da 10 a 500 mmol/die. Entrambi possono mantenere l'equilibrio del sodio. Durante la CRF, la sensibilità dei reni a regolare l'equilibrio del sodio diminuisce, il che porta direttamente a cambiamenti nella capacità extracellulare. Sebbene alcuni pazienti possano sperimentare la perdita di sale a causa di diverse malattie primarie, La CRF si manifesta principalmente come ritenzione di sodio, la cui causa principale è La diminuzione della filtrazione del sodio deriva dalla diminuzione della GFR.
Con la distruzione dei nefroni, la filtrazione glomerulare del sodio diminuisce, determinando un aumento temporaneo del sodio corporeo, che può portare a un volume eccessivo di liquidi extracellulari, aumentando così il carico cardiovascolare e aumentando la gittata cardiaca per promuovere la filtrazione Aumento compensatorio di sodio.
Con la ritenzione di sodio nel corpo, il corpo può produrre una varietà di sostanze natriuretiche adattative, inibire l'attività della Na-K-ATPasi sulla membrana basale delle cellule epiteliali tubulari renali e inibire il riassorbimento di sodio, come il fattore natriuretico simile alla digossina, il polipeptide natriuretico atriale, ecc. Tra questi, il fattore natriuretico simile alla digossina può prevenire la Na-K-ATPasi in vari tessuti del corpo.
Anche la produzione insufficiente di aldosterone o la ridotta risposta tubulare renale all'aldosterone durante la CRF possono favorire la natriuresi. Durante la CRF, i livelli di molte sostanze vasoattive aumentano e hanno anche effetti natriuretici sui reni, come i derivati renali ANP urea L'ormone del sodio (urodilatina) agisce sul midollo renale per inibire il riassorbimento del sodio. Le prostaglandine, in particolare la PGE2, non solo possono promuovere la filtrazione del sodio aumentando il flusso sanguigno capillare glomerulare, ma anche inibire direttamente il riassorbimento del sodio tubulare renale. Altre sostanze vasoattive Ad esempio, callicreina è anche coinvolto nei cambiamenti adattativi della ritenzione di sodio nel corpo durante la CRF.
Clinicamente, le prime manifestazioni del metabolismo anormale del sodio durante la CRF sono principalmente attribuite a questi processi adattativi. Ad esempio, con l'aumento del sodio e dei liquidi intracellulari, le cellule sono soggette a depolarizzazione, in particolare può causare disfunzione neuromuscolare , come spasmi muscolari e debolezza muscolare, e l'aumento di varie sostanze natriuretiche possono anche causare disfunzioni cellulari. Man mano che la funzione renale progredisce, l'assunzione con la dieta deve essere rigorosamente controllata per ridurre questi processi adattativi. Tuttavia, a causa della ridotta sensibilità della malattia renale a la regolazione dell'assunzione di sodio eccessiva o insufficiente, l'assunzione di sodio con la dieta deve essere trattata con cautela.Un improvviso aumento del carico di sodio provoca volume in eccesso, ipertensione e insufficienza cardiaca congestizia e, viceversa, una riduzione improvvisa dell'assunzione di sodio, soprattutto quando i reni hanno subito un processo di adattamento, può causare insufficienza di sodio.
Esaminare
Esame dell'insufficienza renale cronica
Ispezione di laboratorio
1. Esame delle urine: le proteine urinarie di routine sono normali Da da ( ) a ( ), la proteina urinaria è ridotta quando il danno alla funzione renale è evidente nella fase avanzata e l'esame microscopico del sedimento urinario ha diversi gradi di ematuria e urina fusa. Il calco ceroso spesso e largo ha valore diagnostico per la renale cronica Diminuita al di sotto di 1,018, o fissata a circa 1,010, la pressione osmotica urinaria è inferiore a 450 mOsm/kg, la misurazione dei livelli di BUN e Scr nelle urine, la misurazione del Ccr e la misurazione della funzione di concentrazione-diluizione dell'urina sono utili per la diagnosi.
