glomerulonefrite membranosa
Introduzione
Introduzione alla glomerulonefrite membranosa La glomerulonefrite a membrana (glomerulonefrite membranosa) è clinicamente caratterizzata da proteinuria massiccia o sindrome nefrosica. Patologicamente, la membrana basale capillare glomerulare è uniformemente ispessita e caratterizzata da una diffusa deposizione del complesso immunitario subepiteliale. , senza una malattia indipendente con evidente proliferazione cellulare. Le caratteristiche patologiche sono la deposizione diffusa del complesso immunitario sotto le cellule epiteliali della membrana basale glomerulare con ispessimento diffuso della membrana basale. Manifestazioni cliniche di sindrome nefrosica (NS) o proteinuria asintomatica. Conoscenza di base La percentuale della malattia: 0,3% - 0,6% (il tasso di incidenza degli anziani di età superiore ai 50 anni è di circa lo 0,3% - 0,6%) Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: nefrite interstiziale acuta necrosi tubulare insufficienza renale
Patogeno
La causa della glomerulonefrite membranosa
eziologia
La malattia è causata da molteplici cause e la nefropatia membranosa idiopatica rappresenta circa il 50% della sindrome nefrosica adulta.Questa sezione introduce principalmente la nefrite membranosa idiopatica, ad eccezione della diagnosi, che è accompagnata da altri vari motivi. Nefropatia membrana:
Tumori solidi maligni (20%):
Tra i pazienti con nefropatia membranosa di età superiore ai 60 anni, circa il 22% ha tumori maligni e tra la nefrite cancerosa correlata, la nefropatia membranosa più comune rappresenta dal 60% al 70%. Tumori comuni come la ghiandola polmonare e mammaria Tratto gastrointestinale, ovaia, carcinoma a cellule renali, linfoma, leucemia e sarcoma.
Altro (10%):
L'accompagnamento può includere: diabete, sarcoidosi, tiroidite, miastenia grave, anemia falciforme, porpora trombocitopenica idiopatica, poliarterite nodulare multipla, piodermite gangrenosa e giornata bollosa Pem e così via.
Farmaci (20%):
Penicillamina, oro, captopril, ecc.
Malattia del tessuto connettivo (10%):
Come la sindrome di Sjogren, il lupus eritematoso sistemico.
Malattia mista del tessuto connettivo e simili.
Infettato da antigeni e alcuni parassiti: come la malaria, la schistosomiasi, ecc.
Virus dell'epatite: glomerulonefrite associata all'epatite B (HBV-ASGN), nefropatia membranosa del virus dell'epatite C.
patogenesi
La malattia è un complesso immunitario a lungo termine, che si deposita lentamente nelle cellule epiteliali (noto anche come malattia da deposizione del complesso immunitario cronico), generalmente non provoca la risposta infiammatoria delle cellule e attraverso i componenti terminali del complemento C3b ~ C9 è il complemento del sistema di attacco della membrana, con conseguente Il danno alla membrana basale, l'immunofluorescenza ha mostrato IgG granulare, C3 depositato nella membrana basale glomerulare, Dixon et al. In esperimenti su animali, 2 mg di proteina eterologa a basso dosaggio sono stati iniettati ogni giorno nei conigli per produrre siero cronico, con conseguente deposito di complessi immunitari circolanti. Nefropatia membrana.
Il complesso immunitario epiteliale della membrana basale della malattia si forma principalmente in situ e l'antigene può essere "impiantato" in anticipo, oppure la glicoproteina superficiale della cellula epiteliale viscerale e l'anticorpo corrispondente formano un complesso immunitario sulla superficie della cellula epiteliale e cadono dalla membrana basale. on.
La disfunzione immunitaria mediata dalle cellule è anche una delle caratteristiche immunologiche di questa malattia. Esistono dati che suggeriscono che, specialmente nell'insorgenza della sindrome nefrosica, anomalie dei sottogruppi di linfociti T, come cellule CD4, CD8, valori assoluti e assoluti, Il primo è più alto e il secondo è ridotto.
