Bypass aorta-iliaco addominale e bypass aorta-femorale addominale

L'aorta addominale e la stenosi dell'arteria radiale non sono così comuni in Cina come nei paesi occidentali e sono ancora una delle malattie comuni nella chirurgia vascolare. La maggior parte di questa malattia è causata da aterosclerosi e l'intervallo di coinvolgimento è regolare ed è più comune nel segmento aortico inferiore dell'aorta addominale, che coinvolge l'arteria iliaca bilaterale comune e l'arteria iliaca interna.L'arteria iliaca esterna è meno colpita o solo Il segmento iniziale è compreso tra 1 e 2 cm. Tuttavia, la malattia è spesso progressiva, può causare occlusione vicino alla biforcazione dell'aorta addominale, ma può anche diffondersi distalmente all'arteria iliaca esterna, all'arteria femorale comune e all'arteria femorale superficiale o persino all'arteria iliaca, lasciando solo l'arteria femorale profonda come arto inferiore. Fornire vasi sanguigni. Fortunatamente, l'estremità superiore del segmento inferiore dell'aorta addominale, cioè vicino all'arteria renale, è raramente coinvolta, in modo che la chirurgia di ricostruzione possa essere completata in un intervallo facilmente rivelabile. L'angiografia aortica addominale è il metodo diagnostico qualitativo e localizzato più affidabile. Esistono due metodi chirurgici principali: endarterectomia e ponte vascolare. Entrambe le procedure presentano vantaggi e svantaggi. L'ablazione endometriale può essere eseguita per via extraperitoneale, relativamente sicura, con meno complicazioni, senza corpi estranei e meno suscettibile alle infezioni, ma solo per quelli con lesioni relativamente limitate e il tempo di operazione è più lungo e i grandi vasi sanguigni liberi perdono più sangue. di grandi dimensioni. Il ponte vascolare richiede un'applicazione addominale o extraperitoneale, il raggio libero vascolare è piccolo, l'operazione è relativamente semplice, il tempo di operazione è breve e non è limitato dall'ambito della lesione, ma rimangono corpi estranei e può verificarsi un'infezione. Poiché la malattia tende a progredire, a volte l'esfoliazione endometriale non può impedire la diffusione della lesione all'estremità distale, influenzando l'effetto a lungo termine, quindi negli ultimi anni viene utilizzato più ponte e l'ablazione endometriale è inferiore. Se la grave stenosi dell'aorta addominale è vicina alla completa occlusione, ma è malata o in caso di emergenza, a volte è necessario un bypass extra-anatomico, come il ponte dell'arteria radiale-femorale e l'arteria femorale-femorale. Chirurgia del ponte. Trattamento delle malattie: coartazione aortica addominale indicazioni La stenosi o l'occlusione arteriosa è una vasta gamma e l'esfoliazione endometriale è difficile da raggiungere a scopi terapeutici. Controindicazioni A causa di cattive condizioni generali non può tollerare un intervento chirurgico maggiore, o c'è un'infezione peritoneale non dovrebbe essere un grande intervento chirurgico addominale. Preparazione preoperatoria 1. Preparare la pelle dallo xifoide al terzo inferiore della coscia, a causa della possibilità di modificare il piano durante l'intervento chirurgico, la tecnica di ponte dell'arteria aortico-femorale viene modificata. 2. Uso profilattico di antibiotici. Procedura chirurgica 1. Incisione: eseguire una grande incisione mediana dallo xifoide alla sinfisi pubica. Se è richiesto il ponte dell'arteria aorta-femorale addominale, viene aggiunta un'incisione bilaterale della radice della coscia. L'incisione è rivolta verso l'arteria femorale, l'estremità superiore è di oltre 1 cm oltre il legamento inguinale e, se necessario, può essere estesa verso l'esterno; l'estremità inferiore deve superare la biforcazione dell'arteria femorale (Fig. 1.17.10.2.2-2). Non è necessario tagliare il legamento inguinale e tirarlo verso l'alto. 2. Esporre l'aorta addominale: utilizzare un tampone di garza salina per avvolgere l'intestino tenue sul lato destro, tagliare il legamento del flessore