2. Esame del sangue: a causa dell'anemia nella CRF, le analisi del sangue di routine hanno un importante effetto indicativo sulla CRF e l'emoglobina è diminuita, generalmente al di sotto di 80 g/l, nei casi gravi < 50 g/l, che è normale Anemia morfologica normocromica, i globuli bianchi sono normali o bassi, i globuli bianchi possono essere aumentati durante l'infezione o l'acidosi grave, le piastrine sono normali o basse, la velocità di eritrosedimentazione è aumentata, altri test includono proteine totali plasmatiche, albumina, globulina e il suo rapporto determinazione, determinazione dei livelli di elettroliti sierici (HCO3-, K, Na, Ca, Mg2, P3, ecc.), generalmente la proteina totale è inferiore a 60 g/L, il calcio sierico è spesso inferiore a 2 mmol/L, il fosforo sierico è maggiore di 1,6 mmol/L, potassio sierico, sodio, cloruro, CO2CP e gap anionico variano a seconda della condizione. Inoltre, i seguenti test devono essere eseguiti di routine in base alla condizione: triacilglicerolo, colesterolo, lipoproteina ad alta densità, lipoproteina a bassa densità , apolipoproteina A, apolipoproteina B, muscolo cardiaco Mappatura enzimatica, creatina chinasi, creatina isoenzima, colinesterasi, lattato deidrogenasi, glicemia e misurazione del pH.
3. Test di funzionalità renale: creatinina sierica (Scr), aumento dell'azoto ureico (BUN), test di funzionalità di concentrazione-diluizione nelle urine ha indicato che il tasso di clearance della creatinina endogena (Ccr) è diminuito.
4. Esami di funzionalità epatica ed epatite B due e mezzo.
5. Esame immunologico del siero: include siero IgA, IgM, IgG, complemento C3, complemento C4, sottoinsiemi di linfociti T, rapporto CD4/CD8 del gruppo linfocitario B, ecc.
6. Rilevazione dell'indice di malnutrizione: Determinazione delle proteine totali sieriche, dell'albumina sierica, della transferrina sierica bianca e delle proteine a basso peso molecolare, la diminuzione del valore misurato è l'indicatore della malnutrizione proteico-calorica e il livello di diminuzione dell'albumina plasmatica È un indicatore tardivo della malnutrizione.Il livello di transferrina sierica è spesso correlato allo stato di ferro.Bassi livelli plasmatici possono essere osservati nella malnutrizione, ma non è un indicatore affidabile dello stato nutrizionale nei pazienti con insufficienza renale cronica.Basso peso molecolare proteine come la prealbumina, la proteina legante la retina, la ribonucleasi, è considerata un indicatore molto sensibile della sintesi proteica viscerale, specialmente nei pazienti con funzionalità renale normale.Bassi livelli plasmatici di prealbumina possono essere osservati in pazienti malnutriti in emodialisi. Livelli molto bassi di colesterolo sono anche considerati un indicatore di malnutrizione.
Esame di imaging
1. Ultrasuoni B renale: spessore corticale renale < 1,5 cm, CRF è migliore della dimensione del rene come standard, come doppia atrofia renale, a supporto di una diagnosi terminale.
2. Altri: elettrocardiogramma di routine, radiografia del torace, film osseo e gastroscopia, oltre ad alcuni esami speciali come angiografia a raggi X, scintigrafia renale con radionuclidi, TC e risonanza magnetica, ecc. La forma , le dimensioni e la presenza di ostruzione delle vie urinarie, idrope, calcoli, cisti e tumori sono utili e la riduzione del volume renale nell'insufficienza renale cronica avanzata (ad eccezione della malattia del rene policistico e del tumore renale) è il suo cambiamento caratteristico.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione dell'insufficienza renale cronica
diagnosi
La diagnosi di casi tipici è relativamente facile, ma la difficoltà è che la CRF è spesso nascosta All'esordio, a causa dell'enorme capacità compensatoria dei reni, i sintomi lievi sono spesso difficili da attirare l'attenzione delle persone e i pazienti spesso entrano nella fase avanzata quando vanno dal medico Compromissione visiva, anemia, clorosi, respirazione profonda o una storia familiare di ipertensione e malattie renali dovrebbe essere attento all'esistenza di questa malattia e per diagnosticare questa malattia dovrebbero essere eseguiti esami delle urine di routine, creatinina sierica, analisi dell'azoto ureico e imaging renale necessario. di questa malattia:
1. Diagnosi delle malattie di base: la diagnosi della malattia primaria della CRF è molto necessaria. Attualmente non esiste un trattamento efficace per alcuni tipi di malattie renali. Favorisce la progressione della funzione renale, tuttavia, per alcune malattie renali primarie quali lupus nefrite, poliarterite nodosa, granulomatosi di Wegner, ipertensione maligna, vasculite da ipersensibilità, pielonefrite cronica, tubercolosi renale, ostruzione stradale urinaria recente, nefropatia analgesica, ipercalcemia e nefropatia diabetica, nefropatia da acido aristolochico, nefropatia ischemica, ecc. , può essere annullato dopo il trattamento attivo. La diagnosi della malattia può essere determinata dall'indagine sull'anamnesi, dall'esame obiettivo e dall'esame di laboratorio. Alcuni esami speciali come l'ecografia B-mode, il contrasto a raggi X, la risonanza magnetica e la TC sono molto utili per determinare la malattia primaria di IRC.