La nefropatia membranosa primaria è significativamente associata a marcatori genetici immunologici; in Europa, come Regno Unito, Germania, Spagna e Finlandia, il tasso di rilevamento di HLA-DR3 è significativamente aumentato nei pazienti con nefropatia membranosa primaria e nei pazienti con nefropatia membranosa primaria negli Stati Uniti È stato mostrato l'antigene MT2 delle cellule B e il tasso di rilevazione dell'HLA-DR2 nei pazienti con nefropatia membranosa primaria in Giappone era significativamente più elevato.Negli Stati Uniti e nel Regno Unito, i pazienti con monotipo B18-BfF1-DR3 avevano maggiori probabilità di avere una prognosi peggiore rispetto ad altri tipi.
Prevenzione
Prevenzione della glomerulonefrite membrana
1. Prestare attenzione al riposo, evitare l'affaticamento, prevenire le infezioni, dieta a basso contenuto proteico, prestare attenzione agli integratori vitaminici. Evitare l'uso di droghe che danneggiano i reni.
2. Durante il trattamento farmacologico, ogni 1-2 settimane di visite ambulatoriali, osservare la routine delle urine, la funzionalità epatica e renale, i bambini devono prestare attenzione alla crescita e allo sviluppo per guidare il completamento del corso del trattamento.
3. Dopo il controllo delle lesioni attive e dopo il completamento del ciclo di trattamento, la biopsia renale deve essere ripetuta per osservare i cambiamenti patologici del tessuto renale per determinare se esiste una tendenza cronica, in modo da adottare misure tempestive.
4. Prestare attenzione alla protezione della funzione renale residua, correggere vari fattori che riducono il flusso sanguigno renale (come ipoproteinemia, disidratazione, ipotensione, ecc.) E prevenire l'infezione, che sono importanti collegamenti nella prevenzione. Per le complicanze che incidono sugli esiti dei pazienti e sulla prognosi a lungo termine, il trattamento deve essere attivamente trattato:
(1) Infezione: la terapia ormonale è soggetta a infezione e, una volta trovata, deve essere prontamente trattata con antibiotici sensibili, potenti e non neotossici per i batteri patogeni, mentre quelli con infezione chiara devono essere rimossi il più presto possibile.
(2) complicanze della trombosi e dell'embolismo: si ritiene generalmente che quando la concentrazione di albumina plasmatica è inferiore a 20 g / L, indica che esiste uno stato ipercoagulabile, cioè che deve essere avviata una terapia anticoagulante preventiva. Gli anticoagulanti dovrebbero essere generalmente utilizzati per più di sei mesi. La terapia anticoagulante e trombolitica dovrebbe evitare un sanguinamento eccessivo da farmaci.
(3) Insufficienza renale acuta: la sindrome nefrosica complicata da insufficienza renale acuta può essere pericolosa per la vita se non trattata correttamente La maggior parte dei pazienti dovrebbe riprendersi se sottoposti a un trattamento tempestivo.
Complicazione
Complicanze della glomerulonefrite membrana Insufficienza renale acuta necrosi tubulare acuta da nefrite interstiziale
1. Trombosi venosa renale I dati clinici e i dati di biopsia renale continua dimostrano che la malattia è una malattia cronica progressiva. Ad esempio, durante il decorso della malattia, un improvviso aumento delle proteine urinarie o un improvviso deterioramento della funzionalità renale, suggerendo che la trombosi venosa renale può essere associata a un tasso concomitante fino al 50%. I fattori che inducono includono albumina sierica troppo bassa (<2,0 ~ 2,5 g / dl), forte diuretico eccessivo, riposo a letto a lungo termine e così via.
2. Nefrite interstiziale acuta, necrosi tubulare o nefrite crescente sono complicanze comuni della MN.
3. I pazienti con insufficienza renale avanzata hanno deterioramento della funzionalità renale, diminuzione della produzione di urina, elevata creatinina urinaria e azoto ureico e sono soggetti a insufficienza renale.
4. Infezione A causa della grande perdita di immunoglobulina dalle urine, la resistenza del corpo è ridotta e varie infezioni sono spesso combinate nel corso della malattia.