e tirare il duodeno in alto a destra. Il peritoneo è stato tagliato lungo l'aorta addominale sul lato sinistro della radice mesenterica. Ci sono molti vasi linfatici di fronte all'aorta addominale, che devono essere tagliati per prevenire perdite linfatiche dopo l'intervento chirurgico. Continuare a dissociarsi fino alla vena renale sinistra e, se necessario, liberarlo per una sezione e tirare verso l'alto per aumentare l'esposizione. La lesione è in una posizione elevata e occasionalmente deve tagliare la vena renale sinistra. Vicino alla vena cava inferiore per tagliare la vena renale sinistra, generalmente non causa grave ostruzione da reflusso. La vena mesenterica viene spostata verso l'alto sul lato sinistro della linea mediana e viene tirata a sinistra. L'aorta prossimale della stenosi è relativamente normale e la parete dei vasi sanguigni è morbida. Può essere utilizzata come anastomosi end-to-side dell'aorta vascolare artificiale. Non è necessario rendere libera la circonferenza dell'aorta. Tuttavia, se l'aorta ha ancora un'intima ispessita che provoca un restringimento del lume, dovrebbe essere tagliata e anastomosi end-to-end. Per fare questo, una o due coppie di arterie lombari dovrebbero essere tagliate e una sezione dell'aorta da 2 a 3 cm dovrebbe essere completamente liberata. 3. Esplorazione dell'arteria radiale: se l'arteria iliaca totale o esterna è intatta, può essere colmata lì, il che ha i vantaggi di meno traumi, vasi sanguigni artificiali che non si estendono e si flettono e meno possibilità di infezione della ferita. Tuttavia, la malattia occlusiva arteriosa continua a diffondersi. Clinicamente, l'effetto a lungo termine del ponte dell'arteria femorale è migliore di quello dell'arteria radiale, pertanto è attualmente raccomandato per eseguire il ponte addominale aortico-femorale. 4. Trattamento pre-coagulazione dei vasi sanguigni artificiali: sia che si utilizzino vasi sanguigni artificiali tessuti o tessuti, è necessario un trattamento pre-coagulazione per chiudere i pori tra le fibre senza perdite di sangue e formare un rivestimento liscio di fibrina sulla parete interna della cavità, riducendo La possibilità di trombosi. Allo stato attuale, vengono utilizzati la maggior parte dei vasi sanguigni in poliestere intrecciato e la pre-coagulazione dovrebbe essere sufficiente. Innanzitutto, seleziona il vaso sanguigno artificiale a spina di pesce con lo stesso diametro o leggermente più piccolo dell'aorta addominale e aggancia le estremità dei due bracci sottili al disco curvo. 100 ml di sangue vengono prelevati dall'aorta addominale o dalla vena cava inferiore prima dell'epinizzazione sistemica, inalati in un dispositivo dolorante dal naso ad ago (ago vuoto foglio) o in una siringa e ancorati con un vaso sanguigno artificiale posto in posizione verticale, e il sangue viene lentamente infuso fino in fondo. A questo punto la parete del vaso viene gradualmente bagnata e trasuda dal sangue. Continuare a iniettare sangue (il sangue che fuoriesce dalla piastra curva può essere riutilizzato) fino all'arresto della perdita di sangue. Il sangue usato per la perfusione si solidificherà entro 2-3 minuti Se il vaso sanguigno artificiale non è ancora pronto, è possibile prelevare nuovo sangue. Dopo che la perdita di sangue si interrompe, i morsetti vascolari che bloccano i due bracci sottili vengono rimossi, il sangue viene rilasciato e lavato ripetutamente con soluzione salina di eparina per rimuovere i coaguli nel lume e mettere da parte. 