2. Ricercare attivamente i fattori che promuovono il progressivo deterioramento della CRF: come infezioni, ipertensione, insufficienza cardiaca e disturbi della frequenza cardiaca, ipovolemia effettiva, ostruzione delle vie urinarie, applicazione di farmaci nefrotossici, alto contenuto di calcio, alto fosforo Iperemia o calcificazione metastatica, interventi chirurgici importanti e traumi gravi e altre emergenze possono indurre e aggravare la malattia.
(1) Ipovolemia: comprende l'ipovolemia assoluta e l'ipovolemia efficace, che possono essere causate da un'eccessiva restrizione di sodio e acqua combinata con una potente terapia diuretica, perdita gastrointestinale come nausea, vomito, diarrea, ecc. L'analisi degli elettroliti è utile nella diagnosi.
(2) L'uso di farmaci nefrotossici: i più comuni sono gli antibiotici aminoglicosidici, i mezzi di contrasto ai raggi X e gli inibitori della sintesi delle prostaglandine, soprattutto in caso di volume insufficiente.
(3) L'ostruzione comprende l'ostruzione intrarenale ed extrarenale: la prima è costituita principalmente da cristalli di acido urico e un gran numero di deposizioni proteiche in questa settimana per bloccare i tubuli renali. Inoltre, negli ultimi anni, nefrosico grave ha portato a tubulo renale-interstiziale L'edema comprime i tubuli renali, che è uno dei motivi importanti per la sindrome nefrosica complicata da ARF.L'ostruzione extrarenale comprende principalmente calcoli del tratto urinario, ipertrofia o iperplasia prostatica e i pazienti diabetici spesso possono causare ostruzione del tratto urinario per necrosi papillare renale.
(4) Infezione: l'IRC è spesso accompagnata da un'infezione, compresa l'infezione sistemica e l'infezione del tratto urinario. Quest'ultima è spesso iatrogena e l'infezione spesso aumenta il carico extra dell'organismo e favorisce il deterioramento della funzione renale .
(5) Ipertensione grave: compresa l'ipertensione primaria e secondaria, può causare spasmi delle arteriole renali, in particolare delle arteriole afferenti, con conseguente diminuzione del flusso sanguigno renale, e l'ipertensione può anche causare problemi cardiaci Inoltre, i vasi sanguigni renali di ipertensione a lungo termine sono in uno stato adattivo e la pressione sanguigna scende troppo velocemente, il che causerà anche il deterioramento della funzione renale.
(6) Disturbi dell'acqua, degli elettroliti, dell'equilibrio acido-base: disidratazione o eccesso di acqua, ipernatriemia o iponatriemia, iperkaliemia o ipokaliemia possono favorire un ulteriore deterioramento della funzionalità renale, in particolare l'intossicazione acida, anche in fase compensatoria , accelererà la progressione della funzione renale.
(7) Un'eccessiva dieta proteica e una massiccia proteinuria sono stati indicati come uno dei fattori di progressione della malattia renale.
(8) L'insufficienza cardiaca congestizia o il tamponamento cardiaco possono causare insufficienza renale del volume sanguigno circolante effettivo e congestione renale.
(9) Iperparatiroidismo grave: è più probabile che si manifesti soprattutto in una dieta ricca di fosforo. Non solo può causare un'estesa calcificazione dei tessuti molli in tutto il corpo, ma è anche un fattore importante nel promuovere la progressione di malattie renali.
(10) Elevato stato catabolico: come interventi chirurgici, emorragie gastrointestinali, shockterapia ormonale ad alte dosi, febbre, ecc.