Sintomo
Sintomi della neurite glomerulare membrana Sintomi comuni Pressione osmotica urinaria ridotta frazione di filtrazione urinaria ridotta edema ematuria edema degli arti inferiori edema con proteinuria plasma albumina ridotta dislipidemia sclerosi glomerulare edema sistemico persistente
Ad esempio, negli adulti con una grande quantità di proteinuria come manifestazione principale, in particolare quelli con sindrome nefrosica, si dovrebbe considerare la possibilità di questa malattia e la diagnosi di questa malattia si basa principalmente sulla patologia della biopsia renale.Dopo la diagnosi, dovrebbe essere differenziata da primaria o secondaria. il sesso.
1 nefropatia membranosa precoce dovrebbe essere differenziata da lievi lesioni o glomerulosclerosi focale: a volte non può essere distinta alla microscopia ottica, principalmente mediante microscopia elettronica del tessuto renale.
2 Ad eccezione di altre cause secondarie di nefropatia membranosa: come il lupus eritematoso sistemico della malattia autoimmune; può essere usato come ANA, anticorpo anti-ds-DNA, anticorpo Sm, RNP e complemento sierico, ecc., Combinato con manifestazioni cliniche; Nefropatia membranosa correlata: oltre alla storia dell'epatite B e ai marker immunologici sierici, viene diagnosticata principalmente dalla deposizione del complesso immunitario HBsAg o dal DNA dell'HBV nei tessuti renali; la sindrome nefrosica refrattaria si manifesta negli anziani di età superiore ai 60 anni. Vari esami di imaging rilevanti devono essere eseguiti per escludere la nefropatia membranosa associata a tumore maligno.
3 se ci sono comorbidità: come embolia polmonare clinica, dolore addominale lombare acuto, ematuria inspiegabile, aumento della proteinuria, insufficienza renale acuta con aumento del volume renale singolo o bilaterale, ecc. Dovrebbero essere sospetti di trombosi venosa renale Per l'esame di imaging, tomografia computerizzata (CT), ecografia B o ecografia a flusso di ultrasuoni Doppler, venografia renale, ecc., La venografia renale selettiva più utilizzata clinicamente, puntura percutanea della vena femorale, Se non si sviluppa il difetto di riempimento vascolare o il ramo venoso, la diagnosi può essere confermata. Se si osserva solo un ritardo di drenaggio dell'agente di contrasto locale, si dovrebbe sospettare un piccolo trombo nel sito. Il tipo cronico si verifica soprattutto nel rene sinistro e talvolta si può vedere il lato. Ciclo di diramazione.
Esaminare
Esame della glomerulonefrite membranosa
La diagnosi di questa malattia si basa principalmente sulla patologia della biopsia renale.
Esame microscopico
Mediante proteine qualitative delle urine e esame microscopico dei sedimenti urinari, è possibile determinare in via preliminare se esiste una lesione glomerulare.
2. Esame di routine delle urine
Il colore delle urine non è in genere un'anomalia, le proteine delle urine non sono generalmente molte, leucocitosi nei sedimenti urinari (periodo acuto spesso pieno di campo visivo, fase cronica in campo 5 / ad alta potenza), talvolta cast di globuli bianchi.
3. Esame dei batteri delle urine
Quando l'urina contiene una grande quantità di batteri, circa il 90% dei batteri può essere trovato a causa della colorazione dei grammi nel rivestimento dei sedimenti urinari. Questo metodo è semplice e ha un alto tasso positivo.