5. Stabilire un tunnel: se si desidera effettuare un ponte verso l'arteria femorale, avviare il tunnel durante la pre-coagulazione del vaso sanguigno artificiale. L'uretere attraverso l'arteria radiale viene prima separato dal posteriore e le dita dell'operatore sono strettamente attaccate alla parete anteriore dell'arteria iliaca e alla parete anteriore dell'arteria iliaca esterna. L'altro dito è separato dalla parete anteriore dell'arteria femorale dalla base della coscia fino a quando le due dita si incontrano. Utilizzare una grande pinza per piegare per passare attraverso il tunnel dal basso verso l'alto e condurre un nastro o un tubo di lattice fine attraverso il tunnel per l'uso. 6. Eparinizzazione L'eparina è stata iniettata per via endovenosa alla dose di 100 U / kg. Verificare la presenza o l'assenza di coaguli o frammenti di fibrina nel lume del vaso artificiale.Se disponibile, rimuoverlo con una pinza e sciacquare con eparina. La parte in eccesso del braccio del vaso sanguigno artificiale in eccesso viene tagliata in base alle esigenze reali. 7. Anastomosi end-to-end prossimale per l'anastomosi end-to-side. Le estremità superiore e inferiore dell'anastomosi devono essere controllate con una pinza. L'estremità inferiore della pinza dovrebbe essere inclinata per bloccare l'arteria lombare allo stesso tempo. È possibile utilizzare anche una pinza Satinsky di grandi dimensioni, ma quando l'anastomosi è leggermente piccola, è meglio dividere i due morsetti. La parete anteriore dell'aorta addominale è stata tagliata tra i due morsetti per formare un foro ellittico. Tagliare l'estremità spessa del vaso sanguigno artificiale in uno smusso e fare un'anastomosi con una linea non assorbente a 3 fili a doppio ago 3-0 o 4-0. La sutura inizia dalla radice del pendio, cioè l'estremità distale, e il primo punto (o il primo ago viene utilizzato per il valgo) viene annodato. Quindi continuare la sutura da un lato fino a quando la punta dello smusso è l'estremità centripeta. Quindi utilizzare lo stesso metodo per cucire l'altro lato e legare le due linee alla punta. Si noti che durante la sutura dell'aorta addominale, l'ago deve essere inserito dall'endometrio e l'ago deve essere rimosso dall'avventizia, altrimenti esiste la possibilità di stripping intimale. Anastomosi end-to-end più comunemente usata, il vantaggio è che la membrana attiva vicino alla membrana interna ispessita può essere adeguatamente esfoliata per migliorare la qualità dell'anastomosi. Dopo che l'aorta trasversale è stata dissociata, l'estremità distale è stata chiusa con una linea di non assorbimento a 3 fili a filo singolo 3-0, e sono state realizzate due file di suture, una fila di espettorato orizzontale e una fila di normali suture continue. Oppure può essere annodato da una linea di cuciture continue. L'estremità prossimale viene anastomizzata al vaso sanguigno artificiale, a partire dalla metà della parete posteriore, sutura di valgo ininterrottamente, e le due linee raggiungono la parete anteriore e quindi si annodano a vicenda. 8. Controllare l'anastomosi dell'anastomosi: la pinza per occlusione aortica aperta viene immediatamente nuovamente bloccata e il vaso sanguigno artificiale viene riempito di sangue. Il vaso sanguigno artificiale viene bloccato vicino all'anastomosi e il morsetto vascolare sui due bracci sottili (cioè l'estremità distale) viene rimosso, permettendo al sangue di essere completamente svuotato. Aprire nuovamente la pinza per occlusione aortica addominale. Se la perdita di sangue è grave, può essere nuovamente bloccata e la sutura intermittente si ripara nella perdita di sangue; se la perdita di sangue non è grave, è possibile estrarre la pinza di blocco e arrestare l'anastomosi premendo la garza per un po '. 9. Taglio della parte distale del vaso sanguigno artificiale: secondo il ponte verso l'arteria radiale o l'arteria femorale, i due bracci sottili del vaso sanguigno artificiale sono rispettivamente accorciati alla lunghezza richiesta. Dopo la pressione del flusso sanguigno arterioso attraverso i vasi sanguigni in poliestere, le rughe anulari sui vasi sanguigni si appiattiranno parzialmente e i vasi sanguigni diventeranno più lunghi, specialmente nei vasi sanguigni artificiali domestici. Durante il taglio, il vaso sanguigno deve essere allungato, misurato e tagliato per evitare indebite distorsioni dopo trasfusione di sangue. Ad esempio, se viene utilizzato il ponte dell'arteria femorale, il nastro o il tubo di gomma fine che è stato alloggiato inizialmente si estende nelle grandi pinze di flessione dal basso verso l'alto e la punta del vaso sanguigno artificiale viene fissata alla porzione triangolare del femore, avendo cura di evitare la distorsione della rotazione e quindi tagliandola. Il vaso sanguigno artificiale deve essere tagliato in un bisello a forma di S con la radice rivolta verso l'alto e la punta rivolta verso il basso. 