3. Talvolta è necessario differenziare la CRF dall'ARF: l'anemia di quest'ultima spesso non è evidente o lieve, le lesioni del cuore e del fondo sono poche e i reni sono normali o di dimensioni ingrandite. la storia è utile L'ARF può sovrapporsi sulla base di varie cause di danno ai reni, risultando in una condizione più grave.
Diagnosi differenziale
Dovrebbe essere principalmente differenziata dall'insufficienza renale acuta e la presenza o meno di pielonefrite o cause renali croniche come la disidratazione essere esclusa anche., infezione, ostruzione delle vie urinarie, l'applicazione di alcuni farmaci nefrotossici) causata da disfunzione renale temporanea.
1. Insufficienza renale acuta prerenale: a causa della riduzione del volume ematico circolante effettivo dovuto a fattori prerenali, danno della funzione renale causato da insufficiente perfusione del flusso sanguigno renale, diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e disfunzione tubulare renale. il riassorbimento di azoto ureico, acqua e sodio è relativamente aumentato, l'azoto ureico nel sangue è aumentato, il volume delle urine è diminuito e il peso specifico delle urine è aumentato.Nei pazienti con insufficienza renale acuta prerenale, le strutture glomerulari e tubulari rimangono intatte. tornando alla normalità, si riprende anche la velocità di filtrazione glomerulare, ma un'ipoperfusione renale grave o persistente può progredire da insufficienza renale acuta prerenale a necrosi tubulare acuta.
(1) Riduzione efficace del volume ematico:
①Sanguinamento: trauma, chirurgia, postpartum, apparato digerente, ecc.
② Perdita del succo digestivo: vomito, diarrea, decompressione gastrointestinale, ecc.
③ Perdita renale: applicazione di diuretici, acidosi diabetica, ecc.
④ Perdita della pelle e delle mucose, ustioni, febbre alta, ecc.
⑤ Perdita della terza cavità: sindrome da schiacciamento, pancreatite, ipoalbuminemia, ecc.
(2) Ridotta gittata cardiaca: inclusi insufficienza cardiaca congestizia, shock cardiogeno, tamponamento cardiaco, aritmia grave, ecc.
(3) Vasodilatazione sistemica: sepsi, insufficienza epatica, allergia, farmaci (farmaci antipertensivi, anestetici, ecc.).
(4) Vasocostrizione renale: applicazione di noradrenalina e altri farmaci, sepsi, insufficienza epatica, ecc.
(5) Farmaci che agiscono sull'autoregolazione dei vasi sanguigni renali: inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, farmaci antinfiammatori non steroidei.
2. Insufficienza renale acuta post-renale:
(1) ostruzione ureterale:
①Ostruzione intraluminale: cristalli (acido urico, ecc.), calcoli, coaguli di sangue Aspetta.
②Ostruzione extraluminale: fibrosi retroperitoneale, tumore, ematoma, ecc.
(2) Ostruzione del collo vescicale: ipertrofia prostatica, fibrosi del collo vescicale, vescica neuronale, cancro alla prostata, ecc.
(3) ostruzione uretrale e stenosi.
3. Insufficienza renale acuta:
(1) Malattia tubulare renale: la necrosi tubulare acuta è la più comune , L'eziologia è suddivisa in ischemia renale e tossicità renale.
1 Ischemia renale: la causa dell'insufficienza renale acuta prerenale non è stata alleviata nel tempo.
②Nefrotossicità: sostanze nefrotossiche comuni, come farmaci, mezzi di contrasto, metalli pesanti , biotossine, solventi organici, mioglobinuria, emoglobinuria, proteine della catena leggera, ipercalcemia, ecc.
(2) Malattie glomerulari: come nefrite a rapida progressione, nefrite lupica, ecc.
(3) Nefrite interstiziale acuta: nefrite interstiziale acuta (allergica) indotta da farmaci, sepsi, grave infezione, ecc.
(4) Malattia microvascolare renale: vasculite necrotizzante primaria o secondaria, danno renale ipertensivo maligno.
(5) Malattia macrovascolare renale acuta: trombosi bilaterale o unilaterale dell'arteria renale/venosa renale o embolia dei cristalli di colesterolo; sanguinamento da aneurisma pseudolamellare, rottura dell'arteria renale.
(6) Alcune malattie renali croniche: sotto l'azione di fattori che promuovono il deterioramento dell'insufficienza renale cronica, l'esacerbazione acuta dell'insufficienza renale cronica porta alle manifestazioni cliniche dell'insufficienza renale acuta.