4. Conta delle cellule urinarie
Negli ultimi anni è stato utilizzato il metodo di conteggio di 1 ora ed è considerato che il conteggio dei sedimenti urinari di 12 ore sia accurato e semplice. Lo standard è che il numero di globuli bianchi è superiore a 300.000 / ora è positivo, meno di 200.000 / ora può essere considerato come un intervallo normale, tra 20.300.000 / ora dovrebbe essere combinato con il giudizio clinico; i globuli rossi superiori a 100.000 / ora sono positivi.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della glomerulonefrite membranosa
La diagnosi di nefropatia membranosa primaria si basa sull'esclusione di fattori secondari, seguita da diverse nefropatie membranose secondarie comuni:
1. La nefrite da lupus di tipo a membrana presenta alterazioni patologiche molto simili e nefropatia membranosa idiopatica; le variazioni istologiche hanno implicazioni per la nefrite da lupus: depositi densi di elettroni sulla membrana basale del tubulo (100%), Deposizione di densi di elettroni subendoteliali (77%), deposizione di densi di elettroni nell'area mesangiale (63%) e inclusioni corpuscolari tubulari (61%). La nefrite da lupus di tipo IV, che è la nefrite proliferativa diffusa, viene convertita in danno alla membrana dopo un trattamento intensivo, ma questo tipo di titoli anticorpali anti-DNA e anti-nucleari sono più alti della nefrite da lupus di tipo membrana. A meno che la creatinina sierica non sia elevata e il tessuto patologico abbia un'infiltrazione cellulare infiammatoria, la prognosi della nefrite membranosa del lupus e della nefropatia membranosa idiopatica è buona e il tasso di sopravvivenza a 10 anni è superiore all'85%. Anche l'incidenza della trombosi venosa renale è elevata. Oltre all'esame sierologico convenzionale, differisce dalla nefropatia membranosa idiopatica in quanto proliferano patologicamente le cellule mesangiali e le cellule endoteliali e vi sono anche depositi di immunocomplessi sotto l'endotelio renale nell'area mesangiale. IgG, IgM, IgA, C3 sono tutte positive e aiutano a identificare.
2. Nefropatia da membrana causata da tumori Una varietà di tumori, in particolare il cancro ai polmoni, il tratto gastrointestinale e le lesioni maligne al seno, possono causare nefropatia membranosa. Evidenza di danno immunologico renale indotto da tumore: 1 antigene specifico del tumore è presente nel complesso immunitario glomerulare; 2 complessi immunitari solubili sono rilevati nel siero di pazienti con nefropatia tumorale e sono contenuti anticorpi specifici del tumore.
La patogenesi immunitaria può essere: l'antigene associato al tumore stimola l'ospite a produrre anticorpi antitumorali e l'antigene e l'anticorpo formano un complesso immunitario solubile depositato sul glomerulo; il paziente con tumore ha un difetto nella funzione di sorveglianza immunitaria e stimola il corpo a produrre un complesso immunitario quando esposto a un antigene. Ciò provoca danni ai reni.
È stato riferito che la sindrome nefrosica si verifica spesso da 12 a 18 mesi prima della diagnosi del tumore ed è particolarmente necessario essere attenti al tumore negli anziani con sindrome nefrosica.
3. Infezione da virus dell'epatite e glomerulonefrite Il tipo patologico più comune di nefrite associata al virus dell'epatite B è la nefropatia membranosa, che è più comune nei bambini maschi. Il tasso di rilevazione dell'HBsAg nel siero dei bambini con nefropatia membranosa nei paesi europei e americani con un tasso di virus dell'epatite B che va dallo 0,1% all'1,0% è dal 20% al 64%, mentre nella popolazione il tasso di trasporto del virus dell'epatite B è dal 2% al 20% in Asia. Dall'80% al 100%.
L'infezione da virus dell'epatite C è complicata dalla glomerulonefrite capillare mesangiale (MCGN), ma negli ultimi anni è stata segnalata anche nefropatia membranosa. Il virus dell'epatite C complicato da nefropatia membranosa non ha crioglobulinemia, livelli normali di complemento e fattore reumatoide negativo. Questi indicatori sono diversi dall'epatite C con nefrite capillare mesangiale.
4. Il tasso di recidiva del trapianto renale dopo trapianto renale è di circa il 10%. Di solito, la proteinuria si verifica da 1 settimana a 25 mesi dopo l'intervento chirurgico. Il ricevente ha spesso una sindrome nefrosica grave e in 6 mesi ~ Perdita di trapianto renale in 10 anni, aumento della dose di steroidi è più efficace.
5. Nefropatia membranosa indotta da farmaci Oro organico, mercurio, D-penicillamina, captopril (captopril) e farmaci antinfiammatori non steroidei hanno riportato nefropatia membranosa. Dovrebbe prestare attenzione alla storia dei farmaci, il ritiro tempestivo può alleviare la condizione.
La nefropatia membranosa precoce è spesso mancata e diagnosticata erroneamente, quindi la microscopia elettronica convenzionale e l'immunofluorescenza possono aiutare a diagnosticare.