10. Anastomosi distale: selezionare il sito anastomotico e la parete del vaso è meno colpita. Il ponte dell'arteria femorale dovrebbe essere eseguito il più possibile per rendere la biforcazione dell'arteria femorale in modo tale che l'apertura profonda dell'arteria femorale possa essere chiaramente vista dall'incisione. Se necessario, è possibile aggiungere l'esfoliazione endometriale o l'incisione può essere estesa all'apertura dell'arteria femorale profonda per garantire che ci sia Flusso sanguigno sufficiente. Il metodo di anastomosi è lo stesso dell'anastomosi end-to-side prossimale. Solo le facce coniche nella direzione opposta, ovvero la punta conica deve essere rivolta verso l'estremità telecentrica, con una sutura 5-0. Prima che l'ultimo ago dell'anastomosi venga annodato, l'altra estremità del vaso sanguigno artificiale viene bloccata dal morsetto vascolare contro la biforcazione, e la pinza bloccante sotto l'anastomosi prossimale viene rilasciata in modo intermittente e il flusso sanguigno viene emesso dal gap dell'anastomosi. Il coagulo di sangue esistente si precipita fuori. Allo stesso scopo, la pinza di bloccaggio distale viene rilasciata brevemente. Dopo aver confermato che non vi è alcun coagulo, la sutura viene annodata per completare l'anastomosi e le pinze di bloccaggio sopra menzionate vengono rimosse per ripristinare il flusso sanguigno degli arti. Lo stesso metodo completa l'estremità distale dell'anastomosi controlaterale. 11. Trattamento dell'arteria mesenterica inferiore: per esporre e dissezionare l'aorta addominale, è generalmente necessario recidere l'arteria mesenterica inferiore (IMA), di solito senza causare ischemia nel colon sinistro. Tuttavia, se l'angiografia preoperatoria rivela che l'IMA è gravemente distorta e che l'arteria mesenterica superiore ha insufficiente afflusso di sangue, potrebbe essere necessario ripiantare l'IMA reciso. Nell'esplorazione chirurgica, l'IMA può essere tentato di bloccare il flusso sanguigno del colon sinistro e il test Doppler intraoperatorio è molto utile. Se si ritiene preliminarmente che debba essere re-impiantato, la parete aortica della radice dell'IMA dovrebbe essere estratta per formare una forma di tromba con l'IMA. Il divario nell'aorta è suturato. A questo punto, prova ad aprire il blocco IMA. Se c'è abbastanza sangue per tornare, l'IMA non ha bisogno di essere ripiantato e può essere legato. Altrimenti, viene impiantato sul vaso sanguigno artificiale dopo il completamento del ponte. Fortunatamente, questa situazione è rara. 12. Dopo la completa emostasi, chiudere il peritoneo posteriore e coprire i vasi sanguigni artificiali. L'incisione è stata suturata strato per strato. Non lasciare che il drenaggio. complicazione 1. Sanguinamento anastomotico o sanguinamento sulla superficie della ferita. 2. Infezione da incisione, infezione da incisione della radice della coscia è più comune. 3. La trombosi nel ponte arterioso può diffondersi all'estremità distale. 4. I coaguli di sangue esfoliati o le placche endometriali possono causare embolizzazione arteriosa distale degli arti inferiori. 5. Disfunzione erettile. Non disperdere ampiamente la biforcazione dell'aorta addominale (specialmente a sinistra) per ridurre la possibilità di danneggiare il plesso nervoso. È stato suggerito che un'anastomosi laterale-laterale all'arteria iliaca comune può essere aggiunta a metà dell'arteria addominale aorta-femorale per migliorare l'afflusso di sangue all'arteria epigastrica inferiore, utile per la prevenzione e il trattamento dell'impotenza vasculogenica.